Дифференциальная тактика ведения ранней анемии недоношенных и ее эффективность

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дифференциальная тактика ведения ранней анемии недоношенных и ее эффективность

Еникеева Р.Р. (магистр),

Фазылова А.Ш. (магистр),

Исмоилова М.А. (доцент),

Насирова У.Ф. (доцент)

Ташкентский Педиатрический Медицинский институт

Город Ташкент, Республика Узбекистан



Кровь - функциональная система, обеспечивающая своевременную доставку кислорода и питательных веществ клеткам тканей и удаление продуктов метаболизма из органов и интерстициальных пространств [1]. Кровь (нейрогуморальный аппарат, регулирующий ее состав) и органы, в которых происходит образование клеток крови и их разрушение (костный мозг, тимус, лимфатические узлы, селезенка, печень) объединяются в единую систему крови [2]. Под «системой» понимают упорядоченное взаимодействие клеток, органов и систем, участвующих в выполнении определенной функции, т. е. объединенных выполнением «общей цели».

Как система, кровь не только саморегулирующаяся структура, но и сложный комплекс компонентов, включающихся в систему и выпадающих из нее по мере «запроса», исходящего из тканей и органов. Уровень функциональной активности системы крови может резко повышаться при отклонениях физиологических функций от оптимального для метаболизма уровня [3].

Система крови тонко реагирует на воздействия факторов среды набором специфических и неспецифических компонентов. Например, гипоксический стресс различной этиологии включает активацию биосинтетических процессов в почках увеличивает продукцию эритропоэтина, простогландинов, стероидных гормонов, серотонина [4], активирующих эритропоэз, что ведет к количественной и качественной перестройке эритрона на всех уровнях его структурной организации [5].

Принципиально важно разделение клеток на синтезирующие и не синтезирующие гемоглобин. Синтез гемоглобина завершается на стадии ретикулоцита. Структурная организация клеток на разных этапах дифференцировки обусловливается их функциональными особенностями.

Молекулярные и клеточные механизмы развития ранней анемии недоношенных до настоящего времени полностью не установлены, хотя в литературе установлены несколько гипотез относительно механизмов ее возникновения.

Кроветворение во внутриутробном периоде начинается очень рано, и в первые два месяца эритроциты продуцируются желточным мешком. Уже в первые недели развития эмбриона в желточном мешке определяют островки кроветворения. Клетки, образующиеся в них, имеют очень крупные размеры и производят зародышевую форму гемоглобина.

Начиная с 12-16 недель, основным местом кроветворения становится печень (печеночный период эритропоэза) и меньшей степени селезенка.

Примерно в 20 недель внутриутробного развития плода начинается эритропоэз в костном мозге при постоянном угасание кроветворения в печени и селезенке. К моменту рождения доношенных детей кроветворения в печени почти полностью прекращается, тогда как у глубоко недоношенных ещё могут сохраняться очаги кроветворения до трех и старше недель жизни.

Анемия - гематологический синдром, характеризующийся снижением содержания эритроцитов и/или гемоглобина в единице объема крови [6].

Среди различных заболеваний, осложняющих течение беременности и родов и неблагоприятно сказывающихся на развитии плода и новорожденного, значительное место занимают анемии. Вследствие значительного уменьшения напряжения кислорода в крови беременной женщины возникает снижение трансплацентарной передачи его у плода, развивается гипоксемия, субкомпенсированный (или в критических случаях декомпенсированный) метаболический ацидоз, что создает предпосылки к депрессии эритропоэза и снижению гемоглобинообразования у детей в постнатальном периоде развития. Наиболее выражено подобные процессы наблюдаются у недоношенных новорожденных, частота которых колеблется от 16,5 % до 91,3 % и имеет обратную зависимость от гестационного возраста ребенка и его массы тела при рождении [7].

