Размещено на http://www.allbest.ru/

Роль медицинской сестры в лечении и профилактике рака желудка

ВВЕДЕНИЕ

рак желудок статистика лечение

Мой исследовательский интерес сосредоточен на таком заболевании, как рак желудка.

Рак желудка представляет собой злокачественную опухоль, развивающуюся из клеток слизистой оболочки желудка. В структуре онкологической заболеваемости и смертности населения России рак желудка занимает второе место после рака легкого. Ежегодно в нашей стране учитывается 48,8 тыс. новых случаев этого заболевания, что составляет немногим более 11% от всех злокачественных опухолей. Около 45 тысяч россиян ежегодно умирают от рака желудка. В подавляющем большинстве стран мира заболеваемость мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Этим можно объяснить актуальность выбранной темы.

Проблема исследования: выяснить основные принципы лечения рака желудка и ухода за пациентами с данным заболеванием.

Объект исследования: сестринская роль в лечении и профилактике пациентов, страдающих раком желудка.

Предмет исследования: механизмы сестринской деятельности и место рака желудка в общей заболеваемости и смертности населения.

Цель исследования: изучить особенности сестринской деятельности в лечении и профилактике пациентов с диагнозом рак желудка.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Провести анализ литературных источников по раку желудка и сестринской роли в лечении и профилактике пациентов с данным заболеванием.

2. Определить место и роль сестринского процесса в лечении и профилактике пациентов с раком желудка.

3. Провести анализ статистики рака желудка по России и Орловской области за период 2014 - 2016 гг.

Гипотеза: лечение пациентов с раком желудка будет более эффективным, если медицинская сестра будет строго соблюдать все правила ухода за пациентами.

Методы исследования:

· теоретический (анализ, синтез, обобщение информации);

· эмпирический (изучение деятельности медицинской сестры);

· метод обработки и интерпретации данных (сравнительный и статистический анализ).

Практическая значимость: данную исследовательскую работу рекомендуем использовать в подготовке к теоретическим занятиям для студентов Орловского базового медицинского колледжа, а также для медсестер ЛПУ, что позволит повысить качество сестринской помощи.

База исследования: анализ данных Федеральной службы государственной статистики и ОГБУЗ Орловский онкологический диспансер.

ГЛАВА I. РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка - это злокачественное новообразование, развивающееся из элементов цилиндрического железистого эпителия слизистой оболочки органа. Рак желудка встречается в 95% случаев среди злокачественных новообразований желудка. Ежегодно на земном шаре раком желудка заболевает более 1 млн человек. Заболеваемость раком желудка варьируется в различных регионах мира. По данным последнего издания МАИР «Рак на 5 континентах», максимальный уровень заболеваемости раком желудка отмечен у мужчин Японии (114,7) и минимальный у белых женщин США (1,3). Наиболее высокие показатели заболеваемости регистрируются (кроме Японии) в Китае, Беларуси, России, Эстонии, Латвии, Новой Зеландии.

В России он находится на 2-ом месте в структуре заболеваемости мужчин (14,7%) и на 3-ем в структуре заболеваемости женщин (10,8%). Ежегодно в России выявляется 48,8 тыс. новых случаев рака желудка, что составляет 11% от всех злокачественных опухолей; 45 000 больных умирает от рака желудка.

Рак желудка в течение многих лет занимал первое место по частоте среди злокачественных новообразований. В последние десятилетия заболеваемость и смертность снижаются. Эти благоприятные закономерности обусловлены главным образом изменением характера питания населения развитых стран. С совершенствованием методов диагностики и лечения они связаны в меньшей степени. Своевременная диагностика рака желудка представляет значительные трудности из-за малосимптомного течения раннего рака, а также из-за многообразия симптомов и сходства клинической картины развитых форм опухоли с другими желудочными и внежелудочными заболеваниями.

В последние годы в борьбе с раком желудка открылись большие перспективы в связи с широким использованием волоконной эндоскопической аппаратуры. Эндоскопическое исследование оказалось высокоэффективным способом распознавания рака желудка, позволило изучить закономерности развития и особенности раннего рака и улучшить результаты лечения больных. Несмотря на стабильное снижение заболеваемости и летальности рак желудка остается крайне актуальной проблемой человечества.

1.1 Эпидемиология, этиология и патогенез рака желудка

Рак желудка - вторая по частоте причина смерти от злокачественных новообразований в мире. Начиная с середины XX века, во всех странах отмечают снижение заболеваемости раком желудка за счет уменьшения поражений дистальных его отделов, в то время как удельный вес рака кардиального отдела желудка растет, причем наиболее быстро среди лиц моложе 40 лет. Самая высокая заболеваемость зарегистрирована в Японии (78 случаев на 100 000 населения), некоторых странах Центральной Европы, Скандинавии, Эстонии, Латвии, в Южной и Центральной Америке, Китае и Корее. Сокращается частота кишечной формой рака желудка, но растут показатели диффузной эндемической формы.

В России рак желудка занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости, уступая лишь раку легкого у мужчин и раку молочной железы у женщин. В 2010 г. в Российской Федерации выявлены 43 377 первичных больных раком желудка (в 2005 г. - 52 495). Мужчины страдают приблизительно в 2 раза чаще женщин. Средний возраст больных составляет 65,5 года, пик заболеваемости приходится на 75 - 79 лет. В возрасте до 30 лет рак желудка у женщин регистрируют чаще. В целом по России в 2010 г. стандартизованная заболеваемость у мужчин составила 29,5 случая на 100 000 населения, у женщин - 12, 6 случая на 100 000 населения, смертность соответственно 26,3 и 10,6 на 100 000 населения.

При профосмотрах в 2010 г. рак желудка выявили только у 4,7% больных. I - IIстадия зарегистрирована 23,3%, IV стадия - в 41,8% случаев. По запущенности у первичных больных эта форма уступает только раку пищевода. Летальность на первом году с момента подтверждения диагноза достигает 54,6%.

