Минимально инвазивные хирургические технологии в лечении холангиогенных абсцессов печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», кафедра госпитальной хирургии.

Минимально инвазивные хирургические технологии в лечении холангиогенных абсцессов печени

Дзидзава И.И., Котив Б.Н., Аполлонов А.А.,

Алентьев С.А., Смородский А.В., Слободяник А.В.,

Солдатов С.А., Кудрявцева А.В., Дмитроченко И.В.,

Самуйленко А.В.

Аннотация

Цель. Изучить эффективность комплекса минимально инвазивных хирургических технологий в лечении холангиогенных абсцессов печени.

Материалы и методы. Изучены результаты лечения 36 больных холангиогенными абсцессами печени. Причиной нарушения желчеоттока и развития холангита явились холелитиаз (n=15; 41,6%), стриктура гепатикохоледоха (n=9; 25%), склерозирущий холангит (n=2; 5,5%), аденома большого дуоденального сосочка (n=3; 8,3%), злокачественные опухоли гепатопанкреатобилиарной области (n=5; 13,9%), гепатикоэнтероанастомоз (n=2; 5,5%).Наиболее частыми возбудителями инфекции являлись Klebsiеllapneumoniaе (n=14; 38,9%), Escherichiacoli (n=9; 25%), Enterococcusfaecalis (n=5; 13,9%),Pseudomonasaeruginosa (n=4; 11%) и Staphilococcusaureus (n=4; 11%).

Полученные результаты. При милиарныхи абсцессах до 2 см при условии адекватной проходимости желчных путей назначали антибактериальную терапию. Пункционный метод лечения в сочетании с антибактериальной терапией применяли при гнойниках от 3 до 5 см в диаметре. Абсцессы более 5 см подвергались чрескожному дренированию под ультрасонографическим, рентген-телевизионным или компьютерно-томографическим контролем. Для восстановления естественного желчеоттока в 6 (16,6%) случаях выполняли ЭПСТ. ЭПСТ в сочетании с литоэкстракцией в 8 (22,2%), а дополненное назобилиарным дренированием в 2 (5,6%) наблюдениях. Эндоскопическое стентирование выполнено 10 (27,8%) больным. ЧЧДЖП произведено в 3 (8,8%), в сочетании со стентированием в 2 (5,6%) случаях. ЛХЭ с литоэкстракцией и дренированием холедоха выполнено 5 (13,9%) пациентам.

Выводы. По результатам бактериологического анализа содержимого абсцессов печени наиболее частым возбудителем является Klebsiеllapneumoniaе (38,9%). Чрескожный пункционно-дренажный метод хирургической санации является оптимальным в лечении холангиогенных абсцессов печени и позволяет избежать «открытых» оперативных вмешательств. Обязательным условием в лечении холангиогенных абсцессов печени является устранение причины нарушения естественного желчеоттока.

Ключевые слова: абсцесс печени, холангит, холедохолитиаз, антибактериальная терапия, чрескожное дренирование.

Annotation

Objective: to study the effectiveness of a set of minimally invasive surgical procedures in the treatment of cholangiogenic liver abscesses.

Methods and materials. We've studies theresults of treatment of 36 patients with cholangiogenic liver abscesses. Disorderedbile outflow and development of cholangitis were caused by cholelithiasis (n = 15, 41.6%), stricture of hepaticocholedochus (n = 9; 25%), sclerosing cholangitis (n = 2, 5.5%), adenoma of the large duodenal papilla (n = 3, 8.3%), malignant tumors of the hepatopancreatobiliaryzone (n = 5, 13.9%), hepaticoenteroanastomosis (n = 2, 5.5%). The most frequent pathogens were Klebsiella pneumoniae (n = 14, 38.9%), Escherichia coli (n = 9; 25%), Enterococcus faecalis (n = 5, 13.9%), Pseudomonas aeruginosa (n = 4; 11 %) and Staphilococcus aureus (n = 4; 11%).

