Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат на тему:

«Терапия сомнологических расстройств»

Подготовил студент 5 курса ФФМ

Староверов И.И.

Введение

В настоящее время среди нарушений цикла "сон-бодрствование" наиболее значимое положение занимает инсомния. В данной работе будет рассмотрено именно это заболевание, так как оно очень широко распространено и требует большого внимания со стороны медицинских работников сомнологического, психиатрического и психотерапевтического профиля.

Настоящая работа представляет собой обзор материала по теме лечения инсомнии, не связанной с коморбидными заболеваниями, то есть первичной или эссенциальной. В обзоре представлены современные достижения в немедикаментозной и медикаментозной (фармакологической) терапии.

Инсомния - это нарушение сна, при котором пациент предъявляет жалобы на проблемы, связанные с засыпанием, поддержанием сна или ранними просыпаниями с утра. [1]

1. Эпидемиология

Инсомния встречается у 33-50% популяции [2], являясь для половины из них важной клинической проблемой, требующей лечения. При этом 1,5-3% популяции постоянно и 25-29% эпизодически принимают снотворные препараты. Существует несомненная прямо пропорциональная зависимость между увеличением биологического возраста и представленностью нарушений сна, а также потреблением снотворных препаратов.

Приведем данные, которые были получены российскими исследователями в 2018 году. Объектом исследования были выборки из неорганизованного населения в возрасте от 25 до 64 лет из 13 регионов страны. Из модуля, посвященного оценке сна, были взяты вопросы, оценивающие трудности засыпания, поддержания сна, сонливость и прием снотворных. Оценивали следующие социально-демографические показатели: возраст, пол, семейное положение, образование, занятость и тип жилища. В окончательный анализ включили данные 20 359 респондентов. Исследование показало, что наиболее часто жалобы на симптомы инсомнии предъявляют: 1) женщины старшей возрастной группы; 2) разведенные или живущие раздельно; 3) лица с начальным образованием; 4) неработающие пенсионеры или инвалиды; 5) проживающие в коммунальной квартире или другом типе жилища. Реже всего жалобы на симптомы инсомнии предъявляют: 1) молодые мужчины (неженатые и женатые); 2) лица с высшим образованием; 3) работающие. Наиболее часто повышенную сонливость отмечали: 1) респонденты с начальным образованием; 2) никогда не работавшие или неработающие инвалиды; 3) проживающие в коммунальной квартире или другом типе жилища. [3]

2. Симптомы инсомнии

Симптомы и причины инсомнии различны для каждого пациента. Симптомы инсомнии могут включать:

1. Усталость

2. Проблемы с вниманием, концентрацией или памятью (когнитивные нарушения)

3. Плохую успеваемость в школе или на работе

4. Вегетативную дисфункцию

5. Нарушение социальной адаптации

6. Капризность или раздражительность

7. Дневная сонливость

8. Импульсивность или агрессию

9. Недостаток энергии или мотивации

10. Ошибки или несчастные случаи

11. Беспокойство или недовольство по поводу сна [4]

3. Этиология инсомнии

Этиология инсомнии представляет собой комплекс различных факторов, которые редко представлены по отдельности, но выступают в совокупности. Множество факторов создают специфическую среду, в которой появляются нарушения сна. Зачастую люди пытаются самостоятельно решить данную проблему различными способами, такими как прием безрецептурных препаратов, употребление алкоголя, переедание для пополнения энергетических запасов. Эти способы могут создавать иллюзию улучшения, но в большинстве случаев такой подход не имеет положительных результатов, и в итоге приводит только к еще большему ухудшению состояния пациентов. Самолечение в данном случае может привести к развитию лекарственной или алкогольной зависимости, нарушениям пищеварения и массы тела.

Итак, основными факторами риска развития инсомнии являются:

1. Стресс

Инсомния может быть вызвана сравнительно незначительными вещами, такими как работа или перенапряжение, но вероятны и более серьезные происшествия, такие как смерть, развод или потеря работы.

2. Другие расстройства сна

Некоторые расстройства сна могут вызвать инсомнию или усилить ее проявления. Например, люди с синдромом беспокойных ног могут иметь трудности с засыпанием. Частой причиной частого просыпания в ночное время является апноэ сна.

3. Медицинские условия

Многие физические болезни могут вызвать инсомнию. Люди, которые испытывают боль, дискомфорт или ограничение подвижности из-за медицинских проблем могут иметь трудности с засыпанием или сном. Инсомния из-за медицинских условий чаще всего встречается у пожилых людей, потому что эта группа людей, как правило, имеет больше хронических проблем со здоровьем. Обстоятельства, такие как беременность или менопауза так же могут вызвать проблемы со сном. Тяжесть и длительность инсомнии часто зависят от заболевания.

