Оптимизация методики выполнения межтелового спондилодеза с использованием винтовых титановых имплантатов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оптимизация методики выполнения межтелового спондилодеза с использованием винтовых титановых имплантатов

Проводится обобщение опыта успешного выполнения 970 операций по поводу межтелового спондилодеза с использованием винтовых титановых имплантатов при оперативном лечении дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника. Проанализированы 970 случаев оперативного лечения пациентов с МГ с применением межтелового спондилодеза на пояснично-крестцовом уровне винтовым титановым имплантатом производства «Дальмединструмент» (г. Хабаровск) с 2003 по 2012 гг. в нейрохирургическом отделении 1477 военно-морского клинического госпиталя (г. Владивосток).

Хорошие результаты получены у 932 (96,1%), p<0,02; удовлетворительные - у 38 (3,9%) пациентов. Неудовлетворительных результатов не отмечено. В послеоперационном периоде больные, в первые сутки переводились на палатный режим, получали комплекс восстановительной терапии. Кроме того, удавалось сохранить стабильную высоту диска в оперированном сегменте, что предотвращало инклинацию суставных отростков и формированию вторичного дегенеративного стеноза. При выполнении декомпрессивно-стабилизирующего оперативного лечения дегенеративных заболеваний в поясничном отделе позвоночника использование винтовых титановых имплантатов обеспечивает проведение эффективного межтелового спондилодеза. Применение этого метода уменьшает травматизацию мягких тканей, кровопотерю, частоту осложнений, снижает сроки пребывания пациентов в стационаре, обеспечивая необходимую стабильность позвоночно-двигательного сегмента, и показывает лучшие клинические результаты, по сравнению с традиционными способами декомпрессии.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, обусловленный дегенеративным поражением, занимает ведущее место в структуре неврологических заболеваний среди лиц взрослого населения экономически развитых стран. Медицинская и социальная значимость этой серьезной патологии определяется длительной нетрудоспособностью и высокой инвалидизацией. Согласно статистике, на данную патологию приходится свыше 70% дней временной трудопотери в амбулаторно-поликлинической сети и около 50% - в неврологических стационарах [1, 2].

Дегенеративный остеохондроз поясничного отдела позвоночника, осложненный корешковым синдромом, на фоне грыж межпозвонковых дисков составляет 71-80% всех заболеваний периферической нервной системы [1, 3, 4]. Указанная патология в структуре заболеваемости населения РФ занимает первое место по числу дней нетрудоспособности (48-55%) [1, 5]. Частота этого заболевания в значительной степени определяется анатомо-физиологическими особенностями поясничного отдела позвоночника.

Позвоночник (позвоночный столб) состоит из 32-34 позвонков, соединенных губчатыми дисками, связками и суставами. На работу органов и систем оказывает влияние состояние пяти отделов позвоночника: шейного, грудного, поясничного, крестцового и копчикового. Между каждым позвонком находится волокнистый диск с желеобразным ядром. Эти своеобразные амортизаторы из хрящевой ткани позволяют телу принимать и рассеивать нагрузку в разных отделах позвоночника и обеспечивают необходимую гибкость в процессе повседневной деятельности. Межпозвоночные диски постоянно меняют свою форму в зависимости от изменения положения тела [5, 6, 7].

При нарушении обмена и появлению расстройств биохимических процессов нарушается амортизационная функция диска, и он пролабирует в направлении (чаще в заднее-боковом или заднем) наименьшего сопротивления. Такое пролабирование части диска ведет к образованию межпозвонковые грыжи (МГ), которая вызывает болевого синдрома в пояснице, может отдавать в ногу, сегментарной нестабильности, которые со временем сковывают движения, мешают нормально передвигаться и, в конечном итоге, приводят к инвалидизации больного [6, 8].

Таким образом, МГ - это смещение пульпозного ядра (nucleus pulposus) межпозвоночного диска с разрывом фиброзного кольца (anulus fibrosus). Наиболее часто встречаются грыжи межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника (150 случаев на 100000 населения в год), значительно реже наблюдаются грыжи в других отделах позвоночника [8, 9] Низкая эффективность консервативного лечения привела к увеличению количества оперативных вмешательств и широкому использованию различных методов хирургического лечения [4, 8].

