Факторы риска и диагностика гестационного сахарного диабета

Размещено на http://www.allbest.ru/

Факторы риска и диагностика гестационного сахарного диабета

Калабина К.М., Сафонова А.А., Макишева Р.Т.

Аннотация

Факторы риска и диагностика гестационного сахарного диабета

Калабина К.М., Сафонова А.А., Макишева Р.Т.,

ФГБОУ ВПО "Тульский государственный университет", медицинский институт, ул. Болдина, д. 128, Тула, Россия, 300028.

ГСД, как особая форма сахарного диабета у женщин представляет серьезную медико-социальную проблему. Данное заболевание нуждается в своевременном выявлении, для чего различные институты, ученые и практикующие врачи предлагают всё новые методы с различной эффективностью и чувствительностью. В частности, чтобы заменить стандартный ПГТТ, так нелюбимый беременными женщинами, на более простой и приятный пациенткам. Особое значение имеет профилактика ГСД. В связи с этим было рассмотрено влияние на возникновение ГСД таких факторов риска, как ожирение, плохое и тревожное настроение, состояние сна, дефицит витамина Д в пищевом рационе женщины, повышение концентрации фолата и недостаточность витамина B12 в организме беременной, а также условий внешней среды (загрязнение окружающего воздуха оксидом азота, табачным дымом, высокая температура окружающей среды, сезонность).

Ключевые слова. гестационный сахарный диабет, факторы риска, диагностика, обзор литературы.

Содержание статьи

Гестационный сахарный диабет (ГСД) - это форма диабета, которая впервые диагностирована во время беременности в отсутствие существующего диабета типа 1 или типа 2 [16].

В течение I триместра наблюдается повышенная чувствительность к инсулину. Начиная с 20-й недели и далее отмечается резистентность к инсулину, главным образом, в скелетной мышце, с помощью которой потоки глюкозы и перенаправляются от органов матери к растущему плоду.

Этот эффект регулирует плацента - основной источник секреции цитокинов во время беременности, особенно во второй ее половине. Примерно 94 % плацентарного TNF-б (фактор некроза опухоли) высвобождается в кровоток матери, и только 6 % - в кровоток плода. TNF-б обеспечивает инсулинорезистентность материнских тканей. Чувствительность жировой ткани к инсулину при беременности не изменяется.

При нормальной беременности материнская секреция инсулина возрастает в конце II и на протяжении всего III триместра. У женщин обычно отмечают более низкие уровни глюкозы в плазме натощак и увеличенный диапазон содержания глюкозы при приеме пищи.

В отдельных случаях у женщины после родов остаются признаки заболевания, которые впоследствии трансформируются в сахарный диабет второго типа.

В настоящее время гестационный сахарный диабет является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных женщин. Встречается примерно у 9,2 % беременностей [17]. С этой проблемой сталкиваются врачи таких специальностей, как эндокринологи и акушеры-гинекологи. ГСД, как особая форма сахарного диабета у женщин представляет серьезную медико-социальную проблему, так как:

- в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и для плода (новорожденного);

- является фактором риска развития ожирения, СД 2 и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем; [4]

Риск гестационного диабета для матери состоит в повышенной частоте кесарева сечения, гипертензии без протеинурии и преэклампсии.

С методами диагностики, которые доступны на данный момент, частота осложнений гестационного сахарного диабета у новорожденных варьирует от 12 % до 28 %. Наиболее распространенными осложнениями для ребенка являются макросомия, гиперрбилирубинемия и полицитемия. Остальные осложнения включают гипогликемию, гипокальциемию, тромбоцитопению и разные отклонения от нормы. Отдаленные последствия гестационного диабета для потомства являются менее определенными. Сообщения о возросшей частоте ожирения у подростков и увеличении частоты ИНЗСД являются впечатляющими. В связи с таким значительным влиянием, актуальна проблема изучения ГСД.

Эта патология далеко не всегда отчетливо проявляется клинически и без целенаправленного обследования характерна поздняя её выявляемость [3]. Следовательно, возникает необходимость изучения подходов к диагностике. Также необходимо активное выявление и коррекция факторов риска развития ГСД у женщин на этапе планирования беременности и у беременных с включением их в группу риска и проведением дополнительных обследований при взятии на учет в женской консультации и в критические сроки беременности [1, 2, 6].

