Перспективы пластики молочных желез посредством применения технологий регенеративной медицины с точки зрения онкологической безопасности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Перспективы пластики молочных желез посредством применения технологий регенеративной медицины с точки зрения онкологической безопасности

Введение

молочный железа операция

Достижения современной онкологии с точки зрения технологий оказания медицинской помощи обследования и лечения пациентов с опухолевым процессом несомненны, но сложности оказания медицинской помощи (МП) больным злокачественными новообразованиями (ЗНО) пока сохраняются [1,2]. Рак молочной железы (РМЖ) - одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей, диагностируемых у жительниц экономически развитых стран мира [3,4]. В комплексе методов комбинированного лечения больных РМЖ хирургическому вмешательству, в частности, отводится приоритетное место и в настоящее время. Одной из проблем современной маммологии остается лишение пациенток молочных желез (МЖ) или их деформация после хирургического лечения женщин, страдающих РМЖ. Это снижает возможности социальной адаптации больных после операции, ухудшая их качество жизни [5,6]. Поэтому реконструктивно-пластические операции на МЖ во многих случаях оказываются неотъемлемым этапом хирургической реабилитации женщин, больных РМЖ. Эффективное выполнение подобных хирургических вмешательств пациенткам значительно улучшает их психоэмоциональное состояние, ускоряя темпы социальной адаптации.

В последнее время для коррекции формы МЖ либо подготовки тканей передней поверхности грудной клетки к этапному воссозданию gl. mammae многие авторы применяют липофилинг (ЛФ). Трансплантация аутологичной жировой ткани (АЖТ) может осуществляться не только по классическим принципам ЛФ, но и в формате клеточно-связанного липотрансфера (КСЛ). При этом имплантируемая жировая ткань (ЖТ) обогащается культурой предварительно выделенных из нее стволовых клеток (СК). Ряд исследователей такие операции рассматривает, как современный инновационный подход к коррекции деформаций МЖ [7,8]. Однако единого мнения специалистов по этому вопросу пока нет, что находит отражение в немногочисленных научных публикациях. Вопросы онкологической безопасности пациенток при осуществлении хирургических вмешательств, направленных на коррекцию формы и объема МЖ с применением клеточных технологий (в плане вероятности генерализации РМЖ и формирования локального рецидива опухоли), пока изучены не в полной мере. Данное обстоятельство представляет собой побудительный мотив для специального изучения сведений исследователей, целенаправленно занимающихся вопросами пластической и реконструктивной хирургии МЖ с применением технологий трансплантации АЖТ, обогащенной культурой СК.

Материалы и методы

Использованы базы научной медицинской литературы https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, http://www.cochranelibrary.com/. Проанализированы 957 публикаций за период с 2008 по 2017 гг., среди них выделен 31 источник, соответствующий теме изыскания.

Результаты исследования и их обсуждение

Широко применяя трансплантацию АЖТ и СК, полученных из нее, для коррекции формы и объема МЖ пациенткам, перенесшим хирургическое лечение РМЖ, большинство специалистов все же не уделяют особого внимания вопросам, связанным с онкологической безопасностью проведения подобных хирургических вмешательств [9]. В то же время, ряд исследователей специально изучает аспекты онкологической безопасности применения СК из ЖТ в случаях коррекции дефектов мягких тканей тела человека в зоне удаления ЗНО [10,11].

В 2010 г. P. Perrot et al. [10] сообщили о случае рецидива остеосаркомы плеча у пациентки через 18 месяцев после ЛФ, выполненного для устранения деформации мягких тканей оперированной конечности. При этом до трансплантации аутологичной ЖТ констатировано отсутствие каких-либо проявлений ЗНО в течение 13 лет. Развитие локального рецидива опухоли в итоге привело к необходимости ампутации конечности. Приведенные авторами сведения о негативных результатах ЛФ побудили к переосмыслению сути процесса взаимодействия между опухолевыми клетками и СК, содержащимися в ЖТ. А поскольку ЛФ многими авторами применяется для коррекции послеоперационных деформаций МЖ в случаях лечения больных ЗНО, возникла потребность в специальном изучении аспектов онкологической безопасности проведения таких операций пациенткам из-за возможности генерализации неопластического процесса и формирования локального рецидива опухоли.

