Фамилия, имя и отчество пациента: Ш.Л. А.;

Возраст: 54 года (28.08.1964);

Семейное положение: вдова;

Профессия, место работы: филиал МГТС РУП "Белтелеком" специалист по работе с клиентами;

Адрес: г. Минск, проспект ХХХ

Дата поступления в клинику: 23.11.2018;

Дата выписки: 06.12.2018;

Число проведенных в клинике койко-дней: 13;

Исход болезни: улучшение;

Диагноз направившего лечебно-профилактического учреждения: ревматоидный артрит;

Диагноз при поступлении: ревматоидный артрит.

Клинический диагноз:

Боли в суставах начали беспокоить в 2004 году, когда развился артрит коленных суставов и суставах кистей. В дальнейшем была госпитализирована в 9 ГКБ, где выставлен диагноз ревматологический артрит, ассоциированный с хламидийной инфекцией (прошла курс антибиотикотерапии и сульфасазалина). В дальнейшем чувствовала себя хорошо (принимала НПВС по требованию в случаи острой боли). В настоящее время принимает: элафру 20 мг, нимесулид, мелоксикам 7,5 мг, берлиприл 5 мг, конкор 2,5 мг. Наблюдалась у терапевта регулярно амбулаторно. В данный момент была госпитализирована для дополнительного обследования и корректировки лечения.

История жизни пациента

Родилась в срок в городе Минске первым ребенком в семье. Развивалась согласно возрастным нормам. Физическое и умственное развитие соответствовало возрастному периоду.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное,

сбалансированное.

Гинекологический анамнез: пациентка в стадии постменопаузы.

Вредные привычки: отсутствуют.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРИ.

Гемотрансфузии: не проводились.

Перенесенные операции: отсутствуют.

Объективное обследование

Дифференциальная диагностика особенно трудна на ранних стадиях болезни. Можно перечислить несколько десятков заболеваний, характеризующихся суставным синдромом, относящихся и не относящихся к категории ревматических заболеваний и нередко требующих подтверждения специальными, в том числе морфологическими методами в специализированных учреждениях или отделениях (Лайм-боррелиоз, гепатит, туберкулез, амилоидоз, гемобластозы и др.).

Остеоартроз. Это часто моно-олигоартроз суставов, несущих весовую (нижние конечности) или "рабочую" (профессиональную) нагрузку, когда на фоне нормальных или субнормальных показателей, характеризующих активность воспалительного процесса (С-реактивный белок, СОЭ), имеется "нагрузочный" характер боли. Утренняя скованность тоже может быть при остеоартрозе, но она обычно ограничивается минутами, но не часами. Один из вариантов остеоартроза, который может напоминать ревматоидный артрит, это остеоартроз суставов кистей, причем врача смущает обычно припухлость проксимальных межфаланговых суставов. Известно, что как узлы Гебердена (костные разрастания в области дистальных межфаланговых суставов, патогномоничные для остеоартроза суставов кисти), так и узлы Бушара (в области проксимальных межфаланговых суставов) могут периодически припухать, сопровождаясь гиперемией и умеренной болезненностью. Провокацией таких "реактивных" артритов в области суставов кистей может быть как нагрузочный фактор, так и различные интеркуррентные (часто носоглоточные) инфекции. Поставить правильный диагноз помогает обычно отсутствие изменений лабораторных показателей, относительно не выраженная клиническая картина (незначительные припухлость и болезненность), относительно быстрая динамика процесса (менее 3-4 недель).

Реактивный артрит и другие серонегативные спондилоартриты. Сюда можно, в известной мере, отнести и уже упомянутый артрит, связанный с респираторной инфекцией, но официально (согласно классификации ревматических заболеваний) реактивными обозначают артриты, связанные с кишечной и урогенитальной инфекцией. Главный отличительный признак этих артритов - их локализация: это моноартрит или асимметричные олигоартриты нижних конечностей с энтезопатиями, пяточными бурситами, "сосискообразным" припуханием пальцев стоп. При такой клинике следует быть очень внимательным к анамнезу, наличию признаков мочеполовой инфекции, клинических признаков сакроилеита. Подобная клиника свойственна и другим серонегативным спондилоартритам (анкилозирующему спондилоартриту, псориатическому и артритам при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона).

