Гипермобильность суставов: ее роль в дифференциальной диагностике болевого суставного синдрома

Размещено на http://www.allbest.ru/

Омский государственный медицинский университет

ГИПЕРМОБИЛЬНОСТЬ СУСТАВОВ: ЕЁ РОЛЬ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ БОЛЕВОГО СУСТАВНОГО СИНДРОМА

Иванова Д.С., Викторова И.А., Коншу Н.В.

Аннотация

гипермобильность сустав диагностический информативность

Проведена оценка диагностической информативности основных методов выявления гипермобильности суставов. Результаты исследования показали, что из пятнадцати традиционно применяемых тестов гипермобильности суставов, входящих в критерии Бейтона, Ротеса и Булбена, десять имели высокую вероятность ложноотрицательных результатов. С учетом показателей диагностической информативности создан легко воспроизводимый, чувствительный и специфичный способ диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике.

Ключевые слова: гипермобильность суставов, суставная боль, специфичность, чувствительность, амбулаторная практика, диагностика.

Основная часть

Синдром гипермобильности суставов - это состояние, клиническими проявлениями которого являются мышечно-суставная боль у лиц с избыточным объемом движений в суставах при отсутствии признаков других ревматических заболеваний. «Распространенность данного синдрома варьирует от 10 до 25%. Суставная боль является самым частым и важным проявлением синдрома гипермобильности суставов» [1]. «Несмотря на широкую распространенность синдром гипермобильности суставов редко рассматривается в качестве причины суставной боли. Кроме того, обследуя пациента с мышечно-суставной болью, врачи чаще обращают внимание на ограничение подвижности, чем на избыточную подвижность суставов и зачастую пациенты молодого возраста с синдромом гипермобильности суставов регистрируются под другими диагнозами: ранний остеоартроз, периартикулярные поражения (тендиниты, синовиты), реактивный артрит, ревматоидный артрит, инфекционно-аллергический полиартрит. Это связано с тем, что в литературе нет стандартов диагностики гипермобильности суставов» [2]. «В такой ситуации им назначают медикаментозную терапию нестероидными противовоспалительными средствами для купирования болевого синдрома, что не приводит к предотвращению микротравматизации суставов и профилактике осложнений» [3].

В клинической практике для выявления гипермобильности суставов используются критерии Бейтона. «Однако данные критерии часто не подтверждают гипермобильность, в то время как в других суставах у пациента с мышечно-суставной болью имеет место чрезмерная подвижность» [4]. Для выявления гипермобильности в других группах суставов было создано несколько критериев, представленных в таблице 1.

Представленные критерии требуют применения гониометра и приобретения навыка работы с ним, что сложно реализовать на амбулаторном приеме в условиях ограниченного времени. Поэтому остается необходимость в создании метода, который позволит в условиях амбулаторного приема с высокой точностью и без использования гониометра провести оценку подвижности суставов.

Таблица 1

Критерии гипермобильности суставов

Источник: разработка авторами по источнику [4].

Цель исследования: разработать способ диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике для повышения эффективности диагностики гипермобильности суставов.

Материалы и методы. С целью оценки диагностической информативности всех тестов гипермобильности суставов, входящих в критерии Бейтона, Ротеса Булбена и создания модифицированного способа диагностики проведено одномоментное обследование 63 пациентов с синдромом гипермобильности суставов (19 мужчин, 44 женщины). В группу контроля были включены 60 студентов (32 мужчины, 28 женщин) Омской государственной медицинской академии с обычной амплитудой подвижности суставов без болевого мышечно-суставного синдрома. В качестве «золотого стандарта» диагностики гипермобильности суставов были приняты критерии Бейтона. На основании полученных характеристик были отобраны точные и легко воспроизводимые тесты, и на их основе сформулирован способ диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике.

С целью сравнения уровня чувствительности и специфичности основных критериев Бейтона, Ротеса, Булбена и модифицированного способа диагностики была сформирована группа (n=60) критерием включения в которую являлся набор 4 и более баллов по одному из критериев (Бейтона, Ротеса и Булбена).

Синдром гипермобильности суставов устанавливался на основании Брайтонских критериев. Для дифференциальной диагностики с другими наследственными заболеваниями соединительной ткани использовалась база данных наследственных болезней человека, созданная Виктором Мак Кьюсиком, «On-Line Mendelin Inheritance In Man» (ОMIM).

Статистическая обработка полученных данных проведена на основании стандартного пакета Microsoft Excel 2003. В качестве критериев оценки диагностической информативности тестов на выявление гипермобильности суставов применялись следующие показатели: чувствительность (Ч), специфичность (С), прогностическое значение положительных результатов (ПЗП), прогностическое значение отрицательных результатов (ПЗО), диагностическая эффективность (ДЭ).

Результаты. Данные, полученные при оценке каждого теста гипермобильности суставов, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Оценка диагностической информативности критериев гипермобильности суставов

Примечание:

· * тесты, включенные в метод диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике;

· сокращения в таблице: ЛП - ложноположительные результаты; ИО - истинно отрицательные результаты; ИП - истинно положительные; ЛО - ложноотрицательные; Ч - чувствительность; С - специфичность; ДЭ - диагностическая эффективность; ПЗП - прогностическое значение положительных результатов; ПЗО - прогностическое значение отрицательных результатов.