4. Психические расстройства

В данной работе не будут рассмотрены варианты лечения инсомнии с коморбидными заболеваниями, но так как данный фактор является достаточно распространенным нельзя его не упомянуть.

Между проблемами со сном и психическим здоровьем существует достаточно тесная связь. Инсомния часто бывает вызвана расстройством психического здоровья. Нередко расстройство психического здоровья устанавливается после жалобы на плохой сон. Депрессия является одним из наиболее распространенных психических заболеваний в развитых странах и часто является причиной инсомнии. Трудности с засыпанием распространены и среди людей с тревожными расстройствами. Другие расстройства настроения, такие как биполярное расстройство также могут вызывать проблемы со сном.

5. Лекарства или употребление психоактивных веществ

Инсомния может быть нежелательным побочным эффектом многих рецептурных и безрецептурных препаратов. Употребление алкоголя перед сном вызывает частые пробуждения в течение ночи. После резкой отмены снотворных препаратов высока вероятность возникновения проблем с засыпанием.

Кофеин и другие стимуляторы могут стать причиной проблем с засыпанием и вызывать частые ночные пробуждения.

Некоторые люди чувствительны к определенной пище, и могут давать аллергическую реакцию. Это также может приводить к инсомнии.

6. Экологические факторы

Данный фактор особенно важен для жителей крупных городов. Уровень урбанизации и ритм жизни в современных мегаполисах очень часто способствуют развитию инсомнии. Очевидно, что среда, в которой человек существует, может быть причиной проблем со сном. Влияние внешних факторов, таких как шум, свет или некомфортная температура, может мешать спать. Также стоит упомянуть влияние токсинов и вредных химических веществ, которые влияют на организм человека и могут спровоцировать появление инсомнии.

7. Образ жизни

График работы, при котором человек спит не в ночное время или находится в состоянии бодрствования сутки и более могут привести к нарушению циркадных циклов и привести к инсомнии. Зачастую данный фактор выходит на первый план у людей, работающих по ночам (службы спасения, медицинские работники, охранники на предприятиях и другие профессии, предполагающие работу в ночное время). [5]

Если обобщить изложенную информацию, то можно сказать, что причинами хронической инсомнии являются как поведенческие и социально демографические факторы, так и отдельные заболевания, которые приводят к гиперактивации головного мозга, повышенной физиологической, аффективной или когнитивной активности, препятствующей естественному наступлению сна и его нормальному течению в ночное время. [3]

4. Терапевтические подходы к лечению инсомнии

Существует два основных направления в терапии инсомний - это коррекция сна (затруднение засыпания, ночные пробуждения) и коррекция бодрствования (дневная сонливость, раздражительность, нарушение когнитивных функций, вегетативная дисфункция, нарушения социальной адаптации и тд). Подходы к лечению инсомнии включают в себя нелекарственный и лекарственный типы. В настоящее время наилучшим, клинически доказанным способом является когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И). Уровень достоверности исследований данного метода определяется как moderate (умеренный). КПТ-И показана всем пациентам, страдающим инсомнией как первая линия лечения. Фармакотерапия в наше время имеет слабую доказательную базу и обычно назначается как дополнение к психотерапии. [6] Единственной составляющей лечения фармакотерапия может быть только при отсутствии положительной реакции пациента на психотерапию или при невозможности для пациента проходить курс психотерапии в связи с различными обстоятельствами.

5. Нелекарственный подход к лечению инсомнии

Многие авторы сходятся во мнении, что основным пунктом лечения инсомний является соблюдение правил гигиены сна.[7] Правила гигиены сна являются необходимым условием эффективности любого терапевтического воздействия при расстройствах сна. По некоторым данным гигиена сна нарушена у 72,2% пациентов с инсомнией.[8]

В ряде случаев следование правилам гигиены сна естественным образом нормализует сон без применения дополнительных подходов к лечению. Основными правилами гигиены сна являются следующие:

1. Ложиться спать и просыпаться в одно и то же время. 2. Исключить дневной сон, особенно во второй половине дня. 3. Не употреблять кофе и чай на ночь, тяжелую или обильную пищу желательно употреблять за два часа до сна. 4. Уменьшить эмоциональную и умственную нагрузку в вечернее время 5. Для поддержания здорового сна важны ежедневные физические нагрузки. Однако если выполнять их перед сном, то можно добиться противоположного эффекта, поэтому за четыре-пять часов до сна следует избегать длительных (дольше полутора часов) или интенсивных нагрузок.

