Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Кесян Гурген Абавенович (Kesyan Gurgen Abavenovich) - д.м.н., заведующий отделением ортопедии взрослых ЦИТО им. Н.Н. Приорова.

Берченко Геннадий Николаевич (Berchenko Gennadiy Nikolaevich) - профессор, д.м.н., заведующий отделением патологической анатомии ЦИТО им. Н.Н. Приорова.

Среди разрывов сухожилий и мышц подкожные повреждения ахиллова сухожилия занимают ведущее место и составляют до 47%. По данным A. Pajala и соавторов (2009), частота разрывов ахиллова сухожилия за период с 1979 по 1990 гг. равнялась 4,3 на 100 000 населения в год, а за период с 1991 по 1999 гг. она составила 14,1 случаев на 100 000 населения в год, к 2006 году - 18 случаев на 100000 населения в год [23]. Большинство разрывов ахиллова сухожилия (от 44% до 83%) происходят при занятиях спортом. Наиболее часто разрыв происходит у пациентов в 30-40-летнем возрасте. Это обусловлено, вероятно, с одной стороны, накоплением дегенеративных изменений в сухожилии, снижением его эластичности, а с другой - еще относительно высоким уровнем физической активности. В последние десятилетия в развитых странах появилась социальная группа “спортсменов выходного дня”, члены которой занимаются спортом от случая к случаю. Их доля, по данным А.Е. Inglis и Т.Р. Sculco(1981), составляет 74%. Соотношение разрывов у мужчин и женщин варьирует от 1,7:1 до 12:1 [31].

Также имеется тенденция к увеличению числа реруптур (reruptura (лат.) - повторный разрыв), по некоторым данным, эта цифра колеблется от 8 до 13%.

Если предположить, что эпидемиологические данные действительно соответствуют истинному повышению частоты разрывов ахиллова сухожилия (в том числе и при дегенерации сухожильной ткани) в последние десятилетия, то изучение вопросов лечения этой патологии представляет собой одну из самых актуальных задач ортопедии.

Ахиллово сухожилие - самое крупное и прочное сухожилие в организме человека, получило свое название от имени мифического героя Ахиллеса, описанного греческим поэтом Гомером в сборнике “Илиада” примерно в 750-650 гг. до нашей эры.

Общепризнано, что впервые разрыв ахиллова сухожилия описал Гиппократ, однако его мнение отличалось некоторой оригинальностью: “Если это сухожилие сильно ударить или порвать, то неминуемо наступает самая тяжелая лихорадка, которая вызовет удушье, расстроит ум и непременно приведет к смерти”.

Ряд исследователей считают, что первое описание подкожного закрытого разрыва ахиллова сухожилия дал Ambroisе Pare (1510-1590) в 1575 году, который рекомендовал при разрывах ахиллова сухожилия накладывать бандаж, вымоченный в вине и специях. Также, Раre первым описал реруптуру.

В 1736 году Jean Louis Petit (1674-1750) описал три случая разрыва ахиллова сухожилия, один из которых был билатеральным. Он лечил своих пациентов при помощи специальных туфлей. После 22 дня иммобилизация прекращалась и еще через 10 дней разрешалось нагружать ноги, были достигнуты хорошие функциональные результаты.

John Hunter (1728-1793), хирург, член Королевского Общества Медицины Великобритании, подробно описал в своих мемуарах разрыв собственного ахиллова сухожилия. В 1767 году он описал стадии сращения сухожилий собак в ходе проведенного ряда опытов. Hunter завещал свое тело анатомическому театру с пометкой сохранить аххиллово сухожилие. После его смерти в месте разрыва был обнаружен оссификат.

В целом в XVIII столетии от хирургического вмешательства по поводу разрыва ахиллова сухожилия воздерживались.

В последующие сто пятьдесят лет повреждения ахиллова сухожилия были описаны многими авторами, однако в них не было ничего принципиально нового по сравнению с работами Хантера.

Бандаж Монро, упоминавшийся Хантером при лечении разрыва собственного ахиллова сухожилия, был изобретен Alexander Monro (1697-1767), председателем отделения анатомии и хирургии Эдинбургского университета. Monro подробно описал лечение разрыва ахиллова сухожилия у самого себя. Позже, в 1781 году, на основе этих записей его сын опубликовал книгу, в которой также имелось описание лечения этим способом ещё 16 пациентов.

В отечественной медицине сведения об ахилловом сухожилии были представлены в работе знаменитого русского хирурга-новатора Н.И. Пирогова “О перерезке ахиллова сухожилия в качестве оперативно-ортопедического средства” (1840), в которой были изложены новые данные об анатомическом строении сухожильного влагалища и впервые указано на биологические свойства сгустка крови в процессе заживания сухожильной раны [12].

Считается, что оперативное лечение по поводу разрыва ахиллова сухожилия впервые было предложено французским хирургом Gustave Polaillon в 1888 году. Но в литературе имеется и более раннее упоминание об оперативном лечении, выполненном Maydl в 1882 году (цит. по Glanois D., 1943), а если проводить еще более глубокий исторический анализ, то обнаруживается, что еще в X веке арабские врачи сшивали сухожилие [33].

В России об удачных исходах оперативного лечения этого повреждения впервые указали М. Смирягин (1902) и A.M. Острянский (1907). Однако до середины XX века лечение оставалось преимущественно консервативным.

