Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Тромбоз центральной вены сетчатки



1. Жалобы больного

Пациент предъявляет жалобы на отсутствие предметного зрения левого глаза.

2. История настоящего заболевания

11.10.2018 г. около 10 утра на работе, исполняя обязанности бригадира пути, контролировал замену накладки - при ударе молотком кусок металла попал в левый глаз. 11.10.2018 г. обратился в Могилёвскую ОКБ, 12.10.2018 г. выполнена ПМХО с удалением ВИТ.

3. История жизни

1. Детские и юношеские годы

Родилсь 7 июля в 1964 г. в посёлке Горбовичи. В своём физическом и интеллектуальном развитии не отставал от сверстников. Материально-бытовые условия были удовлетворительными.

Учился в средней общеобразовательной школе.

2. Трудовой и бытовой анамнез

После окончания учёбы работал на Кричевской дистанции пути - монтёр пути. Условия и режим труда оценивает как удовлетворительные.

В данный момент работает там же. Питание, со слов пациента, регулярное, разнообразное, полноценное, сбалансированное. Соблюдает личную гигиену тела.

3. Семейный и наследственный анамнез

Женат, имеет дочь. Состояние здоровья членов семьи считает удовлетворительным. Ближайшие родственники хронических и наследственных заболеваний не имеют.



4. Перенесенные заболевания

Неднократные ОРЗ и ветряная оспа в анамнезе. Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает.

5. Вредные привычки: отрицает.

6. Аллергологический анамнез: без особенностей.

тромбоз вена сетчатка склеральный

2. Объективное исследование (Statuspraesens)

Общий осмотр

Состояние больного: удовлетворительное.

Положение больного: активное.

Сознание: ясное.

Тип телосложения: нормостенический, осанка: сутуловатость, походка обычная.

Кожные покровы и видимые слизистые.

Цвет: обычный.

Влажность: умеренная.

Эластичность (тургор): нормальная.

Сыпь: отсутсвует, кожа чистая.

Волосы: рост нормальный. Тип оволосения - мужской.

Ногти: форма нормальная, поверхность гладкая, ногтевая пластина прозрачная.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, места наибольшего отложения: в области живота.

Наличие пастозности, отеков: отсутствуют.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, надключичные, под-ключичные, подмышечные, локтевые, паховые не визуализируются и не пальпируются.

Мышцы: степень развития - умеренная, тонус нормальный, сила достаточная, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнения или атрофии, судороги отсутсвуют.

Кости: пропорциональность соотношения соответствующих частей скелета, деформации, утолщения фаланг пальцев ног и рук отсутствуют, безболезненны при пальпации, поколачивании плоских костей, искривления позвоночника не наблюдается.

Суставы: нормальной конфигурации, безболезненны, при движении хруста нет. Объём активных и пассивных движений полный.

Выражение лица: обычное. Окраска кожи лица обычная, высыпания на губах отсутствуют.

Нос: правильной формы, деформации отсутствуют, окраска кожи обычная.

Рот: форма обычная, уголки рта симметричные.

Осмотр головы: форма, размер и положение обычные, непроизвольные движения, судороги мускулатуры отсутствуют.

Осмотр шеи: форма и величина обычные, изменения кожи (пигментации, рубцы), увеличенные лимфоузлы отсутствуют.

Система органов дыхания

1. Осмотр грудной клетки

Статический осмотр: Статический осмотр: форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, деформации нет; ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно. Межрёберные промежутки не расширены. Ход ребер умеренно косой, боковой размер преобладает над переднезадним.

Динамический осмотр: тип дыхания брюшной, число дыхательных движений - 16 в минуту; дыхание средней глубины; вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют; ритм дыхания правильный; обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания; дыхательная экскурсия грудной клетки 2 см.

2. Пальпация грудной клетки.

Кожа, мышцы, костные структуры, межреберные промежутки при пальпации безболезненны; голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое; грудная клетка эластичная, умеренно резистентная; ощущение шума трения плевры отсутствует.

3. Перкуссия легких.

Сравнительная: над симметричными участками лёгочной ткани определяется ясный легочной звук.

