Эндоскопическая визуализация с оптимальными хирургическими условиями при устойчивом глубоком нейромышечном блоке и использовании низких давлений инсуффляции в лапароскопической хирургии

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК 617-089.844.819

ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет»

Эндоскопическая визуализация с оптимальными хирургическими условиями при устойчивом глубоком нейромышечном блоке и использовании низких давлений инсуффляции в лапароскопической хирургии

А.Ю. Новиков

Г.А. Смирнов

В настоящее время лапароскопия является предпочтительным хирургическим методом при различных видах абдоминальной хирургии и имеет неоспоримые преимущества по сравнению с лапаротомией [5]. Однако во время лапароскопии могут возникать негативные инциденты, связанные с недостаточной релаксацией мышц живота, затрудняющие визуализацию и создающие препятствие для работы хирургов [12]. Адекватная миоплегия обеспечивает оптимальные условия выполнения хирургических манипуляций, что особенно важно в лапароскопической хирургии. Поддержание глубокой нейромышечной блокады (НМБ) в течение основного этапа операции позволяет сохранить эндоскопическую визуализацию на должном уровне при низком внутрибрюшном давлении (ВБД), уменьшает ноцицептивную импульсацию [11, 12].

Некоторые лапароскопические процедуры выполняются при введении одного болюса миорелаксанта, за которым следует спонтанное восстановление нервно-мышечной системы, минимизируя риск пролонгированной постнаркозной депрессии и остаточной миоплегии [9]. При этом, следует отметить, что поддержание глубокой НМБ может сопровождаться определенными проблемами, даже в условиях объективного нейромышечного мониторинга: ожидание спонтанного восстановления нейромышечной проводимости (НМП) до уровня TOF>0,9 (принятый стандарт безопасности), приводит к задержке больного в операционной, а более ранняя активизация чревата развитием остаточной кураризации и связанных с ней осложнений [2, 3, 4, 7, 10, 12].

Сочетание более низкого давления инсуффляции с глубоким НМБ при лапароскопической гистерэктомии уменьшает возникновение боли в плече [6]. Однако выполнение лапароскопической хирургии при низком давлении инсуффляции и средней глубиной НМБ [10] приводит к снижению качества обзора. нейромышечный брюшной лапароскопический эндоскопический

Проанализированные данные свидетельствуют, что вопрос анестезиологической тактики при лапароскопических операциях сохраняет свою актуальность. В данной работе мы исследовали и оценивали влияние глубокого НМБ и низкого давления инсуффляции (? 8 мм. рт. ст.) по сравнению со стандартным НМБ (одним болюсом миорелаксанта) в сочетании со стандартным давлением карбоксиперитонеума (12 мм. рт. ст.).

Цель исследования: оценить преимущества и соответствие оптимальным хирургическим условиям устойчивого глубокого нейромышечного блока при использовании низких давлений инсуффляции в лапароскопической хирургии.

Материалы и методы. Проспективное, контролируемое рандомизированное исследование проведено в отделении анестезиологии и реанимации ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1» г. Владивостока и одобрено этическим комитетом клиники. После получения информированного письменного согласия 116 больным женского пола выполнены лапароскопические холецистэктомии, которые были разделены на две группы: контрольную и основную.

Больным основной группы (n = 58) обеспечивался глубокий нейромышечный блок с давлением в брюшной полости 8 мм. рт. ст., а пациентам контрольной группы (n = 58) - стандартный нейромышечный блок c давлением пневмоперитонеума 12 мм. рт. ст. Критерии исключения из исследования: мужской пол, отказ больного от исследования, физический статус, соответствующий III-IV классу по классификации ASA, наличие в анамнезе операций на брюшной полости, индекс массы тела > 30 кг/м, известная аллергия на лекарства, включенные в проект, тяжелое нарушение функции печени и почек. Все пациенты были репрезентативны по исходному физическому статусу (ASA II).

Анестезиологический протокол исследования включал: премедикация на операционном столе в/в: мидазолам 60 мкг/кг; фентанил 3 мкг/кг. Вводная анестезия: пропофол 2 мг/кг в/в болюсно. Индукционная доза рокурония 0,9 мг/кг. Поддержание анестезии: ингаляция десфлурана (0,5-0,8 МАК) в условиях минимального потока свежего газа. Общая длительность операции составила 40,2±5,8 мин, длительность анестезии 58,3± 4,2 мин. В контрольной группе поддерживающие дозы рокурония (0,25 мг/кг) вводили с интервалом 24,3±4,2 мин для поддержания миоплегии на уровне посттетанического ответа 2 до окончания основных этапов операции. У пациентов основной группы после интубации вводили болюс 0,7 мг/кг рокурония и проводили инфузию со скоростью (0,3-0,4 мг/кг/ч) при показателях посттетанического ответа (Post Tetanic Count, PTC > 0) и титровали до (PTC 0-1).

