Этиопатогенетические особенности комплексной терапии в ведении генитоуринарного синдрома у женщин позднего постменопаузального периода

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева».

Этиопатогенетические особенности комплексной терапии в ведении генитоуринарного синдрома у женщин позднего постменопаузального периода

Д.С. Айвазова

Кандидат медицинских наук

доцент кафедры общественного здоровья,

здравоохранения и гигиены

В 2010г. рабочей группой по изучению старения репродуктивной системы (STRAW +10) были определены стадии старения репродуктивной системы у женщин, включающие менопаузу, менопаузальный переход, перименопауза, постменопаузу (раннюю и позднюю) [6]. В практике эти периоды жизни женщины, как со стороны врача, так и со стороны пациента (в большей части) объединены единым словом климакс, представляющим собой физиологический процесс старения женского организма, связанный со снижением и в дальнейшем отсутствием влияния половых стероидов на организм в целом. В зависимости от возраста женщины, сопутствующей экстрагенитальной патологией, выраженности клинических проявлений со стороны всего женского организма, климакс может протекать не нарушая общего самочувствия и качество жизни женщины (физиологически), и к сожалению, патологически.

Патологические проявления климактерия характеризуются симптомокомплексом, носящим название климактерический синдром, наблюдаемый в постменопаузе у 30-80% женщин [2]. В позднем постменопаузальном периоде (период времени, следующий после ранней постменопаузы (3-6 лет) до наступления смерти) на первый план выходят урогенитальные расстройства (комплекс вагинальных и мочевых симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, влагалище, связочном аппарате малого таза и мыщцах тазового дна), встречающийся у 75% 70-летних женщин, чрезвычайно неблагоприятно сказывающиеся на общем самочувствии [1]. В 2014 г. две международные ассоциации - Международное общество по изучению сексуального здоровья женщин (ISSWSH) и Североамериканское общество по менопаузе (NAMS) ввели новый термин, подтверждающий первичность дисгормональных изменений во всей мочеполовой системе - генитоуринарный менопаузальный синдром (genitourinary syndrome of menopause) [11].

Клинические проявления генитоуринарного синдрома многообразны и проявляются в разной степени выраженности, что зависит от времени наступления и длительности климактерических расстройств. К основным проявлениям относят сухость, зуд, жжение, боль в области нижних отделов полового тракта (вульва, влагалище), и со стороны мочевой системы - частое мочеиспускание, недержание мочи, рецедивирующиее инфекции мочевых путей [9]. Большая часть женщин позднего постменопаузального периода, относится к этим проблемам как к проявлениям «старости - неизбежности» и обращаются за помощью после длительного самостоятельного «народного лечения», когда, симптомы проявляются все чаще и тяжелее.

Учитывая единый эмбриональный механизм развития мочеполовой системы понятно, в связи с чем в этом возрастном периоде атрофические симптомы, связанные с физиологической гипоэстрогенией затрагивают обе системы (высокочувствительные рецепторы к стероидным гормонам во всех тканях расположены примерно с одинаковой плотностью) [10]. Благодаря достаточному гормональному фону (эстроген+прогестерон) происходят физиологические процессы пролиферации эпителия мочеиспускательного канала, влагалища и вульвы с последующей десквамацией поверхностных слоев эпителия, что поддерживает нормальный биоценоз и в половой и мочевой системах [8]. Если с биоценозом влагалища акушер-гинекологам предельно понятен весь механизм поддержания физиологического равновесия, то вовлечения в патологию мочевой системы требует дополнительных разъяснений. Дистальная часть мочеиспускательного канала, как и слизистая оболочка влагалища выстлана многослойным неороговевающим эпителием, который в норме пролиферирует, затем подвергается слущиванию, что является основным защитным механизмом против развития восходящей инфекции мочевывоводящих путей. В постменопаузе, при отсутствии или ослаблении процессов пролиферации и десквамации уроэпителия, уропатогены (E.coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis) оседают на базальных и парабазальных клетках эпителия, вследствие чего риск инфекции мочевыводящих путей весьма значителен [4]. В возрасте старше 65 лет бессимптомная бактериурия регистрируется у 20% женщин [1]. Урологический симптом неудержания мочи при ургентном позыве рассматривается как ургентная форма недержания мочи - гиперактивный мочевой пузырь [5].