Топографическая:

- высота стояния верхушек легких:

	Спереди	Сзади
Слева	на 3 см выше ключицы	на уровне VII шейного позвонка
Справа	на 4 см выше ключицы	на уровне VII шейного позвонка

- ширина полей Кренига

Справа	5 см
Слева	6 см

- нижняя граница легких

	Слева	Справа
Окологрудинная	-	6 ребро
Среднеключичная	-	6 ребро
Передняяподмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняяподмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняяподмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	уровень остистого отростка XI грудного позвонка	уровень остистого отростка XI грудного позвонка



- подвижность нижнего края легких:

	Слева	Справа
Среднеключичная	5 см	5 см
Средняяподмышечная	8 см	8 см
Лопаточная	6 см	6 см

ПространствоТраубе - тимпанический звук.

4. Аускультация легких.

Везикулярное дыхание: Над всеми участками легких выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Соотношение фаз вдоха и выдоха 1:1,2.

Бронхиальное дыхание: отсутствует.

Хрипы: отсутствуют.

Крепитация: отсутствует.

Шум трения плевры: отсутствует.

Бронхофония: на симметричных участках отсутствует.

Сердечно-сосудистая система

1. Осмотр области сердца и крупных сосудов.

Осмотр области сердца: деформаций грудной клетки нет, сердечный горб и сердечный толчок отсутствуют, пульсация аорты и легочной артерии отсутствуют. Верхушечный толчок не определяется.

Осмотр артерий и вен: усиленная пульсация сонных артерий не выявлена; эпигастральная пульсация не выявляется. Выбухание шейных вен отсутствует. Не наблюдается пульсация височных артерий. Вены грудной клетки, брюшной стенки, рук и ног не изменены.

2. Пальпация области сердца и крупных сосудов.

Пальпация области сердца: пальпаторно болезненности нет; верхушечный толчок не пальпируется; сердечный толчок не пальпируется; феномен «кошачьего мурлыканья» отсутствует; пульсация аорты, легочной артерии, эпигастральная пульсация, ретростернальная пульсация аорты не выявлены.

Пальпация артерий: пульс одинаково прощупывается на лучевой, сонной, бедренной артериях и артериях стопы. Пульс ритмичный, равномерный, удовлетворительного напряжения, нормальной величины и скорости, дефицита пульса нет. Частота пульса 70 ударов/мин.

3. Перкуссия сердца, сосудистого пучка:

Границы сердца расширены влево.

	Правая граница	Левая граница	Верхняя граница
Относительная тупость	в IVмежреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины	по срединноключичной линии в Vмежреберье	на уровне нижнего края II ребра по окологрудинной линии на 1 см влево от края грудины
Абсолютная тупость	по левому краю грудины в IVмежреберье	на 1 см кнутри от левой срединноключичной лини в V межреберье	на уровне нижнего края III ребра по окологрудинной линии на 1 см влево от края грудины

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье - 6 см; конфигурация сердца обычная.

4. Аускультация сердца.

Ритм сердца: правильный.

Характеристика тонов: тоны сердца ясные, ритмичные; приглушенные; расщепление и раздвоение тонов, наличие III и IV тонов не выявлено.

Шумы сердца: не выявлено.

Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум не выслушиваются.

5. Аускультация артерий и вен.

Двойной тон Траубе, симптом Виноградова-Дюрозье, а также шум «волчка» на яремных венах отсутствуют.

6. Артериальное давление на обеих руках: одинаковое, 130/80 мм рт. ст. (по методу Короткова).

Система органов желудочно-кишечного тракта

1. Осмотр полости рта.

Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая. Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений. Язык бледно-розового цвета, влажный, язв и трещин нет. Белым налетом не обложен. Зев, миндалины, глотка без изменений.

2. Осмотр живота.

Живот нормальной формы и размеров, пупок втянут. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Расширенных подкожных вен на брюшной стенке, перистальтики желудка и кишечника не наблюдается. Пульсации нет. Тонус мышц брюшной стенки нормальный.

3. Пальпация живота.