В течение первого десятилетия после комбинированного лечения РМЖ, его рецидивное течение констатируется в каждом 5 случае [12]. Кроме того, рецидив ЗНО после резекции МЖ в 85% случаев локализуется в том же квадранте, что и первичная опухоль [13]. Авторы ряда публикаций убеждены, что инъекция СК из ЖТ в зону удаления РМЖ может спровоцировать активный рост единичных неудаленных опухолевых клеток и способствовать рецидиву ЗНО [14].

Как полагают Petit J. Y. et al. [15], у женщин младше 50 лет, при высокой степени злокачественности опухоли (Ki 67 ? 14), трансплантация аутологичной ЖТ при реконструктивных операциях после резекции МЖ или мастэктомии по поводу внутрипротокового рака сопряжена с увеличением вероятности рецидива ЗНО. Эти исследователи считают, что при планировании реконструкции МЖ с применением ЛФ должно проводиться тщательное гистологическое подтверждение радикального удаления опухоли во время первичного хирургического вмешательства. Пациентки, составляющие группу повышенного риска рецидива опухоли, перед операцией должны быть информированы о возможных последствиях ЛФ [15]. Кроме того, при мониторинге за состоянием женщин в отдаленном послеоперационном периоде целесообразно регулярно осуществлять МРТ-контроль для своевременного выявления рецидивов ЗНО и осложнений хирургического вмешательства. Также акцентируется внимание на необходимости формирования клинических рекомендаций, регламентирующих порядок действий по воссозданию МЖ с применением КСЛ, поскольку эта операция в будущем, вероятно, трансформируется в обыденную процедуру, используемую в клинической практике [11].

C. Silva-Vergara et al [16] сообщают о результатах ЛФ, выполненного 319 пациенткам, которые 3 годами ранее оперированы по поводу РМЖ. По данным проведенного исследования частота осложненного течения послеоперационного периода составила 8,2% случаев (в структуре компликаций превалировали парциальный некроз жирового трансплантата, формирование жировых кист). В послеоперационном периоде выявлены 2 случая локальных рецидивов ЗНО, 2 наблюдения регионарного и 4 отдаленного метастазирования, что в общей сложности составило 3,1%.

В 2012 г. предпринято проспективное мультицентровое исследование «Restore-2». Проанализированы данные о результатах обследования и лечения 71 пациентки, подвергшейся операции по поводу РМЖ с формированием в послеоперационном периоде дефектов формы и объема МЖ [17]. Авторов видели основную цель исследования в оценке реконструктивных и эстетических возможностей КСЛ в случаях коррекции послеоперационных деформаций МЖ через 12 и более месяцев после первичной операции. В большинстве (63,4%) клинических наблюдений пациентки позитивно оценивали результаты выполненного вмешательства (по 6-балльной шкале) с удовлетворенностью в интервале от 4 до 6 баллов. Длительность наблюдения за женщинами, перенесшими операции по коррекции формы МЖ с применением КСЛ, превышала 12 месяцев. Исследователи пришли к выводу, что КСЛ - эффективный и безопасный вариант хирургического вмешательства при необходимости восполнения дефектов МЖ, сформировавшихся после резекции по поводу рака [18].

Многофакторная оценка аспектов онкологической безопасности КСЛ в случаях коррекции дефектов мягких тканей в локусе удаления ЗНО не входило в задачи исследования «Restore-2». Однако авторы констатировали, что у одной пациентки в течение периода наблюдения диагностирован отдаленный метастаз в подвздошную кость. Данный факт позволяет заключить, что, несмотря на принципиально положительную оценку результатов операции пациентками и ее клиническую эффективность, не вызывает сомнений необходимость проведения дальнейших научных изысканий в плане онкологической безопасности этого вида хирургической деятельности [18].