В основной группе, по окончании оперативного вмешательства, при глубине нейромышечного блока на уровне РТС 2 вводили сугаммадекс в дозе 4 мг/кг (300 мг), а в контрольной группе - неостигмин в средней дозе 1,5 мг. Аварийный сигнал инсуффлятора подавал тревогу, если давление превышало 5 мм. рт. ст. от заданного давления.

Сразу после ушивания фасции брюшной стенки хирурги оценивали хирургические условия по четырех бальной шкале (1 отлично, 2 хорошо, 3 удовлетворительно, 4 плохо). Интраоперационно обеспечивался Гарвардский стандарт мониторинга (J.H. Eichhorn et al., 1986).

Объективный мониторинг нейромышечной проводимости проводили с помощью прибора «TOF-Watch SX» (Organon, Ireland) с использованием стимуляции локтевого нерва (TOF) и посттетанического ответа (PTC). Точный критерий Фишера использовался для сравнения групп по отношению к первичному результату. Связь между оценкой хирургических условий и распределением до уровня нервно-мышечного блока оценивалась с помощью теста Манна-Уитни. P < 0,05 считалось статистически значимым.

Полученные результаты. Не было различий в продолжительности операции 48 ±4,2 мин в основной группе и 52±3,6 мин в контрольной группе (p=0,642), соответственно. В исследовании мы сравнили глубокую НМБ (PTC 0-1) со стандартной, определяемым как восстановление после однократной дозы рокурония.

В основной группе не было зафиксировано восстановления нейромышечной проводимости по сравнению с 16 случаями в контрольной группе (p<0,001). Сигнал тревоги инсуффлятора отмечен в десяти случаях контрольной группы, а в двух - основной (р=0,001). Оперирующие хирурги отмечали эпизоды напряжения передней брюшной стенки в одиннадцати случаях в контрольной группе и одном - основной (p=0,005).

В общей сложности, у 28 (48%) пациентов в контрольной группы отмечены случаи восстановления нейромышечной проводимости, сигналов давления инсуффляции и напряжения передней брюшной стенки (табл. 1).

Таблица 1 Частота интраоперационных негативных событий

В контрольной группе у 32 (55%) пациентов отмечено восстановление нейромышечного блока, у пятнадцати (25%) пациентов зафиксирован средний НМБ (число TOF 1-3) и у девяти (15%) пациентов НМБ никогда не достигал умеренного уровня после введения 0,25-0,35 мг/кг рокурония.

В контрольной группе, в среднем 69% времени операции практически выполнялось на фоне восстановленного или умеренного НМБ (коэффициент TOF>0,9). Операционная бригада хирургов при окончательной ревизии, установке дренажей и ушивании брюшной фасции оценивали хирургические условия. Глубокий нейромышечный блок значительно улучшал качество работы, которая оценивалась по шкале с четырьмя баллами (p <0,001) (табл. 2).

Таблица 2 Лапароскопическая визуализация и хирургические условия

Все операции были завершены в соответствии с распределением по группам, то есть не было необходимости либо повышать внутрибрюшное давление, либо вводить болюс миорелаксанта. В основной группе восстановление НМП до уровня TOF ? 90% отмечено через 3,0±1,6 мин, несмотря на глубокий уровень НМБ и большую суммарную дозу рокурония, а в контрольной группе - 5,1±1,4 мин.

Обсуждение. В рекомендациях Европейской ассоциации эндоскопической хирургии отмечается, что при повышении внутрибрюшного давления от 12 мм рт. ст. и выше возникают негативные гемодинамические, легочные и микроциркуляторные нарушения [9]. Известна часто возникающая проблема, когда хирургу, особенно в конце операции, на момент окончательной ревизии и гемостаза необходима устойчивая глубокая релаксация, а анестезиолог, наоборот, заинтересованный в максимально быстрой реверсии нейромышечного блока, прекращает болюсы или инфузию миорелаксантов, подготавливая пациента к пробуждению и экстубации трахеи.

Поэтому отношение к поддержанию глубокого нейромышечного блока на протяжении всего операционного периода является крайне неоднозначным, а данная проблема имеет особую актуальность для лапароскопических вмешательств, где прерогативой является оптимальная визуализация зоны хирургического интереса [6].