6. В послеобеденное время следует минимизировать количество выпиваемой жидкости, чтобы уменьшить частоту ночных пробуждений для опорожнения мочевого пузыря.

7. Рекомендуется поддерживать оптимально комфортный режим температуры и влажности в спальне.

8. Перед сном в постели не читать и не смотреть телевизор 9. Вставать с постели если сна нет больше 20 минут 10. Для нормального сна чрезвычайно важно соблюдать световой и шумовой режим.

11. Еще одним способом регулирования циркадных ритмов являются водные процедуры перед сном (их эффект опосредован динамикой температуры тела, то есть ее повышением и последующим снижением).

11.Рекомендуется спать на широкой твердой постели (поверхность матраса должна быть ровной),

12. Использовать постельное белье темных тонов, надевать удобную ночную одежду. [9]

6. Психотерапия и поведенческая коррекция нарушений сна

Среди нефармакологических методов терапии инсомнии, безусловно, лидируют различные методы психотерапии и поведенческой психокоррекции. Проведенные исследования показали, что психотерапия наиболее эффективно улучшает сон в сравнении с лекарственной терапией. [6]

Наиболее положительное отличие от лекарственной терапии являет собой то, что эффект психотерапии сохраняется длительное время после прохождения курса.

К основным психотерапевтическим интервенциям относятся: рациональная, когнитивная и поведенческая психотерапия, методы саморегуляции, биологической обратной связи и релаксационные методы.

6.1 Рациональная психотерапия

Рациональная психотерапия - важная составляющая любого психотерапевтического воздействия. Необходимо разъяснить пациенту роль сна в жизнедеятельности человека, прочность мозговых механизмов его обеспечения, имеющее место непреднамеренное преувеличение больным степени и значимости расстройств сна, отсутствие в нарушениях сна фатальной угрозы для его жизни, а также обсудить перспективы лечения. Пациент должен получить представление о необходимой продолжительности сна и понять, что повышенная утомляемость в течение дня не обязательно является следствием расстройства сна.

6.2 Когнитивная психотерапия

В когнитивной модели инсомнии к факторам хронизации относят страх не уснуть, навязчивые мысли перед сном и дисфункциональные убеждения в отношении сна. По данным американских исследователей острая инсомния обусловлена в основном жизненными стрессами, а хроническая поддерживается в результате тревоги по поводу сна, процессов избирательного внимания, искаженного восприятия, нарушения функционирования в течение дня и самоограничительного поведения. Когнитивная терапия направлена на выявление у пациентов дисфункциональных представлений о сне и замещение их на более адаптивные, то есть замену «катастрофизирующих» мыслей на более спокойные. [10]

6.3 Поведенческая психотерапия

Неотъемлемым элементом терапии инсомнии является обучение поведенческим приемам психотерапевтической коррекции: перед сном следует избегать возбуждающей активности (например ссор с близкими), так как состояние эмоционального напряжения в период, предшествующий сну, замедляет процесс засыпания и ухудшает качество сна. Для того, чтобы облегчить отход ко сну, можно прибегнуть к выполнению ритуалов - стандартному, неизменному по времени и последовательности набору действий, предшествующих сну. Соблюдение ритуалов позволяет успокоиться, почувствовать себя комфортно, а значит, делает процесс перехода от бодрствования ко сну более естественным. К подобным действиям можно отнести прогулку, водные процедуры, прослушивание спокойной музыки, молитву, пожелание близким спокойной ночи и др. Еще один метод поведенческой терапии - ограничение сна, при котором пациент должен ложиться и просыпаться в строго определенное время. Наиболее эффективным в поведенческой терапии инсомний считают метод контроля стимуляции (стимул - регуляция). Его цель - научить пациента быстро засыпать в определенное время и поддерживать сон в течение ночи

6.4. Методы саморегуляции

Методы саморегуляции помогают облегчить переход от состояния бодрствования ко сну. Пациента учат правильно расслабляться (массаж, медитация, методы визуализации), быстрее переходить в состояние сна.

6.5 Релаксационные методы

К таким методам относится визуализация и тренировка воображения, медитация и другие техники, которые способствуют нивелированию когнитивного возбуждения (тревоги, навязчивых или скачущих мыслей).