Варианты раннего скрининга для ГСД в настоящее время недоступны, поэтому большее внимание следует уделять его предупреждению. Необходимость исключения возможных факторов риска является основой профилактики. На развитие гестационного сахарного диабета в настоящее время доказано влияние следующих показателей:

* избыточный вес (более 20 % от идеального);

* СД 2-го типа у близких родственников;

* ГСД в анамнезе;

* нарушенная толерантность к глюкозе;

* глюкозурия во время предшествующей или данной беременности;

* гидрамнион и/или крупный плод в анамнезе;

* рождение ребенка весом более 4500 г, или мертворождение в анамнезе;

* быстрая прибавка веса во время данной беременности;

* возраст женщины >30 лет;

* монголоидная раса по сравнению с европеоидной расой;

* курение. [5]

Многие из этих факторов влияют на развитие инсулинорезистентности, что является исключительно важным звеном патогенеза ГСД. В частности, увеличение индекса массы тела. Ожирение неблагоприятно влияет на материнский и детский организм, обуславливая развитие при ГСД патологии матери и плода. Данное заключение было сделано Техасским медицинским колледжем и научным центром здоровья Университета Техаса в Хьюстоне в 2017 году. Они провели исследование по сравнению заболеваний матерей и новорожденных среди женщин с гестационным сахарным диабетом с различными индексами массы тела в момент родов. В ходе работы было сформировано 3 группы женщин:

1) ИМТ <30 кг/м 2;

2) ИМТ от 30,0 до 39,9 кг/м 2;

3)ИМТ ?40 кг/м 2.

Из материнских заболеваний выбрали хориоамнионит, раневую инфекцию, эклампсию, диабетический кетоацидоз, гипогликемию, разрывы третьей и четвертой степени и / или смерть. Из заболеваний новорожденных - рН пупочной артерии <7,0, оценка по шкале Апгар <4, РДС, механическую вентиляцию, неонатальный сепсис, мертворождение и / или смерть. В ходе исследования было выяснено, что заболеваемость матерей в 1 группе составила 8 %, во второй - 13 %, в третьей - 24 %. Соответственно у новорожденных в первой группе - 7 %, во второй - 8 %, в третьей - 15 % [18]. гестационный сахарный диабет беременная

Из этого можно сделать выводы: у женщин с ГСД и дефицитом/ нормальной массой тела или предожирением самая низкая вероятность развития патологии матери и плода, по сравнению с женщинами с ожирением I или II степени и с морбидным ожирением, у которых этот риск очень высок.

Доказано влияние плохого и тревожного настроения. В исследовании, проведенном в Канадском городе Эдмонтон было выяснено, что примерно у одной седьмой части женщин с выявленным расстройством настроения и тревожными явлениями диагностировали ГСД [8]. Следовательно, перед подготовкой к зачатию и во время беременности женщина должна стремиться избегать различных эмоциональных переживаний.

Университет Сычуань, Чэнду, Китай изучил влияние состояния сна на ранних сроках беременных женщин на возникновение гестационного сахарного диабета. В этом исследовании 542 беременных женщины были отобраны для анкетирования. Было составлено 3 группы: с дефицитом сна 16 (2,95 %), группа достаточности сна 268 (49,45 %) и группа с избыточным сном составляли 258 (47,60 %). Случаи развития ГСД у первой, второй, и третьей групп сна составили 62,50 %, 25,75 % и 22,09 % (57/258) соответственно. Данные показатели подтверждают, что дефицит сна на ранних сроках беременности может послужить фактором риска возникновения гестационного диабета [21].

Изучена роль витаминов в развитии ГСД. Дефицит витамина Д в пищевом рационе женщин, планирующих беременность, значительно повышает риск развития ГСД. Это заключение можно использовать для назначения профилактического добавления витамина Д в период подготовки и в первые недели беременности [7]. Более высокий материнский фолат в сочетании с недостаточностью витамина B12 также был связан с более высоким риском ГСД. Этот вывод имеет потенциальные последствия для рекомендаций по антенатальной добавке, но потребует подтверждения в будущих исследованиях [14].

Внешние факторы среды тоже могут влиять на развитие ГСД:

1 - Загрязнение окружающего воздуха оксидом азота. В исследовании, проведенном в Тайване, из 19606 женщин у 378 (1,9 %) был выявлен ГСД. При этом из анамнеза выяснено, что практически все женщины с выявленной патологией углеводного обмена в первый триместр беременности подвергались воздействию оксида азота [19]. Из этого следует, что загрязнение окружающей среды NO, распространенное в современном мире практически повсеместно, является фактором риска развития ГСД.

2 - Пассивное курение. В статье Ленга "Пассивное курение как риск развития гестационного сахарного диабета независимо и совместно с ожирением в Тяньцзине, Китай" [14] имеются доказательства того, что вдыхание дыма на ранних сроках гестации повышает риск выявления ГСД после 20 недели беременности.