Артриты при диффузных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах. Чаще всего дифференцировать приходится с системой красной волчанкой и системной склеродермией, поскольку артрит суставов кистей, особенно волчаночный, по своим клиническим проявлениям практически может ничем не отличаться от ревматоидного. На мысль о волчаночном характере артрита наталкивает относительно молодой возраст, наличие внесуставных поражений (особенно почек); положительный LE-феномен и выявление антител к ДНК при отсутствии ревматоидного фактора в крови делают диагноз волчанки более убедительным. При системной склеродермии обращает внимание не столько артрит, сколько сосудистые расстройства на кистях в виде синдрома Рейно, плотный отек кожи, обусловливающий тугоподвижность, и намек на сгибательную контрактуру пальцев.

Артриты, как проявление паранеопластического синдрома. Ревматоидоподобный артрит возникает в ответ на опухолевый антиген. У пожилых лиц, у которых наряду с явлениями артрита, выраженность которого (он нередко не столь уж ярок) находится в диссонансе с лихорадочным синдромом и похуданием, всегда следует иметь в виду наличие опухоли, поиски которой следует проводить достаточно настойчиво.

Ревматическая полимиалгия иногда может стать предметом дифференциальной диагностики. Обычно это наблюдается в тех редких случаях, когда выявляется заинтересованность суставов кистей. Но доминирование болевого синдрома со стороны плечевого пояса и шеи, сочетающегося со значительной слабостью мышц проксимальных отделов конечностей и лихорадкой заставляет склониться в пользу диагноза ревматической полимиалгии.

Этиология и патогенез

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное, соединительнотканое заболевание с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суставов по типу деструктивно-эрозивного полиартрита. В данном определении следует подчеркнуть две важные составляющие:

1) системность поражения, предполагающую возможность других (экстраартикулярных) поражений;

2) деструктивный характер артрита, характеризующийся развитием на месте суставного воспаления грубой грануляционной ткани (паннуса), замещающей нормальные структуры сустава, деформирующей его и приводящей к нарушению его функции.

Несмотря на то что РА опосредован аутоиммунными реакциями, точная причина заболевания неизвестна; многие факторы могут вносить свой вклад в его развитие. Доказана генетическая предрасположенность к заболеванию: в европеоидной популяции она связана с общим эпитопом, локуса HLA-DR в₁ II класса антигенов гистосовместимости. Полагают, что неопределенные и неуточненные факторы окружающей среды (например, вирусные инфекции, курение) играют значительную роль в возникновении и развитии воспалительного процесса суставов.

Явные нарушения иммунной системы включают иммунные комплексы, которые вырабатываются покровными клетками синовиальной оболочки и в воспаленных кровеносных сосудах. Плазматические клетки продуцируют антитела (например, ревматоидный фактор (РФ), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти - ЦЦП)), которые также способствуют образованию этих комплексов, но деструктивный артрит может развиться и при их отсутствии. На ранних стадиях заболевания макрофаги мигрируют в пораженную синовиальную оболочку; отмечается повышенное количество покровных клеток макрофагального происхождения и воспалительные изменения сосудов. Лимфоциты, инфильтрирующие синовиальную ткань, в основном имеют фенотип CD4+Т - клеток. Макрофаги и лимфоциты, инфильтрирующие синовиальную оболочку, продуцируют провоспалительные цитокины и хемокины (например, фактор некроза опухоли - ФНО), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), различные интерлейкины (ИЛ), интерферон г). Высвобождение медиаторов воспаления, вероятно, приводит к развитию суставных и системных проявлений РА.