Сразу после рождения постепенное снижение концентрации гемоглобина (Hb), в той или иной степени, отмечается практически у всех новорожденных [8] анемия кровь эритроцит

Известно, что дети, родившиеся преждевременно, имеют высокий риск развития различных патологических состояний и осложнений не только в неонатальном, но и в последующих периодах их жизни, существенно влияя на ее качество. При этом большую часть этих состояний, связанных с выраженной морфофункциональной незрелостью, можно предотвратить при условии использования современных профилактических технологий [9]

Однако гораздо более частое и значительное снижение концентрации Hb, называемое ранней анемией недоношенных (РАН), развивается у недоношенных детей с 4-8-й недели жизни. Скорость снижения Hb и степень выраженности анемии обратно пропорциональна гестационному возрасту и массе тела при рождении. Наиболее часто анемия развивается у детей с очень низкой (< 1500 г) и экстремально низкой (< 1000 г) массой тела, родившихся до 32 недель беременности. РАН - наиболее частый вид анемии у новорожденных первых 3 месяцев жизни. Он занимает 1-е место в списке показаний для гемотрансфузий у детей в этом возрасте. Более 80 % глубоко недоношенных новорожденных требуют повторных переливаний эритроцитной массы (ЭМ) [10]

Ранняя анемия недоношенных (РАН) имеет ряд характерных признаков: она нормохромная, нормоцитарная, гипорегенераторная (с уменьшением числа ретикулоцитов), уровень эритропоэтина (ЕРО) в сыворотке крови низкий. В то же время, уровень других гемопоэтических факторов роста нормальный, а эритроидные предшественники высоко чувствительны к ЕРО. Указанное обстоятельство обусловлено наличием анатомо_физиологических особенностей организма недоношенного ребенка, в частности, укорочением срока жизни эритроцитов до 35- 40 дней по сравнению с доношенными новорожденными, гемодилюцией, связанной с быстрым нарастанием массы тела, переключением синтеза HbF на HbA, высоким уровнем заболеваемости инфекционной природы, дефицитом фолиевой кислоты, витаминов Е, В6.

Вместе с тем, основным из факторов, определяющих высокую частоту развития анемии, является продукция эритропоэтина, регулирующего эритропоэз [11]

Эритропоэтин относится к гормонам, имеет гликопротеиновую природу, стимулирует размножение и дифференцировку бурстобразующих клеток (БОЕ - Э) с последующей их трансформацией в колониеобразующие эритроидные клетки (КОЕ-Э). Основным местом образования ЕРО в периодах внутриутробного развития и раннем неонатальном является печень, в то время как у более старших детей основную часть его продуцируют почки. Регуляция выработки ЕРО происходит при циркуляторной (гипоксической) или гемической гипоксии. Так, относительно низкий уровень оксигенации тканей плода обуславливает высокую продукцию ЕРО и значительную активность эритропоэза во внутриутробных условиях, а при переходе к дыханию атмосферным воздухом высокий уровень гемоглобина при рождении обеспечивает избыточную оксигенацию и подавляет синтез ЕРО и, следовательно, эритропоэз. Учитывая, что клетки печени менее чувствительны к гипоксии, в отличие от почек, реактивация эритропоэза у недоношенных не наступает.

Гемическая гипоксия, которую испытывает организм ребенка при нарастании тяжести анемии, усугубляет течение основного заболевания. Как правило, эта сочетанная, полиорганная патология сопровождается нарастанием тяжести неврологического дефицита, ретинопатии, появляются гемодинамические расстройства, вплоть до развития апноэ и брадикардии.

Ранняя анемия недоношенных имеет полиэтиологический характер.

Основные причины развития ранней анемии недоношенных:

* неадекватно низкая продукция эритропоэтина,

* быстрое увеличение объема циркулирующей крови на фоне большей скорости прироста массы тела по сравнению с доношенными,

* укороченное время жизни эритроцитов,

* замедленное переключение синтеза с фетального гемоглобина на гемоглобин А,

* увеличение 2,3-дифосфоглицерата,

* быстрый зажим пуповины,

* потери крови при лабораторных исследованиях,

* неблагоприятные факторы анте- и постнатального периода, перинатальные кровопотери.