6.6 Метод биологической обратной связи

Пациенту легче расслабиться, если он отслеживает изменение физиологических параметров своего состояния (уровень мышечного напряжения, температуру кожи, сердечный ритм, артериальное давление и т.д.). Благодаря этому больные легче приходят к мысли о том, что они сами могут влиять на физиологические процессы, происходящие в собственном организме. Действия, выполняемые пациентами, вырабатывают условные рефлексы, которые со временем помогают пациентам легче отходить ко сну. [5]

6.7 Золотой стандарт лечения инсомнии: когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И)

Когнитивное направление в психотерапии появилось в шестидесятые годы двадцатого века. Основателями это направления были Арон Бек и Альберт Эллис, работавшие независимо друг от друга, но пришедшие к близким результатам. Их общей теоретической основой являются представления о связи между мышлением, эмоциями, поведением и возможностями терапевтического воздействия, основанного на этих связях. КПТ-И является наиболее подходящим видом интервенций для пациентов, которые переживают последствия инсомнии или которые жалуются на негативные навязчивые мысли, связанные со сном. В основе большинства когнитивных моделей лежит залегает принцип когнитивного возбуждения. Когнитивное возбуждение представлено в форме навязчивых тревожных мыслей, которые предрасполагают к расстройству сна, вызывают обострения и становятся факторами хронификации инсомнии.[11]

Изначально в психотерапии расстройств сна использовались изолировано такие техники, как контроль стимула, ограничение сна, гигиена цикла сна--бодрствования и когнитивное реструктурирование. Впоследствии они были объединены в КПТ-И. Целью когнитивных техник является определение представлений о сне, оценка правдивости/не правдивости навязчивых мыслей, замена неправдивых мыслей реальными, информирование о физиологии сна и особенностях сна.

КПТ-И направлена непосредственно на когнитивные и поведенческие факторы, которые поддерживают бессонницу, в том числе и на такие факторы, как проведение большого количества времени в постели, сон днем, нерегулярный график сна-бодрствования, чрезмерные негативные мысли о потере сна и размышления о последствиях дневного сна и плохого сна ночью. Различные техники когнитивно-поведенческой терапии, как правило, вводятся в последовательном режиме на протяжении 6-8 терапевтических сессий каждая продолжительностью 50-60 минут. Проводятся примерно один раз в неделю, с двухнедельным перерывом для обеспечения самоконтроля поведения. Стандартный подход к ведению сессии, как правило, интерактивный и дидактический. Также существуют короткие формы протоколов лечения в течении 2--4 сессий с освоением когнитивных и поведенческих техник. 2 из 4 сессий могут осуществляться по телефону или Skype. Исследования показали, что такой тип терапии особенно эффективен у пациентов пожилого и старческого возраста.[12]

Рис.1 Алгоритм использования поведенческих техник

Поведенческая техника «ограничение сна», как правило, вводится первой, а затем -- техника «контроль стимула», когнитивные техники и -- техника «гигиена сна».

Эта последовательность может быть изменена в зависимости от целей лечения, выявленных в ходе клинической оценки. Важно учитывать, что проблема может являться вторичной относительно другой психической или соматической проблемы. В таких случаях при необходимости следует применить когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) к диагностированному расстройству, например, при депрессии или тревожном расстройстве в поздних возрастах.

Последнее время при лечении расстройств внедряется психотерапия, основанная на осознанности. В этом подходе интегрируются элементы поведенческих стратегий при лечении бессонницы с практикой сосредоточения и медитации. Эта практика помогает пациентам лучше узнать свое состояние, связанное с мыслями, которые имеют тенденцию быть источниками беспокойства, и изменить свое отношение ко сну. Медитация не используется в качестве стратегии, релаксации, чтобы помочь пациенту заснуть. Результаты исследований показывают, что сочетание сосредоточения и медитации с КПТ-И приводит к значительному улучшению качества сна, которое сохраняется на протяжении 12 месяцев после лечения.

Таким образом, проведенный обзор литературы демонстрирует актуальность изучения нарушения сна. При выборе лечения необходимо использовать в первую очередь психотерапию, золотым стандартом которой является когнитивно-поведенческая терапия инсомнии.

инсомния сон заболевание расстройство

7. История применения фармакотерапии в лечении инсомнии

С самых древних времен целители искали зелья для облегчения засыпания и улучшения качества сна. В те времена лекарства создавались на основании неких эмпирических умозаключений, и их действие не могло быть доказано. В настоящее время лекарства созданные на основе растений некоторые специалисты предлагают использовать на первом этапе фармакологического лечения инсомнии. Так как немедикаментозные методы доказывают свою эффективность, к использованию фармакологических препаратов необходимо обращаться в последнюю очередь. Так например, использование российскими исследователями препарата "Морфей" (экстракт плодов боярышника, душицы, пиона, пустырника, мяты перечной, лимонная кислота, глютаминовая кислота) показало не только субъективную, но и объективную (по данным полисомнографии) эффективность этого набора растительных ингредиентов.[13]

Большинство современных лекарств действуют на CL-каналы, сопряженные с ГАМК-рецепторами. К примеру, барбитураты и хлоралгидрат действуют таким образом, что продлевают открытие CL-каналов и повышают вероятность того, что ГАМК-рецепторы повлияют на открытие этих каналов.