Изучив литературу по данному вопросу, можно сделать вывод о том, что даже в экономически и социально развитых странах рак желудка лидирует среди других злокачественных новообразований, потому что это напрямую связано с наследственностью, возрастом, полом, условиями окружающей среды и, конечно же, питанием. Поэтому очевидна необходимость в повышенной онкологической настороженности и принятии мер по раннему выявлению опухоли.

В настоящее время широко обсуждаются вопросы о связи между диетой, особенностями почвы, составом питьевой воды, образом жизни, профессиональной деятельностью и развитием рака желудка. Так, установлено, что в регионах с кислой и богатой органическими веществами почвой показатели заболеваемости раком желудка выше. Исследования показали, что рак желудка чаще встречается на территориях, где население широко использует в пищу соления, маринады, питается однообразной пищей, чаще употребляет пережаренные жиры, копчености домашнего приготовления, жареные мясо и рыбу. Заболеваемость раком желудка ниже при разнообразной диете, включающей большое количество овощей и фруктов при малом содержании перегретых жиров, копченостей и солений.

Зависимость уровня заболеваемости раком желудка от характера питания обусловлена наличием в пищевых продуктах канцерогенных веществ. К их числу относятся ароматические углеводороды, нитрозосоединения, ароматические амины и другие химические вещества. Особое значение придают нитрозаминам. В естественных пищевых продуктах их обнаруживают редко и в небольших количествах, практически безвредных для человека. Большая часть нитрозаминов синтезируется эндогенно из поступающих с пищей нитритов и нитратов. Этот процесс может происходить непосредственно в желудке под влиянием ферментов, выделяемых микробной флорой. Последнюю в большом количестве обнаруживают у людей с пониженной кислотностью желудочного сока. Повышенное содержание нитритов и нитратов найдено в некоторых сортах копченой, вяленой и соленой рыбы, в отдельных сортах пива, консервов и колбас. Содержание их в продуктах возрастает при чрезмерном использовании в сельском хозяйстве азотистых удобрений, загрязнении нитратами питьевой воды. Источником дополнительного образования канцерогенов, в том числе бензпирена и других ароматических углеводородов, может явиться многократное перегревание жиров.

В возникновении рака желудка имеет значение избыточное потребление поваренной соли. Последняя вызывает гиперплазию слизистой оболочки желудка, снижает кислотность желудочного сока, разрушает слизистый барьер, в результате чего облегчается контакт канцерогенов с клетками желудка. В странах с высокой заболеваемостью раком желудка (Япония) уровень потребления соли значительно выше, чем в странах с низкой заболеваемостью (США). Большое значение имеет курение табака и злоупотребление алкогольными напитками.

Пищевые продукты наряду с канцерогенным обладают протекторным действием. Установлено, что рак желудка реже встречается среди населения, пищевой рацион которого содержит наряду с мясными и молочными продуктами большое количество овощей и фруктов, богатых витаминами А, С и Е. К ним относятся морковь, облепиха, шиповник, смородина, цитрусовые, шпинат, перец, лук, тыква, укроп, петрушка, щавель и т. д. Считают, что витамин А и ретиноиды препятствуют накоплению канцерогенов и уменьшают их воздействие на клетки. Механизм благоприятного действия аскорбиновой кислоты объясняют торможением образования нитрозаминов. Кроме характера питания, придают значение содержанию микроэлементов в почве. Так, низкой уровень заболеваемости в Армении, Молдове и Казахстане объясняют высоким содержанием солей магния, в отдельных регионах Китая -- повышенным содержанием селена.

Известный российский хирург - онколог Чиссов В.И. считал, что рак желудка может возникать из-за промышленных факторов риска, а именно производства асбеста, винилхлорида, минеральных масел, хрома и т.д. Другой же советский и российский ученый - онколог Трапезников Н.Н. утверждал, что рак желудка имеет связь с группами крови, а именно, что рак желудка чаще встречается у лиц с А(II) группой крови, но это относится только к одной из разновидностей опухоли. По мнению ученых ОНЦ им. Н.Н. Блохина, поступление в организм витамина А до 20 мг в сутки, витамина Е до 400 МЕ в сутки в течение 6 - 12 месяцев подавляет суперэкспрессию гена ОДК при ХАГ, МП - 1, МП - 2 и предупреждает развитие рака желудка. Без сомнения, все ученные поддерживают и подтверждают связь возникновения рака желудка с продуктами питания и условиями окружающей среды.

В последнее десятилетие активно изучается этиологическая роль Helicobacter Pylori. Особое внимание в настоящее время уделяют генетическим факторам. Известен ряд наследственных синдромов с повышенным риском рака желудка. Ученые считают, что некоторые заболевания пищеварительной системы способны воздействовать развитию рака желудка.

Толстокишечная метаплазия. С морфологической точки зрения предраком желудка являются мультицентрически расположенные участки пролиферации атипического эпителия. Мультицентрические очаговые пролифераты -- проявления дисплазии. По характеру изменений эпителия различают дисплазию двоякого рода. В одних случаях структура желудочного эпителия сохраняется, в других строение его изменяется таким образом, что он становится похож на эпителий кишечника. Такие изменения называют «кишечной метаплазией». Толстокишечная метаплазия, так же как и рак, встречается главным образом у пожилых людей. Ее часто находят в окружности раннего рака, а в материале, взятом из злокачественного новообразования, прослеживают переходные фазы от толстокишечной метаплазии к раку. Эти особенности позволяют рассматривать толстокишечную метаплазию как предраковое состояние.

Хронический атрофический гастрит. При этом заболевании в слизистой желудка наряду с атрофией нередко обнаруживают участки выраженной пролиферации и дисплазии эпителиальных клеток. У многих больных процесс сопровождается кишечной метаплазией эпителия, вызванной рефлюксом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. Такой хронический атрофический гастрит получил название «гастрита перестройки». При хроническом атрофическом гастрите нарушается секреция пепсиногенов и соляной кислоты. Снижение кислотности желудочного сока создает условия для размножения бактериальной флоры, что может привести к образованию в желудке нитрозаминов. Желчь, регургитировавшая в желудок, способствует растворению слизи, воздействует сама и облегчает токсическое влияние канцерогенных веществ на слизистую оболочку. Таким образом, создаются благоприятные условия для возникновения рака желудка.