Results. In cases of miliary abscesses and abscesses less than 2 cm in diameter, where patency of the biliary tract was adequate, antibacterial therapy was prescribed. Patients with abscesses from 3 to 5 cm in diameter were treated with puncture methods combined with antibiotic therapy. Abscesses that were more than 5 cm in diameterwere subjected to percutaneous drainage under ultrasonographic, X-ray or CT control. Endoscopicpapillosphincterotomy (EPT) was performed to restore the natural bile outflow in 6 (16.6%) cases. Endoscopicpapillosphincterotomy combined with lithoextraction was performed in 8 (22.2%) cases, while EPTcombined with endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) was performed in 2 (5.6%) cases. Endoscopic stenting was performed in 10 (27.8%) patients. Percutaneous transhepatic biliary drainage(PTBD) was performed in 3 (8.8%) cases; PTBD combined with stenting -- in 2 (5.6%) cases. Laparoscopic cholecystectomy (LC) with lithoextraction and drainage of the common bile duct was performed in 5 (13.9%) patients.

Summary. The bacteriological analysis of the liver abscesses contentshowed that Klebsiella pneumoniae as the most frequent pathogen (38.9% of cases). Surgical sanation in the form of percutaneous puncturedrainage is desirable in the treatment of cholangiogenic liver abscesses and allows avoiding open surgical interventions. A prerequisite in the treatment of cholangiogenic liver abscesses is elimination of the cause of bile outflowobstruction.

Keywords: liver abscess, cholangitis, choledocholithiasis, antibacterial therapy, percutaneousdrainage.

По сводным данным заболеваемость абсцессами печени варьирует от 8 до 15 случаев на 100 тысяч населения в год. Формирование гнойных очагов в печени сопряжено с жизнеугрожающими осложнениями - холангиогенный сепсис и печеночно-почечная недостаточность [1, 2]. Летальность при абсцессах печени колеблется от 5 до 26%, а при развитии вышеуказанных осложнений увеличивается вдвое [2, 3].В структуре заболеваемости подавляющее большинство составляют абсцессы холангиогенной природы [4].

Диагностика и лечение холангиогенных абсцессов печени остаётся одним из актуальных и сложных вопросов современной хирургической гепатологии [2, 3, 4, 5].

Цель. Изучить эффективность комплекса минимально инвазивных хирургических технологий в лечении холангиогенных абсцессов печени.

Материалы и методы. В основу данного исследования положен анализ результатов обследования и лечения 36больныххолангиогенными абсцессами печени в клинике госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 2013 по 2017 год. Наиболее частыми причинами развития холангита и внутрипеченочного абсцедирования явились холелитиаз (n=15;41,6%)и стриктура гепатикохоледоха (n=9; 25%), реже склерозирущий холангит (n=2; 5,5%), аденома большого дуоденального сосочка (n=3; 8,3%), злокачественные опухоли гепатопанкреатобилиарной (ГПБ) области (n=5; 13,9%), наличие сформированного гепатикоэнтероанастомоза (n=2; 5,5%)(Рис. 1).

пункционный хирургический холангиогенный абсцесс

Рис. 1. Этиологические факторы развития холангиогенных абсцессов печени.

По данным бактериологических исследований наиболее частыми возбудителями являлись Klebsiеllapneumoniaе (n=14; 38,9%), Escherichiacoli (n=9; 25%), Enterococcusfaecalis(n=5; 13,9%), реже идентифицировали Pseudomonasaeruginosa(n=4; 11%) и Staphilococcusaureus(n=4; 11%)(Рис. 2). Ассоциации бактерий выявлены в 80,5% случаев.

Рис. 2. Микробиологическая характеристика холангиогенных абсцессов печени.

Чаще всего абсцессы были солитарными (n=27; 75%) и локализовались в правой доле печени (n=28; 77,7%). Реже носили множественный характер (n=9; 25%). Левосторонняя локализация отмечена в 5 случаях (13,9%), Билобарные абсцессы печени встречались у 3 больных (8,3%).

В качестве методов диагностики использовали ультрасонографию, многофазную компьютерную томографию с внутривенным контрастным усилением и магнитно-резонансную томографию (Рис. 3).