Одномоментная реконструкция МЖ при хирургическом лечении больных ЗНО применяется ограниченно. Прежде всего эта осторожность происходит по причинам необходимости соблюдения правил онкологической безопасности [19-21]. В то же время ряд авторов считает, что преимущества одномоментной реконструкции МЖ при хирургическом лечении РМЖ (в случае соблюдения определенных условий) оказываются значительно выше, чем возможные негативные последствия выполнения подобных хирургических вмешательств. При этом пациентки не испытывают психоэмоциональных потрясений, отмечаемых при выполнении сугубо мастэктомии, несколько увеличивается длительность первичной операции, но снижается необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств [22,23]. Данные современных исследований, позволяющих оценить результаты резекционных методик хирургического лечения РМЖ, позволяют считать, что при начальных стадиях рака объем удаляемых тканей МЖ (секторальная резекция, квадрантэктомия, радикальная мастэктомия) не влияет на вероятность рецидива заболевания или выживаемость пациенток [19-21].

Резекция МЖ, при которой удаляется только ЗНО или квадрант органа, где эта опухоль верифицирована, в отличие от мастэктомии, получает все большее признание онкологов-маммологов по причине лучших эстетических результатов данного вмешательства и повышения качества жизни пациенток после операции [22,23]. Частота проведения резекции МЖ в настоящее время достигает 75% случаев от общего количества хирургических вмешательств, выполняемых больным при начальных стадиях РМЖ. Однако пока нет однозначной тактики пластической коррекции деформаций МЖ, формирующихся в послеоперационном периоде [24,25]. Применение лоскутов мягких тканей с микрохирургической методикой трансплантации при минимальных деформациях МЖ себя не вполне оправдывает. Экспандерная дерматензия в сочетании с дальнейшим эндопротезированием МЖ не может быть оптимальной методикой для одномоментной реконструкции, поскольку большинство пациенток, перенесших резекцию МЖ по поводу рака, вынуждены проходить курс адъювантного лучевого лечения [26-28]

Сохранение дефекта МЖ после удаления ЗНО со временем чревато формированием выраженной рубцовой ретракции тканей, обусловливающей смещение компонентов сосково-ареолярного комплекса в сторону резецированной части железы. В этих случаях, т.е. в отдаленном периоде, выполнение ЛФ, как правило, не позволяет достигнуть надлежащей коррекции деформации МЖ. Одним из вариантов комплексного устранения проблем, возникающих после резекции МЖ по поводу рака, можно рассматривать предложение R. Moltoґ Garcэa et al. [29], располагающих опытом одномоментного восполнения объема и коррекции формы МЖ. Для этого предлагается использовать АЖТ, содержащую СК. Сообщается о положительных клинических результатах выполнения данного вмешательства, отсутствии риска локального рецидивирования опухоли в виду имплантации ЖТ вне зоны удаления ЗНО.

Ряд авторов, представляя свои данные, считают, что насыщение АЖТ культурой СК увеличивает степень приживления трансплантата, не повышая риск развития РМЖ [30]. Применение АЖТ, обогащенной СК в сочетании с факторами роста тромбоцитов также повышает потенциал приживления аутоадипотрансплантата при реконструкции МЖ без возрастания риска рецидива ЗНО [31].

Изучение данных многих авторов, в целом, позволяет считать, что ответы на вопросы об онкологической безопасности применения КСЛ в случаях устранения дефектов мягких тканей в зонах удаления ЗНО, исследователями приводятся по-разному. Ряд вопросов, связанных с данной проблематикой, пока вообще остаются без ответов. Очевидно, что для аргументированного восприятия специалистами в области регенеративной медицины, пластической хирургии и онкологии данных, необходимо проведение дальнейших исследований по изучению механизмов интерцеллюлярного взаимодействия СК и опухолевых клеток, с оценкой эффективности хирургических вмешательств для обоснования их безопасности в онкологическом плане.