3 - Высокая температура окружающей среды. Влияние температуры окружающей среды на риск возникновения гестационного сахарного диабета провел университет Торонто с 2002 по 2014 год. За 12 лет среди 396 828 женщин распространенность гестационного диабета составляла 4,6 % среди обследуемых, подвергшихся воздействию чрезвычайно низких средних температур наружного воздуха (? -10 ° C) и 7,7 % среди тех, кто подвергался воздействию жарких средних температур (? 24 ° С). При увеличении средней 30дневной температуры на 10 ° C на 1,06 раз больше шансов развития гестационного сахарного диабета. Что отражает прямую зависимость между температурой наружного воздуха и вероятностью развития гестационного сахарного диабета. При возникновении и протекании беременности при температуре ? 24 ° С риск возникновения ГСД достаточно высоки [10].

4 - Теплое время года. Департамент здравоохранения, Университет "Magna Grжcia" Катандзаро, Италия провел исследование по оценке влияния сезонности на гестационный сахарный диабет у итальянского населения. В ходе исследования выяснилось, что частота ГСД летом выше, чем зимой. Когда весь год был разделен по температуре пополам на теплые и холодные месяцы, заболеваемость диабетом была на много выше в теплые месяцы, чем в холодные [11]. Это говорит о том, что сезонные изменения температуры окружающей среды могут влиять на вариации толерантности к глюкозе во время беременности, при этом возникновение ГСД возрастает в летний период и снижается в холодные месяцы года.

На этапе планирования беременности необходимо по возможности устранять неблагоприятные влияния. Если имеется один или более факторов риска, то показано проведение диагностического теста, а именно ОГТТ.

При первом обращении беременной на сроке до 24 недель определяют один из показателей: глюкоза крови натощак, венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи, HbA 1c. [4]

У метода определения уровня глюкозы натощак частота обнаружения ГСД и была значительно выше, чем у HbA1c согласно исследованию, проведенному отделением акушерства и гинекологии Шанхайскаой 6-й народной больницы, в котором участвовало 698 женщин, из которых 232 (33,2 %) имели ГСД [22]. Следовательно, данный метод предпочтительнее.

Учеными из Испании было предложено определять уровень HbA1c в первом триместре беременности, то есть до возникновения гормональной активности плода. Оказалось, что данный показатель на раннем сроке не отличается высокой чувствительностью. Но есть предположения о том, что использовании более высоких или низких порогов поможет повысить диагностическую значимость HbA1c на сроке до 12 недели беременности и позволит снизить роль перорального глюкозотолерантного теста для выявления ГСД [9].

Традиционно в Российской федерации при выявлении нарушения углеводного обмена на ранних сроках в 24-28 недель для диагностики ГСД используют ПГТТ с 75 г чистой глюкозы. Однако многие женщины отмечают его неудобство.

Институт исследований здоровья Брэдфорда, Королевская больница Брэдфорда Великобритания провели исследование, включавшее в себя в общей сложности семь небольших испытаний с 1420 женщинами. Целью было оценить и сравнить различные стратегии диагностики гестационного сахарного диабета для улучшения состояния здоровья матери и ребенка, оценка их влияния на затраты на медицинское обслуживание.

В ходе исследования проведено 3 испытания:

- сравнение теста на толерантность к глюкозе с использованием 75 г и 100 г - женщины, которые получали 75 г глюкозы при глюкозотолерантном тесте имели более высокий уровень диагностирования гестационного сахарного диабета (отношение риска 2,55, 95 % доверительный интервал 0,96-6,75);

- сравнение трёх разных методов доставки глюкозы: конфеты (39 женщин), 50 г глюкозного полимерного напитка (40 женщин) и 50 г глюкозного мономерного напитка (43 женщины):

а) больше женщин предпочитали вкус конфеты (ОР 0,60, 95 % ДИ от 0,42 до 0,86);

б) через 1 час глюкоза была меньше при приеме леденца;

в) общие побочные эффекты были менее распространены у полимерного напитка глюкозы (1 исследование, 63 женщины, ОР 0,21, 95 % ДИ от 0,07 до 0,59) и не было выявлено четкой разницы в приемлемости вкуса (1 исследование, 63 женщины, 0,99 рубля, 95 % ДИ 0,76 до 1,29);

г) меньше женщин сообщали о тошноте после 50 г глюкозного полимерного напитка по сравнению с 50 г глюкозного мономерного напитка (1 исследование, 66 женщин, ОР 0,29, 95 % ДИ от 0,11 до 0,78);

д) 1 исследование, 30 женщин: женщины, получающие глюкозу в своей пище, а не как напиток, сообщали о меньшем количестве побочных эффектов (ОР 0,08, 95 % ДИ от 0,01 до 0,56).

