Особенности адаптации и ведения новорожденных, родившихся от матерей с сахарным диабетом

Метод А. Глюкозу в дозе 0,4-0,8 г/кг (2-4 мл 20% раствора на 1 кг массы тела) вводят внутривенно по 1 мл/мин. Далее продолжают инфузию глюкозы в дозе 4--8 мг/кг/мин, т.е. 10% раствор глюкозы вводят со скоростью 2,4--4,8 мл/кг/ч. При этом имеется опасность гипергликемии, продолжающейся более часа по окончании струйного введения глюкозы.

Метод Б. Глюкозу в дозе 0,2 г/кг/мин (2 мл 10% раствора в течение 1 мин) вводят внутривенно струйно и далее вливают капельно в дозе 6--8 мг/кг/мин (3,6--4,8 мл/кг/ч 10% раствора глюкозы). Гипогликемия исчезает через 4 мин, гипергликемия возникает редко. Потребности детей в глюкозе могут быть различны.

В большинстве стран мира применяют растворы декстрозы из-за низкого рН растворов глюкозы (около 3,0), что может способствовать прогрессированию метаболического ацидоза, особенно у больных детей.

A.Mehta (1994) предостерегает от струйного введения больших количеств глюкозы без последующего капельного введения глюкозы, ибо быстрая инфузия глюкозы стимулирует синтез инсулина и тормозит продукцию глюкагона, способствует поступлению глюкозы прежде всего в легкие, а не мозг.

По мнению И.Н. Попова и соавт., необходим жесткий контроль гликемии у новорожденных в критическом состоянии своевременного выявления и коррекции гипергликемии.

Гипергликемические состояния корректируются следующим образом, необходимо избегать струйного вливания концентрированных растворов глюкозы, мониторировать уровни глюкозы в крови и моче на фоне парентеральной глюкозотерапии, снижать концентрацию вводимого капельно или микроструйно раствора глюкозы при гипергликемии, глюкозурии и, если гипергликемия персистирует, то рассматривать вопрос об инсулинотерапии. При уровне глюкозы более 10 ммоль/л инсулин назначают микроструйно в дозе 0,04--0,1 ЕД/кг/ч в минимальном количестве изотонического раствора натрия хлорида (0,05--0,1 мл).

Инфузионная поддерживающая терапия для коррекции нарушенных водноэлектролитного и кислотно-основного баланса, инсулин микроструйно в дозе 0,04--0,1 ЕД/кг/ч в минимальном количестве изотонического раствора натрия хлорида (0,05--0,1 мл). Необходим мониторинг за уровнями глюкозы, натрия, калия, кальция, КОС. Гипергликемия сохраняется обычно до начала 3-й недели жизни. Суточная доза инсулина обычно небольшая --3--4 ЕД/кг. У каждого третьего ребенка с транзиторным неонатальным сахарным диабетом есть диабет в семье. В таких случаях прогноз надо сформулировать осторожно, ибо не исключена вероятность наличия у ребенка и перманентного сахарного диабета I типа [26,39].

Особенности выхаживания ребенка от матери с СД

1.Кювез или кроватка с подогревом (профилактика гипотермии)

2. Оксигенотерапия (кислородная палатка, ВВЛ или ИВЛ по состоянию) Лечение дыхательной недостаточности проводится путем оксигенотерапии (с помощью маски, палатки, СРАР), при тяжелом РДС (6 баллов и выше по шкале Даунс, Сильверман) применяется ИВЛ.

Задачей респираторной терапии у новорожденных с РДС является: поддержание артериального раО2 на уровне 50-70 мм.рт.ст., раСО2 - 45-60 мм.рт.ст., рН - 7,25 - 7,4.

Детям, родившимся на сроке гестации менее 31 недели и требующим интубации трахеи для проведения ИВЛ в родильном зале проводится заместительная терапия экзогенным сурфактантом, вводимым эндотрахеально.

В комплексе лечебных мероприятий, направленных на борьбу с гипоксией, применяют также седативные средства. Предпочтение отдают оксибутирату натрия (ГОМК) и препаратам бензадиазепинового ряда (седуксен, реланиум).