Заключение

Разработка мероприятий по снижению длительности психологической реабилитации женщин, больных РМЖ, - важное направление современной медицины. Целенаправленное изучение данных онкологов, пластических хирургов, представляющих в научной литературе собственный профессиональный опыт противораковой борьбы, позволяет считать, что в настоящее время при обследовании и лечении больных РМЖ применение технологий клеточной терапии должно иметь место. Жировая ткань, как источник аутологичного пластического, в том числе клеточного, материала может и должна использоваться для воссоздания утраченных тканей МЖ. Однако широкого внедрения подобных технологий в клиническую практику пока не происходит. Сдерживающим фактором оказывается минимальность научных данных, полученных при репрезентативных исследованиях, что не позволяет аргументированно подтвердить абсолютную онкологическую безопасность ЛФ и КСЛ у пациенток, подвергшихся радикальным операциям по поводу РМЖ. Вместе с тем, даже те немногочисленные факты, опубликованные в научных трудах, позволяют надеяться, что после проведения серии целенаправленных исследований внедрение в клиническую практику методик коррекции формы и объема МЖ с применением АЖТ, дополненной введением СК из ЖТ, окажется составным компонентом комплексного реабилитационного лечения женщин, перенесших операции по поводу РМЖ.

Список литературы

1. Роль стволовых клеток рака молочной железы в метастазировании / Г.А. Дашян [и др.]// Вопросы онкологии. - 2015. - № 2. - С. 169-173;

2. Оценка результатов НИР РООМ «Возможности хирургического лечения больных раком молочной железы IV стадии» / А.А. Божок [и др.]// Опухоли женской репродуктивной системы. - 2016. - Т.12, № 4. - С. 17-24;

3. Icaza G, Nъсez L, Bugueсo H. Epidemiological analysis of breast cancer mortality in women in Chile. // Rev Med Chil. 2017; Vol. 145, no 1. P. 106-114.;

4. Ginsburg O., Bray F., Coleman M.P., et al. The global burden of women's cancers: a grand challenge in global health // Lancet. 2017. Vol. 389, no 10071. P. 847-860.

5. Анализ показателей качества жизни больных раком молочной железы / Э.Э. Топузов [и др.]// Профилактич. и клинич. медицина. - 2011. - Т.3, № 40. - С. 223-225.;

6. Lee J.W., Kim M.C., Park H.Y., Yang J.D. Oncoplastic volume replacement techniques according to the excised volume and tumor location in small- to moderate-sized breasts // Gland Surg. 2014. Vol.3, no.1. P. 14-21

7. Kamakura T, Ito K: Autologous cell-enriched fat grafting for breast augmentation. Aesthet Plast Surg 2011. no. 35. P. 1022-1030;

8. Rigotti G., Marchi A., Galie M., et al.: Clinical treatment of radiotherapy tissue damage by lipoaspirate transplant: a healing process mediated by adipose-derived adult stem cells // Plast. Reconstr. Surg. 2007. no.119. Р. 1409-1422; discussion 23-24

9. Grabin S., Antes G., Stark G.B., Motschall E., Buroh S., Lampert F.M. Cell-assisted lipotransfer - a critical appraisal of the evidence // Dtsch. Arztebl. Int. 2015. no. 112. P. 255 - 261.

10. Perrot P., Rousseau J., Bouffaut A.L., et al.: Safety concern between autologous fat graft, mesenchymal stem cell and osteosarcoma recurrence // PLoS ONE [Electronic Resource] 2010; 5: e10999.

11. Kuhbier J.W., Bucan V., Reimers K. et al. Observed changes in the morphology and phenotype of breast cancer cells in direct co-culture with adipose-derived stem cells // Plast. Reconstr. Surg. 2014. Vol. 134, №3. Р. 414-423.

12. Zimmerlin L., Donnenberg A.D., Rubin J.P., et al. Regenerative therapy and cancer: in vitro and in vivo studies of the interaction between adipose-derived stem cells and breast cancer cells from clinical isolates // Tissue Eng Part A. 2011. no.17. P. 93-106.