Поверхностная: учавствует в акте дыхания, живот мягкий, податливый пальпации, безболезненный. Отечности брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота нет. Асцитическая жидкость не определяется.

Глубокая пальпация патологических изменений сигмовидной, слепой, конечного отрезка подвздошной, восходящей и нисходящей частей ободочной, поперечноободочной кишок не обнаружено. Нижняя граница желудка на 2 см выше пупка.

1) Сигмовидная кишка: локализуется в левой паховой области, безболезненна, толщиной 3 см., гладкая, плотно-эластичная, урчание и плеск отсутствует, подвижность варьирует в пределах 4 см.

2) Слепая кишка: расположена в правой паховой области, безболезненна, диаметром 4 см., гладкая, мягко-эластичная, слегка урчащая, плеск отсутствует, подвижность в пределах 2 см.

3) Конечный отрезок подвздошной кишки: локализуется в правой паховой области, безболезненный, диаметром 1 см., гладкий, мягко-эластичный, урчащий, плеск присутствует, умеренно подвижный до 5 см.

4) Аппендикс слепой кишки: расположен в правой паховой области, не пальпируется.

5) Восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки: локализуется в правой и левой боковой области живота соответственно, безболезненны, диаметром 3 см., гладкие, плотно-эластичные, урчание и плеск отсутствуют, подвижность в пределах 4 см.

6) Поперечно-ободочная кишка: расположена в пупочной области, безболезненная, диаметром 4 см., гладкая, плотно-эластичная, урчание и плеск отсутствуют, подвижность в пределах 4 см.

7) Печеночный и селезеночный изгибы толстой кишки: локализуются в правой и левой подреберной области соответственно, селезеночный изгиб не пальпируется, печеночный изгиб безболезненный, диаметром 3 см., гладкий, эластичный, урчание и плеск отсутствуют, подвижность в пределах 3 см.

8) Желудок:

а) большая кривизна желудка: расположена в пупочной области, безболезненна, гладкая, эластичная, урчание и плеск отсутствуют, подвижность в пределах 3 см.

б) пилорический отдел желудка: расположен в пупочной области, безболезненный, диаметром 3 см, гладкий, плотно-эластичный, малоподвижный, урчит, плеск отсутствует.

4. Перкуссия живота: Характер звука тимпанический над желудком, над кишечником. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не обнаруживается.

5. Аускультация живота: кишечные шумы нормальные; шум трения брюшины отсутствует.



Гепато-билиарная система, поджелудочная железа, селезенка

1. Исследование печени и желчного пузыря.

Осмотр области печени: пигментация кожи, выбухание, ограничение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки в правом подреберье не выявлены.

Перкуссия печени:

Границы абсолютной тупости печени

Линия	Верхняя граница	Нижняя граница
Правая окологрудинная	Верхний край 6 ребра	На 2 см ниже края правой рёберной дуги
Правая среднеключичная	Нижний край 6 ребра	Нижний край правой реберной дуги
Правая переднеподмышечная	Нижний край 7 ребра	Нижний край 10 ребра
Передняя срединная	____________	На границе между верхней и нижней 1/3 расстояния от мечевидного отростка до пупка
Левая окологрудинная	____________	Нижний край левой реберной дуги

Высота абсолютной тупости печени

Линия	Размер
Правая окологрудинная	8 см
Правая среднеключичная	9 см
Правая передняя подмышечная	11 см

Размеры печени по Курлову

Линия	Размер
Правая среднеключичная	9 см
Передняя срединная	8 см
Косой размер	7 см



Пальпация нижнего края печени: расположен у края реберной дуги; край печени мягкий, закругленный, ровный, безболезненный, подвижный; симптом «плавающей льдинки» отсутствует.

Пальпация желчного пузыря: не пальпируется; симтомы Грекова-Ортнера, Лепене-Василенко, Кера, Мюсси-Георгиевского, Курвуазье, Мерфи отрицательны.

2. Исследование поджелудочной железы.

Осмотр: «цветных» симптомов панкреатита - симптомы Холстеда, Грея-Тернера, Кулена-Джонсона, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки в зоне проекции поджелудочной железы (симптом Грота), локальных выбуханий в эпигастральной области и левом подреберье не выявлено.