Особенно тяжелое течение ранняя анемия недоношенных принимает у детей с низкой и экстремально низкой массой тела с отягощенным течением перинатального периода. Это позволяет трактовать раннюю анемию недоношенных как патологическое состояние, требующее адекватной терапии.

Основные механизмы развития анемии недоношенных:

* Укороченный период жизни эритроцитов (от 35 до 50 дней у недоношенных новорожденных детей, по сравнению с 60-70 днями у доношенных)

* Гемодилюция, связанная с быстрым увеличением массы тела

* “Переключение” синтеза с фетального гемоглобина на гемоглобин А

* Низкая продукция ЭПО, низкий эритропоэз

* Неблагоприятные факторы анте- и постнатального периода (например инфекционные агенты, в частности грамотрицательная флора, для жизнедеятельности которой необходимо активное потребление железа)

* Потери крови при лабораторных заборах (диагностические цели) и перинатальные кровопотери

Показана зависимость между концентрацией гемоглобина и уровнем тиреоидных гормонов (Т3 и Т4). В условиях относительного дефицита Т3 и Т4, характерного для недоношенных детей, происходит нарушение тех этапов эритропоэза, которые требуют интенсивного синтеза специфических белков - ферментов, участвующих в образовании гемоглобина. В нарушении проницаемости мембран эритроцитов у недоношенных детей также играет роль низкий уровень витамина Е, который локализуется в мембранах и активно участвует в перекисном фосфорилировании. Дефицит витамина Е наблюдается у 86% недоношенных детей.

В генезе анемии недоношенных немаловажную роль играют и дефициты многих других необходимых для кроветворения веществ, откладывающихся в депо только в последние 2 месяца беременности: белка, витаминов С, группы В, меди, кобальта, обеспечивающих всасывание, транспорт, обмен и фиксацию железа в молекуле гема, а также стабильность оболочек и мембран эритроцитов.

Ответной реакцией организма на снижение оксигенации тканей является появление клинических симптомов, наблюдающихся более чем у 50% детей с гестационным возрастом менее 34 недель, таких как:

* тахикардия, связанная с гиперфункцией сердечной деятельности

* бледность кожных покровов, объясняющаяся периферическим «шунтированием» с последующей централизацией кровообращения;

* тахипноэ, как проявление повышенного газообмена в легких;

* снижение мышечного тонуса и двигательной активности;

* задержка роста и плоская весовая кривая.

У детей с низкой и экстремально низкой массой тела, с отягощенным течением перинатального периода ранняя анемия недоношенных принимает особенно тяжелое течение и может привести к таким последствиям, как хроническая гипоксия, метаболический ацидоз, апноэ, бради- или тахикардия, длительное персистирование артериального протока, развитие гастроинтестинальных нарушений (некротический энтероколит, задержка эвакуации желудочного содержимого), брыжеечная гипоперфузия, бронхолегочная дисплазия.

Принципы ведения новорожденных с ранней анемии недоношенных.

Переливание ЭМ является одним из наиболее частых медицинских вмешательств в периоде новорожденности. Основная цель переливания - это поддержание адекватной доставки кислорода тканям. Это эффективный и быстрый способ повысить оксигенацию тканей новорожденным с кровопотерей [12]

Переливание ЭМ уменьшает компенсаторное увеличение сердечного выброса при физиологически значимой анемии [13]

Вопрос о показаниях к переливанию ЭМ в периоде новорожденности является одним из самых сложных. При проведении опроса 1018 неонатологов из Соединенных Штатов Америки, Германии, Японии, Великобритании, Испании, Италии, Канады, Бельгии, Нидерландов было задано 11 вопросов, касающихся критериев переливания ЭВ новорожденным. Главным выводом данного исследования было наличие большого разброса в уровнях гемоглобина как критерия для переливания. Наибольший разброс в величинах гемоглобина был в первую неделю жизни у недоношенных, не требовавших вентиляции легких [14].