Рис. 2. Предположительная структура пентамерного ГАМК-рецептора, состоящего из парных альфа и бетта субъединиц и одной непарной гамма-субъединицы, которые формируют CL-канал.

На изображении также указаны сайты связывания различных препаратов с данным рецептором

7.1 Снотворные средства с наркотическим типом действия

Первым средством, введенным в практику лечения инсомнии стал бромид, который стал доступен в середине 19 века. За ним последовали хлоралгидрат, паральдегид, уретан и сульфонил. Хлорагидрат в то время являлся широко используемым в медицине в качестве снотворного средства и премедикации при стоматологических и других операциях. К сожалению, побочные эффекты хлоралгидрата слишком выражены, что и привело к отказу от его использования в медицинских целях. Хлоралгидрат вызывает зависимость, неблагоприятно сказывается на сердечно-сосудистой системе, желудочно-кишечном тракте, вызывая функциональную диспепсию, тошноту и рвоту, может стать причиной острой почечной недостаточности. Также, в связи с центральным действием вызывает общемозговые симптомы (головная боль, головокружения), двигательное беспокойство, психозы и тд. [14]

Следующим этапом в развитии фармакотерапии сомнологических проблем стали барбитураты (амобарбитал, фенобарбитал), которые вошли во врачебную практику в начале 20 века. Барбитураты в наше время используются в качестве анестетиков перед операциями, для предотвращения эпилептических припадков, как противосудорожные средство, а также в качестве анксиолитиков и редко в качестве снотворных средств. Однако, в середине 20 века приблизительно 55% всех назначений для лечения инсомнии приходились на барбитураты. Барбитураты - высокоэффективные снотворные средства. Способствуют наступлению сна, предупреждают частые ночные пробуждения и увеличивают общую продолжительность сна. Механизм их действия связан с повышением чувствительности ГАМК(А)-рецепторов и открытием CL-каналов, а также с непосредственным угнетающим влиянием на проницаемость клеточных мембран для ионов кальция и натрия. К отрицательным качествам препаратов этой группы относятся следующие:

1. Существенное нарушение структуры сна - укорочение периода быстрого (парадоксального) сна (REM-фазы)

2. Систематическое употребление барбитуратов может привести к нарушениям высшей нервной деятельности

3. Резкое прекращение применения препарата приводит к развитию синдрома отмены, при котором длительность REM-фазы чрезмерно увеличивается, что приводит к ночным кошмарам

4. При систематическом применении препаратов к ним развивается лекарственная зависимость.

5. При передозировке барбитуратов развивается угнетение дыхания и сердечно-сосудистая недостаточность.[14]

7.2 Снотворные средства с ненаркотическим типом действия

В конце 20 века к арсеналу борьбы с инсомнией добавился еще один класс препаратов, а именно неселективные бензодиазепины. Первым бензодиазепином неселективного действия стал флуразепам, открытый в 1970 г. Вследствие того, что флуразепам имел больший аффинитет к рецепторам CL-каналов, его начали обширно использовать в практике. Однако в связи с длительным периодом элиминации данный препарат вызывал дневные побочные эффекты, такие как сонливость. В 1980-х г. было открыто множество препаратов с коротким периодом действия (например темазепам и триозалам). Меньшая продолжительность действия данных препаратов помогла снизить дневную седацию и сонливость. Эти препараты снижали дневные побочные эффекты, но имели свои серьезные недостатки. В связи с резким прекращением действия препараты могли вызывать психотические реакции. Внимания СМИ к данной проблеме привело к тому, что к 1991 г. триазолам почти полностью исчез из аптек.[14]

Многие врачи переключились с использования бензодиазепинов на антидепрессанты с седативным эффектом. Антидепрессанты могут быть полезны в лечении инсомнии, связанной с депрессией, но к сожалению не имеют достаточно высоких результатов в лечении первичной или эссенциальной инсомнии.

В дальнейшем результат 20-ти летнего исследования бензодиазепинов показал относительную безопасность использования этих средств и они заняли свое законное место в ряде препаратов для лечения инсоммнии.