Рис. 3. Методы диагностики абсцессов печени. А - ультрасонограмма множественных абсцессов правой доли печени. Б - компьютерная томограмма множественных абсцессов печени, аксиальный срез. В - магнитно-резонансная томограмма солитарного абсцесса печени.

Микробиологическое исследование содержимого абсцесса печени, крови и желчи проводилось диско-диффузионным методом с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам.

При лечении абсцессов печени применяли пункционно-дренажные методики санации гнойников под ультразвуковым, рентген-телевизионным и компьютерно-томографическим наведением.

Полученные результаты. Выбор хирургической тактики санации абсцессов печени определяли дифференцированно в зависимости от размеров и числа гнойных очагов. При милиарных, а также множественных мелких абсцессах (диаметром до 2 см) при условии адекватной проходимости желчных путей назначали антибактериальную терапию (цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, метронидазол, карбапенемы).

Пункционный метод санации печеночного абсцесса в сочетании с антибактериальной терапией применяли при небольших (от 3 до 5 см в диаметре)гнойниках(Рис. 4)

Рис. 4. А - Чрескожная пункция абсцесса печени. Б - Ультрасонограмма пункции абсцесса печени.

Абсцессы диаметром более 5 см подвергались чрескожному дренированию под ультрасонографическим,рентген-телевизионным или компьютерно-томографическим контролем. Для дренирования использовалистилет-катетеры Доусена-Мюллера с кончиком типа «pigtail» диаметром от 8 до 14 Fr.Выбор диаметра дренажа определялся объемом очага деструкции печеночной паренхимы. При множественном поражении печеночной паренхимы, а также при значительном объеме гнойной полости или многокамерной ее структуре с наличием внутриполостных секвестров для более адекватной и тщательной санации устанавливали несколько дренажных катетеров (Рис. 5).

Рис. 5. Чрескожное дренирование абсцесса печени. А - Дренирование солитарного абсцесса правой доли печени. Б -Дренажи установлены в полости абсцессов S4-5, S6, S7, S2 и S8 печени.

При множественных абсцессах печени различного диаметра использовали сочетание пункционного и дренажного способов хирургическойсанации.

Критериями адекватной санации абсцесса и сроков удаления дренажей считали купирование синдрома системного воспалительного ответа, отсутствие гнойной полости при контрольных холангио- и ультрасонографиях, компьютерных томографиях, а также прекращение отделяемого по дренажам.

В обязательном порядке во всех случаях лечение дополняли устранением причины нарушения естественного желчеоттока (Таб. 1).

Таб. 1. Виды хирургического восстановления естественного желчеоттока.

(ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия; ЧЧДЖП - чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков; ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия.)

С этой целью применяли один из минимально инвазивных методов желчной декомпрессии. В случае локализации стеноза или стриктуры в дистальных отделах желчных протоков, а также при холангиолитиазе разрешение холестаза производили путем эндоскопической папиллосфинктеротомии и литоэкстракции. При необходимости выполняли назобилиарное дренирование или трансмуральное эндобилиарное стентирование. Реже, в случаях невозможности эндоскопического доступа, выполняли антеградное чрескожное чреспеченочное дренирование и при необходимости стентирование желчных протоков.

При наличии клинической картины деструктивного калькулезного холецистита, холедохолитиаза и механической желтухивыполняли эндовидеохирургическое вмешательство в объеме холецистэктомии, холедохолитоэктракции и дренирования общего желчного протока.

В подавляющем большинстве случаев (n=35; 97,2%) применение минимально инвазивных методик привело к раннемукупированию синдрома системного воспалительного ответа, очищению гнойной полости и полному выздоровлению.

В одном наблюдении (2,8%) у больного с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом, механической желтухой, милиарным печеночным абсцедированием, тяжелым холангиогенным сепсисом и прогрессирующей печеночно-почечной недостаточностью, наступил летальный исход.

Обсуждение. В настоящее время в связи со значительным ростом частоты воспалительных заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей, холангиогенные абсцессы печени представляют основную этиологическую группу и составляют37 - 55% всех случаев печеночного абсцедирования [4, 6].