При хроническом поражении суставов нормальная тонкая синовиальная оболочка разрастается и утолщается, образуя множественные ворсинчатые складки. Кроме того, клетки синовиальной жидкости продуцируют ряд веществ, включая коллагеназу и стромелизин (вызывают деструкцию хрящевой ткани), ИЛ-1, ФНОб, которые стимулируют деструкцию хряща и резорбцию кости, опосредованную остеокластами; воспаление синовиальной оболочки и выработку простагландинов, которые потенцируют воспаление. Наблюдаются отложения фибрина, фиброз и некроз. Гиперплазированная синовиальная ткань (паннус) выделяет эти медиаторы, разрушающие хрящ, субхондральную костную ткань, капсулу сустава и связки. В синовиальной жидкости полиморфно-ядерные нейтрофилы составляют в среднем около 60% лейкоцитов.

Ревматоидные узелки развиваются у 30 % больных РА. Они представляют собой гранулемы, состоящие из центральной некротической части, окруженной слоем палисадообразно расположенных гистиоцитов (тканевых макрофагов); этот комплекс, в свою очередь, окружен лимфоцитами, плазматическими клетками и фибробластами. Узелки и васкулит могут также развиваться во внутренних органах.

Лечение

Режим - общий, диета - стол Б.

Фармакотерапия РА предусматривает использование трех групп препаратов:

1) нестероидных противовоспалительных (НПВП);

2) базисных препаратов и 3) глюкокортикоидов. Возможно использование и других средств, которые можно было бы считать патогенетическими (например, средства, воздействующие на микроциркуляцию и реологические свойства, антиоксиданты и т. д), но перечисленные выше три группы являются принципиальными.

Нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам 15 мг). Одним из механизмов действия НПВП является ингибиция циклооксигеназы (ЦОГ), в результате чего превращение арахидоновой кислоты, образовавшейся из деструктивного, воспалительного субстрата, по циклооксигеназному пути не приводит к значительному накоплению простагландинов с провоспалительным действием. Классические (стандартные) НПВП, являющиеся неселективными ингибиторами ЦОГ-2, наряду с противовоспалительным действием, могут приводить к весьма серьезным побочным эффектам, прежде всего к эрозивным процессам в желудочно-кишечном тракте и кровотечениям. Почечные простагландиновые механизмы могут способствовать нарушению водно-солевого обмена и индукции артериальной гипертензии, что, как уже указывалось, может проявиться рефрактерностью терапии сопутствующей артериальной гипертонии и сердечной недостаточности. Поэтому при эрозивно-язвенных поражениях в анамнезе селективные ингибиторы ЦОГ-2, хотя и являются средствами выбора, однако другой - сосудистый анамнез (инсульт, инфаркт) заставляет считаться с возможным риском тромбогенного эффекта. Кроме того, блокада ЦОГ как бы способствует более легкому превращению арахидоновой кислоты по другому - липоксигеназному пути, конечными продуктами которого являются лейкотриены, часть из которых сами по себе являются прововоспалительными агентами (и мы нередко не видим убедительного противовоспалительного эффекта от НПВП), а также обладают бронхообструктивным действием. Последнее обстоятельство может привести к развитию простагландиновой ("аспириновой") астмы.

Базисная терапия РА. В отношении того, какие базисные препараты на сегодняшний день предпочтительнее и с каких из них следует начинать лечение, единого мнения нет. По мнению E. Matteson, для ряда находящихся в нашем распоряжении базисных средств нет серьезных доказательств того, что они действительно могут предотвращать костные деструкции, суставные деформации и вообще контролировать болезнь. Я.А. Сигидин и Г.В. Лукина достаточно критично высказываются в отношении хинолиновых препаратов, говорят о сравнительной редкой возможности применения D-пеницилламина и салазопрепаратов; Matteson также говорит о достаточной редкости использования в настоящее время D-пеницилламина и препаратов золота.

Хинолиновые препараты (хлорохин табл.0,25; гидроксихлорохин табл.0,2) применяются при сравнительно легком течении артрита по 1 табл. /сутки, через год по достижении эффекта возможен прием ч/день с 1-3 месячными перерывам в год.