Полипы и полипоз желудка. Полипы имеют вид выступающих в просвет желудка округлых образований, расположенных на тонкой ножке или широком основании. В зависимости от микроскопического строения различают несколько разновидностей полипов желудка. Чаще встречаются у лиц в возрасте 40--60 лет. Мужчины заболевают в 2--3 раза чаще женщин. Заболевание у многих больных протекает бессимптомно. В других случаях жалобы зависят от сопутствующего гастрита. Больных беспокоит боль в эпигастральной области, иногда она связана с приемом пищи. Боль тупая, неинтенсивная, без иррадиации. Наблюдается чувство тяжести и давления в подложечной области, тошнота, изжога, отрыжка пищей или воздухом. Другие желудочные жалобы, а также похудание, анемия, общая слабость и повышенная утомляемость встречаются редко.

Язвенная болезнь желудка. Язвенная болезнь желудка большинством авторов рассматривается как предраковое заболевание. Для этого имеются серьезные основания, поскольку при морфологическом исследовании в окружности язвы обнаруживают дисплазию эпителия. Патогенез возникновения рака при язве желудка окончательно не выяснен. Не исключено, что он связан с сопутствующим язве хроническим атрофическим гастритом. Малигнизация наблюдается у 3--10 % больных язвенной болезнью желудка. Вероятность возникновения рака не зависит от продолжительности язвенного анамнеза. Примерно у 1/3 больных озлокачествление обнаружено в первые 2 года существования язвы.

Пернициозная анемия. Пернициозная анемия обусловлена недостатком в организме витамина B12 (цианокобаламина). Нехватка витамина B12 является следствием нарушения синтеза гастромукопротеина (внутреннего фактора) в результате атрофии железистого эпителия желудка. У больных пернициозной анемией постоянно наблюдается хронический атрофический гастрит. Во многих случаях он протекает с кишечной метаплазией эпителия желудка. Рак желудка при пернициозной анемии встречается в 3-- 5 раз чаще, чем у здоровых людей. Опухоль располагается преимущественно в теле и дне желудка, поскольку в этих отделах атрофия и метаплазия эпителия более выражены.

Болезнь Менетрие. Болезнь Менетрие -- своеобразное и редкое заболевание желудка, характеризующееся гиперплазией эпителия и редким утолщением складок слизистой оболочки желудка. Ширина и высота складок колеблется от 0,5 до 3,5 см, в отдельных участках обнаруживают полипозные разрастания. Поверхность обильно покрыта вязкой слизью. Повышенное слизеобразование сочетается с гипосекрецией соляной кислоты, усиленной экссудацией белка в просвет желудка и как следствие этого гипопротеинемией. Клиническая картина характеризуется болью в эпигастральной области, похуданием и тошнотой. Другие жалобы встречаются реже. Заболевание имеет хроническое течение, у некоторых больных ремиссии чередуются с обострениями. Наблюдается спонтанное выздоровление либо исход в типичный атрофический гастрит. Распознавание базируется на данных рентгенологического или эндоскопического исследований. Диагноз подтверждается путем биопсии глубоких слоев слизистой оболочки желудка.

Изучив литературу по этиологии и патогенезу рака желудка, можно сделать вывод о том, что большую роль в появлении данного заболевания играет образ жизни, семейные и наследственные факторы, а также условия окружающей среды, поэтому необходимо ежегодно проходить профилактические осмотры лицам, у которых выявлены факторы риска, такие как хронические заболевания желудка, полипы в пищеварительной системе, инфицирование H. Pylori, злоупотребление НПВС, нерациональное питание, возраст старше 65 лет, злоупотребление алкоголем и курение.

1.2 Классификация рака желудка

Японскими обществом эндоскопистов и гастроэнтерологов в 1962 г. была предложена классификация форм роста ранних раков желудка. Ранним раком желудка называют опухоль, располагающуюся в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки желудка, независимо от поражения лимфатических узлов. Рак возникает в одном или нескольких участках слизистой оболочки желудка. Участки опухолевого роста обычно расположены вблизи друг от друга и в дальнейшем сливаются в единую опухоль. В других случаях они находятся на значительном расстоянии друг от друга и тогда в желудке развивается первично множественный рак, который обнаруживают у 2--3 % больных.

Возникшая опухоль растет в толщу стенки, последовательно захватывая слои желудка и распространяясь на окружающие органы и ткани. В начальном периоде поражение ограничивается только слизистой оболочкой и подслизистой основой. Такой рак называют ранним раком желудка. Размер доступного обнаружению раннего рака желудка колеблется от 2--3 мм до 5 см.Ранний рак редко метастазирует и может в течение нескольких лет оставаться в стабильном состоянии, что создает предпосылки для успешного излечения больных.

Опухоль может возникнуть в любом отделе желудка. Постепенно увеличиваясь, новообразование распространяется на смежные отделы и даже на весь желудок. Определить место возникновения опухоли значительных размеров затруднительно, поэтому принято относить ее к тому отделу желудка, в котором расположена большая часть новообразования, хотя это не всегда соответствует месту его возникновения. Чаще всего рак располагается в антральном отделе желудка, реже -- в средней трети на малой кривизне и в кардиальном отделе. Опухоли большой кривизны, передней и задней стенок, дна желудка, а также диффузное поражение органа наблюдаются редко.

Выделяют следующие типы роста:

· выбухающий;

· поверхностный:

· поверхностно - приподнятый;

· поверхностно - вдавленный;

· поверхностно - плоский;

· углубленный.

Макроскопическая классификация рака желудка по Боррманну

Злокачественное новообразование может расти экзофитно, выступая в просвет желудка, или эндофитно, распространяясь преимущественно по стенке органа. Независимо от особенностей роста центральная часть опухоли нередко подвергается изъязвлению. Характер роста и выраженность некротических процессов определяют внешний вид новообразования.