В настоящее время нет клинического маркера, который мог бы определить, когда необходимо осуществить переливание ЭМ.

В целях оптимизации оксигенации детям с низкой и экстремально низкой массой тела, тяжелобольным новорожденным стараются поддержать гемоглобин, гематокрит на заданном уровне. Однако уровень гематокрита сам по себе является плохим показателем оксигенации тканей. Исследования по оценке уровня лактата в капиллярной крови как критерия трансфузии были также неубедительными, так как его изменения вероятно больше отражают перфузию тканей, а не уровень гемоглобина [15]. Эхокардиографические исследования демонстрирующие изменения сердечного выброса также являются недостаточными для уточнения потребности в переливании ЭВ [16].

В настоящее время невозможно дать четкие научно обоснованные критерии для переливания эритроцитной взвеси новорожденным, однако создание местных протоколов для переливания, уменьшение пороговых значений гемоглобина при решении вопроса о трансфузии ЭВ и следование им врачами приводит.

Таким образом, рекомбинантный эритропоэтин (рЭП) для профилактики и лечения ранней анемии новорожденных назначается с 8-х суток жизни в дозе 250 ЕД/кг в виде подкожных инъекций 3 раза в неделю в течение 4-6 недель [17]. Использование высоких доз рЭП не показало большую эффективность [18]. (уровень рекомендаций А). При анемии недоношенных рЭП применяется в сочетании с пероральным или внутривенным введением препаратов железа в дозе 6 мг/кг массы тела в день, а также витамина Е в дозе от 15 до 25 ЕД/сутки перорально. Протокол по переливанию ЭМ

? При острых кровотечениях восстановление внутрисосудистого объема кристаллоидными и/или коллоидными растворами является первым приоритетом. Группа O, Rh D отрицательная плазмы. Предпочтение отдавать кристаллоидным растворам при экстренной коррекции ОЦК.

? При острой кровопотере более 20% ОЦК, несмотря на введение кристаллоидов необходима трансфузия ЭВ.

? При острой кровопотере более 10% ОЦК при наличии симптомов нарушенной доставки кислорода тканям, ацидозе показано переливание ЭМ.

? При очень тяжелой анемии вследствие острого кровотечения, сразу после родов возможно использование O(1) - резус отрицательной ЭВ.

Уровень рекомендаций А.

При хронической анемии:

? Для младенцев на ИВЛ, при (FiO2 ) > 0, , и среднем давлении в дыхательных путях (MAP) > 8 см H2O на обычном вентиляторе, или MAP > 1 на осциляторной вентиляции легких, переливание при гематокрите ? 30 процентов (гемоглобин ? 10 г/дл).

? Для младенцев, требующих минимальной искусственной вентиляции легких, с (FiO2 ) ? 0, и, давлением в дыхательных путях (MAP) ? 8 см Н2О на обычном вентиляторе или на осциляторной вентиляции при MAP ? 1 переливают при гематокрите ? 25 процентов (гемоглобине ? 8 г/дл).

? Также при гематокрите ? 25 процентов (гемоглобине ? 8 г/дл) для детей, нуждающихся в дополнительном кислороде, но не на искусственной вентиляции легких.

? Также при одном из следующих симптомов: тахикардия (ЧСС ? 180 ударов в минуту) ? 2 часа, тахипноэ (частота дыхания ? 60 вдохов в минуту) в течение ? 2 часов удвоение потребности в кислороде за предыдущие 8 часов, метаболический ацидоз, рН=7,20 или уровень лактата в сыворотке крови ? 2,5мэкв/л, увеличение веса <10 г/кг в день в течение предыдущих дней при достаточном каллораже ? 120 ккал/кг в день, или, если ребенок подвергается серьезной операции в течение 72 часов.