Пальпация.

Поверхностная пальпация: болезненность в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского, в точках Дежардена, Губергрица, резистентность передней брюшной стенки в зоне проекции поджелудочной железы не наблюдается.

Глубокая методическая скользящая пальпация: не пальпируется.

3. Исследование селезенки.

Осмотр: выбухания в левом подреберье отсутствует.

Перкуссия

Граница	Размер
Верхняя	10 ребро
Нижняя	Уровень 11 ребра
Передняя	Не выходит за левую реберно-суставную линию
Задняя	На 2 см наружу от левой лопаточной линии

Размеры: длинник 7 см, поперечник 5 см.

Пальпация: не пальпируется.



Система мочеотделения

1. Осмотр и пальпация поясничной области: припухлость, гиперемия, болезненность кожи, подкожной клетчатки и мышц, болезненность в области задних (реберно-поясничных, реберно-позвоночных) и передних (подреберных, верхних и средних) мочеточниковых точек отсутствует.

2. Пальпация почек: почки в положении лежа и стоя не пальпируются.

3. Перкуссия: симптом поколачивания (синдром Пастернацкого) отрицательный слева и справа.

4. Аускультация сосудов почек: систолический сосудистый шум отсутствует.

5. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря: мочевой пузырь пальпаторно не определяется.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется.

Со стороны эндокринной системы патологических изменений не выявлено.

Система крови и кроветворения

Со стороны системы крови и кроветворения патологических изменений не выявлено.

Нервная система и органы чувств

Общий нервно-психический статус: настроение хорошее, ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве правильное, пациент идет на контакт, интеллект соответствует возрасту; память в норме; речь многословна.

Двигательная сфера: параличи, парезы, птоз, асимметрии лица отсутствуют.

Рефлекторная сфера: зрачки одинаковые, реакция на свет в правом глазу живая, в левом вялая.

Вегетативная сфера: дермографизм белый, нестойкий, не отечный, не разлитой. Гипергидроз не выражен.

Рецепторная сфера: слух, обоняние в норме.

Status ophthalmologicus

Рефракция	ODvis - 0,6 cyl +0,75Д ах 75=0,9	OSvis - pr.l.certa.
ВГД	по Маклакову - 22 мм рт. ст.; пальпаторно - Тн.	по Маклакову - 20 мм рт. ст.
Чувствительность ресничного тела	Безболезненное при пальпации.	Болезненное при пальпации.
Цветоощущение	Нормальное (трихромазия).	Отсутствует.
Темновая адаптация	Не нарушена.	Нарушена.
Характер зрения для дали, для близи	Монокулярное.
Подвижность глаза и положение его в глазнице	Положение правильное. Движения в полном объеме.	Положение правильное. Движения в полном объеме.
Веки	Положение век не изменено, кожа без гиперемии и отёка; ресницы расположены по ребру свободного края век, рост их правильный. Форма орбиты обычная, через веки пальпируются неизмененные края.	Положение век не изменено, кожа без гиперемии и отёка; ресницы расположены по ребру свободного края век, рост их правильный. Форма орбиты обычная, через веки пальпируются неизмененные края.
Глазная щель	Миндалевидной формы. Высота в центре 13 мм. При смыкании век полностью закрывается.	Миндалевидной формы. Высота в центре 13 мм. При смыкании век полностью закрывается.
Слезные органы	Слёзная железа не изменена. Слёзные точки выражены, положение их правильное. При надавливании на область слёзного мешка отделяемого из слёзных точек не получено. Пальпация безболезненная. Слезоточивость отсутствует.	Слёзная железа не изменена. Слёзные точки выражены, положение их правильное. При надавливании на область слёзного мешка отделяемого из слёзных точек не получено. Пальпация безболезненная. Слезоточивость отсутствует.
Конъюнктива	Без особенностей. Инъекция: не выраженная.	Лёгкая смешанная инъекция.
Склера	Цвет белый, глазное яблоко не гиперемировано.	Розоватого цвета, небольшая инъекция сосудов глазного яблока. Склеральные швы на 12 и 5 ч.
Лимб	Ширина 1 мм. Изменения отсутствуют.	Ширина 1 мм. Изменения отсутствуют.
Роговица	Прозрачная, блестящая, сферичная, высокочувствительная, бессосудистая.	Прозрачная, на эндотелии множественные преципитаты.
Передняя камера глаза	Передняя камера средней глубины, равномерная. Влага прозрачная.	Передняя камера средней глубины, равномерная. Влага прозрачная.
Зрачок	Зрачок округлый, d = 3,5 мм, реакция зрачка на свет: живая.	Зрачок округлый, d = 3,5 мм, реакция зрачка на свет: вялая.
Радужная оболочка	Спокойная.	Спокойная, присутствуют дистрофические изменения.
Рефлекс с глазного дна	Цвет бледно-розовый.	Серый, глазное дно не офтальмоскопируется.
Хрусталик	Обе поверхности имеют сферическую форму, положение - анатомически правильное, хрусталик прозрачный.	Умеренно выраженное заднекортикальное помутнение хрусталика.
Стекловидное тело	Умеренная витреальная деструкция.	Витреальная полость выполнена сгустками гема, поствоспалительные тяжи.
Глазное дно	Диск зрительного нерва: бледно-розовый. Границы четкие. Экскавация: физиологическая до 0,4 ДД. Сосудистое дерево: разветвлено. Артерии: обычного хода и калибра. Состояние вен: умеренно извиты. Аневризмы отсутствуют, симптомы «медной и серебряной проволоки» отрицательны. Без особенностей. Макулярная зона: Без особенностей. Очаговые изменения отсутствуют. Парамакула: без особенностей. Периферия: без особенностей.	Глазное дно не офтальмоскопируется.