Макроскопическая классификация рака желудка по Боррманну:

· 1-й тип - грибовидный, или полиповидный;

· 2-й тип - язвенный с четко очерченными краями;

· 3-й тип - язвенно-инфильтративный;

· 4-й тип - диффузно-инфильтративный;

· 5-й тип - не классифицируемые опухоли.

Грибовидный, или полиповидный, рак выступает в просвет желудка в виде небольшого плотного образования, расположенного на широком основании и напоминающего полип. Диффузно-инфильтративный рак представляет собой плоский участок с инфильтрированной слизистой и сглаженными складками.

Язвенный с четко очерченными краями рак имеет вид плоской поверхностной язвочки со слегка выступающими над поверхностью слизистой оболочки краями. Опухоли больших размеров по внешнему виду делят на четыре основные формы: грибовидную, блюдцеобразную, инфильтративную и язвенно-инфильтративную.

Гистологическая классификация рака желудка по Лаурену

Рак желудка обычно имеет строение аденокарциномы. Редко встречаются недифференцированные опухоли, еще реже -- другие гистологические формы (плоскоклеточный рак, аденоканкроид). В последние годы широко используют деление рака желудка на интестинальный и диффузный типы:

· интестинальный тип, или кишечный (эпидемический, встречается в регионах с повышенной заболеваемостью) - опухоль имеет строение, напоминающее колоректальный рак, и характеризуется отчетливыми железистыми структурами, состоящими из высокодифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щеточной каемкой;

· диффузный тип (эндемический, чаще встречается в молодом возрасте) - опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина и характеризуется диффузным инфильтративным ростом. Регистрируется у каждого третьего больного раком желудка.

Опухоль интестинального типа состоит из атипического эпителия с хорошо выраженным железистым рисунком, напоминающим рак кишечника. Такой рак встречается преимущественно у мужчин, обычно в пожилом возрасте. Новообразование часто располагается в антральном или кардиальном отделе, не склонно к распаду. Семейной предрасположенности и связи с группой крови А(II) не отмечается. Опухоль часто возникает на фоне атрофического гастрита. Интестинальный тип распространен в регионах с повышенной заболеваемостью раком желудка. При диффузном типе железистый рисунок отсутствует. Клетки, напоминающие перстневидные, равномерно заполняют все поле зрения. Диффузный рак отличается инфильтративным характером роста и частым изъязвлением опухоли. Нередко встречается у лиц молодого возраста, с одинаковой частотой у мужчин и у женщин. К этой форме рака имеется генетическая предрасположенность, среди заболевших преобладают лица с А(II) группой крови. Этим объясняется одинаковая частота его в регионах с высокой и низкой заболеваемостью населения раком желудка.

TNM-классификация рака желудка

Первичная опухоль (T):

· ТХ - первичную опухоль невозможно оценить;

· ТО - первичная опухоль не определяется;

· TIS - карцинома ins itu (интраэпиталиальная, не инвазивная карцинома);

· Т1 - опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистый слой;

· Т2 - опухоль инфильтрирует собственную мышечную оболочку или субсерозный слой:

· Т2а - опухоль инфильтрирует собственную мышечную оболочку;

· Т2b - опухоль инфильтрирует субсерозный слой.

· Т3 - опухоль прорастает в серозную оболочку без инвазии в соседние структуры;

· Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры.

Дальнейшее распространение раковых клеток по лимфатической системе приводит к поражению лимфатических узлов, расположенных в забрюшинном пространстве, в окружности поджелудочной железы, корне брыжейки и в воротах печени. У некоторых больных лимфогенные метастазы обнаруживают в отдаленных лимфатических узлах, в том числе надключичных, а также в пупке и яичниках. Кроме деления на стадии, существует разработанная Международным противораковым союзом классификация рака желудка по системе TNM. В ней раздельно учитывается размер опухоли, степень прорастания стенки желудка и окружающих тканей, наличие отдаленных метастазов.

Отдаленные метастазы:

· МХ - отдаленные метастазы невозможно оценить;

· МО - нет отдаленных метастазов;

· М1 - отдаленные метастазы есть.

Группировка по стадиям:

1. стадия 0 - TISN0M0;

2. стадия IA - T1N0M0;

3. стадия IB:

· T1N1M0;

· T2aN0M0;

· T2bN0M0;

4. стадия II:

· T1N2M0;

· T2aN1M0;

· T2bN1M0;

· T3N0M0;

5. стадия IIIА:

· T2aN2M0;

· T2bN2M0;

· T3N1M0;

· T4N0M0;

6. стадия IIIB:

· T3N2M0;

7. стадия IV:

· T4N1M0;

· T4N2M0;

· T4N3M0;

· T1N3M0;

· T2N3M0;

· T3N3M0;

8. любые T и N, MI.

Прочитав медицинскую литературу по данному вопросу, напрашиваются выводы о том, что рак желудка делится на множество типов, а также создается все больше классификаций на основе старых, помогающих точнее определить и поставить диагноз на ранней стадии.

1.3 Клиническая картина рака желудка

Клинические проявления рака желудка чрезвычайно разнообразны и сходны с признаками других желудочных заболеваний. Характерного симптома не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль достигает значительных размеров. В этот период возможность излечения больного становится сомнительной. Боль является наиболее частым симптомом. При развитых формах опухоли она встречается у 85--90 % больных. Иногда она обусловлена сопутствующими раку желудочными заболеваниями, в других случаях непосредственно связана с наличием опухоли и вызывается прорастанием или сдавливанием ею нервных стволов. Боль при раннем раке мало выражена, ощущается как неопределенное чувство давления, тяжести или полноты в эпигастральной области, возникающее после приема обильной или трудноперевариваемой пищи. Эти ощущения столь незначительны и непостоянны, что больной не обращает на них внимания и, описывая впоследствии динамику развития заболевания, нередко упускает из вида этот период.