Первое серьезное исследование, посвященное сравнению результатов консервативного лечения у 39 пациентов и оперативного лечения у 29 пациентов, было опубликовано J. Qenu и S.M. Stoianovitch в 1929 году. В результате как консервативного, так и оперативного лечения были получены примерно одинаково хорошие результаты.

С середины XX века частота этой травмы стала увеличиваться, что связывали с влиянием урбанизации, массовым увлечением спортом, изменениями характера питания и другими факторами.

О. Arner и A. Lindholm, в 1958-60 годах, обобщив мировой и собственный опыт, изложили этиопатогенез и механизм повреждения, особенности клинико-рентгенологической диагностики и лечения разрывов ахиллова сухожилия. Авторы отдали предпочтение оперативному восстановлению сухожилия.

В 1950-х годах активный интерес к лечению пациентов с разрывами ахиллова сухожилия проявляли и отечественные авторы: В.А. Чернавский, Г.Д. Никитин, Н.Н. Приоров. Позже их работу продолжили С.С.Ткаченко, З.С. Миронова, Л.Е. Лысковец-Чернецкая и многие другие.

При этом, по-прежнему существовал лагерь приверженцев консервативного лечения, интерес к которому был обусловлен осложнениями оперативного.

В 70-80-е годы дискуссия продолжалась. Защитники консервативного лечения ссылались на высокую частоту осложнений, экономичность и удовлетворительные исходы неоперативной методики. Приверженцы хирургического метода указывали на большое количество повторных разрывов после консервативного лечения, возможность сращения сухожилия с удлинением и ослабление вследствие этого трехглавой мышцы.

Логичный компромисс между оперативным и консервативным методами лечения находится в малоинвазивных методиках. Так, в 1977 году американские хирурги G.W.C. Ма и T.G. Griffith сообщили о хороших результатах лечения 18-ти свежих разрывов ахиллова сухожилия чрескожным погружным сухожильным швом [36]. Их идея нашла продолжение в модификациях некоторых отечественных хирургов[7,13].

Накопленный опыт, а также экспериментально-клинические данные по влиянию функционального натяжения на состояние мышцы позволили к концу 80-х годов большинству хирургов склониться в пользу оперативного лечения. В то же время консервативный метод допускался в качестве альтернативного лечения у больных пожилого возраста, а также при наличии противопоказаний к анестезии и операции.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология разрыва ахиллова сухожилия мультифакторна. Существует несколько теорий, которые, впрочем, не являются взаимоисключающими: дегенеративная, механическая, гипертермическая и генетическая.

ДЕГЕНЕРАТИВНАЯ ТЕОРИЯ. Особый интерес представляют спонтанные разрывы ахиллова сухожилия, которые происходят без значительного физического воздействия. Разрыв может произойти на фоне аутоиммунных воспалительных, инфекционных, неврологических заболеваний и генетически обусловленного нарушения синтеза коллагена. Перфузия сухожилия снижается с возрастом, и разрыв происходит в области относительной аваскулярности. Курение, хронические заболевания почек, гиперлипидемия и/или диабет так же рассматриваются как факторы риска дегенеративного разрыва.

О. Аrner и соавторы (1959) обнаружили гистологические признаки дегенерации коллагена во всех 74 случаях разрыва ахиллова сухожилия в своем наблюдении[18].

Дегенеративная теория дебатировалась и советскими авторами. По мнению Ла-Кава, В.К. Калнберза, И.В. Яунзиме и А.А. Путилина, разрыв -- это заключительный этап дегенеративного процесса. Занятия спортом приводят к дополнительному стрессу ахиллова сухожилия и развитию вторичной дегенерации, что, в свою очередь, может привести к разрыву сухожилия при неадекватном усилии[26].

Кортикостероиды и разрывы сухожилия. Инъекции кортикостероидов применяются для лечения большого числа заболеваний, в том числе и при ахиллобурситах, притом, что широко известно их неблагоприятное действие на сухожильную ткань. В опытах на кроликах было обнаружено, что введение гидрокортизона в толщу пяточного сухожилия уже через 45 минут вызывает его некроз. Разрыв сухожилия является прямым следствием некроза коллагена, а восстановление механической прочности происходит по мере формирования на месте некроза аморфной ацеллюлярной коллагеновой структуры. По этим причинам, по крайней мере в течение двух недель после инъекции кортикостероидов в парасухожильную ткань, следует ограничить физическую нагрузку, а введение кортикостероидов в толщу сухожилия запрещено.

О. Arner и A. Lindholm (1959) в своей работе обнаружили, что во всех 29 случаях разрыва ахиллова сухожилия имелись дегенеративные изменения [17].

P. Kannus и L. Jozsa (1991) обнаружили патологические изменения, 97% из которых носили дегенеративный характер, во всех 891 случае спонтанного разрыва ахиллова сухожилия.

Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М и соавторы (2010) сообщили о 13 случаях разрыва ахиллова сухожилия на фоне многократного введения стероидных препаратов по поводу ахиллодинии в сухожильную ткань [2].