При использовании бензодиазепинов неселективного действия в лечении инсомнии определяются следующие эффекты:

1. Ускорение наступления сна

2. Уменьшение числа ночных пробуждений

3. Увеличение общего времени сна

4. Появление чувства глубокого и восполняющего силы сна

Однако при этом несколько изменяется структура сна: уменьшается длительность REM фазы сна (быстрый или парадоксальный сон: периоды по 20-25 минут, которые повторяются в течении сна несколько раз, сопровождаются сновидениями и быстрыми движениями глазных яблок - Rapid Eye Movement). Неселективные бензодиазепины также имеют седативные, миорелаксирующие и амнестические и др эффекты, которые обычно связывают с активацией рецепторов щ2 и щ3. Несмотря на это, данные средства широко распространены, так как практически не влияют на сердечно-сосудистую и дыхательную системы [15]

Небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов (производные имидазопиридина и циклопирролона).

В конце 80-х годов 20 века были синтезированы препараты, которые являются селективными агонистами щ-1 рецепторов (зопиклон, золпидем). Колоссальным отличием этих препаратов от бензодиазепинов является отсутствие миорелаксирующего и противосудорожного действия. Также это препараты не вызывают синдрома отмены и в связи с этим лучше переносятся больными.

Зопиклон - снотворный препарат циклопирролонового ряда. Он является небензодиазепиновым агонистом ГАМК(А)-рецептора. Показано, что препарат связывается с ГАМК(А)-рецептором не в той части, с которой обычно связываются бензодиазепины. Кроме того, зопиклон, в отличие от бензодиазепинов, связывается только с центральными рецепторами и не обладает сродством к периферическим бензодиазепиновым рецепторам. Время поэлиминации зопиклона составляет 5-6 часов, поэтому он не вызываетвялости и сонливости во время бодрствования, не оказывает негативного влияния на моторные функции. Резкое прекращение приема препарата не вызывает синдрома отмены. В сравнительных исследованиях зопиклон (7.5 мг) давал лучший снотворный эффект и меньше побочных реакций, чем нитразепам, триазолам, темазепам. [16]

Золпидем - снотворный препарат имидазопиридинового ряда, который по механизму действия схож с зопиклоном. Отличается золпидем наименьшей токсичностью. В связи с коротким действием показан для применения при ночных просыпаниях. В результате исследования золпидема (10мг) было показано, что препарат является высокоэффективным средством в лечении инсомнии. [17]

7.3 Безрецептурные препараты

Все препараты, описанные выше можно условно объединить в группу средств, отпускаемых по рецепту. Однако в современном мире пациенты зачастую предпочитают самостоятельно приобретать и использовать снотворные средства. К безрецептурным снотворным относятся следующие:

1. Мелатонин

2. Антигистаминные препараты (дифенгидрамин, доксиламин)

Мелатонин.

Мелатонин - нейрогормон, вырабатываемый эпифизом, сетчаткой и кишечником. Биологические эффекты мелатонина, обсуждаемые в литературе многообразны: снотворный, гипотермический, антиоксидантный, противораковый, адаптогенный, синхронизационный. Однако, в большинстве случаев его используют как снотворное средство, так как это вещество максимально синтезируется в темноте - его содержание в плазме крови человека ночью в 2-4 раза выше, чем днем.

Мелатонин был выделен из экстрактов эпифиза быков в 1958 г. и впоследствии синтезирован в лабораторных условиях. В 1968 г. было установлено, что количество синтезирующегося мелатонина зависит от степени освещенности. Синтез мелатонина осуществляется в эпифизе из триптофана, который поступает в пинеалоциты из сосудистого русла и через 5-окситриптофан превращается в серотонин.

Рис. 3. Упрощенная схема синтеза мелатонина в ночное время.

В темноте происходит усиленная реакция превращения: серотонин --> N-ацетил-серотонин --> мелатонин, осуществляемого под влиянием 2-х основных ферментов - N-ацетилтрансферазы (NAT) и оксииндол-0-метилтрансферазы (ОИОМТ).



Рис. 4. Схема синтеза мелатонина в дневное время.

Дневной ритм продукции мелатонина зависит от активности NAT в сетчатке, которая в свою очередь зависит от ионов кальция, дофамина и ГАМК. Содержание мелатонина в плазме крови человека ночью в 2-4 раза выше, чем днем; примерно 60-70% мелатонина выводится с мочой ночью в период между 23-мя и 7-ю часами.

Синтез мелатонина эффективно происходит только с наступлением темноты и падает в светлую фазу суток. Достаточно короткого светового импульса, чтобы подавить этот процесс. В дневные часы в ткани железы, напротив, накапливается серотонин.

Повышение концентрации мелатонина в крови с наступлением темноты снижает у человека температуру тела, уменьшает эмоциональную напряженность, индуцирует сон, а также незначительно угнетает функцию половых желез. Мелатонин участвует в гормональном обеспечении околосуточного и сезонного периодизма поведенческой активности.