Специальные методы офтальмологического исследования

Суточная тонометрия: OD - 22 мм рт ст, OS - 20 мм рт ст.

Предварительный диагноз. Его обоснование

На основании:

1. субъективных (жалобы пациента на отсутствие предметного зрения левого глаза);

2. объективных симптомов (осмотра):

· OSvis - pr.l.certa;

· отсутствие цветоощущения на левом глазу;

· нарушение темновой адаптации на левом глазу;

· монокулярный характер зрения;

· роговица: OS - Прозрачная, на эндотелии множественные преципитаты;

· радужная оболочка: OS - Спокойная, присутствуют дистрофические изменения;

· рефлекс с глазного дна: OD - цвет бледно-розовый; OS - серый, глазное дно не офтальмоскопируется;

· хрусталик: OD - обе поверхности имеют сферическую форму, положение - анатомически правильное, хрусталик прозрачный; OS - умеренно выраженное заднекортикально помутнение хрусталика;

· стекловидное тело: OD - умеренная витреальная реакция; OS - витреальная полость выполнена сгустками гема, поствоспалтельные тяжи.

Выставлен предварительный диагноз:

OS - последствия проникающего склерального ранения с ВИТ (металл удалён).

План дообследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Коагулограмма

5. ЭКГ

6. RW-исследование крови

1. Общий анализ крови (20.11.2018)

1. эритроциты - 5,53*10¹²/л

2. гемоглобин - 152 г./л

3. гематокрит - 0,46

4. MCV - 83,9 фл

5. MCH - 27,6 пг

6. MCHC - 329 г./л

7. RDW - 11,3%

8. тромбоциты - 223*10¹²/л

9.СОЭ - 9 мм/ч

10. лейкоциты - 4,13*10⁹/л

· Базофилы - 1,75%

· Эозинофилы - 2,53%

· Нейтрофилы - 44,5%

· Лимфоциты - 41,8%

· Моноциты - 9,34%

Заключение: показатели ОАК находятся в границах нормы.