Коструб А.А., Заец В.Б. и соавт.(2010) сообщили об обследованных ими 20 спортсменах с подкожным разрывом ахиллова сухожилия. Все пациенты были мужчины в возрасте до 35 лет, имевших спонтанный разрыв сухожилия. При гистологическом исследовании, во всех случаях обнаруживали дегенеративные изменения в ткани сухожилий[5].

МЕХАНИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ. Еще в 1933 году Р.Е. McMaster в результате экспериментального и клинического исследования предположил, что здоровое сухожилие никогда не разорвется, даже при значительном усилии. Позже Т. Barfred (1971) обнаружил, что при строго линейной тракции сухожилия риск разрыва в любой части мышечно-сухожильно-костного комплекса одинаков, а при тракции в косом направлении преимущественно рвется сухожилие[19].

R. Guillet считал, что у молодых здоровых пациентов разрыв ахиллова сухожилия происходит исключительно по механическим причинам при определенных функциональных и анатомических условиях.

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ. Известно, что около 10% энергии, возникающей при эластичном удлинении сухожилия, трансформируется в тепловую энергию. A.M. Wilson и А.Е. Goodship (1994) произвели оценку in vivo температуры, генерируемой в сухожилиях при движении. Наибольшая температура в 45 ⁰С в толще сухожилия достигалась после семи минут бега трусцой. Примечательно, что именно при этой температуре начинается гибель теноцитов. Таким образом, гипертермия, возникающая при движении, также может вносить вклад в дегенеративные процессы [55]. Хорошее кровоснабжение позволяет обеспечивать температурный гомеостаз, охлаждая разогретое сухожилие. В свою очередь, вполне логично, что к разрывам будут наиболее предрасположены плохо кровоснабжаемые участки сухожилий[38].

ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ. В последнее время появились работы по генетике, в которых было сделано предположение о генетическом компоненте патогенеза разрыва ахиллова сухожилия. К сожалению, пока эти работы вызывают только теоретический интерес [47].

При любом варианте механизма травмы происходит однотипный процесс: сокращенная мышца в ответ на внезапное удлинение реагирует рефлекторным максимальным эксцентрическим сокращением, усилие которого оказывается достаточным для разрыва сухожилия.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз разрыва ахиллова сухожилия достаточно часто может быть уверенно распознан по данным анамнеза и результатам осмотра, в ходе которого иногда удается пропальпировать западение между культями сухожилия. Активная плантарная флексия может быть сохранена за счет других мышц (m. plantaris, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m. tibialis posterior, m. peroneus longus et brevis), что может служить причиной ошибочного диагноза.

Для того, чтобы уменьшить диагностические трудности, были предложены клинические тесты: тест сжатия голени Simmonds-Thompson(1955-1957), впервые этот тест описал F.A. Simmonds в 1957 году [50], только через пять лет, были опубликованы две работы T.C. Thompson [51, 52], который описал схожий диагностический прием. При этом встречаются и двойные названия - тест Simmonds-Thompson [46, 25]; игольчатый тест O'Brien(1984), тест сгибания в коленном суставе Matles(1975) и тест со сфигмоманометром Copeland.

Из числа дополнительных методов инструментального исследования в диагностике могут помочь МРТ, УЗИ и незаслуженно редко использующаяся мягкотканая рентгенография. В нашей стране, родоначальником мягкотканой рентгенографии при разрывах ахиллова сухожилия был С.Ф. Винтергальтер [1] и широко её пропагандировал. Чаще врачи прибегают к помощи ультрасонографии и магнитно-резонансной томографии, которые более чувствительны и специфичны, чем мягкотканая рентгенография [37].

КЛАССИФИКАЦИЯ

Международная классификация болезней X-го пересмотра выделяет только лишь “Травму ахиллова сухожилия” - S 86.0, однако для полного описания этой патологии необходимы дополнительные рубрики.

В зависимости от сроков, прошедших с момента разрыва, выделяют свежие (острые) <72 часов, несвежие ?72 часов (по N.Mafulli, 1999 [38]) и застарелые разрывы >4 недель. По степени повреждения различают полные и неполные (частичные) разрывы.

Также выделяют подкожный и открытый разрывы (1-20% случаев) ахиллова сухожилия.

В отдельную группу следует отнести огнестрельные разрывы ахиллова сухожилия.

В зависимости от величины воздействия и состояния сухожилия различают травматические и спонтанные - при неадекватной травме, а при гистологическом исследовании имеется дегенерация сухожильной ткани [18].

Разрыв может быть первичным или повторным (реруптура).

По локализации разрыва: в 2-6 см выше энтезиса (88,2%); разрыв мышечно-cyхожильной части (9,8%); отрыв сухожилия от места прикрепления к пяточной кости (2%).

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение возможно в тех случаях, когда оно начато в течение первых суток после травмы, так как только на ранних сроках удается достичь соприкосновения концов поврежденного сухожилия.

Многие авторы отвергают оперативное лечение разрывов ахиллова сухожилия, обосновывая свою точку зрения высокой частотой его осложнений. О. Arner и A. Lindholm (1959), подведя итоги лечения 86 пациентов с разрывами ахиллова сухожилия, зарегистрировали осложнения в 24% случаев. В более поздних исследованиях частота осложнений была значительно меньшей[17].

Christensen (1953) сообщил о лечении 51 пациента с 57 разрывами ахилловых сухожилий, ²/₃ из которых были застарелыми[22]. Восемнадцать из них лечилось консервативно. Результаты лечения были значительно хуже, чем в группе хирургического лечения.