Клинические исследования: Первые клинические исследования проводились в 1970-х годах. Проверялись различные дозировки препарата (до 1000мг), но однозначного ответа получено не было. Современные российские исследования, проведенные в 2005 г. включали в себя 40 испытуемых с инсомнией. Пациентам давали по 3 мг мелатонина (мелаксен) за 30 минут до сна. Результаты оцениваются экспертами как положительные, эффективность по 5-ти балльной шкале составила 3.6 из 5, а безопасность 4.9. [18]

Однако столь успешное заключение не является однозначным. Западные коллеги опубликовали в 2017 г. обзорную статью, в которой кроме всего прочего были показаны результаты исследования мелатонина (2мг) в плацебо-контролируемом исследовании. Результаты исследования приведены в таблице ниже.

Доказанная эффективность мелатонина в данном исследовании считается слабой (week) и в рекомендации фармакологической терапии инсомнии советуется его не использовать [19].

Антигистаминные препараты (дифенгидрамин, доксиламин)

Гистамин - это важнейший медиатор различных физиологических и патологических процессов в организме, который был химически синтезирован в 1907 году. Впоследствии его выделили из тканей животных и человека. Еще позднее были определены его функции: желудочная секреция, нейромедиаторная функция в ЦНС, аллергические реакции, воспаление и тд. Спустя почти 20 лет, в 1937 году, были созданы первые вещества, обладающие антигистаминной активностью.[20] И уже в 60-е годы доказана гетерогенность рецепторов в организме к гистамину и выделены три их подтипа: Н1, Н2 и Н3, различающиеся по строению, локализации и физиологическим эффектам, возникающим при их активации и блокаде. С этого времени начинается активный период синтеза и клинического тестирования разнообразных антигистаминных препаратов.

В качестве снотворных средств используют антигистаминные препараты, блокирующие H-1 рецепторы. С точки зрения физиологии это объясняется тем, что гистаминергические нейроны имеют низкий уровень активации во время сна и высокий в состоянии бодрствования. Блокада гистаминергической системы приводит к снижению уровня бодрствования и усилению сомногенных влияний. [21]

Доксиламин

Данный препарат является антагонистом центральных Н1-гистаминовых М-1 холинорецепторов и оказывает снотворное, антигистаминное и седативное действия. В обширном плацебо-контролированном исследовании сравнивались эффективность и переносимость зомпидема и доксиламина. Данное исследование показало положительную оценку переносимости препаратов после 2-х недельного исследования (85% случаев были положительными). Это исследование подтвердило преимущество доксиламина над плацебо и показало хорошую переносимость препарата без развития синдрома отмены. [22]. В результате лечения всех пациентов значительно сокращалось время засыпания, увеличивалась общая продолжительность сна, реже отмечались ночные пробуждения, улучшался уровень бодрствования после сна. Анализ субъективной оценки сна и бодрствования показал, что прием доксиламина в сравнении с плацебо значительно улучшал качество сна, тогда как ясность сознания и состояние при пробуждении не отличались.[23]

Важной особенностью доксиламина является возможность его применения при беременности, поскольку за рубежом он одобрен для применения в комбинации с пиридоксином для уменьшения тошноты у беременных. В целом анализ эффективности антигистаминных препаратов свидетельствует об их активности в отношении кратковременной инсомнии.[24] Однако их применение может быть ограничено в связи с М-холиноблокирующим действием.

Дифенгидрамин

Данный препарат достаточно популярен в России. В связи с седативным эффектом дифенгидрамин может быть эффективным в качестве снотворного средства. Также данный препарат используют как противокашлевое, противорвотное средство. В связи с высокой липофильностью дифенгидрамин можно использовать как местный анестетик при аллергии на лидокаин.

Удовлетворительных исследований, которые показали бы эффективность дифенгидрамина нет. Ссылаясь на метаанализ, проведенный клиницистами из США можно сделать вывод, что использование дифенгидрамина в лечении инсомнии не имеет достаточной доказательной базы. Анализ исследований приведен ниже в таблице.

Заключение

Подводя итоги, необходимо сказать, что результаты множества исследований показывают и доказывают состоятельность методов терапии инсомнии в настоящий момент. Специалисты в этой области сходятся во мнении о том, что немедикаментозные методы лечения терапии должны представлять первый эшелон сил, направленных на борьбу с заболеванием. Однако, действительность такова, что множество пациентов плохо информированы о вариантах психотерапевтического лечения, которые к слову до сих пор остаются стигматизированными в обществе. Такие пациенты зачастую прибегают к малоэффективным и вредным способам лечения, таким как употребление алкоголя, неразумное применение лекарственных средств и др. Основной задачей врачей в связи с этим является массовое информирование и создание позитивного отношения к лечению.