Учитывая все выше изложенное, нами разработан алгоритм ведения генитоуринарного синдрома в поздней постменопаузе. Жалобы пациента представлены вагинальными (сухость слизистой оболочки влагалища, зуд, жжение, боль, бели, диспареуния) и урологическими симптомами (позывы на мочеиспускание, поллакиурия, недержание мочи, никтурия). Диагностика включает в себя: гинекологическое исследование (осмотр шейки матки, влагалища в зеркалах; бимануальное исследование; кольпо-вагино-вульвоскопии: простая и расширенная; микроскопия влагалищного содержимого с определением pH влагалища; цитологическое исследование соскобов с шейки матки, влагалища , вульвы; ПЦР-диагностика ИППП И ВИППП (по показаниям)); общий анализ мочи и посев мочи с чувствительностью к антибиотикам; общий анализ крови на воспалительный процесс, определения уровня креатинина в сыворотке крови; УЗИ почек и мочевого пузыря; консультация уролога. Терапия должна основываться на жалобах пациента, диагностики и быть комплексной, учитывая этиопатогенетический механизм развития генитоуринарного синдрома. Принципы терапии должны быть основаны на жалобах, клинико-лабораторных, инструментальных методов исследований. Лечение требует от врача индивидуального и деликатного подхода. Вагинальные симптомы, связанные с атрофическим вагинитом, при отсутствии инфекционного агента, требуют патогенетической терапии - это восполнение дефицита эстрогенов (местное применения эстриола). Если же клинически и лабораторно подтвержден воспалительный процесс во влагалище, обусловленный специфической микрофлорой, то первым этапом должно быть противомикробное лечение (с учетом чувствительности к инфекционному агенту). Для этого должны быть использованы комбинированные препараты широкого спектра действия в виде вагинальных суппозиториев. Учитывая малое количество или полное отсутсвия лактофлоры в позднем постменопаузальном периоде второй этап должен включать в себя восстановление и поддержание биоценоза влагалища с использованием локальных форм пробиотиков, и только потом локальное использование эстриола. Терапия эстриолом в начале лечения должна быть представлена в лечебной дозировке, а далее в поддерживающей дозе [7]. В коррекции урологических нарушений, также как и в лечении вагинальных симптомов, приоритет отводиться комплексному консервативному подходу. Для коррекции бессимптомной бактериурии, введение фитоуросептиков, для профилактики восходящего инфицирования верхних мочевых путей, считается нами патогенетически оправданным. Препаратами первой линии в лечении гиперактивного мочевого пузыря являются М-холиноблокаторы. Эти средства обеспечивают расслабление детрузора в фазу наполнения и повышение резервуарной функции мочевого пузыря [3,4].Учитывая общность этиопатогенетических механизмов в развитии вагинальных и урологических симптомах, назначение локальных форм эстриола в комплексной терапии в поддерживающей дозе для коррекции императивных нарушений мочеиспускания у женщин в поздней постменопаузе абсолютно обоснованно. Эффективность терапии гениттоуринарного синдрома местными формами эстриола зависит от длительности клинических симптомов: чем раньше начата лечение, тем хороший результат наступит быстрее и улучшит общее самочувствие пациентки. В настоящее время, ограничений по поводу длительности поддерживающей терапии эстриолом не установлено.

Мы надеемся, что такое «деликатное состояние» в здоровье женщин позднего постменопаузального периода, как генитоуринарный менопаузальный синдром, будет вовремя оценен врачом акушером-гинекологом с оказанием поэтапной лечебной помощи для улучшения качество жизни.

Список литературы

терапия генитоуринарный синдром климактерия

1. Аполлихина И.А., Сычева Е.Г. Коррекция эстроген-дефицитных состояний у женщин с урогенитальными расстройствами // Акушерство и гинекология. 2015. Т. 4. С. 1-5.

2. Вольфф М. фон. Гинекологическая эндокринология и репродуктивная медицина / Михель фон Вольфф, Петра Штуте; пер. с нем. под общ. ред. докт. мед. наук, проф. Е.Н. Андреевой. - М,: МЕДпресс-информ, 2017. - 512с.: ил.

3. Ермакова Е.И., Балан В.Е. Оптимизация методов лечения урогенитальных нарушений у женщин в климактерии // Акушерство. Гинекология. Репродукция. 2011. Т. 53. С. 16-21.

4. Неймарк А.И., Раздорская М.В. Недержание мочи у женщин. М,: ГЭОТАР-Медиа, 2011.М,: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 33-44 с.

5. Перепанова Т.С. и др. Эмпирический выбор антимикробных препаратов при неосложненной инфекции нижних мочевых путей: исследование резистентности возбудителей «ДАРМИС» // Экспериментальная и клиническая урология. 2012. Т 2. С. 78-83.

6. Руководство по гинекологии / Под. ред. проф. Э.К. Айламазяна. М.: МЕДпресс-информ, 2012. 510 с.

7. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., В.Н. Серов В.Н., Манухин И.Б. Гинекология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.

8. Сметник В.П. Эстрогеновые рецепторы и их функции (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2011. Т 3. С. 31-37.

9. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекции: руководство для практикующих врачей / Под ред. С.И. Роговской, Е.В. липовой. - М.: Изд-во журнала Status Praesens, 2014. - 832 с.

10. Gardella B. et al. Effect of local estrogen therapy (LET) on urinary and sexual symptoms in premenopausal women with interstitial cystitis/bladder pain syndrome (IC/BPS) // Gynecol. Endocrinol. 2015. Vol. 31 (10). P. 828-832.

11. Portman D.J., Gass M.L.S. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Womens Sexual Health and The Norv American Menopause Society // Menopause. 2014.Vol 21. № 10. P. 1063-1068.

Размещено на Allbest.ru