В настоящее время нет четкого консенсуса в вопросе оптимальной тактики лечения разрыва ахиллова сухожилия. Установлено, что главным преимуществом оперативного лечения перед консервативным является снижение риска реруптуры, в то время как возрастает риск других осложнений.

Существует достаточно много приверженцев консервативного лечения, однако в течение последних трех десятилетий наиболее часто применяется оперативное лечение, особенно у молодых пациентов и у спортсменов, а также при несвежих и застарелых разрывах.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение может быть выполнено открытым, чрескожным и эндоскопическим способами.Основным методом лечения подкожных разрывов пяточного сухожилия является оперативный. Желательно раннее хирургическое вмешательство при подкожных разрывах из-за возникновения стойкой ретракция икроножной мышцы, гипотрофии, фиксация ее рубцами, развития необратимых функциональных нарушений нервно-мышечного аппарата, выражавшееся в нарушении возбудимости тонуса и биоэлектрической активности мышцы. Задачи оперативного лечения: восстановление непрерывности сухожилия, создание нормального физиологического натяжения икроножной мышцы, восстановление опороспособности передней части стопы.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП. Хирургический доступ для открытого шва ахиллова сухожилия должен учитывать: топографию n.suralis; максимальное сохранение паратенона; послеоперационный рубец не должен причинять неудобства в дальнейшем при ношении обуви.

Хирургические доступы можно разделить на околосухожильные (впервые применили Е. Abraham и A. Pankovich в 1975 году [16]), фигурные и миниинвазивные.

На высокую частоту проблем с заживлением послеоперационной раны указывали еще в 1955 году G.H. Lawrence, F. Cave и Н. O'Connor, подытожившие результаты лечения пациентов с разрывами ахиллова сухожилия, проходивших лечение в Massachusetts General Hospital с 1900 по 1954 год. По данным разных авторов, частота краевых некрозов послеоперационной раны варьирует от 3 до 35%. Вполне логично, что эту проблему хирурги пытались разрешить, совершенствуя хирургический доступ.

Многие хирурги предпочитают латеральный околосухожильный доступ, на том основании, что кожа наружных отделов голени более подвижная. Преимущества околосухожильного доступа: сохранение неповрежденной кожи над сухожилием; относительно высокая косметичность рубца и сохранение кровоснабжения краев раны при экономной диссекции.

СУХОЖИЛЬНЫЙ ШОВ. Несмотря на многообразие последних (по Bunnell, по Kessler, шов Казакова - Розова, по Krackow и др.)., широко использовались далеко не все из них. К наиболее распространенным можно отнести ставший классическим, шов, предложенный французским хирургом В. Cuneo (1873-1944). В течение многих десятилетий этот шов оставался наиболее популярным среди хирургов [15]. Существенными недостатками шва Cuneo являются сдавление сосудов и разволокнение ткани сухожилия.

Некоторые авторы являются сторонниками первичного армирования при шве ахиллова сухожилия с использованием сухожилий m. plantaris, m. реroneus brevis. Пионером первичного армирования при свежих разрывах ахиллова сухожилия считается Т. A. Lynn (1966)[35]. По данным Ari Pajala и соавторов (2009): первичное армирование достоверно удлиняет время операции в среднем на 25 минут, увеличивает протяженность разреза на 7 см, при этом преимуществ по частоте реруптур и функциональным результатам не выявлено[43]. N. Mafulli рекомендует выполнять армирование сухожилия только при лечении застарелых или повторных разрывов [38].

G.W.C. Ма и T.G. Griffith (1977) разработали методику чрескожного шва ахиллова сухожилия, которая является своего рода компромиссом между консервативным и открытым оперативным лечением[36]. Положительные стороны данного метода также освещены в работах других авторов: С.Г. Гиршин и И.С. Цыпин (1981) [6,13]; A. Cretnik 2004 [24]. Несмотря на всю привлекательность, данный метод не лишен недостатков: прошивание n. suralis; большая частота реруптур по сравнению с открытым швом; образование рубцовых втяжений кожи и гранулем в области погружения нитей и узлов [36]; формирование лигатурных свищей [13].

Современной тенденцией хирургии является внедрение малоинвазивных методов, в том числе и эндоскопических. Впервые сшивание ахиллова сухожилия под эндоскопическим контролем у одного пациента выполнил Н. Thermann в 2001 г. Следующая работа принадлежит A. Turgut и соавторам (2002), которые применили эндоскопическое пособие у 11 пациентов. Т. Halasi и соавторы (2003) привели результаты исследования по применению эндоскопического пособия у 67 пациентов с разрывами ахиллова сухожилия. Авторы зарегистрировали несколько меньшую частоту реруптур за счет более точной адаптации торцов сухожилия [27].

Применение эндоскопических методик для сшивания ахиллова сухожилия весьма трудоемко и требует от хирурга длительного обучения и опыта эндоскопических вмешательств на конечностях. Например, Т. Halasi и соавторы(2003) сообщают, что первые 10 попыток эндоскопического шва закончились неудачей, и им пришлось перейти к традиционному сшиванию ахиллова сухожилия [27].

ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ

Лечение застарелых разрывов ахиллова сухожилия представляет собой трудную задачу. По сравнению со свежими разрывами ахиллова сухожилия хронические разрывы ассоциированы с более высоким риском инфекционных осложнений и более длительным восстановлением функции, а результаты лечения таких пациентов значительно хуже.

Подавляющее большинство хирургов сходятся во мнении, что пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия следует лечить оперативным путем. При застарелых разрывах концы сухожилия достаточно часто ретрактированы и атрофичны, что делает сшивание по типу “конец-в-конец” невозможным, в связи с чем приходится прибегать к различным пластическим приемам, в ходе которых могут использоваться местные сухожилия, свободные ауто- и аллотрансплантаты.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: ПОВОРОТНЫЕ ЛОСКУТЫ

В нашей стране, этот тип реконструкции используется наиболее часто. Впервые идею поворотного лоскута предложил N.Silfverskiold в 1941 году, однако его работе не было уделено должного внимания.

После этого метод поворотных (или низведенных) лоскутов для реконструкции ахиллова сухожилия разрабатывался нашим соотечественником Виктором Алексеевичем Чернавским. Его работа была опубликована в журнале “Хирургия” в феврале 1953 года [14]. В основе способа лежит выкраивание лоскута из центральной части проксимальной культи сухожилия с разворотом полученного лоскута на дистальном основании на 180°.

Позже методика В.А. Чернавского была модифицирована другим отечественным травматологом-ортопедом - А.Ф. Красновым, который предложил оставлять мостик ниже выкраиваемого лоскута, а сам лоскут он предложил пропускать под ним.

В том же номере журнала Хирургия (№ 2 1953г.) вышла статья Георгия Дмитриевича Никитина, который предложил аутопластическое восстановление сухожилия боковым лоскутом из апоневроза икроножной мышцы [10].

М.Н.Gerdes и соавторы (1992) показали в исследовании на трупах, что реконструкция с использованием поворотного лоскута позволяет получить на 41% большую прочность на разрыв по сравнению с изолированным швом по типу “конец-в-конец” (217,5±44,7Н по сравнению с 153,9±30,2Н).

Будучи общепризнанным и наиболее распространенным методом, аутопластика поворотными лоскутами не лишена ряда существенных недостатков, связанных главным образом с дополнительной травмой, а также ослаблением проксимальной части поврежденного сухожилия и мышцы. Кроме того, поворотные лоскуты деформируют сухожилие, утолщая его в месте пластики.

V-Y СУХОЖИЛЬНАЯ ПЛАСТИКА

Впервые эта операция для лечения хронических разрывов ахиллова сухожилия была предложена Е. Abraham и A.M. Pankovich в 1975 году [16].

У троих из четырех пациентов в исследовании Е.Abraham и А.М.Pankovich (1976) [16] произошло полное восстановление силы трехглавой мышцы голени и они могли вставать на носок пораженной стороны так же как и на носок контралатеральной стопы.

В последующем многие авторы сообщают о лечение пациентов данной методикой и/или в некоторых её модификациях: R.G. Parker, М. Repinecz (1979); C.G.Kissel и соавторы (1994).

Некоторые виды аутопластик, описанные в зарубежной и отечественной литературе, не нашедшие своего широкого применения в практике:

аутосупластика из сухожилия подошвенной мышцы (R.Streli (1960), К.Калнберз и Л.Б. Нейман (1975));

аутопластика из сухожилия короткой малоберцовой мышцы (Е. Pintore (2001), D.McClell, N.Maffulli (2004), М. Miskulin (2005));

аутопластика из сухожилия длинной малоберцовой мышцы (К.В. Филиппов (1990));

аутопластика из сухожилия длинного сгибателя пальцев (R.A. Mann (1991));

аутопластика из сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы (M.W. Wong, V.W. Ng (2005), H. Sebastian, N. Mafulli (2007), Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М (2010) [2]). Анатомическая близость делает операцию более простой, при этом нет необходимости вскрывать другие компартменты голени, а мышечные волокна обеспечивают дополнительную васкуляризацию проксимальной культе ахиллова сухожилия [49];

аутопластика из сухожилия тонкой мышцы (N. Maffulli и W.B. Leadbetter (2005) [39]);

аутопластика широкой фасцией бедра (Tobin W.J. (1953), E.I. Jr. Bugg, В.М. Boyd (1968).

АЛЛОТРАНСПЛАНТАТЫ

Впервые использование аллотрансплантатов для лечения разрывов ахиллова сухожилия было предложено Л.Б. Нейманом в 1969 году, но результаты лечения были неудовлетворительными [9].

Впоследствии, усовершенствованные методики обработки материалов позволили многим авторам применить в клинической практике некоторые виды аллопластик: Г.Д. Никитин и С.А. Линник (1979) - пересадка цельного аллогенного ахиллова сухожилия (меньших размеров); С.В. Howard и соавторы (1984) - протезы из карбоновых волокон [30]; J.R. Parsons и соавторы (1984) - рассасывающийся композитный полимер из карбоновых волокон [44]; Lieberman J.R. и другие (1988) - сосудистые протезы из дакрона[34]; J.Ozaki и соавторы (1989) - трехслойный полипропиленовый протез для лечения хронических разрывов с большими дефектами [42]; Nellas и соавторы (1996) - две полоски лиофилизированного трупного ахиллова сухожилия [41]; Haraguchi и соавторы (2005) - аллотрансплантаты сухожилий [28]; A.G. Jennings и G.K. Sefton (2002) - полиэстерная лента[32]; Меламед Л.А. (1996) углеродсодержащие имплантаты (витлановое волокно)[8]; Коловертнов Д.Е. и соавторы (2009) - эндопротезирование ахиллова сухожилия.