? При отсутствии симптомов анемии у младенцев, переливают при гематокрите меньше 18 процентов (гемоглобин ? 6 г/дл) при этом количество ретикулоцитов < 100000 / мкл (<2 процентов). В Clinical Translational Sciences Center проанализировали результаты работы в соответствие с данным протоколом на протяжении 30 месяцев. Оказалось, что частота трансфузий уменьшилась в сравнении с предыдущими годами, когда проводился более либеральный подход к трансфузии ЭВ. При оценке состояния детей, исходах лечения преимуществ от переливания ЭВ при более высоких показателях уровня гемоглобина и гематокрита, чем использованные в данном протоколе не выявлено.

? При тяжелых поражениях легких, сердца, БЛД необходимо поддерживать гематокрит более 0% (уровень доказательности 1+, рекомендаций А).

? На Европейском консенсусе по лечению детей с респираторным дистресс синдромом 2013 года при принятии решения о переливании эритроцитной взвеси рекомендуется придерживаться следующих величин уровня гемоглобина для детей на респираторной поддержке: 120 г/л на первой неделе жизни, 110 г/л на второй неделе жизни и 90 г/л у детей старше 2 недель.

Согласно рекомендациям по трансфузии компонентов крови

Британского комитета по стандартам в области гематологии 2012 г.

1. Все компоненты крови вводятся с использованием фильтра 170-200 микрон

2. ЭМ должна быть перелита не позднее чем через часа послеизвлечения из холодильника, где хранилась при температуре (± 2 °С)

3. Эритроциты находятся в консервирующем растворе (SAG-M солевой раствор, содержащий аденин, глюкозу и маннит), Hct 0,5-0,6; Срок от момента заготовки <5 дней.

4. Стандартная доза 10-20 мл/кг, либо рассчитанная по формуле: Vol(мл) = желаемое увеличение гемоглобина (г/дл) х вес (кг) х 3 при скорости введения 5 мл/кг/час.

5. Для того, чтобы уменьшить количество доноров, эритроцитнуюмассу от одного донора можно разделить на несколько так называемых Педипакетов (обычно педи-пакеты по 50 мл).

При трансфузии (переливании) донорской крови и (или) эритроцитсодержащих компонентов новорожденным:

а) переливаются эритроцитсодержащие компоненты, обедненные лейкоцитами (эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, отмытые эритроциты, размороженные и отмытые эритроциты);

б) трансфузия (переливание) новорожденным проводится под контролем объема перелитых компонентов донорской крови и объема взятой на исследования крови;

в) объем трансфузии (переливания) определяется из расчета 10 - 15 мл на 1 кг. массы тела;

г) для трансфузии (переливания) используют эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 10 дней с момента заготовки;

д) скорость трансфузии (переливания) донорской крови и (или) эритроцитсодержащих компонентов составляет 5 мл на 1 кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики, дыхания и функции почек;

е) компоненты донорской крови предварительно согревают до температуры 36 - 37° C;

ж) при подборе компонентов донорской крови для трансфузии (переливания) учитывается, что мать является нежелательным донором свежезамороженной плазмы для новорожденного, поскольку плазма матери может содержать аллоиммунные антитела против эритроцитов новорожденного, а отец является нежелательным донором эритроцитсодержащих компонентов, поскольку против антигенов отца в крови новорожденного могут быть антитела, проникшие из кровотока матери через плаценту;

Эритропоэтин.

Патогенетически обоснованным современным методом лечения и профилактики ранней анемии недоношенных является применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина в сочетании с препаратами железа. Используют позднюю (позже 8 дня жизни) стратегию введения рчЭПО. Раннее введение рчЭПО не показано в связи с имеющимися данными об увеличении ретинопатии недоношенных при ранней тактике введения рчЭПО, по сравнению с поздней.