13. Petit J.Y., Botteri E., Lohsiriwat V., et al. Locoregional recurrence risk after lipofilling in breast cancer patients // Ann. Oncol. 2012. no. 23. P. 582-588

14. Chandler E.M., Seo B.R., Califano J.P., et al. Implanted adipose progenitor cells as physicochemical regulators of breast cancer // Proc. Natl. Acad. Sci U S A. 2012. no. 109. P. 9786-9791

15. Petit J.Y., Rietjens M., Botteri E. Evaluation of fat grafting safety in patients with intraepithelial neoplasia: a matched-cohort study // Annals of Oncology 2013. no. 24. Р. 1479-1484,

16. Silva-Vergara C, et al. Oncological outcomes of lipofilling breast reconstruction: 195 consecutive cases and literature review // Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 2016, http://dx.doi.org/10.1016/j.bjps.2015.12.029

17. Perez-Cano R., Vranckx J.J., Lasso J.M. et al. Prospective trial of adipose-derived regenerative cell (ADRC)-enriched fat grafting for partial mastectomy defects: the RESTORE-2 trial // Eur. J. Surg. Oncol. 2012. №38. Р. 382-389

18. Lampert F.M., Grabin S., Bjorn Stark G. The RESTORE-2 trial: proof of safety and efficacy of „regenerative-cell enriched“; fat-grafting? // Eur. J. Surg. Oncol. 2012. №38. Р. 1231-1232. author reply 3-4.

19. Huang C.J., Hou M.F., Lin S.D., et al. Comparison of local recurrence and distant metastases between breast cancer patients after postmastectomy radiotherapy with and without inmediate TRAM flap reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 2006. no.118. Р. 1079-1086

20. Crisera C.A., Chang E.I., Da Lio A.L. Immediate free flap reconstruction for advanced-stage breast cancer: is it safe? // Plast. Reconstr. Surg. 2011. no. 128. Р. 32-41.

21. Stralman K., Mollerup C.L., Kristoffersen U.S., et al. Long- term outcome after mastectomy with immediate breast reconstruction // Acta Oncol. 2008 no. 47. Р. 704-708.

22. Haloua M.H., Krekel N.M.A., Winters H.A., et al. A systematic review of oncoplastic breast-conserving surgery: current weaknesses and future prospects // Ann. Surg. 2013. no. 257. Р. 609-662. 23. Waljee J.F., Hu E.S., Ubel P.A., et al. Effect of esthetic outcome after breast-conserving surgery on psychosocial functioning and quality of life // J. Clin. Oncol. 2008. no. 26. Р. 3331-3337.

24. Al-Ghazal S.K., Fallowfield L., Blamey R.W. Does cosmetic outcome from treatment of primary breast cancer influence psychosocial morbidity? // Eur. J. Surg. Oncol. 1999. no. 25. Р. 571-573.

25. Wang H.T., Barone C.M., Steigelman M.B., et al. Aesthetic outcomes in breast conservation therapy // Aesthet. Surg. J. 2008. no. 28. Р. 165-170.

26. Barry M., Kell M.R. Radiotherapy and breast reconstruction: a meta-analysis // Breast Cancer Res. Treat. 2011. no.127. Р. 15-22.

27. Pestana I.A., Campbell D.C., Barthi G., et al. Factors affecting complications in radiated breast reconstruction // Ann. Plast. Surg. 2013. no.70. Р. 542-545.

28. Spear S.L., Onyewu C. Staged breast reconstruction with saline filled implants in the irradiated breast: recent trends and therapeutic implications // Plast. Reconstr. Surg. 2000. no.105. Р. 930-942

29. Moltoґ Garcэa R., Gonzalez Alonso V., Eloэsa M., Domenech V. Fat grafting in immediate breast reconstruction. Avoiding breast sequelae // Breast Cancer 2016. Vol. 23, no. 1, P. 134-140

30. Kolle S.F., Fischer-Nielsen A., Mathiasen A.B., et al. Enrichment of autologous fat grafts with ex-vivo expanded adipose tissue-derived stem cells for graft survival: a randomized placebo-controlled trial // Lancet 2013. Vol. 382, no. 9898. P. 1113-1120

31. Gentile P., Di Pasquali C., Bocchini I., Floris M., Eleonora T., Fiaschetti V., Floris R., Cervelli V. Breast reconstruction with autologous fat graft mixed with platelet-rich plasma // Surg. Innov. 2013. no. 20. P. 370-376

Размещено на Allbest.ru