2. Общий анализ мочи (20.11.2018)

1. физические свойства:

· Цвет - соломенно-желтый

· Мутность - прозрачная

· Реакция - кислая

· Относительная плотность - 1026

2. химические свойства

· Белок - отсутствует

· Глюкоза - отсутствует

· Кетоновые тела - отсутствуют

· Билирубин - отсутствует

· Уробилин - отсутствует

3. микроскопическое исследование

· Эпителий - 0-1

· Эритроциты - отсутствуют

· Лейкоциты - 0-2

· Цилиндры - отсутствуют

· Соли - оксалаты (незначительно)

· Бактерии - отсутствуют

Заключение: показатели ОАМ находятся в границах нормы.

3. Биохимический анализ крови (20.11.2018)

1. билирубин общий -16,8 мкмоль/л

2. билирубин прямой - 4,9 мкмоль/л

3. общий белок - 75 г./л

4. мочевина - 7,4 ммоль/л

5. креатинин - 89 мкмоль/л

6. холестерин - 8,8 ммоль/л

7. калий - 4,8 ммоль/л

8.хлор - 103 ммоль/л

9.натрий - 140 ммоль/л

10. АЛТ - 41 Ед/л

11. АСТ - 14 Ед/л

Заключение: показатели БАК находятся в границах нормы.

4. Коагулограмма (20.11.2018)

1. АЧТВ - 26 с

2. ПТИ - 1,0

3. фибриноген - 5,0 г/л

4.тромбиновое время - 14,6 с.

5. МНО - 1,0

Заключение: уровень фибриногена превышает верхнюю границу нормы.

5. ЭКГ (20.11.2018)

Заключение: Ритм синусовый. ЧСС - 70 в минуту.

7. RW - исследование крови (12.10.2018)

Заключение: реакция отрицательна.

3. Клинический диагноз. Обоснование

Клинический диагноз:

OS - последствия проникающего склерального ранения с ВИТ (металл удалён).

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб пациента (на отсутствие предметного зрения левого глаза);

2) Анамнеза заболевания (11.10.2018 г. около 10 утра на работе, исполняя обязанности бригадира пути, контролировал замену накладки - при ударе молотком кусок металла попал в левый глаз. 11.10.2018 г. обратился в Могилёвскую ОКБ, 12.10.2018 г. выполнена ПМХО с удалением ВИТ).

3) Осмотра:

· OSvis - pr.l.certa;

· отсутствие цветоощущения на левом глазу;

· нарушение темновой адаптации на левом глазу;

· монокулярный характер зрения;

· роговица: OS - Прозрачная, на эндотелии множественные преципитаты;

· радужная оболочка: OS - Спокойная, присутствуют дистрофические изменения;

· рефлекс с глазного дна: OD - цвет бледно-розовый; OS - серый, глазное дно не офтальмоскопируется;

· хрусталик: OD - обе поверхности имеют сферическую форму, положение - анатомически правильное, хрусталик прозрачный; OS - умеренно выраженное заднекортикально помутнение хрусталика;

· стекловидное тело: OD - умеренная витреальная реакция; OS - витреальная полость выполнена сгустками гема, поствоспалтельные тяжи.

4. План лечения

Хирургическое лечение: OS - факоэмульсификация + имплантация интраокулярной линзы + ВРХ. ИПМР - режим №3А, диета №15.

Медикаментозное лечение:

Местно: капли OS -, левофлоксацин по 2 капли 5 раз в день, дексаметазон 0,1% по 2 капли 3 раза в день;

Профилактика тромбоэмболических осложнений: эластическое бинтование ног.

Предоперационная антибиотикопрофилактика: цефотаксим 1,0 в/в.

Предоперационная подготовка: C/К мезатон + атропин.

Премедикация: в/м димедрол + атропин + промедол.

5. Предоперационный эпикриз

Клинический диагноз:

OS - последствия проникающего склерального ранения с ВИТ (металл удалён): незрелая осложненная катаракта, грубая витреальная диструкция.

План предполагаемой операции: OS - факоэмульсификация + имплантация интраокулярной линзы + ВРХ.

Оценка риска ВТЭО: риск низкий (компрессия).

Риск операции: I степень риска.

Срочность операции: плановая.

Получено добровольное информированное согласие пациента на проведение оперативного вмешательства.

Премедикация: внутримышечно однократно

Sol. Promedoli 1% - 1.0 ml

Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 0,3 ml

Sol. Promedoli 20 mg/ml - 1 ml

Предоперационная антибиотикопрофилактика: цефотаксим 1,0 в/в.