Несмотря на постоянное совершенствование хирургической техники, лечение МГ остается актуальной проблемой в мире. В США ежегодно проводится до 500 тысяч операций по поводу МГ, а в Германии - 20 тысяч оперативных вмешательств [6, 10, 11]. В РФ более 50% операций нейрохирургического профиля проводится по поводу поясничных межпозвоночных грыж [5, 8]. Однако, несмотря на совершенствование методов диагностики и хирургического лечения, большинство авторов отмечают удачные результаты лишь в 68-86% [4, 8, 12].

Активное совершенствование хирургических методов лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника не решило проблему возникновения синдрома «неудачно оперированного позвоночника», который возникает в 3-20% случаев [11]. Решением указанных проблем могла бы стать стабилизация оперированного сегмента или протезирование межпозвонкового диска различными неподвижными (стабильными) и подвижными (динамическими) протезами и имплантатами.

Целью данного сообщения является обобщение опыта выполнения межтелового спондилодеза с применением титанового винтового имплантата при оперативном лечении дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Материалы и методы: были проанализированы 970 случаев оперативного лечения пациентов с МГ с применением межтелового спондилодеза на пояснично-крестцовом уровне винтовым титановым имплантатом производства «Дальмединструмент» (г. Хабаровск) с 2003 по 2012 гг. в нейрохирургическом отделении 1477 военно-морского клинического госпиталя (г. Владивосток). Характеристика анализируемой группы пациентов представлена в табл.

Таблица 1. Характеристика группы пациентов с межпозвоночными грыжами в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, получившим оперативное лечение с применением межтелового спондилодеза винтовым титановым имплантатом

лечение поясничный дегенеративный

Перед операцией всем пациентам проводилась диагностика нестабильности позвоночно-двигательный сегментов (ПДС) поясничных отделов позвоночника на основании жалоб, истории болезни, осмотра, оценки неврологического статуса и результатов инструментальных методов исследования. Оценивались наличие деформаций, объем движений в различных отделах позвоночника, наличие функциональных блоков, мышечного спазма, усиление болезненности при определенных движениях. Из инструментальных методов исследования использовались специальные методы, включающие рентгенографию с функциональными пробами (для визуализации изменения в костных структурах), а также для диагностики морфологических изменений в мягких тканях - компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), КТ-миелографию при необходимости уточнения локализации грыжи (секвестра), КТ-пневмомиелографию пациентам с рецидивами МГ.

На основании анализа данных инструментальных исследований определялись клинические стадии дегенеративного процесса в ПДС и наличие дислокационного синдрома, что определяло тактику хирургического лечения и проведения межтелового спондилодеза.

Рис. 1. Регистрационное удостоверение на набор имплантатов титановых для операций на позвоночнике и инструменты для их установки, НИТП-01-«ДМИ».

При выполнении межтелового спондилодеза нами использовались титановые имплантаты и инструменты для их установки производства ООО НПО «Дальмединструмент» (Хабаровск), внесенные в Государственный реестр медицинских изделий (рис. 1). В состав набора входят инструменты для постановки имплантатов (элеватор для защиты нервных корешков, ключ для постановки имплантатов и пробойник), а также имплантаты.

Рис. 2. Винтовые титановые имплантаты (фото - авторов): А ? вид со стороны головки; Б ? вертикальный вид с резьбой и боковыми отверстиями; С ? стандартная длина имплантата.

Используемые имплантаты представляют собой полые винтовые цилиндры, изготовленные из титанового сплава со сквозными отверстиями, длиной 27 мм, диаметрами 12, 14 и 16 мм (рис. 2). Вес имплантатов в зависимости от диаметра составляет, соответственно, 5,30; 6,55 и 7,65 г. Оценка необходимого размера имплантата проводилась интраоперационно и индивидуально в зависимости от антропологических данных пациента и высоты межпозвонковых дисков.

Показаниями к операции были: выраженная люмбалгия, которая не поддавалась консервативной терапии, сегментарная нестабильность, дискэктомия с сопутствующей нестабильностью, нестабильность сегментов, наличие дислокационного синдрома, дегенеративный спондилолистез, снижение высоты диска со стенозом межпозвонковых отверстий.