В обзоре Кохрейновской базы данных приведены результаты МЕТАисследования, включающего испытания эритропоэтина с целью стимуляции эритропоэза у недоношенных детей после 8 дня жизни. Отмечено существенное повышение уровня Нt и ретикулоцитов в лечебных группах и достигнуто значительное снижение количества трансфузий (<1 переливания на ребёнка) и сокращение объёма перелитых эритроцитов (<7 мл/кг). На фоне лечения препаратами рч-ЭПО не выявлено осложнений (таких как, например, ретинопатия, нейтропения, гипертония), либо отягощения течения перинатального периода. Никакие исследования не сообщают об ЭПОассоциированных опухолях новорожденных. Нет никаких категорических данных, что ретинопатия недоношенных может быть усилена применением рчЭПО.

Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина подкожно 500-1000 МЕ/кг однократно в неделю статистически значимо снижает частоту развития тяжёлых форм ранней анемии недоношенных у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Более физиологично введение рчЭПО 150-200 МЕ/кг 3 раза в неделю.

Использование препарата в дозе 500 МЕ/кг/нед снижает потребность в заместительных гемотрансфузиях на 75 %, в дозе 1000 МЕ/кг/нед - позволяет полностью их исключить.

Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина не сопровождается местными и системными побочными эффектами. Лечение рчЭПО проводится в условиях специализированного стационара или дневного стационара, если позволяет общее состояние ребенка.

Большинство современных мировых исследований направлены на изучение и разработку таких критериев, как время начала проведения ЭПОтерапии, доза препарата, путь и кратность введения, длительность курса, а также изучение роли рчЭПО в снижении количества и объема трансфузии эритроцитарной массы. Применение высоких доз рчЭПО 1500 МЕ/кг/нед не уменьшает потребность в заместительных гемотрансфузиях по сравнению с низкими дозами 750 МЕ/кг/нед у детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Выбор метода лечения РАН (рчЭПО или трансфузии) зависит от предпочтений и тактики клиники. Самой трудной является оценка психосоциологического бремени, наложенного на семью, связанного с потенциальным риском трансфузионной инфекции.

Ферротерапия.

Препараты железа, применяемые с профилактической целью, не предотвращают развитие анемии у недоношенных детей. Назначение препаратов железа недоношенным новорожденным в течение первого месяца жизни не обосновано, за исключением случаев, когда назначается эритропоэтин. У младенцев, получающих рч-ЭПО отмечаются низкая концентрация ферритина и гипохромия эритроцитов, поэтому препараты железа должны назначаться в лечебных дозах (5-6 мг/кг массы тела в сутки). И внутривенное, и пероральное железо одинаково восполняют дефицит ферритина и поддерживают эритропоэз. Поскольку всасывание железа в кишечнике снижено у новорожденных детей (доношенных и не доношенных), и незрелость пищеварительного тракта у недоношенных детей делает невозможным лечение пероральными препаратами железа до 10-15 дня жизни, возможно введение железа (III)-гидроксид сахарозного комплекса внутривенно медленно в дозе 2 мг/кг/день или 6 мг/кг в неделю.

Протокол применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина для лечения ранней анемии недоношенных Показания к применению:

* гестационный возраст менее 34 недель

* Hb<90 г/л у детей с массой тела при рождении менее 1500 г * Hb<100 г/л у детей с массой тела при рождении менее 2500 г Противопоказания к применению:

- применение препаратов с возможным токсическим действием на костный мозг;

- гематокрит свыше 0,6; - лейкоцитоз свыше 40*109/л; - тромбоцитоз свыше 700*109/л.

Сроки лечения:

- начало после 8 дня от рождения; - длительность до 6 недель.

Режимы дозирования:

* 500-1000 МЕ/кг однократно в неделю подкожно

* 150-200 МЕ/кг 3 раза в неделю подкожно Терапевтический режим:

- на фоне лечения рчЭПО необходимо дополнительно назначать внутрь или внутривенно препараты железа в суточной дозе 5 мг/кг (предпочтительны жидкие лекарственные формы для приема внутрь) для профилактики функционального дефицита железа.