Салазопрепараты (сульфосалазин, салазопиридазин, табл.0,5) - начинают прием с 1 таблетки, далее повышают дозу на 0,5 в неделю, и с 4 недели принимают по 2,0 в сутки. Салазопрепараты эффективны при легких или реже среднетяжелых вариантах болезни. В свое время (Б.Н. Фризен) была показана тенденция к камнеобразованию в мочевых путях при длительном приеме этих препаратов.

D-пеницилламин - сегодня непопулярное средство при ревматоидном артрите. Начальная доза 250-300 мг/сут. (1 табл., капсула), суточная доза может быть повышена до 600 мг. Сомнительный клинический эффект и нередкие побочные эффекты (цитопении, дерматит, нефрит, альвеолит и др.) сделали его использование редким.

Соли золота - также одни из наиболее спорных препаратов. Традиционно со времени первого применения Forestier в 1929 году и до последнего времени они считались препаратами первого ряда среди средств базисной терапии больных РА. Предполагается, что механизм действия золота связан с тем, что под его влиянием меняется пространственная конфигурация молекул DR макрофага, вследствие чего эти молекулы не могут вступить в связь с антигенными пептидами и тем самым лишаются возможности представить их рецепторам Т-лимфоцитов - в итоге происходит торможение иммунной реакции. Однако в результате связывания препаратов золота с молекулами DR создаются условия для того, чтобы DR могли представить Т-лимфоцитам в качестве антигена сами препараты золота, создавая условия для развития аллергических реакций. Не менее 25% (очевидно, даже больше!) побочных реакций при ауротерапии являются причиной отказа от этого вида базисной терапии. Наиболее неприятные осложнения от ауротерапии - это нефропатия, тяжелые дерматиты и цитопении.

Метотрексат - самый распространенный базисный препарат, претендующий на роль "золотого стандарта". Антиметаболит группы структурных аналогов фолиевой кислоты. Ингибирует дигидрофолатредуктазу (ДГФ), превращающую дигидрофолиевую кислоту в тетрагидрофолиевую, являющуюся донором одноуглеродных групп в синтезе пуриновых нуклеотидов и тимидилата, необходимых для синтеза ДНК. Ранее он использовался в т. н. низкодозовом режиме приема - 7,5 мг/неделю, т.е.3 таблетки в неделю, принимаемые обычно в течение двух дней. Сегодня рекомендуемые недельные дозы повышены в 1,5-2 раза: 12,5-15 мг. Считается, что лишь такие дозы обеспечивают подавление иммунного воспаления. Необходим контроль за функцией печени, гематологический контроль. Противопоказания - гиперчувствительность, иммунодефицит, анемия (в т. ч. гипо - и апластическая), лейкопения, тромбоцитопения, лейкоз с геморрагическим синдромом, печеночная или почечная недостаточность.

Азатиоприн (табл.0,05), является структурным аналогом (антиметаболитом) аденина, гипоксантина и гуанина, входящих в состав нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), нарушает биосинтез нуклеотидов и подавляет пролиферацию тканей. Как базисный препарат цитостатического действия, используется обычно в рефрактерных случаях, при тяжелых экстраартикулярных проявлениях, ревматоидном васкулите в суточной дозе 50-100-150 мг. Противопоказания - гиперчувствительность, в т. ч. к меркаптопурину, угнетение гемопоэза (гипопластическая и апластическая анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения), печеночная недостаточность, беременность, грудное вскармливание, детский возраст.

Циклоспорин, табл.0,05, обладающий противовоспалительной (антицитокиновой) активностью, может быть эффективен в суточной дозе 150-200 мг даже в случаях тяжелого рефрактерного РА. Вместе с тем высокая стоимость, возможность гипертензивного эффекта и потенциальная нефротоксичность, требующие систематического мониторирования, существенно лимитируют его применение в практической ревматологии.