При развитых формах рака желудка болевые ощущения приобретают более типичный характер. Они становятся постоянными, тупыми, довольно стойкими, но не очень интенсивными, не связаны с приемом пищи, возникают без видимых причин или усиливаются после еды и даже при употреблении привычных блюд. Иногда такой характер боли сохраняется длительное время, вплоть до летального исхода. В других случаях интенсивность боли постепенно нарастает и при распространении опухоли за пределы желудка она становится настолько сильной и мучительной, что с трудом снимается лекарственными средствами. Боль чаще всего не иррадиирует, но может отдавать в спину, лопатку, грудину, левую руку. Иррадиация наблюдается при распространении опухоли за пределы желудка. Для рака характерна постоянная боль, но интенсивность ее может меняться в течение суток. На некоторое время боль может ослабевать или даже полностью исчезнуть, но затем возникает вновь. В других случаях, особенно при изъязвленных формах, она может появляться только после еды, быть интенсивной и мучительной, напоминая по характеру боль при язвенной болезни. Снижение аппетита при раке желудка встречается довольно часто, но характер и степень выраженности этого симптома неодинаковы. Некоторые больные утрачивают чувство голода и не получают от еды удовлетворения, у других возникает отвращение к определенному виду пищи, чаще привычной, иногда мясной или жирной. Иногда у больных появляется аппетит, но потребность в еде исчезает после приема первых порций пищи. Другие симптомы, свойственные заболеваниям желудка, -- отрыжка, изжога, тошнота встречаются при раке желудка часто, но каких-либо характерных особенностей не имеют. Симптомами, которые должны насторожить врача, являются чувство переполнения желудка и стойкая отрыжка вначале воздухом, а в дальнейшем - тухлым. Рвота наблюдается редко, но закономерно возникает при значительном сужении просвета желудка опухолью. А. И. Савицкий в 1947 г. объединил их в так называемый «синдром малых признаков рака желудка», в который входят:

· изменение самочувствия больного, выражающееся в появлении на протяжении последних недель или месяцев немотивированной общей слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости;

· психическая депрессия, проявляющаяся утратой радости жизни, интереса к окружающему, к труду, апатией и отчужденностью;

· немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря его вплоть до отвращения к пище;

· явления «желудочного дискомфорта», т. е. потеря физиологического чувства довольства от принятой пищи, в особенности, если это сопровождается неприятными местными желудочными симптомами -- ощущением переполнения желудка, распирания газами, чувством тяжести или болезненностью в подложечной области;

· беспричинное прогрессирующее похудание, замечаемое либо больным, либо его окружающими, сопровождающееся бледностью кожных и слизистых покровов и другими проявлениями анемизации.

Выделяя синдром малых признаков, А. И. Савицкий стремился привлечь внимание врачей к начальным, трудно улавливаемым проявлениям заболевания. При этом подчеркивал, что синдром малых признаков может появиться у ранее здорового человека, но чаще возникает на фоне предшествовавшего желудочного заболевания. Изучив научную литературу по данному вопросу, можно сделать вывод о том, что рак желудка очень сложно распознать на ранних стадиях, т.к. он почти не имеет никаких симптоматических признаков, а если и имеет, то они очень схожи с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Поэтому необходимо более внимательно относится к пациенту и не бояться его расспрашивать о возможных симптомах.

1.4 Диагностика рака желудка

Раннее обнаружение рака желудка возможно только при целенаправленном обследовании отобранных групп высокого риска вышеуказанных предраковых заболеваний.

Исследованием выбора при подозрении на рак желудка признана фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) со множественной биопсией патологического очага, а также слизистой оболочки неизмененных отделов желудка.

Второй по значимости метод диагностики рака желудка - полипозиционная рентгенография в условиях двойного контрастирования бариевой взвесью с воздухом. К достоинствам метода относят не инвазивный характер, отсутствие риска для больного, высокую информативность при диффузном раке желудка, когда результаты множественной биопсии могут быть отрицательными.

При оценке распространенности рака желудка и резектабельности опухоли, помимо эндоскопического и рентгеноконтрастного исследований, используют следующие методы. Общий анализ крови: при раке желудка наиболее постоянным является повышение СОЭ, которое наблюдается у 80% больных, преимущественно при опухолях значительных размеров. Повышенная СОЭ служит дополнительным диагностическим признаком, поскольку при неопухолевых заболеваниях желудка вне обострения скорость оседания эритроцитов обычно не повышена.

Большое значение придают обнаружению анемии. Она имеет гипохромный характер, возникает в результате кровотечений при распаде опухоли. В других случаях она зависит от предшествующего раку хронического гастрита с атрофией слизистой оболочки желудка. Анемия нарастает постепенно, медленно, возникает чаще при новообразованиях значительных размеров.

При раннем раке наблюдается редко. При случайном обнаружении стойкой анемии не следует упускать из вида бессимптомно протекающий рак желудка, особенно дна его. Эти опухоли легче выявляются при рентгенологическом исследовании на трохоскопе в положении больного на левом боку.Другие изменения состава крови (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоформулы влево) свидетельствуют скорее о воспалительном процессе, хотя могут наблюдаться и при раке.

Анализ кала на скрытую кровь является важным дополнительным методом исследования. Скрытую кровь обнаруживают с большим постоянством при изъязвленных и экзофитных формах опухоли. В периоды прекращения кровотечений, а также при эндофитном характере роста реакция на скрытую кровь в каловых массах отрицательна.

Рентгеноскопия желудка в течение длительного времени являлась ведущим методом диагностики рака. Большое значение она имеет и в настоящее время, несмотря на широкое использование фиброгастроскопии. Рентгеноскопическая картина рака желудка разнообразна, зависит от особенностей роста, размеров и локализации опухоли. Для рака наиболее характерны:

· дефект наполнения, обусловленный наличием опухоли;

· деформации контуров желудка;

· патологические изменения рельефа слизистой оболочки;

· отсутствие перистальтики в зоне опухолевого поражения.

Дефект наполнения при экзофитной опухоли (рис. 1) имеет вид округлого или овального просветления с ровными или полициклическими контурами, глубоко вдающегося в просвет желудка. При блюдцеобразном раке в центре дефекта видно широкое округлое депо, заполненное бариевой взвесью, окруженное приподнятыми в виде валика краями опухоли (рис. 2).