На основании полученных результатов можно выделить тесты, которые обладают высокой специфичностью, но редко встречаются у пациентов с гипермобильностью суставов: 1) гипермобильность межфаланговых суставов, 2) боковые наклоны в шейном отделе позвоночника ? 60є; 3) ротация в шейном отделе позвоночника ? 90є; 4) разгибание II - IV пальцев в пястно-фаланговых суставах ? 90є. Каждый из перечисленных тестов может самостоятельно стать специфичным критерием гипермобильности суставов, но при включении их в новый способ диагностики будут получены ложноотрицательные результаты.

В качестве критериев включения теста в новый способ диагностики гипермобильности суставов были приняты следующие условия: 1) уровень чувствительности и специфичности не менее 60 %; 2) простота выполнения теста без использования гониометра. На основании предложенных критериев были отобраны восемь тестов: 1) промежуток между I пальцем кисти и предплечьем ? 2 см при пассивном сгибании в лучезапястном суставе, 2) сгибание в лучезапястном суставе > 90є, 3) разгибание в V пястно-фаланговом суставе ? 90є, 4) переразгибание локтевых суставов > 10є, 5) внешняя ротация плеча > 90є, 6) переразгибание коленных суставов > 10є, 7) сгибание в коленном суставе с касанием стопой наружной поверхности бедра, 8) гиперлордоз поясничного отдела позвоночника в положении стоя с расслабленными мышцами, усиление кифоза в положении сидя. Два первых теста были объединены в один, в котором оценивается сгибание в лучезапястном суставе с одновременным приведением I пальца кисти к предплечью. Это решение было обусловлено тем, что при его выполнении осуществляется движение в лучезапястном суставе, запястно-пястном и пястно-фаланговом суставах I пальца кисти. Данный тест считается положительным, если угол сгибания в лучезапястном суставе более 90є и/или промежуток между I пальцем кисти и предплечьем ? 2 см.

Результаты сравнения показателей диагностической информативности критериев Бейтона, Ротеса, Булбена и нового способа диагностики гипермобильности суставов представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели диагностической информативности критериев Бейтона, Ротеса, Булбена и способа диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике группа исследуемых с гипермобильностью суставов (n=60) группа исследуемых с обычным диапазоном подвижности суставов (n=60)

Примечание: ЛП - ложноположительные результаты, ИО - истинно отрицательные результаты, ИП - истинно положительные, ЛО - ложноотрицательные, Ч - чувствительность, С - специфичность, ДЭ - диагностическая эффективность, ПЗП - прогностическое значение положительных результатов, ПЗО - прогностическое значение отрицательных результатов.

Ложноотрицательные результаты в первой группе (n=60) при оценке гипермобильности по методу Бейтона (n=9) обусловлены тем, что у данных пациентов избыточная подвижность определялась в шейном, поясничном отделах позвоночника, плечевых, тазобедренных, плюснефаланговых суставах, которые учитываются критериями Ротеса и Булбена. Этим объясняется более низкий уровень чувствительности критериев Бейтона по сравнению с критериями Ротеса и Булбена.

Критерии Булбена по чувствительности идентичны критериям Ротеса, но по специфичности уступают критериям Бейтона и Ротеса.

Способ диагностики гипермобильности суставов для амбулаторной практики показал высокий уровень чувствительности (Ч=92%), специфичности (С=97%), диагностической эффективности (ДЭ=94%) и по данным показателям не уступает критериям Бейтона, Ротеса и Булбена.

Таким образом, в способ диагностики ГМС для амбулаторной практики были включены семь тестов. Во всех тестах 1 балл зачитывается при его выполнении с правой или левой стороны. В качестве критерия гипермобильности суставов принята сумма от 4 и более баллов.

Выводы

1. Выявлено, что из пятнадцати традиционно применяемых тестов гипермобильности суставов, входящих в критерии Бейтона, Ротеса и Булбена, десять имели высокую вероятность ложноотрицательных результатов (чувствительность менее 55%), модификация трех из них позволила улучшить уровень чувствительности с сохранением высокого уровня специфичности.

2. Новый способ диагностики гипермобильности суставов в амбулаторной практике превосходит критерии Бейтона по уровню чувствительности (92%) с сохранением высокого уровня специфичности (97%) и легко воспроизводим в отличие от критериев Ротеса, Булбена.

Библиографический список

1. Grahame R. Joint hypermobility syndrome pain / R. Grahame // Curr Pain Headache Rep. 2009. N.13. P. 427-433.

2. Беленький А.Г. Клинические варианты проявления синдрома гипермобильности суставов в возрастном аспекте / А. Г. Беленький, Е. С. Маслова // Клиническая медицина. 2002. № 4. C. 42-45.

3. Davies K. The spectrum of paediatric and adolescent rheumatology / K. Davies, A. Copeman // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2006. Vol. 20, N. 2. P. 179-200.

4. Hakim A. Joint hypermobility / A. Hakim, R. Grahame // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2003. Vol. 17, N. 6. P. 989-1004.

Размещено на Allbest.ru