Пациентам предварительно проводились курсы комплексной консервативной терапии, включавшей применение венотоников и противоотечных препаратов, сакральных блокад, физиотерапии, ГБО, иглорефлексотерапии. Неврологический статус пациентам оценивали несколько раз до операции и в послеоперационном периоде.

Операции выполнялись с применением оптического 3,3?6-кратного увеличения и микрохирургической техники под спинномозговой анестезией 291 (30%) (до 2007 г.) и эндотрахеальным наркозом - 679 (70%) оперативных вмешательств в положении пациентов «на боку». Выполнялась расширенная интерламинэктомия через монолатеральный дорсальный доступ (TLIF), с удалением грыжи диска, подготовкой «ложа» и оценкой размеров имплантата. Далее проводилась постановка имплантата между телами позвонков на глубину 5?6 мм от задних краев тел, под рентгенологическим контролем (рис. 3).

Рис. 3. Постановка имплантата при помощи ключа (фото - авторов).

Перед введением имплантата в подготовленное ложе внутреннюю полость винтового цилиндра заполняли активатором роста костной ткани «i-Factor» (Cerapedics США) для улучшения процесса остеогенеза, что повышает стабильность имплантата.

Статистическую обработку результатов производили с использованием вычисления описательных статистик и путем сравнения качественных и количественных признаков в исследуемых группах пациентов. Описательные статистики представлены в виде средней (М) и ее стандартной ошибки (m). Достоверность различий между сравниваемыми средними величинами исследуемых параметров в группах пациентов оценивали с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Анализ качественных признаков проводили с помощью критерия Фишера. Уровень пороговой статистической значимости при сравнении качественных и количественных признаков в исследуемых группах принимали равным 0,05.

Полученные результаты. Во всех случаях при проведении операции особое внимание удалялось радикальной декомпресиии нервных образований, минимальной травматизации содержимого позвоночного канала, ограниченному применению электрокоагуляции, сохранению и наименьшего повреждения вен. Для профилактики послеоперационного рубцового процесса корешки и видимая часть дурального мешка покрывались пластиной биологического материала «Тахокомб» до 2012 г. С 2012 г. для этих целей нами использовался противоспаечный нейрохирургический гель «Oxiplex» (FzioMed, США), который является эффективным хирургическим адъювантом, значительно уменьшающий такие проявления синдрома оперированного позвоночника, как боль в ногах и неврологические симптомы после операции [11, 13].

Особая форма и конструкция имплантата (полый цилиндр с резьбой и сквозными отверстиями), помимо функции восполнения дефекта фиброзного кольца, обеспечивали необходимую жесткость, которая препятствовала сближению тел позвонков и сужению межпозвонкового пространства, обеспечивая необходимую стабильность ПДС. Сквозные отверстия позволяли разрастающейся после операции соединительной ткани заполнять внутреннее пространство цилиндра, что служило дополнительным фактором (наряду с резьбой) межпозвонковой устойчивости имплантата к сагиттальной подвижности.

При выполнении межтелового спондилодеза авторами применялся монолатеральный дорсальный доступ (TLIF). В ходе проведения операций сразу после установки имплантата нами регулярно наблюдался эффект спонтанной остановки кровотечения и активации локального гемостаза в операционной ране. Специально проведенные исследования позволили выявить связь активации гемостаза со статистически значимыми изменениями относительного содержания ненасыщенных жирных кислот в содержимом операционной раны. Сделан вывод о возможной связи эффекта локальной активации гемостаза и удельным содержанием этих кислот (арахидоновой, линолевой и линоленовой), которые играют ведущую роль в локальной активации гемостаза, на заключительном этапе операции, обеспечивая тромбогенный и вазодилатирующий эффект, уменьшая интраоперационную кровопотерю [14].

В послеоперационном периоде больные, в первые сутки переводились на палатный режим, получали комплекс восстановительной терапии. Хорошие результаты получены у 932 (96,1%), p<0,02; удовлетворительные - у 38 (3,9%) пациентов. Неудовлетворительных результатов не отмечено.

По сравнению с результатами проведения классических операций по удалению межпозвоночной грыжи (дискэктомии), проводившихся нами до 2003 г. койко-день снизился при лечении гражданских пациентов с 10 до 5 суток, а военнослужащих - с 21 до 11 суток (с учетом проведения послеоперационной военно-врачебной экспертизы).