3. Кормление каждые 2 часа без ночного перерыва первые 2 суток (при отсутствии сосательного рефлекса - кормления через назогастральный катетер)начинают в первые 1,5-2 ч после рождения.

4. Учитывая, что в первые часы и сутки после рождения в крови быстро снижается уровень глюкозы (до очень низких - 1,1 ммоль/л - 2 ммоль/л) необходим тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови начиная с рождения (см. диагностика). Существует следующая генеральная тактика поведения в зависимости от уровня глюкозы в крови новорожденного:

- при тщательном наблюдении и выявлении уровня глюкозы ниже, чем 2,6 ммоль/л дополнительное вмешательство (парентеральное введение глюкозы) необходимо, если глюкоза не повышается после кормления или если у новорожденного выявлены признаки гипогликемии

- при выявлении уровня менее чем 1,1-1,4 ммоль/л - внутривенное введение глюкозы с целью восстановления его и дальнейшего поддержания на уровне более 2,6 ммоль/л. Необходимость поддержания уровня более 2,6 ммоль/л объясняется как необходимый запас безопасности для новорожденного (при более низких уровнях риск поражения ЦНС из-за гипогликемии повышается).

- в случае наличия у новорожденного явной симптоматики персистирующей или возвратной гиперинсулинемической гипогликемии вероятно более предпочтительным является поддержание уровня глюкозы более 3,3 ммоль/л. Очень трудно определить какому новорожденному могут быть необходимы большие дозы вводимой глюкозы для поддержания эугликемии.

Предлагаются следующие варианты терапии гипогликемических состояний у новорожденных с явными симптомами гипогликемии: см. протокол коррекции гипогликемии

Необходимо помнить, что вслед за струйным введением и созданием быстрого повышения концентрации глюкозы в крови и в нормальном состоянии происходит повышение уровня инсулина. У таких детей (с гиперинсулинемией) происходит резкий подъем уровня инсулина с быстрым падением сахара в крови (существует риск возврата гипогликемического состоянии).

- все время необходим контроль уровня глюкозы в крови. Если при вышеописанной тактике введения уровень глюкозы сохраняется менее 2 ммоль/л необходимо увеличить скорость введения на еще 2мг/кг/мин, что может увеличить концентрацию вводимой глюкозы. При необходимости в/в введения 12,5% раствора в количестве большем чем 80-100мл/кг/сутки существует риск развития склероза периферической вены, поэтому необходима катетеризация центральной вены.

5. Для поддержания баланса уровня глюкозы в крови необходимо помнить о важности энтерального кормления (или дополнительного парентерального питания - присутствие белков и жиров)

6. При отсутствии эффекта дополнительно назначают глюкагон или преднизолон = см. протокол коррекции гипогликемии

Если уровень глюкозы в крови в течение 12 часов стабилен (состояние эугликемии), введение парентерально глюкозы проводится из расчета 1-2 мг/кг/мин сухого вещества глюкозы при достаточном энтеральном питании, при этом надо помнить, что при данной скорости введения перед кормлением уровень глюкозы в крови должен быть не ниже 2,6 ммоль/л

7. Коррекция электролитного состава крови препаратами Са, Mg: В/в введение 10% глюконата кальция 1 - 2 мл/кг (1 мл 10% глюконата кальция струйно медленно, затем поддерживающая доза микроструйно в/в в растворе глюкозы или перорально (с глюкозой) в дозе 2 - 8 мл/кг. Во избежание возникновения сердечных аритмий препарат следует вводить медленно и внимательно следить за появлением признаков экс-травазации. После введения начальной дозы переходят на поддерживающую дозу, которую новорожденный получает с непрерывной внутривенной инфузией. Обычно гипокальциемия ликвидируется через 3--4 дня, но до этого времени уровень кальция в сыворотке крови необходимо контролировать каждые 12 ч. Введение кальция рекомендуется проводить под контролем ЭКГмониторинга из-за возможного развития брадикардии и аритмий (особенно при струйном введении). Кроме того, необходимо помнить о возможности развития гиперкальциемии, кальцификатов в почках, тяжелого склероза периферических вен.Практическое использование препаратов магния у новорожденных в неонатальном периоде ограничено подтверждением лабораторных данных гипомагниемии. Коррекция должна проводиться при лабораторно доказанной гипомагниемии, либо при некупируемой гипокальциемии (возможно из-за сопутствующей гипомагниемии). Учитывая высокую частоту использования препаратов магния во время беременности и родах (лечение гестозов и артериальной гипертензии), а значит и возможно высокий уровень магния в крови новорожденного, практическое использование препаратов магния в неонатальном периоде ограничено.