- испытание, включающее 726 женщин двухэтапный или одношаговый подход - двухэтапный подход имел более низкий уровень диагностирования гестационного сахарного диабета на сроке от 11 до 14 недель по сравнению с женщинами, которым назначили одноэтапный подход (ОР 0,51, 95 % ДИ от 0,28 до 0,95). [12]

Необходимо проведение дополнительных исследований для выявления лучшей формы поступления глюкозы при ПГТТ. Одноэтапный подход с применением 75 г глюкозы наиболее оптимален в настоящее время.

Поиск новых методов - перспективное направление научной деятельности, которое сможет улучшить имеющиеся стандарты диагностики.

В ряде стран (США, Канада, Финляндия и Великобритания) проведено исследование в 814 парах мать-новорожденный, задачей которого было определение взаимосвязи различных факторов в т. ч. со стороны материнского организма с возникновением гестационного сахарного диабета и метилированием клеток плода в пуповинной крови, крови новорожденных. Усилие метилирования ДНК потомства при рождении было связано с материнским возрастом более 40 лет при родах, преэклампсией, смертью плода в предыдущей беременности, лечением матери с помощью бетаметазона во время беременности, гипотрофией плода, низкими показателями по шкале Апгар и женский пол ребенка. Затухание метилирования ДНК потомства при рождении было связано с инсулинорезистентным гестационным сахарным диабетом в предыдущей беременности и синдромом Шегрена [13]. Будущие исследования должны быть направлены на определение того, является ли эта биологическая вариация предсказанием неблагоприятных прогнозов.

Выяснилось, что уровень С-пептида можно использовать для раннего выявления и профилактики диабета и преддиабета у женщин перенесших ГСД во время беременности. Чувствительность данного метода достаточно велика. [20]

Гестационный СД, являясь серьёзной эндокринологической, акушерской и социальной проблемой, одним из наиболее частых обменных заболеваний у беременных, оказывающее выраженное негативное влияние на материнский организм, течение и исход беременности, состояние плода и новорожденного, нуждается в предупреждении, а также своевременной диагностике. Рассмотренные нами факторы риска необходимо корректировать на этапе планирования беременности и на ранних её сроках.

При первом обращении беременной на сроке до 24 недель у метода определения уровня глюкозы натощак, по данным исследований, частота обнаружения ГСД значительно выше, что подтверждает приоритетность этого способа на данный момент.

При выявлении нарушения углеводного обмена на ранних сроках в 24-28 недель используется одноэтапный подход ПГТТ с применением 75 г глюкозы. Более удобного метода в настоящее время не найдено.

Для раннего выявления и профилактики диабета и преддиабета у женщин перенесших ГСД во время беременности можно использовать определение уровня C-пептида.

Список литературы

1. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска / Пер. с англ.- М.: Медицина, 1989.- 656 с.

2. Ведение беременности и родов высокого риска / Руковод. для врачей / Под ред. Т.Ю. Пестриковой. - М.: Релакс, 1994.- 288 с.

3. "Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение". Клинические рекомендации: Дедов И.И., Сухих Г.Т., Филиппов О.С. И др. - Москва 2014 г.

4. Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т., и др. Российский национальный консенсус "Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение" /сахарный диабет. ? №4-2012. с. 1-12.

5. Навменова Я.Л. Сахарный диабет и беременность. Гестационный сахарный диабет/ Я.Л. Навменова. - Гомель: ГУ "РНПЦ РМ и ЭЧ", 2016. - 28 с.

6. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - М.: Триада, 1999.- 816 с.

7. Bao W, Song Y, Bertrand KA, Tobias DK, Olsen SF, Chavarro JE, Mills JL, Hu FB, Zhang C. Pre-pregnancy habitual intake of vitamin D from diet and supplements in relation to risk of gestational diabetes mellitus: a prospective cohort study. J Diabetes. 2017 Oct 4. (doi: 10.1111/1753-0407.12611).

8. Beka Q, Bowker S, Savu A, Kingston D, Johnson JA, Kaul P. History of mood or anxiety disorders and risk of gestational diabetes mellitus in a population-based cohort. Diabet Med. 2017 9.11 (doi: 10.1111 / dme.13543).