Использование синтетических материалов при лечении разрывов ахиллова сухожилия по сравнению аутопластики естественно позволяет исключить морбидность донорского места, однако процент инфекционных осложнений и отторжения трансплантата остается на довольно высоком уровне.

АППАРАТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Одним из вариантов малоинвазивного лечения разрывов ахиллова сухожилия является применение аппаратов внешней фиксации. Этот метод используется на практике крайне редко, хотя, по мнению некоторых авторов позволяет получить хорошие результаты. Родоначальником данного метода является P.P. Casteleyn (1980)[21]. Также, лечением разрывов ахиллова сухожилия аппаратами внешней фиксации занимались A. Nada [40], P. Tokmakov [53], K.G. Shea [48], А.А. Грицюк и А.П. Середа [3].

Преимущества “аппаратного” лечения: постепенное устранение диастаза сухожилия, сохраняя истинное соотношение длин мышечной и сухожильной частей; надежная, жесткая, но при этом регулируемая иммобилизация; интактный скользящий аппарат сухожилия в результате лечения; отсутствие деформации сухожилия нитями и интактная трофика сухожилия. С другой стороны, аппарат внешней фиксации значительно ухудшает качество жизни пациентов, что не позволяет рекомендовать эту методику к рутинному применению.

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ

Тканевая инженерия может быть весьма полезной при лечении хронических разрывов ахиллова сухожилия. В исследовании He Q., Li Q., и соавт. (2002) на кроликах дефекты сухожилия длиной 1 см сшивали полидиоксаноновым швом и укрывали амниотическим экстрацеллюлярным матриксом с посеянными фетальными кожными фибробластами третьего пассажа [29]. В ходе данного исследования, авторы пришли к выводу, что данная методика способствуют более быстрому восстановлению сухожилия.

В другом исследовании Cao Y. и соавт. (2002) использовался клеточный каркас из полигликолевой кислоты, на который сеяли теноциты. Через 14 недель сухожилие, полученное благодаря достижениям генной инженерии, функционировало как типичное нативное сухожилие, имеющее прочность на разрыв в 83% от нормальной [20].

Несмотря на многообразие способов оперативных вмешательств при повреждениях ахиллова сухожилия, процент неудовлетворительных результатов (реруптур в частности) остается довольно высоким, что скорее всего связано с накоплением дегенеративных изменений в сухожильной ткани, что и побуждает многих авторов к поиску новых методов лечения, направленных на стимуляцию репаративной регенерации сухожильной ткани.

В последние годы появились сообщения о стимулирующем действии факторов роста, содержащихся в альфа гранулах тромбоцитов (PDGF - тромбоцитарный фактор роста, TGF - трансформирующий фактор роста, VEGF - фактор роста эндотелия сосудов и др.), на регенераторную функцию сухожильной ткани, и в свою очередь, исследования в биологии регенерации тканей привели к разработке различных продуктов, стимулирующих биологические факторы, способствующие процессу заживления. Одним из таких примеров является применение обогащенной тромбоцитами плазмы.

Так, P. Aspenberg и О. Virchenko (2004) сообщили о результатах экспериментальной работы на крысах, в ходе которой они выяснили, что локальное введение концентрата тромбоцитов через 6 часов после перерезки пяточного сухожилия приводит к увеличению его прочности через 1 неделю на 30%, через 2 года авторы получили аналогичные результаты [54].

Roukis T.S. и соавторы (2006) исследовали эффективность аутоплазмы обогащенной тромбоцитами для ускорения заживления мягких тканей и эпителизации. Авторы пришли к заключению, что аутоплазма обогащенная тромбоцитами является безопасной, способствующей размножению клеток и эффективному течению естественных этапов регенерации [45].

Однако, то что вышеперечисленные исследования имели существенные недостатки: малое количество наблюдений, недостаточные сроки отдаленных результатов, отсутствие унифицированных и стандартизированных данных отдаленных результатов по интегральным общепринятым шкалам, отсутствие систематизированного приготовления аутоплазмы обогащенной тромбоцитами, возникла необходимость в проведении перспективного, систематизированного, контролируемого, тщательно организованного исследования, сфокусированного на использовании аутоплазмы обогащенной тромбоцитами при повреждении ахиллова сухожилия.

Тканевая инженерия является многообещающим, малоизученным направлением в травматологии и ортопедии, при лечении разрывов ахиллова сухожилия, в особенности при застарелых, дегенеративных изменениях и для оценки её эффективности необходимо проведение дополнительных исследований с объективной оценкой эффективности её использования.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

разрыв сухожилие ахилловой аллотранспорант

1. Винтергальтер С. Ф. Ренгенологические исследование мягких тканей конечностей. - Вильнюс: Минтис, 1971. - 151 с.

2. Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М. и соавт. Особенности хирургической тактики лечения больных с застарелыми и дегенеративными разрывами ахиллова сухожилия. / / Сборник тезисов IX Съезда травматологов - ортопедов России. С. 124-125. Саратов 2010г.

3. Грицюк А.А., Середа А.П. Ахиллово Сухожилие. - М.: РАЕН, 2010. С. 204-220.

4. Коловертнов Д.Е. Эндопротезирование ахиллова сухожилия: Автореферат диссертации канд. мед. наук. - Москва, 2009

5. Коструб А.А., Заец В.Б., Блонский Р.И., Манжалий Р.А., Засаднюк И.А. Этиология и патогенез повреждения ахиллова сухожилия у спортсменов. // Сборник тезисов IX Съезда травматологов - ортопедов России. С. 169-170. Саратов 2010г.

6. Кузьменко В.В., Гиршин СТ., Цыпин И.С. Способ лечения свежих подкожных разрывов ахиллова сухожилия с помощью чрескожного погружного шва: Метод, рекомендации МЗ РСФСР /2-й МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, каф. травм., ортоп. и ВПХ; - М., 1984. - 17 с.

7. Лирцман В.М., Имамалиев А.С., Каптелин Ф.А. Восстановление ахиллова сухожилия погружным лавсановым швом при подкожных его разрывах // Сб. тр. ЦИТО. - М., 1980. - Вып. 22. -С.77-79

8. Меламед Л.А. Ахиллопластика углеродсодержащими имплантами: Автореферат диссертации канд. мед. наук. - Москва, 1996

9. Нейман Л.Б. Опыт гомопластики при оперативном лечении ахиллова сухожилия // Тр. Риж. науч. - исслед. ин - та травматологиии и ортопедии. - Рига, 1969. - Вып. 9. - С. 101-107.

10. Никитин Г.Д. К вопросу о пластике при подкожных разрывах ахиллова сухожилия // Хирургия. - 1953.-№2.-С. 87-88.

11. Никитин Г.Д, Линник С.А. Лечение повреждений ахиллова сухожилия: Метод, рекомендации МЗ РСФСР/ Ленингр. сан.-гигиен, мед. ин-т; 1979. - 15с.

12. Пирогов Н.И. О перерезке ахиллова сухожилия как оперативно-ортопедическом средстве лечения // Собр. соч. - М., 1957. - Т. 1 - С. 109-180.

13. Цыпин И. С. Чрескожный погружной шов при свежих подкожных разрывах ахиллова сухожилия: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 1984. - 21 с.

14. Чернавский В. А. Аутопластическое замещение дефекта ахиллова сухожилия при его разрыве // Хирургия. - 1953. - №2. - С. 86-87

15. Ярцев Ю.А. К вопросу о технике сухожильного шва / Ю.А. Ярцев // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1962. - №12. - С. 15-17.

16. Abraham Е., Pankovich A.M. Neglected rupture of the Achilles tendon. Treatment by V - Y tendinous flap. J Bone Joint Surg Am. 1975;57:253 - 5.

17. Arner О., Lindholm A. Subcutaneous rupture of the achilles tendon: a study of 92 cases // Acta Chir Scand. -1959. - Suppl. 239. - 51 p.

18. Arner O., Lindholm A., Orell S.R. Histologic changes in subcutaneous rupture of the Achilles tendon study of 74 cases. Acta Chir Scand. 1959; 116:484-90.

19. Barfred T. Experimental rupture of the Achilles tendon. Comparison of experimental ruptures in rats of different ages and living under different conditions. Acta Orthop. Scandinavica, 42:406-428,1971.

20. Cao Y., Liu Y., Liu W., Shan Q., Buonocore S.D., Cui L. Bridging tendon defects using autologous tenocy- te engineered tendon in a hen model. Plast Reconstr Surg. 2002; 110:1280 - 9.

21. Casteleyn P.P., Opdecam P., De Clercq D. Surgical treatment of Achilles tendon ruptures, combined with an external fixation system. Acta Orthop Belg. 1980 May - Jun;46(3):310 -3.

22. Christensen I. Rupture of the Achilles tendon; analysis of 57 cases. Acta Chir Scand. 1953; 106:50-60.

23. Costa M.L., MacMillan K., Halliday D„ Chester R., Shepstone L., Robinson A.H., Donell S.T. Randomised controlled trials of immediate weight - bearing mobilisation for rupture of the tendo Achillis. J Bone Joint Surg Br. 2006 Jan; 88(l):69-77.

24. CretnikA., KosanovicM., Smrkolj V. Percutaneous suturing of the ruptured Achilles tendon under local anesthesia. J Foot Ankle Surg. 2004 Mar - Apr.;43(2):72-81.

25. Douglas J., Kelly M., Blachut P. Clarification of the Simmonds - Thompson test for rupture of an Achilles tendon. Can J Surg. 2009Jun;52(3):E40-l.

26. Fox J.M., Blazina M.E., Jobe F.W., Kerlan R.K., Carter V.S., Shields C.L.Jr., Carlson G.J. Degeneration and rupture of the Achilles tendon. Clin. Orthop., 107:221-224,1975.

27. Halasi Т., Tallay A., Berkes I. Percutaneous Achilles tendon repair with and without endoscopic control Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003;11:409-4l4.