Наше исследование показало, что глубокий НМБ и пневмоперитонеум 8 мм рт. ст. по сравнению со стандартным НМБ и пневмоперитонеом 12 мм рт. ст. предотвращали восстановление НМБ и напряжение передней брюшной стенки во время лапароскопической холецистэктомии. Быстрая и полноценная реверсия нейромышечного блока сугаммадексом до уровня TOF > 0,9 позволяет экстубировать пациентов практически сразу после операции, резко снижает риск развития остаточной кураризации, сокращает время пребывания больного в операционной и позволяет снизить расходы на послеоперационное ведение больных [1, 8]. Настоящее исследование демонстрирует новые возможности, которые обеспечиваются внедрением концепции поддержания глубокой периоперационной миорелаксации при лапароскопических вмешательствах.

Выводы

Поддержание глубокой нейромышечной блокады в течение всего операционного периода обеспечивает качественную эндоскопическую визуализацию и позволяет снизить рабочее давление в брюшной полости до низких значений (8 -- 12 мм. рт. ст.), что уменьшает вероятность развития негативных явлений, связанных с высоким давлением пневмоперитонеума.

Литература

1. Деркач Е.В., Авксентьева М.В., Реброва О.Ю. и др. Клинико экономическая оценка использования сугаммадекса (Брайдана) для реверсии нейромышечного блока при проведении оперативных вмешательств // Медицинские технологии. 2013; 3: 44-55.

2. Куренков Д.А., Володин И.А., Николаенко Э.М. Опыт применения глубокой миорелаксации при длительном лапароскопическом вмешательстве // РМЖ. 2016; 23: 1563-1566.

3. Blobner M., Frick C.G., Stдuble R.B., et al. Neuromuscular blockade improves surgical conditions (NISCO). Surg. Endosc. 2015; 29: 627-636.

4. Dubois P.E., Putz L., Jamart J., et al. Deep neuromuscular block improves surgical conditions during laparoscopic hysterectomy: a randomized controlled trial. Eur. J. Anaesthesiol. 2014; 31: 430-436.

5. Keus F., de Jong J.A., Gooszen H.G., et al. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst. Rev. 2006.

6. Madsen M.V., Istre O., Staehr-Rye A.K., et al. Postoperative shoulder pain after laparoscopic hysterectomy with deep neuromuscular blockade and low-pressure pneumoperitoneum: A randomised controlled trial. Eur. J. Anaesthesiol. 2016; 33: 341-347.?

7. Martini C.H., Boon M., Bevers R.F., et al. Evaluation of surgical conditions during laparoscopic surgery in patients with moderate vs deep neuromuscular block. Br. J. Anaesth. 2014; 112: 498-505.

8. Mulier J.P. A review of the interest of sugammadex for deep neuromuscular blockade management in Belgium. Acta Anaesth. Belg. 2013; 64: 49-60.

9. Neudecker J., Sauerland S., Neugebauert Е., et al. The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery. Surg. Endosc. 2002; 16: 1121-1143.

10. Staehr-Rye A.K., Rasmussen L.S., Rosenberg J., et al. Surgical space conditions during low-pressure laparoscopic cholecystectomy with deep versus moderate neuromuscular blockade: a randomized clinical study. Anesth. Analg. 2014; 119: 1084-1092.

11. Unterbuchner C., Werkmann M. Postoperative shoulder pain after laparoscopic hysterectomy with deep neuromuscular blockade and low-pressure pneumoperitoneum. Could moderate or shallow block also be sufficient? Eur. J. Anaesthesiol. 2016; 10: 27-29.

12. Van Wijk R.M., Watts R.W., Ledowski T., Trochsler M., Moran J.L., Arenas G.W. Deep neuromuscular block reduces intra-abdominal pressure requirements during laparoscopic cholecystectomy: a prospective observational study. Acta Anaesthesiol. Scand. 2015; 59(4): 424-440.

Аннотация

Представлен клинический опыт поддержания глубокой нейромышечной блокады в сочетании с низкими значениями рабочего давления в брюшной полости во время лапароскопических операций. Применение данной тактики обеспечивает качественную эндоскопическую визуализацию и уменьшает вероятность развития негативных явлений, связанных с высоким давлением пневмоперитонеума.

Ключевые слова: миорелаксанты, лапароскопическая визуализация, давление инсуффляции реверсия нейромышечного блока.

Clinical experience of maintaining deep neuromuscular blockade in combination with low values of working pressure in the abdominal cavity during laparoscopic operations is presented. The use of this tactic provides a qualitative endoscopic visualization and reduces the likelihood of developing negative phenomena associated with high pressure of the pneumoperitoneum.

Keywords: Muscle relaxants, laparoscopic imaging, insufflation pressure, reversion of the neuromuscular block.

Размещено на Allbest.ru