Лабораторный контроль:

- общий анализ крови с подсчетом количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов, тромбоцитов перед началом терапии и на фоне лечения каждые 7-10 дней.

Требования к результатам лечения:

- конечная цель - поддержание в периферической крови уровня гемоглобина более 80 г/л, гематокрита более 0,27, отказ от гемотрансфузий;

- при недостаточной эффективности рч-ЭПО: наличие клинических признаков анемии в виде бледности кожных покровов, плоской весовой кривой, тахикардии, тахипноэ в сочетании с лабораторными показателями концентрация гемоглобина в капиллярной крови менее 80 г/л, гематокрита менее 0,27 или концентрация гемоглобина менее 76 г/л и гематокрита менее 0,24 при отсутствии выраженных клинических проявлений анемии переливание эритроцитарной массы.

Предикторы осложнений при применении различных методов коррекции ранней анемии недоношенных.

Заместительные гемотрансфузии, применяемые в качестве стандартного метода коррекции тяжёлых форм анемии, сопряжены с высоким риском различных трансфузионных осложнений. Кроме этого переливание донорских эритроцитов потенцирует угнетение продукции эндогенного эритропоэтина, что часто приводит к рецидивам анемии.

Однако трансфузия донорских эритроцитов приводит и к ряду осложнений, с ней связаны определенные риски. При всех неоднозначностях в методологии проведения, существуют рандомизированные исследования, которые говорят о повышенном риске смерти при переливаниях ЭВ [19]. Кроме того, частые переливания приводят к перегрузке железом тканей, а железо, как известно, является сильным окислителем [20]. С данными процессами под влиянием железа связывают повышенный риск развития ретинопатии недоношенных, БЛД и некротизирующего энтероколита [21]..

Кроме того с переливаниями ЭМ ассоциируются риски инфицирования [22].

Несмотря на редукцию лейкоцитов из ЭМ инфицирование при переливаниях цитомегаловирусом отмечается в 1-3% случаев [23].

Говоря о риске инфицирования ЦМВ при переливании ЭМ также необходимо отметить, что вирус часто присутствует у бессимптомных взрослых, а около 70% населения составляют серопозитивные люди. [24].

Другой альтернативой, учитывая, что вирусы находятся, как полагают, в нейтрофилах, является уменьшение числа лейкоцитов в ЭМ, либо использование методов хранения, при которых уменьшается выживание вируса, например замораживание в глицероле. Облучение крови, прежде всего, воздействует на лимфоциты и поэтому не является доказанным способом предотвращения инфицирования ЦМВ. Переливание ЭМ оказывает ингибируюшее влияние на эритропоэз, также с ним связывают острые повреждения легких, объемные перегрузки кровообращения, токсические эффекты антикоагулянтов и консервантов, ВЖК [25].

Возможно также при трансфузии ЭМ развитие реакции трансплантат против хозяина, правда вопрос о возможности развития подобной реакции в отношении детей с низкой и экстремально низкой массой тела до конца не ясен [26].



Список литературы

1. О.К. Гаврилов и соавт., 1985.

2. Г.Ф. Ланг, 1939

3. Е.А. Липунова, М.Ю. Скоркина 2007г.

4. Васильев Н.В.,1992г.

5. Захаров Ю.М., Липунова Е.А. 2004г, Черниговский В.Н.

6. Жетишев Р.А., Шабалов Н.П., Иванов Д.О. 2015г.

7. Гавриков Л. К., Осадшая В. Н., Хлынова Н. А.2015

8. В. Г. Демихов, А. В. Дмитриев, О. А. Шокер, Е. В. Демихова 2015г.

9. Белоусова Т.В., Кожевникова Е.Г., Лоскутова С.А., Андрюшина И.В., Красова Т.А. 2011г.