Рисунок 1.Рентгенограмма желудка. Дефект наполнения на малой кривизне. Экзофитная форма рака желудка.

Рисунок 2.Рентгенограмма желудка. Дефект наполнения на малой кривизне с обширным депо бария в центре. Блюдцеобразный рак.

Деформации контуров желудка имеют вид краевого дефекта наполнения при экзофитных опухолях, растущих на малой или большой кривизне желудка. При эндофитном характере роста просвет органа может оказаться неравномерно или циркулярно суженным в антральном отделе (рис. 3), теле и даже на протяжении всего желудка (рис. 4). В других случаях наблюдаются уступы и подрытость контуров, укорочение малой кривизны или распрямление угла желудка.

Рисунок 3. Рентгенограмма желудка. Неровность контуров по малой кривизне прослеживается до угла желудка. Инфильтративный рак.



Рисунок 4.Рентгенограмма желудка. Инфильтративный рак желудка.

Комплексное эндоскопическое исследование у многих больных, особенно при раннем раке желудка, является решающим методом исследования. Оно включает осмотр слизистой желудка с помощью фиброгастроскопа и взятие материала для гистологического исследования.

Обнаруживаемые при осмотре картины разнообразны (рис. 5 и 6), они соответствуют описанным выше макроскопическим формам рака желудка. Осмотр дополняется взятием кусочков ткани из подозрительных участков для гистологического исследования.

Рисунок 5. Фиброгастроскопия. Рак из полипа. Опухоль на широком основании расположена в средней трети желудка.



Рис. 6. Фиброгастроскопия. Блюдцеобразный рак желудка.

Большие трудности возникают при распознавании раннего рака, имеющего вид изъязвления или плоского участка инфильтрации. Затруднения может вызвать диагностика инфильтративного рака, распространяющегося в подслизистой основе желудка. В подобных случаях правильный диагноз удается установить при последующем гистологическом исследовании достаточного количества кусочков (6--10) биопсийного материала. Может оказаться полезным также использование хромогастроскопии, для производства которой слизистую желудка перед осмотром окрашивают красителями (генциан фиолетовый, толуидиновый синий и др.). Эффективность эндоскопического исследования весьма высока. Даже при раннем раке опухоль удается диагностировать более чем у 90 % больных, при этом нередко распознаются новообразования размером до 5 мм в диаметре.

Изучив медицинскую литературу о вопросе диагностики рака желудка, можно сделать выводы о том, что даже на ранних стадия рак желудка выявляется. Все это благодаря различным скрининговым методам диагностики, таким как хромогастроскопия, эксфолиативная цитология, конечно же, эндоскопические и рентгенографические методы обследования

1.5 Лечение рака желудка

Рак желудка может быть излечен только хирургическим путем. С помощью химиотерапии или лучевого лечения добиться излечения невозможно. Радикальными считаются два типа оперативных вмешательств: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия. Условно выделяют три группы больных раком желудка в зависимости от распространенности опухоли:

· ранний рак (Tis-TINOMO);

· рак I - IVстадий (без гематогенных метастазов и диссеминаций по брюшине);

· рак IV стадии с отдаленными метастазами, диссеминацией.

При раннем раке и экзофитных опухолях производят субтотальную резекцию желудка, при инфильтративном росте новообразования -- гастрэктомию. Последнюю операцию приходится выполнять и при больших экзофитных опухолях, занимающих значительную часть желудка. Субтотальную резекцию, производимую при опухолях верхней части желудка, называют проксимальной резекцией. Экономные резекции даже при минимальных размерах опухоли недопустимы из-за возможности мультицентрического роста и диссеминации клеток на значительное расстояние от видимого края новообразования.

Субтотальная резекция желудка. При субтотальной резекции малую кривизну пересекают, отступя на 1,5--3,0 см от пищевода, большую -- на уровне нижнего полюса селезенки. В дистальном направлении линия пересечения проходит через двенадцатиперстную кишку на расстоянии 1,0--1,5 см за привратником. При субтотальной резекции и других радикальных операциях вместе с резецируемой частью желудка должны быть удалены регионарные лимфатические узлы. С этой целью одним блоком с желудком удаляют большой и малый сальники с заключенными в них лимфатическими узлами, а левую желудочную артерию пересекают в желудочно-поджелудочной связке непосредственно у места отхождения от чревной артерии. После удаления препарата анастомоз между культей желудка и кишечником обычно накладывают по одному из вариантов Бильрот-2. В последние годы во многих лечебных учреждениях отдают предпочтение так называемому антирефлюксному анастомозу по Я. Д. Витебскому, при котором тощая кишка пересекается в поперечном направлении. При таком анастомозе уменьшается заброс желчи в культю желудка, что рассматривается как мера профилактики рака резецированного желудка.

Гастроэктомия. Гастрэктомия показана при инфильтративных формах рака, а также при больших экзофитных опухолях, расположенных по обе стороны от угла желудка. Во время операции удаляется весь желудок с обоими сальниками и заключенными в них лимфатическими узлами. Комбинированные операции применяют при прорастании опухоли за пределы желудка в соседние органы и ткани. Операция заключается в резекции желудка по описанным выше принципам одним блоком с пораженной частью соседнего органа: поперечной ободочной кишки, поджелудочной железы, левой доли печени и др. В связи с тем, что при раке кардиального отдела желудка часто наблюдаются метастазы в лимфатические узлы ворот селезенки, некоторые авторы считают спленэктомию обязательным элементом радикальной операции по поводу опухолей верхнего отдела желудка. Противопоказаниями к радикальному оперативному лечению рака желудка служат асцит, желтуха, обусловленная метастазами в печень, отдаленные метастазы (Вирхова, Шнитцлера, Крукенберга), метастазы в пупок, средостение, легкие и т.д. В таких случаях целесообразно обсудить показания к паллиативной операции.