Касательно фармакотерапевтических методов лечения инсомнии до сих пор однозначного заключения сделать не удается. Некоторые препараты, такие как зопиклон и золпидем показали хорошие результаты в многочисленных исследованиях. Доксиламин не имеет такого же уровня доказанной эффективности, но может считаться перспективным препаратом для дальнейшего изучения. Особенно стоит отметить тот факт, что доксиламин может быть использован в терапии у беременных женщин.

Неутешительными являются результаты исследования мелатонина, который в России получил обширное применение. Можно предположить, что выводы, сделанные российскими ученными, могут быть связаны с попыткой повсеместного введения препарата Мелаксен. С другой стороны мелатонин до сих пор требует более детального изучения, так как качественные исследования на данный момент в общем доступе отсутствуют.

Список литературы

1. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014.

2. Johnson EO. Epidemiology of insomnia: from adolescence to old age. Sleep Medicine Clinics. 2006;1(3):305-317.

3. Бочкарев М. В. и др. Социально-демографические аспекты инсомнии в российской популяции по данным исследования ЭССЕ-РФ //Журнал неврологии и психиатрии им. СС Корсакова. Спецвыпуски. - 2018. - Т. 118. - №. 4. - С. 26-34. 4. Ohayon M. M. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn //Sleep medicine reviews. - 2002. - Т. 6. - №. 2. - С. 97-111.

5. Электронный источник

6. Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, Cooke M, Denberg TD. Management of chronic insomnia disorder in adults: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016;165(2):125-133.

7. Корабельникова Е. А. Психотерапия инсомнии: роль сомнолога и психотерапевта //Эффективная фармакотерапия. - 2014. - №. 12. - С. 36-43.

8. Рассказова Е.И. Стратегии поведения и объективное качество сна при инсомнии // Тезисы докладов VI Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы сомнологии». СПб.: Аграф, 2008. С. 78.

9. Корабельникова Е. А. Психотерапия инсомнии: роль сомнолога и психотерапевта //Эффективная фармакотерапия. - 2014. - №. 12. - С. 36-43.

10. Harvey A. G. A cognitive theory and therapy for chronic insomnia //Journal of Cognitive Psychotherapy. - 2005. - Т. 19. - №. 1. - С. 41-59.

11. Sorocco K. H., Lauderdale S. Cognitive behavior therapy with older adults: innovations across care settings. - Springer Publishing Company, 2011.

12. Katz D.A., McHorney C.A.: The relationship between insomnia and healthrelated quality of life in patients with chronic illness. J Fam Pract 51 (3): 229-235, 2002.

13. Левин Я. И. Инсомния: современные диагностические и лечебные подходы. - 2005.)

14. Mitler M. M. Nonselective and selective benzodiazepine receptor agonists: Where are we today? //Sleep. - 2000. - Т. 23. - №. 1. - С. S39.

15. Ygontzas AN, Ka les A, Bixler EO. Benzodiazepine side e ffects. Rol e of pharmacokineti cs and pharmacoclynami cs. Pharmaco logy 1995;5 I :205-223

16. Левин Я. И. Клинический опыт применения зопиклона (Релаксон) при инсомнии //Эффективная фармакотерапия. - 2011. - №. 17. - С. 14-20

17. Nowell P. D. et al. Benzodiazepines and zolpidem for chronic insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy //Jama. - 1997. - Т. 278. - №. 24. - С. 2170-2177

18. Левин Я. И. Мелатонин (Мелаксен) в терапии инсомнии //Русский медицинский журнал. - 2005. - Т. 13. - №. 7. - С. 498-500.

19. Sateia M. J. et al. Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline //Journal of Clinical Sleep Medicine. - 2017. - Т. 13. - №. 02. - С. 307-349.

20. Bovet D. Introduction to antihistamine agents and antergan derivatives //Annals of the New York Academy of Sciences. - 1950. - Т. 50. - №. 9. - С. 1089-1126

21. Ковальзон В. М., Стрыгин К. Н. Нейрохимические механизмы регуляции сна и бодрствования: роль блокаторов гистаминовых рецепторов в лечении инсомнии //Эффективная фармакотерапия. - 2013. - №. 12. - С. 8-14.

22. Оковитый С. В., Титович И. А. Фармакологические принципы терапии инсомнии

23. Левин Я.И. Сон, инсомния, доксиламин (Донормил). РМЖ, 2007, 15(10): 850-855./ Levin YaI. Sleep, insomnia, doxylamine (Donormil)

24. Griend JPV, Anderson SL. Histamine-1 receptor antagonism for treatment of insomnia. J Am Pharm Assoc, 2012, 52(6): e210-e219

Размещено на Allbest.ru

...