10.В. Г. Демихов, А. В. Дмитриев, О. А. Шокер, Е. В. Демихова 2015г.

11.Белоусова Т.В., Кожевникова Е.Г., Лоскутова С.А., Андрюшина И.В., Красова Т.А. 2011г.

12.Baenziger 0., Keel M., Bucher H.U., Wolf M.. Oxygen extraction index measured by near infrared spectroscopy--a parameter for monitoring tissue oxygenation? Adv Exp Med BioI. 2009

13.Alkalay AL, Galvis S, Ferry DA, Simmons CF, Krueger RC, Jr. Hemodynamic changes in anemic premature infants: are we allowing the hematocrits to fall too low? Pediatrics. 2003.

14.Guillйn U, Cummings JJ, Bell EF, Hosono S, Frantz AR, Maier RF, Whyte RK, Boyle E, Vento M, Widness JA, Kirpalani H. International survey of transfusion practices for extremely premature infants. Semin Perinatol. 2012.

15.Frey B, Losa M. The value of capillary whole blood lactate for blood transfusion requirements in anaemia of prematurity. Intensive Care Med. 2001

16.Alkalay AL, Galvis S, Ferry DA, Simmons CF, Krueger RC, Jr. Hemodynamic changes in anemic premature infants: are we allowing the hematocrits to fall too low? Pediatrics. 2003

17.Niti Rayjada a Lorayne Barton a Linda S. Chan b Salvador Plasencia et al.

Decrease in Incidence of Bronchopulmonary Dysplasia with Erythropoietin

Administration in Preterm Infants: A Retrospective Study Neonatology 2012 18.Niti Rayjada a Lorayne Barton a Linda S. Chan b Salvador Plasencia et al.

Decrease in Incidence of Bronchopulmonary Dysplasia with Erythropoietin

Administration in Preterm Infants: A Retrospective Study Neonatology 2012

19.dos Santos A.M., Guinsburg R., de Almeida M.F., et al. Red blood cell transfusions are independently associated with intra-hospital mortality in very low birth weight preterm infants. J Pediatr. 2011

20.Kirpalani H, Whyte R. Truths, associations, and hypotheses. J Pediatr. 2011

21.Josephson CD, Wesolowski A, Bao G, Sola-Visner MC, Dudell G, Castillejo MI, et al. Do red cell transfusions increase the risk of necrotizing enterocolitis in premature infants? J Pediatr. 2010

22.Ngo V, Civen R. Babesiosis acquired through blood transfusion, California, USA. Emerg Infect Dis. 2009

23.Ziemann M, Krueger S, Maier AB, Unmack A, Goerg S, Hennig H. High prevalence of cytomegalovirus DNA in plasma samples of blood donors in connection with seroconversion. Transfusion. 2007

24.Luban NL. Transfusion safety: Where are we today? Ann NY Acad Sci. 2005;1054:32541. Glynn SA. Blood supply safety: an NHLBI perspective. Transfusion. 2008

25.Blau J, Calo JM, Dozor 0, Sutton M, Alpan G, La Gamma EF. Transfusionrelated acute gut injury: necrotizing enterocolitis in very low birth weight neonates after packed red blood cell transfusion. J Pediatr. 2011; Baer VL, Lambert DK, Henry E, et al. Among very-low-birth-weight neonates is red blood cell transfusion an independent risk factor for subsequently developing a severe intraventricular hemorrhage? Transfusion 2011

26.Baer VL, Lambert DK, Henry E, et al. Red blood cell transfusion of preterm neonates with a Grade 1 intraventricular hemorrhage is associated with extension to a Grade 3 or 4 hemorrhage. Transfusion 2011; Rashid N, AlSufayan F, Seshia MM, Baier RJ. Post transfusion lung injury in the neonatal population. J Perinatol 2013

Размещено на Allbest.ru

...