Под термином "биологическая терапия" обычно понимают использование средств (моноклональные антитела, растворимые рецепторы, антагонисты рецепторов), воздействующих на молекулярные механизмы межклеточного взаимодействия в процессе воспалительной реакции. Традиционно лечебный процесс при РА рассматривался, как некая лечебная пирамида, вершину которой составляла т. н. "экспериментальная терапия", куда входит и биологическая терапия. Структура пирамиды постоянно пересматривается; считается, что она не может быть шаблоном во всех случаях; при тяжелом течении процесса может идти речь об "инвертированной" пирамиде. Ряд препаратов, хорошо зарекомендовавших себя на практике, фактически вышли из рубрики "экспериментальная терапия". Наиболее перспективным препаратом из группы "биологических агентов" в нашей стране является инфликсимаб (Ремикейд, фармацевтическая компания "Шеринг Плау"), представляющий химерические моноклональные антитела к фактору некроза опухоли-a. Препарат вводится в/в из расчета 3 мг/кг в 250 мл физиологического раствора в течение 2 часов со скоростью 2 мл/мин. Повторное введение производится через 2 недели, третье - через 6 недель и далее - каждые 8 недель. Даже в случаях тяжелого, рефрактерного к предыдущей терапии РА очевиден клинический эффект, особенно разительный после первого введения.

До недавнего времени официальными показаниями для применения инфликсимаба при РА были:

- сохраняющаяся активность заболевания, несмотря на лечение метотрексатом (до 20-25 мг/нед.), в течение 1 мес. или в более низкой дозе при плохой переносимости препарата;

- сохраняющаяся активность заболевания, несмотря на лечение другими базисными препаратами при невозможности назначения метотрексата (из-за токсичности).

Назначения:

Rp.: Elafra 0,01

D. t. d. №15 in tab.

S. Внутрь по одной таблетке один раз в день.

Rp.: Metilprednizaloni 0,004

D. t. d. №15 in tab.

S. Внутрь по одной таблетке утром.

Rp.: Pantoprazoli 0,02

D. t. d. №15 in tab.

S. Внутрь по одной таблетке утром и вечером за 30 минут до еды.

Rp.: Meloksicami 0,015

D. t. d. №15 in tab.

S. Внутрь по одной таблетке утром и вечером.

Rp.: Sol. Diproslani 1% -1 ml

D. t. d. №1 in amp.

S. Вводить внутримышечно однократно.

Профилактика

Первичная профилактика - рациональный режим труда и отдыха, избегание заболеваний, дополнительная умеренная физическая нагрузка.

Вторичная профилактика - своевременный прием медикаментов, регулярные обследования.

Прогноз

в отношении жизни - относительно благоприятный;

в отношении выздоровления - неблагоприятный;

в отношении трудоспособности - неблагоприятный;

Дневники наблюдения

Эпикриз

Пациентка Ш.Л. А (28.08.1964 года рождения) находилась на стационарном лечении с 23.11.2018 по 06.12.2018 в отделении ревматологии 9 ГКБ г. Минска.

Клинический диагноз: ревматоидный артрит, ассоциированный с хламидийной инфекцией, серопозитивный, активность 3, стадия 2, ФНС ФК2.

Проведенные обследования: ОАК от 26.11.2018: пониженный уровень гемоглобина; БХ от 26.11.2018: повышенный уровень С-реактивного белка, пониженный уровень креатинина; маркеры аутоиммунных заболеваний от 26.11.2018: ENA7 3,5 АU; ОАК от 27.11.2018: без отклонений; коагулограмма от 26.11.2018: без отклонений; рентгенография кистей от 28.11.2018: рентгенпризнаки ревматоидного артрита, 3 степени, в сочетании с дегенеративно-дистрофическими изменениями; рентгенография тазобедренных суставов от 28.11.2018: асептический некроз правого и левого тазобедренных суставов.

Рекомендации: наблюдение у ревматолога, участкового терапевта.

Метилпреднизолон 4 мг по 1 таблетке утром после завтрака, через 2 месяца консультация ревматолога для решения вопроса о дальнейшей терапии.

Элафра по схеме: 10 мг в сутки.

Мелоксикам 15 мг по 1 таблетке 2 раза в день.

Препараты кальция, витамина Д3.

Умеренные физические нагрузки. По возможности санаторно-курортное лечение.

На момент окончания курации продолжает лечение в стационаре.

ревматоидный артрит хламидийная инфекция

Список использованной литературы