6. Запись операции

Операция №2186

Клинический диагноз:

до операции: OS - последствия проникающего склерального ранения с ВИТ (удалено): незрелая осложненная катаракта, грубая витреальная диструкция, тотальная посттравматическая отслойка сетчатки, ПВР тип D1.

после операции: OS - незрелая осложненная катаракта, грубая витреальная диструкция, тотальная посттравматическая отслойка сетчатки, ПВР тип D1.

Операция: микрохирургическая операция на стекловидном теле и сетчатке с применением оптических систем и эндолазеркоагуляции. OS: Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ модели AU00T0 21.0D, тотальная закрытая витректомия, удаление ЭРМ, пневмотампонада, барьерная эндолазеркоагуляция сетчатки, тампонада витреальной полости силиконом (SII - 1000).

Операционная бригада:

Хирург: Глушко Денис Павлович, Кинёнес Айна Арман Довна

Операционная сестра: Довганинец Светлана Александровна

Медсестра-анестезист: Хващевская Юлия Евгеньевна

Ход операции

Ретробульбарная анестезия Sol. Lidocaini 2% - 4ml. Обработка операционного поля. Блефаростат. Эпибульбарная анестезия р-ром дикаина. Белфаростат. Парацентезы ножом 1.2 на 2 и 10 ч. Клапанный разрез роговицы на 11 ч. 2.2 мм. В ПК введён вискоэластик «Дисковиск». Передний капсулорексис. Гидродиссекция и гидроделинеация ядра. УЗ-наконечником произведена фагофагия ядра и эпинуклеуса. 1/А-наконечником произведено удаление остатков масс и эпинуклеуса. В капсульный мешок введён вискоэластик. Имплантирована ЗК ИОЛ модели AU00T0 21.0D. Линза центрирована. I/A-наконечником произведено удаление остатков вискоэластика. Гидратация разрезов роговицы. Трансконъюктивиально в 3 мм от лимба установлены склеральные порты 25Ga в н/назальном и н/темпоральном секторах. Ирригационная канюля установлена в н/назальном секторе. Витректором произведено удаление деструктивно-изменённого стекловидного тела со склерокмпрессией с устранением тракционного компонента в экваторе и заднем полюсе (5000 рез/мин, 600 мм рт ст, Constellation, Alcon). Визуализированно глазное дно: ДЗН бледно-розовый, контуры чёткие, сетчатка тотально отслоена, в заднем полюсе деформирована плотным эпиретинальными мембранами, фиксированные складки во всех квадрантах, по ходу н/височной сосудистой аркады локальная субретинальная гематома, на 6 ч на перфирии зона залегания ВИТ. Интравитреально введён краситель Membrane Blue Dual, в макулярной зоне визуализирована эпиретинальная мембрана - пинцетной техникой удалена в пределах экватора. Ретинотомия на 8 ч, пневмотампонада витреальной плости с дренированием СРЖ через зону ретинотомии. Барьерная эндолазеркоагуляция сетчатки вокруг ретинотомии на 8 ч (180 mW, 50 msec, Constellation Alcon). Тампонада витреальной полости силиконом (Sil-1000).Порты удалены на термотонусе, склеротомии адаптированы узловыми м/швами 9/0, конъюктива адаптирована швами 8/0. Под конъюктиву введён раствор антибиотика с гормонам. В конъюктивальную полость заложена антибактериальная мазь. Бинокулярная асептическая наклейка.

7. Дневники

20.11.2018 г.

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 78 в мин. АД 130/80 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, правильной формы. При пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул, диурез без особенностей.

21.11.2018 г. (через 2 часа после операции)

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 72 в мин. АД 130/80 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, правильной формы. При пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул без особенностей.

22.11.2018 г.

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 70 в мин. АД 130/80 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, правильной формы. При пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул без особенностей.



8. Эпикриз

Диагноз заключительный клинический:

основной:

OS - последствия проникающего склерального ранения с ВИТ (металл удалён).