9. Benaiges D, Flores-Le Roux JA, Marcelo I, Maсй L, Rodrнguez M, Navarro X, Chillarуn JJ, Llauradу G, Gortazar L, Pedro-Botet J, Payа A. Is first-trimester HbA1c useful in the diagnosis of gestational diabetes? Diabetes Res Clin Pract. 2017 Nov; 133:85-91 (doi: 10.1016/j.diabres.2017.08.019).

10. Booth GL, Luo J, Park AL, Feig DS, Moineddin R, Ray JG. Influence of environmental temperature on risk of gestational diabetes. CMAJ. 2017 May 15; 189(19): E682-E689. (doi: 10.1503/cmaj.160839).

11. Chiefari E, Pastore I, Puccio L, Caroleo P, Oliverio R, Vero A, Foti DP, Vero R, Brunetti A. Impact of Seasonality on Gestational Diabetes Mellitus. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2017; 17(3): 246-252. (doi: 10.2174/1871530317666170808155526).

12. Farrar D, Duley L, Dowswell T, Lawlor DA. Different strategies for diagnosing gestational diabetes to improve maternal and infant health. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 23; 8:CD007122.pub4. (doi: 10.1002/14651858).

13 Girchenko P, Lahti J, Czamara D, Knight AK, Jones MJ, Suarez A, Hдmдlдinen E, Kajantie E, Laivuori H, Villa PM, Reynolds RM, Kobor MS, Smith AK, Binder EB, Rдikkцnen K. Associations between maternal risk factors of adverse pregnancy and birth outcomes and the offspring epigenetic clock of gestational age at birth. Clin Epigenetics. 2017 May 8; 9:49 (doi: 10.1186/s13148-017-0349-z).

14. Lai JS, Pang WW, Cai S, Lee YS, Chan JK, Shek LP, Yap FK, Tan KH, Godfrey KM, van Dam RM, Chong YS, Chong MF. High folate and low vitamin B12 status during pregnancy is associated with gestational diabetes mellitus. Clin Nutr. 2017 Mar 24. pii: S0261-5614 (17) 30113-9. (doi: 10.1016 / j.clnu.2017.03.022).

15. Loeken MR. Passive smoking as an independent risk factor for gestational diabetes that synergizes with prepregnancy obesity in urban Chinese women. Diabetes Metab Res Rev. 2017 Sep; 33(6).(doi: 10.1002/dmrr.2910).

16. M Mao X, Chen X, Chen C, Zhang H, Law KP. Metabolomics in gestational diabetes. Clin Chim Acta. 2017 21.10, 475: 116-127. (doi: 10.1016 / j.cca.2017.10.019).

17. Natalie Olsen How Diabetes Affects Women: Symptoms, Risks, and More / RD, LD, ACSM EP-C Written by Ana Gotter and Valencia Higuera [Электронный ресурс]: Healthline ? April 27, 2017. URL: https://www.healthline.com/health/diabetes/symptoms-in-women (10.10.2017).

18. O'Neil Dudley AE, Jenner ZB, Mendez-Figueroa H, Ellis VS, Chauhan SP. Diabetes during Pregnancy: Influence of Body Mass Index on Composite Morbidity. AJP Rep. 2017 Apr; 7(2): e128-e133. (doi: 10.1055/s-0037-1603913).

19. Pan SC, Huang CC, Lin SJ, Chen BY, Chang CC, Leon Guo YL. Gestational diabetes mellitus was related to ambient air pollutant nitric oxide during early gestation. Environ Res. 2017 Oct; 158:318-323 (doi: 10.1016 / j.envres.2017.06.005).

20. Yin P, Shao P, Liu H, Li W, Wang L, Wang J, Zhang S, Leng J, Li N, Tian H, Yang X, Yu Z, Hu G. C-peptide levels and the risk of diabetes and pre-diabetes among Chinese women with gestational diabetes. J Diabetes Complications. 2017 Dec;31(12):1658-1662 (doi: 10.1016/j.jdiacomp.2017.08.006).

21. Zhou FM, Yang LQ, Zhao RP, Liu D, Li R, Wang Y, Dai ZY, Liu J, Zhang J, Zhou R, Zeng G. Effect of Sleep in Early Pregnancy on Gestational Diabetes: a Prospective Study. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2016 Nov; 47(6): 964-968.

22. Zhu J, Chen Y, Li C, Tao M, Teng Y. The diagnostic value of glycated albumin in gestational diabetes mellitus. J Endocrinol Invest. 2017 6.06 (doi: 10.1007 / s40618-016-0605-7).

Размещено на Allbest.ru