Химиотерапия. Химиотерапия обычно применяется при запущенных формах рака желудка. Эффективность ее невысока. У 20--25 % больных временный эффект удается получить при назначении 5-фторурацила, фторафура, митомицина С и адриамицина. Нередко применяют полихимиотерапию. В комбинации включают 1--2 из перечисленных препаратов, а также метотрексат, цисплатин, BCNU и др. Реально повысить таким путем эффективность лекарственного лечения пока еще не удается. Из изученных схем перспективны сочетания FAM (5-фторурацил, адриабластин и митомицин С) и FAP (5-фторурацил, адриабластин и цисплатин).Не принесла ожидаемого эффекта адъювантная химиотерапия, назначаемая в дополнение к радикальному оперативному вмешательству. Она показана при инфильтративном раке, особенно при низкодифференцированных опухолях. При экзофитно растущих опухолях адъювантная химиотерапия не улучшает результатов хирургического вмешательства.

Трудоспособность и реабилитация больных. Оценка трудоспособности больных и излеченных от рака желудка зависит от стадии заболевания, состояния больного и проводимых лечебных мероприятий. Лицам, перенесшим радикальную операцию по поводу рака желудка, предоставляется инвалидность II или III группы сроком на 1--2 года, в отдельных случаях до 3 лет. Больные, получающие адъювантную химиотерапию, нетрудоспособны на протяжении всего периода лечения. Больные с метастазами и рецидивами нуждаются в постороннем уходе. Им предоставляют инвалидность I группы.

При отсутствии рецидива и удовлетворительном состоянии больные являются ограниченно трудоспособными и переводятся в III группу инвалидности. Они могут выполнять все виды административно-хозяйственной, счетно-канцелярской и интеллектуальной работы, допустим легкий физический труд. Противопоказана работа в горячих цехах, работа, препятствующая соблюдению пищевого режима, требующая значительного физического напряжения, сопровождающаяся длительным сотрясением тела или трамватизацией подложечной области. На протяжении периода инвалидности и в последующие годы за больными осуществляется диспансерное наблюдение, которое преследует цель раннего выявления рецидива и метастазов, а также проведения комплекса мероприятий, направленных на восстановление трудоспособности больного и ликвидацию послеоперационных нарушений.

Рецидивы в области анастомоза или метастазы могут возникнуть через любой промежуток времени, чаще -- в первые годы после излечения. Распознавание рецидива может оказаться затруднительным, так как его проявления маскируются симптомами постгастрорезекционных осложнений. Постгастрорезекционные расстройства представляют собой обширную группу осложнений, обусловленных оперативным вмешательством. К ним относятся демпинг-синдром, анемия, послеоперационное истощение, рефлюкс-эзофагит, анастомозит, гастрит резецированного желудка, воспалительные и функциональные нарушения органов пищеварения, нервной системы и т. д. Послеоперационные расстройства наблюдаются у перенесших субтотальную резекцию примерно в 60 % случаев, гастрэктомию - в 85--90%. При слабо выраженных постгастрорезекционных расстройствах и благоприятном онкологическом прогнозе достаточно амбулаторного лечения, которое заключается в назначении белково-растительной диеты, противовоспалительных, антиспастических, антианемических и седативных препаратов. В зависимости от эффективности лечения курсы повторяются 2--3 раза в год. При отсутствии данных за прогрессирование опухолевого процесса возможно санаторно-курортное лечение.

Изучив литературу по данному вопросу, можно сделать вывод о том, что лечение рака желудка - одно из наиболее сложных проблем в онкологии. Учитывая ограниченные возможности хирургического лечения, в особенности при III стадии заболевания, понятно стремление отечественных и зарубежных онкологов разрабатывать комбинированные и комплексные методы лечения рака желудка с включением в качестве дополнения к операции лучевого или химиотерапевтического воздействия, а также неспецифических иммуномодулирующих препаратов. Однако, несмотря на некоторые успехи комбинированного воздействия, хирургическое лечение остается на сегодняшний день золотым стандартом при радикальном лечении рака желудка, позволяющим у ряда больных надеяться на полное выздоровление.

1.6 Профилактика рака желудка

Профилактика - это комплекс мероприятий, направленный на предупреждения возникновения заболевания, травм или дефектов, устранение факторов риска и их развития.

Процесс опухолевой трансформации клеток до первых клинических проявлений рака желудка длительный, многоэтапный. Длительность «естественной эволюции» рака желудка составляет 15 - 25 лет, что обуславливает возможность его диагностики на ранней стадии, которая может продолжаться с момента обнаружения заболевания в сроки от 6 месяцев до 10 лет и более. Отсюда становится очевидной реальная возможность диагностики опухоли на ранней стадии, когда рак желудка еще не проявляет такой высокой степени злокачественности, как при распространенных формах.

Поскольку ранние формы рака желудка характеризуются отсутствием патогномоничных симптомов, то необходимы активные мероприятия для выявления лиц с высоким риском заболевания и систематическим обследованием больных с предраковыми условиями. Для выявления ранних форм рака желудка необходима онкологическая настороженность, как врачей, так и среднего медицинского персонала и при малейшем подозрении на возможность развития рака у пациента, его следует направлять на дальнейшее, более углубленное обследование.

В группу риска развития рака желудка можно отнести лиц, с детского возраста имеющих высокие показатели обсемененности слизистой оболочки Helicobacter Pylori или страдающих заболеваниями, ассоциированными с хеликобактериозом; пациентов, в течение значительного времени страдающих хроническим гастритом (как с пониженной, так и с нормальной и с повышенной кислотностью), аденомами, язвенной болезнью желудка, пернициозной анемией, с болезнью Менетрие, а также с семейной предрасположенностью к раку желудка. Лица с высокой степенью риска заболевания раком желудка, у которых морфологически была диагностирована умеренная и тяжелая дисплазия эпителия, подлежат динамическому наблюдению с обязательным проведением рентгеноскопии и гастроскопии не менее чем два раза в год.