осложнения: нет;

сопутствующие заболевания: ИБС: АКС, Н1. Экстасистолия. ЯБ ДПК.

Поступил с жалобами на отсутствие предметного зрения левого глаза.

Анамнез заболевания: 11.10.2018 г. около 10 утра на работе, исполняя обязанности бригадира пути, контролировал замену накладки - при ударе молотком кусок металла попал в левый глаз. 11.10.2018 г. обратился в Могилёвскую ОКБ, 12.10.2018 г. выполнена ПМХО с удалением ВИТ.

При поступлении: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 70 в мин. АД 130/80 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, правильной формы. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Раздольского - отрицательные. Инфильтраты, притупление в отлогих местах брюшной полости не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул, диурез без особенностей. Физиологические отправления без особенностей. Вирусный гепатит, вензаболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощён. Вредные привычки: курение - нет, алкоголь - нет, наркотики - нет.

Status ophthalmologicus:

visOD - 0,6 cyl +0,75Д ах 75=0,9

visOS - pr.l.certa.

ВГД OD/OS - 22/20 мм рт. ст.

OU: Положение глаз правильное. Движение глаз в полном объеме.

OD: Конъюктива глазного яблока спокойная. Роговица чистая, прозрачная. ПК средней глубины, равномерная. Влага прозрачная. Зрачок округлый, d - 3,5 мм. РЗС живая. Радужка спокойная. Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле умеренно втреальная деструкция. Глазное дно: ДЗН бледно - розовый, границы чёткие, экскавация физиологическая до 0,4 ДД. Сосуды разветвлены, артерии обычного хода и калибра, вены умеренно извиты. На периерии сетчатка чистая, без грубых очаговых изменений. Макулярная зона без особенностей.

OS: лёгкая смешанная инъекция глазного яблока, склеральные швы на 12 и 5 ч. Роговицы прозрачная, на эндотелии множественные преципитаты. ПК средней глубины, равномерная. Влага прозрачная. Зрачок округлый, d - 3,5 мм. РЗС вялая. Радужка дистрофичная. Умеренно выраженное заднекортикальное помутнение хрусталика. Витреальная полость выполнена сгустками гема, поствоспалительные тяжи. РДГ серый, глазное дно не офтальмоскопируется.

Проведенное лечении

Медикаментозное лечение:

Местно: капли OS -, левофлоксацин по 2 капли 5 раз в день, дексаметазон 0,1% по 2 капли 3 раза в день;

Профилактика тромбоэмболических осложнений: эластическое бинтование ног.

Операция (21.11.2018): OS - факоэмульсификация + имплантация интраокулярной линзы + ВРХ. ИПМР - режим №3А, диета №15.

При выписке:

Офтальмологический статус:

Выдан лист временной нетрудоспособности на период стационарного лечения.

Список использованной литературы

1. Глазные болезни: основы офтальмологии: учебник для студ. Мед.вузов / под ред. В.Г. Копаевой. - Москва: Медицина, 2014. - 551 с.: ил., цв. ил.

2. Аномалии рефракции: учеб.-метод. пособие по офтальмологии для студ. 4-6 курсов всех фак. мед. вузов, врачей-интернов, клинич. ординаторов, врачей-офтальмологов / М-во здравоохранения РБ, УО «ГомГМУ», Каф. Оториноларингологии с курсом офтальмологии; Л.В. Дравица [и др.]. - Гомель: ГомГМУ, 2017. - 102 с.: ил., цв. Ил., табл., фот., цв. фот.

3. Бездетко, П.А. Диагностический справочник офтальмолога / П.А. Бездетко, С.Ф. Зубарев. ? Москва: Феникс, 2014. ? 352 c.: цв. ил.

4. Дравица, Л.В. Анатомия и физиология зрительного анализатора: учеб.-метод. пособ. для студ. всех факульт. мед. вузов, клин. ординаторов, аспирантов, врачей-стажеров-офтальмологов / Л.В. Дравица, Н.И. Штаненко, Ф.И. Бирюков. - Гомель: ГомГМУ, 2009. - 68 с.: ил.

Размещено на Allbest.ru

...