Другим частым фактором возникновения абсцессов печени является наличие сменных билиарных стентов, транспеченочных наружных и наружно-внутренних дренажей. Их дислокация или закупорка нарушает автономность желчевыводящей системы, затрудняя естественный желчеотток. Все это является почвой для развития гнойного холангита и, как следствие, возникновения холангиогенного печеночного абсцедирования [2, 4].

Ряд исследователей считает, что «открытые», в том числе резекционные методики лечения абсцессов печени более эффективны в сравнении с малоинвазивными интервенционными вмешательствами. Показаниями к операции авторы считают осложненные формы абсцессов печени (аррозивное кровотечение в полость гнойника, прорыв абсцесса в брюшную полость), длительно существующий абсцесс с ригидной капсулой и наличием крупных секвестров при отсутствии эффекта от пункционно-дренирующих операций, а также при высоком риске повреждения внутренних органов или сосудов входе чрескожных дренирований[6, 7].

С другой стороны, в последние годы увеличилось количество публикаций, свидетельствующих о преимуществах минимально инвазивных чрескожных пункционно-дренирующих методик под ультразвуковым, рентген-телевизионным и компьютерно-томографическимконтролемперед «открытыми» вмешательствами ввиду меньшей травматичности, снижения операционного риска, количества дней пребывания в стационаре и затрат на лечение[2, 8].Единогласным мнением является необходимость включения в протокол лечения холангиогенных абсцессов печени меры по восстановлению проходимости желчевыводящих путей[3, 4, 6].

В настоящем исследовании показана высокая эффективность дифференцированного применения минимально инвазивных технологий санации холангиогенных абсцессов печени и восстановления естественного желчеоттока, позволившая избежать открытых резекционных вмешательств, снизить количество дней пребывания в стационаре, тем самым уменьшить затраты на лечение.

Заключение

Дифференцированное применение современного комплекса минимально инвазивных хирургических технологий в лечении холангиогенных абсцессов печени в сочетании с рациональной антибактериальной терапией позволяет избежать травматичных резекционных хирургических методик и добиться выздоровления больныхв большинстве случаев внутрипеченочного абсцедирования.

1. По результатам бактериологического анализа содержимого абсцессов печени наиболее частым возбудителем являетсяKlebsiеllapneumoniaе (38,9%).

2. Чрескожный пункционно-дренажный метод хирургической санации является оптимальным и эффективным в лечении холангиогенных абсцессов печени и позволяет избежать «открытых» оперативных вмешательств.

3. Обязательным условием в лечении холангиогенных абсцессов печени является устранение причины нарушения естественного желчеоттока.

Список литературы

1. Liu Y., Wang J.Y., Jiang W. An increasing prominent disease of Klebsiella pneumonia liver abscess: etiology, diagnosis and treatment. Gastroenterol. Res. Pract. 2013;20(11): 1939-1940.

2. LubbertC., WiegandJ., KarlasT. Therapyofliverabscesses. VisceralMedicine. 2014; 30(5): 334-341.

3. Ferraioli G., Garlaschelli A., Zanaboni D. et al. Percutaneous and surgical treatment of pyogenic liver abscesses: observation over a 21-year period in 148 patients // Dig. LiverDis. 2008; 40(8): 690-696.

4. Ахаладзе Г.Г. Ключевые вопросы хирургического лечения абсцессов печени.Анналыхирургическойгепатологии. 2012;17(1):53-58.

5. Ochsner A., DeBakey M., Murray S. Pyogenic liver abscess. An analysis of 47 cases with review of the literature. Am. J. Surg. 1938; 40: 292-319.

6. КипшидзеА.А. Диагностикаилечениехолангиогенныхабсцессовпечени. Украинскийжурналхирургии. 2011; 2(11): 239-242.

7. Tan L., Zhou H.J., Hartman M. Laparoscopic drainage of cryptogenic liver abscess. Surg. Endosc. 2013; 27(9): 3308-3314.

8. Romano G., Agrusa A., Frazzetta G. Lapаroscopic drainage of liver abscess: case report and review of the literature. G. Chir. 2013;35(5-6): 180-182.

Размещено на Allbest.ru