Первичная профилактика рака желудка. Основной задачей первичной профилактики рака желудка является уменьшение негативного воздействия факторов окружающей среды, влияющих на работу пищеварительной, иммунной и нервной систем. К первичной профилактике относится в первую очередь правильное питание, поскольку именно характер пищи определяет наличие или отсутствие воспалительных процессов, состояние слизистой оболочки и вероятность травматизации стенок. Эпидемиологические исследования показывают, что заболеваемость раком желудка зависит от благосостояния и санитарного просвещения населения. Резкое ограничение употребления поваренной соли, мучной и богатой углеводами мучной пищи, употребление доброкачественных неконсервированных продуктов, наличие в рационе достаточного количества растительной пищи и фруктов, животных и растительных белков существенной снижает риск возникновения рака желудка. Примером может служить ситуация в США, где многолетняя пропаганда рационального питания привела к многократному снижению заболеваемости населения раком желудка.

В отношении профилактики риска развития рака желудка следует отметить исследование китайских ученых, которые выявили фармакологическую активность экстрактов пахучих овощей - лука, чеснока, редьки, способных тормозить канцерогенез в пищеварительном тракте. Регулярное употребление свежего лука, чеснока значительно снижает обсемененность желудка Helicobacter Pyloriи усиливает защитные механизмы, предотвращающие развитие рака. Наличие в рационе различных салатов и винегретов, в состав которых входят свежие пахучие овощи, капуста, укроп, петрушка, томаты и морковь в сочетании с растительными жирами, содержащими непредельные жирные кислоты, употребление томатного и фруктовых соков являются мерой профилактики не только рака желудка, но и злокачественных новообразований других локализаций.

От курения необходимо отказаться полностью. Кроме того, причиной рака зачастую становится употребление спиртных напитков, причем вне зависимости от их крепости. Алкоголь и токсины будут провоцировать стенки, что приводит к возникновению самых разных заболеваний. К первичной профилактике рака относится также контроль уровня иммунитета. Даже при адекватной диете, режиме и прочих элементах здорового образа жизни, в организме периодически (хоть и реже) возникают раковые клетки. Только благодаря нормальной работе иммунной системы эти клетки устраняются. Всё достаточно тривиально - при нормальном обмене веществ риск воспалительных процессов, сниженного иммунитета и проблем с органами пищеварительной системы существенно снижается.

Вторичная профилактика рака желудка. Вторичная профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении предраковых поражений слизистой оболочки желудка. Профилактика рака желудка также включает в себя систематическое наблюдение у гастроэнтеролога. Помимо этого, в случае обнаружения у вас заболеваний, которые потенциально могут провоцировать развитие онкологии, их необходимо лечить как можно быстрее (язвенная болезнь, гастрит в хронической форме, наличие полипов). Систематическое обследование, если вы относитесь к группе риска - наследственность, врожденная форма полипоза желудка, проживание в районе, где отмечался высокий процент заболевших раком;

Особенно важно в профилактике лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter Pylori, у детей и подростков - до наступления в слизистой оболочке желудка необратимых атрофических и дисрегенераторных изменений. Однако широкий прием антибиотиков лицами, инфицированными Helicobacter Pylori в зрелом возрасте, не дало ожидаемого снижения заболеваемости раком, что связано с тем, что H. Pylori не является единственным фактором, вызывающим рак.

С одной стороны - избыточная активность хеликобактер усиливает воспалительные процессы, с другой - постоянные курсы антибиотиков (для устранения бактерии) являются дополнительным фактором риска, т.к. снижают общий и местный иммунитет. Лечение Helicobacter Pylori без клинических и инструментальных проявлений воспалительного процесса может увеличивать риск развития рака желудка. Препараты группы неспецифических противовоспалительных средств (аспирин, анальгин, нимесулид, диклофенак и т.п.) также действуют (относительно рисков рака желудка) двояко:

· уменьшают риски развития рака желудка, снижая выраженность всех воспалительных процессов;

· увеличивают риск формирования гастрита и язвы желудка, из-за блокировки синтеза определённых мукополисахаридов (побочный эффект всех НПВС).

Гастрит и язвенная болезнь, в свою очередь, являются одним из основных заболеваний, приводящих к раку желудка и желудочным кровотечениям. Любой человек в пред пенсионном возрасте должен ежегодно проходить профилактический осмотр, даже если нет никаких жалоб и причин для посещения гастроэнтеролога. Нужно отметить, что вероятность заболевания раком желудка увеличивается в возрасте от 45 лет и старше. Развитие болезни происходит вне зависимости от пола.

Изучив литературу данному вопросу, можно сделать вывод о том, что профилактика рака желудка основана на изменении характера питания, здоровом образе жизни и своевременной диагностике рака и предраковых состояний. Необходимо внимательно относиться к семейному анамнезу, состоянию иммунитета и стрессовым нагрузкам, исключить курение и злоупотребление алкоголем.

Вывод: Изучив медицинскую литературу по раку желудка, можно сделать выводы, что даже в экономически и социально развитых странах рак желудка лидирует среди других злокачественных новообразований, потому что это напрямую связано с наследственностью, возрастом, полом, условиями окружающей среды и, конечно же, питанием. Поэтому очевидна необходимость в повышенной онкологической настороженности и принятии мер по раннему выявлению опухоли. Ведь рак желудка очень сложно распознать на ранних стадиях, т.к. он почти не имеет никаких симптоматических признаков, а если и имеет, то они очень схожи с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Поэтому необходимо более внимательно относится к пациенту и не бояться его расспрашивать о возможных симптомах. Эффективность хирургического лечения рака желудка остается пока еще низкой из-за поздней выявляемости заболевания. К стойкому излечению может вести только радикальная операция, выполненная на ранней стадии развития рака. Основной путь улучшения результатов хирургического лечения рака желудка лежит через диагностику доклинических или ранних форм рака, а также соблюдение мер профилактики рака желудка, которые основаны на изменении характера питания, здоровом образе жизни и своевременной диагностике рака и предраковых состояний. Не требует доказательств положение о том, что результат лечения рака тем успешнее, чем раньше будет осуществлена диагностика заболевания.

...