В послеоперационном периоде за прошедшее время наблюдения нами не было отмечено образования рецидивов грыж, возникновения нестабильности (антелистеза, спондилолистеза) на уровнях, оперированных с применением данного имплантата. Кроме того, удавалось сохранить стабильную высоту диска в оперированном сегменте, что предотвращало инклинацию суставных отростков и формированию вторичного дегенеративного стеноза.

Обсуждение. Использовавшийся нами монолатеральный дорсальный доступ (TLIF) был впервые предложен I. Harms и H. Rolinger в 1982 г. [7] и в настоящее время получил широкое признание [2, 11, 12]. В 1991 г. J. McCulloch модифицировал метод и применил его для лечения дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника и спондилолистеза. Он показал, что может быть достигнут вполне приемлемый результат: 76% пациентов были удовлетворены результатами лечения [15]. В последующем TLIF активно использовался при би- и при монолатеральной симптоматике для осуществления прямой декомпрессии [2, 11, 12].

В настоящее время хирургическое лечение дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника представлено многими методами, как с вентральным доступом, так и с дорзальным, с использованием различных современных технологий [2, 3, 6, 8].

Таким образом, на сегодняшний день существуют различные подходы к оперативному лечению МГ поясничного отдела позвоночника. Однако вопрос о предпочтительности того или иного метода над остальными остается открытым. За последние десятилетия в нейрохирургической практике сформировалось несколько основных стратегий оперативного лечения МГ:

* задние декомпрессивно-стабилизирующие операции;

* передние декомпрессивные и стабилизирующие операции;

* пластические миниинвазивные операции на межпозвонковых дисках.

Одним из распространенных вмешательств являются задние декомпрессирующие операции, которые различаются между собой объемом операционного доступа. Традиционное удаление грыж межпозвонковых дисков сопровождается большой травматизацией мягких тканей, связок, резекцией дужек или даже суставных отростков, что значительно увеличивает срок пребывания в стационаре, приводя к длительной реабилитации и инвалидизации больных в 60-70% случаев [2, 8, 12].

В 70-е годы ХХ века нейрохирурги W. Caspar (1977 г.) и Z.M. Williams (1978 г.) опубликовали результаты использования микрохирургической техники для удаления грыж межпозвонковых дисков [цит. по 13]. Опубликовав данные о лечении 532 больных этим методом, Z.M. Williams показал, что микрохирургическая дискэктомия позволяет значительно уменьшить объем операционной травмы и ускорить процесс возвращения больного к привычной жизнедеятельности. В настоящее время широко используют методику Caspara-Williams, которая является мировым стандартом лечения МГ дисков поясничного отдела позвоночника [11, 12]. Однако при всех своих неоспоримых достоинствах (малая травматичность, хороший обзор внутриканальных структур, высокотехнологический инструментарий, низкий процент рецидивов) операция имеет один существенный недостаток: дискэктомия на одном или нескольких уровнях приводит к уменьшению высоты межпозвонкового пространства, и, следовательно, к изменению статики и динамики оперированного позвоночника [2, 11, 12]. Такого рода изменения вызывают перегрузку дугоотросчатых суставов, что может приводить к появлению болевого синдрома (фасет-синдрома), а также к гипертрофии суставов и связок позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), что в отдаленном послеоперационном периоде может способствовать развитию стеноза латеральных и межпозвонковых каналов на уровне операции [2, 12]. Кроме того, даже при выполнении малоинвазивного хирургического вмешательства происходит повреждение мышц, суставно-связочного аппарата, приводящее к нестабильности ПДС в 2?18% случаев [2, 13]. Высокая частота неврологических осложнений является отрицательной стороной этого метода, в частности при лечении дегенеративных заболеваний позвоночника с заднего доступа [2, 8, 12].

Передняя декомпрессивная и стабилизирующая операция, при которой используется передний внебрюшинный доступ, впервые была разработана В.Д. Чаклиным в 1931?1933 гг. для хирургического лечения поясничного остеохондроза. В последующем этот метод был модифицирован А.И. Осна (1965) и назван «радикальной передней дискэктомией» [1, 5]. Считается, что преимущество этого метода заключается в том, что не приходится осуществлять тракцию корешка и дурального мешка. Передний межтеловой спондилодез (ALIF - Anterior Lumbar Interbody Fusion) предотвращает возможную нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте [5, 6, 8, 9]. Передняя дискэктомия со спондилодезом проводится нечасто и по сведениям некоторых авторов составляет 4% от всех операций по поводу остеохондроза позвоночника. Показанием к ней служит центральная грыжа межпозвонкового диска в сочетании с дискогенной нестабильностью [9].