28. Haraguchi N., Bluman E.N., Myerson M.S. Reconstruction of chronic Achilles tendon disorders with Achilles tendon allograft. Special focus. Tech Foot Ankle Surgery. 2005; 4:154-9.

29. He Q., Li Q., Chen В., Wang Z. Repair of flexor tendon defects of rabbit with tissue engineering method. Chin J Traumatol. 2002;5:200-8.

30. Howard C.B., Winston I., Bell W., Mackie I., Jenkins D.H. Late repair of the calcaneal tendon with carbon fobre. J Bone and Joint Surgery. Br. 1984; 66:206-8.

31. Inglis A.E., Sculco T.P. Surgical repair of ruptures of the tendo achillis / / Clin. Orthopaed. Rel. Res. - 1981. -Vol. 156. P. 160-169.

32. Jennings A.G., Sefton G.K. Chronic rupture of tendon Achillis. Long - term results of operative management using polyester tape. J Bone Joint Surgery. Br. 2002; 84:361-3.

33. Klenerman L. The early history of tendo Achillis and its rupture. J Bone and Joint Surgery [Br] vol. 89 - B. N4, april 2007, P. 545 - 547.

34. Lieberman J.R., Lozman J., Czajka J. et al. Repair of Achilles tendon ruptures with Dacron vascular graft // Clin. Orthopaed. Rel. Res. - 1988. - Vol. 234. - P. 204 - 208.

35. Lynn T.A. Repair of the torn achilles tendon, using the plantaris tendon as a reinforcing membrane //. Bone Joint Surg. - 1966. - Vol. 48 - A, N2. - P. 268-272.

36. Ma G.W.C., Griffith T.G. Percutaneous repair of acute closed ruptured Achilles tendon. A new technique // Clin. Orthopaed. Rel. Res. - 1977. - Vol. 128. - P. 247 - 255.

37. Maffulli N. Clinical tests in sports medicine: more on Achilles tendon. British J. Sports Med., 30: 250,1996.

38. Maffulli N., Current Concepts Review - Rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surgery Am. 1999; 81:1 - 019 - 36.

39. Maffulli N., Leadbetter W.B. Free gracilis tendon graft in neglected tears of the achilles tendon. Clin J Sport Med. 2005;15:56-61.

40. N ada A. Rupture of the calcaneal tendon. Treatment by external fixation // J. Bone Joint Surg. - 1985. - Vol 67 - B,N3.- P. 449-453.

41. Nellas Z.J., Loder B.G., Wertheimer S.J. Reconstruction of an Achilles tendon defect utilizing an Achilles tendon allograft. J Foot Ankle Surgery. 1996; 35:144-8, 190.

42. Ozaki J., Fujiki J., Sugimoto K., Tamai S., Mashuhara K. Reconstruction of neglected Achilles tendon rupture with Marlex mesh. Clin. Orthop., 238:204-208, 1989.

43. Pajala A., Kangas J., Siira P., Ohtonen P., Leppilahti J. Augmented compared with nonaugmented surgical repair of a fresh total Achilles tendon rupture. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2009 May; 91(5): 1092-100.

44. Parsons J.R., Rosario A., Weiss A.B., Alexander H. Achilles tendon repair with an absorbable polymer - carbon fibre composite. Foot and Ankle, 5:49-53, 1984.

45. Roukis T.S. Autologous platelet-rich plasma for wound and osseous healing: a review of the literature and commercially available products/ T.S. Roukis, T. Zgonis, B. Tiernan// Adv. Ther. - 2006. - Vol. 23, N 2. - P. 218-37.

46. Scott B.W., Chalabi A. A. How the Simmonds - Thompson test works. J. Bone and Joint Surg., 74 - B(2): 314-315,1992.

47. September A.V., Schwellnus M.P., Collins M. (2007). Tendon and ligament injuries: The genetic component. British Journal of Sports Medicine, 41(4), 241-246.

48. Shea K.G., Sho walter L. Ilizarov method of repair of achilles tendon rupture in a patient with congenital insensitivity to pain. A case report. J Bone Joint Surg Am. 2003 Sep.;85 - A.(9):18l6-8.

49. Silver R.L., de la Garza J., Rang M. The myth of muscle balance. A study of relative strengths and excursions of normal muscles about the foot and ankle. J Bone Joint Surg Br. 1985; 67:432-7.

50. Simmonds F.A. The diagnosis of the ruptured Achilles tendon. Practitioner, 179: 56-58,1957.

51. T hompson T.C. A test for rupture of the tendo Achillis. Acta Orthop. Scandinavica, 32:461-465,1962.

52. Thompson T. C., Doherty J. H. Spontaneous rupture of tendon of Achilles: a new clinical diagnostic test. J. Trauma, 2:126-129,1962.

53. Tokmakov P. Treatment of ruptures of Achilles' tendons by an external fixator. Folia Med (Plovdiv). 1995; 37(4A Suppl):92.

54. Virchenko O., Aspenberg P. How can one platelet injection after injury lead to a stronger tendon after 4 weeks. Acta Orthopedics, 2006, 77(5), 806-812.

55. Wilson A.M., Goodship A.E. Exercise - induced hyperthermia as a possible mechanism for tendon degeneration. J. Biomech., 27:899-905,1994.

Размещено на Allbest.ru

Размещено на Allbest.ru

...