8. Симптоматическое лечение осложнений СД.

новорожденный сахарный диабет эндокринный

Список литературы

1. Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г. «Сахарный диабет: беременные и новорожденные», СПб. Специальная литература, 1996 г.- 270 с.

2. Иванов Д.О., Д.Н. Сурков, Т.К. Мавруполо. «Водно-электролитные и эндокринные нарушения у детей раннего возраста», СПб. ООО «Информ- Навигатор», 2013 г. - 920 с.

3. РАСПМ «Неонатология»: Национальное руководство. Под редакцией Н.Н.Володина. М.ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 848 с

4. Шабалов Н.П. «Неонатология» учеб. Пособие; в 2-х томах. М. «МЕДпресс-информ», 2009.

5. Touger L, Looker HC, Krakoff J, et al. Early growth in offspring of diabetic mothers. Diabetes Care 2005; 28:585

6. Page KA, Romero A, Buchanan TA, Xiang AH. Gestational diabetes mellitus, maternal obesity, and adiposity in offspring. J Pediatr 2014; 164:807

7. Riggins T, Miller NC, Bauer PJ, et al. Consequences of low neonatal iron status due to maternal diabetes mellitus on explicit memory performance in childhood. Dev Neuropsychol 2009; 34:762

8. Reece EA, Homko CJ. Infant of the diabetic mother.SeminPerinatol 1994; 18:459.

9. Неонатология: в2т/Под.ред.Т.Л.Гомеллы,М.Д.Каннигама,

Ф.Г.ЭяляМоскваБИНОМлабораториязнаний,2015.-864с.:ил.

10. James L. Mill S. Malformations in Infants of Diabetic MothersBirth Defects Res A ClinMolTeratol. 2010 Oct; 88(10): 769-778.

11. Persson M, Pasupathy D, Hanson U, Norman M. Birth size distribution in

3,705 infants born to mothers with type 1 diabetes: a population-based study.

Diabetes Care 2011; 34:1145. 22

12. Charles F Potter, MD; Chief Editor: Ted Rosenkrantz, MD. Infant of Diabetic Mother. http://emedicine.medscape.com/article/974230.

13. Madiha Syed, Hasan Javed, Mohammad YawarYakoob, and Zulfiqar A Bhutta.Effect of screening and management of diabetes during pregnancy on stillbirths.BMC Public Health. 2011; 11(Suppl 3): S2.

14. Евсюкова, И.И. Сахарный диабет: беременные и новорожденные /Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г. - М., 2009. -272 с.

15. Фёдорова, М.В. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия /Фёдорова М.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А. - М., 2001. - 288 с.

16. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Аксенов А.Н., Башакин Н.Ф., Троицкая М.В., Бурумкулова Ф.Ф., Будыкина Т.С., Витушко С.А., Шидловская Н.В., Котов Ю.Б., Нестеренко О.С. Динамическое наблюдение за детьми, родившимися у матерей с различной эндокринной патологией // Российский вестник акушера-гинеколога. 2005.Т1.№5.с.74

17. Троицкая МВ, Аксенов АН, Башакин НФ. Особенности ранней постнатальной адаптации новорожденных, родившихся у матерей с сахарным диабетом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2003;(3):44-9.

18. Будыкина Т.С.//Автореферат док. дисс.// Аутоиммунные аспекты патогенеза и профилактики перинатальный осложнений при сахарном диабете у матери// 2010; 48 с.

19. Логутова ЛС, ред. Экстрагенитальная патология и беременность. М.: Литтерра; 2012. 532 с

Размещено на Allbest.ru