Для стабилизации позвоночного столба широко используют один из видов имплантатов - межпозвонковые кейджи [10, 11]. Данная методика требует длительного реабилитационного периода (от 6?18 недель), что делает эту методику непривлекательной при выборе метода лечения. Альтернатива данному методу является передняя декомпрессия и установка различных имплантатов и трансплантатов (аутотрансплантат из гребня подвздошной кости, цилиндрические костные штифты, кольца из бедренной аллокости, углеволоконные кейджи, металлические цилиндрические и кейджи с внешней резьбой) через минидоступ, который имеет ряд преимуществ, один из которых, это ранняя активизация и трудоспособность больного [8, 10, 11].

Однако и этот метод не лишен недостатков. Хорошие результаты, полученные в раннем послеоперационном периоде, в последующем могут привести к снижению высоты межпозвонкового промежутка. При удалении замыкательных пластин создается хорошее костное ложе, но нет условий для сохранения межтелового промежутка, так как межпозвонковый кейдж проседает в губчатую кость тела позвонка. Таким образом, действие резьбовой части кейджев на губчатую ткань тел позвонков остается неоднозначным, соответственно, при выраженном остеопорозе эта методика имеет ограничения [10, 11].

Таким образом, синдром «неудачно оперированного позвоночника», часто обусловлен не столько погрешностью в технике оперативного вмешательства, сколько неудачно выбранным методом хирургического лечения. Одним из важнейших компонентов успешности хирургического лечения является необходимость стабилизации позвоночного сегмента при его нестабильности [4, 11].

На основе проведенного анализа более чем 10-летнего опыта оперативного лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника мы убедились в эффективности применения межтелового спондилодеза при удалении грыж межпозвонковых дисков винтовым титановым имплантатом.

Вывод. При выполнении декомпрессивно-стабилизирующего оперативного лечения дегенеративных заболеваний в поясничном отделе позвоночника с использованием винтовых титановых имплантатов обеспечивает проведение эффективного межтелового спондилодеза. Применение этого метода уменьшает травматизацию мягких тканей, кровопотерю, частоту осложнений, снижает сроки пребывания пациентов в стационаре, обеспечивая необходимую стабильность ПДС, и показывает лучшие клинические результаты, по сравнению с традиционными способами декомпрессии.

Литература

лечение поясничный дегенеративный

1.Выборов С.Н., Андрюков Б.Г., Маслихин В.А., Шепелев В.В., Сидор И.И. Установление роли жирных кислот в механизме локальной активации при выполнении дискэктомии // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2015. № 3(61). С. 50-54.

2.Доценко В.В., Шевелев И.Н., Загородний Н.А., Коновалов Н.А., Кошеварова О.В. Спондилолистез: передние малотравматичные операции // Хирургия позвоночника. 2004; 1: 47-54.

3.Маслихин В.А., Шепелев В.В., Сидор И.И., Выборов С.Н., Ахмадуллин В.Г. Опыт выполнения межтелового спондилодеза при оперативном лечении дегенеративных заболеваний в пояснично-крестцовом отделе позвоночника // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2015. Т. 63. № 5. С. 51-7.

4.Руденко В.В., Гуляев Д.А., Годанюк Д.С., Татаринцев А.П. Функциональные результаты хирургического лечения спондиолизного антелистеза с использованием передних и задних декомпрессивно-стабилизирующих операций // Травматология и ортопедия России. 2013. № 1(67). С. 44-50.

5.Усиков В.Д., Пташников Д.А., Курносенков В.В., Ротт А.Н. Алгоритм хирургического лечения спондилолизного спондилолистеза // Травматология и ортопедия России. 2011. № 1. 14-22.

6.Glassman S., Gornet M.F., Branch C. MOS short form 36 and Oswestry Disability Index outcomes in lumbar fusion: a multicenter experience. Spine J. 2006; 6(1): 21-6.

Размещено на Allbest.ru