Інсульт в хірургічній практиці

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інсульт в хірургічній практиці

Ю.О. Матвієнко

В поданій нижче статті розглянуті патофізіологія периопераційного інсульту і дані рекомендації щодо стратифікації ризику останнього та його корекції. інсульт патофізіологія хірургічний фібриляція

Ключові слова: периопераційний інсульт, патофізіологія, стратифікація ризику

В представленной статье рассмотрены патофизиология периоперационного инсульта и представлены рекомендации относительно стратификации риска последнего и его коррекции.

Ключевые слова: периоперационный инсульт, патофизиология, стратификация риска

The article is dedicated to the pathophysiology of perioperative stroke and covers recommendations concerning its risk stratification and correction.

Key words: perioperative stroke, pathophysiology, risk stratification

Інсульт є одним із найбільш небажаних ускладнень хірургічного втручання. Для забезпечення адекватних профілактичних і терапевтичних заходів лікарі мають знати про фактори ризику цього стану у периопераційний період. В поданій нижче статті ми розглянемо патофізіологію такого варіанту інсульту і дамо рекомендації щодо стратифікації ризику останнього та його корекції.

Частота

Частота периопераційного інсульту залежить від типу і складності хірургічного втручання. Його ризик після загальнохірургічних (не-серцевих) операцій дуже низький. Операції ж на серці і судинах, а зокрема їх поєднання, асоціюються із набагато вищим ризиком (Таблиця 1). Вибір часу для втручання також важливий. Більшість інсультів розвиваються після невідкладних операцій, порівнюючи з плановими.

Таблиця 1. Частота інсульту після різних хірургічних втручань

Не дивлячись на досягнення в хірургічних методиках та лікуванні у периопераційному періоді частота інсультів протягом останнього не зменшується, що відображає процес старіння населення і збільшення кількості хірургічних пацієнтів похилого віку із коморбідними станами. Наслідками названого ускладнення є тривале перебування в лікарні, підвищені рівні інвалідизації, госпіталізації в спеціалізовані установи тривалого догляду і післяопераційної смертності.

Патофізіологія

Радіологічні і патоморфологічні дослідження вказують, що периопераційні інсульти переважно є ішемічними та емболічними. У дослідженні 388 хворих з гострою церебро-васкулярною подією після операції аорто-коронарного шунтування (АКШ) крововилив відбувся лише в 1%; 62% мали емболічні інфаркти. Час розвитку емболічних інсультів після операції має бімодальний розподіл. Приблизно 45% периопераційних інсультів виявляють в перший день після втручання. Решта 55% виникають після затяжного виходу з наркозу, починаючи із другого дня післяопераційного періоду. Рання емболізація особливо часто є наслідком маніпуляцій на серці і аорті чи внаслідок функціонуючого апарату штучного кровообігу (АШК). Пізню емболію часто пов'язують із післяопераційною фібриляцією передсердь, інфарктом міокарда внаслідок дисбалансу між забезпеченням останнього киснем та його потребами, і коагулопатією. Хірургічна травма з асоційованим пошкодженням тканини викликають посилене згортання крові. Декілька досліджень засвідчили активацію системи гемостазу і зниження фібринолізу після оперативного втручання, що підтверджується зниженням активності тканинного активатора плазміногену (тАП), і підвищенням - інгібітора активатора плазміногену 1 типу, а також зростанням рівнів продуктів розпаду фібриногену, комплексу “тромбін-антитромбін”, тромботичного білка-попередника і D-димера відразу після операції аж до 14-21 дня. Наркоз, дегідратація, ліжковий режим, післяопераційний стаз, стримане використання в периопераційному періоді антикоагулянтів та антитромбоцитарних агентів можуть погіршувати індуковану хірургічним втручанням гіперкоагуляцію і підвищувати ризик периопераційних тромбогенних подій включно з інсультом.

Зараз все більше визнають появу коротко- і довготермінових когнітивних змін (короткотермінової втрати пам'яті, розладів виконавчих функцій, сповільнення психомоторних процесів) після АКШ. Мультифакторними причинами подібних трансформацій є ішемічне пошкодження внаслідок мікроемболізації, хірургічної травми, преморбідних змін у судинах і температури тіла під час операції.

На відміну від поширених уявлень, більшість інсультів у кардіохірургічних пацієнтів, включаючи і тих, хто має стеноз каротид, не пов'язані із гіпоперфузією. Гіпотензія, індукована анестезією, ймовірно, як не впливає негативно на церебральну перфузію, так і не підвищує суттєво ризик периопераційного інсульту внаслідок гіпоперфузії у хворих із стенозом сонних артерій. Більшість подібних церебро-васкулярних катастроф в таких пацієнтів є емболічні і контралатеральні щодо ураженої артерії, або двобічні, тому їх не можна пов'язати лише з самим стенозом магістральних артерій шиї. У одному дослідженні лише 9% інсультів після АКШ були в межових зонах гіпоперфузії. Як і очікувалося, більшість їх виявляли в перший день після втручання. Пізні гіпоперфузійні інсульти, якщо і виникали, часто провокувалися післяопераційною дегідратацією та крововтратою. Іншими, менш поширеними причинами периопераційного інсульту є повітряна, жирова чи парадоксальна емболія, або розшарування артерії внаслідок маніпуляцій на шиї при індукції наркозу чи втручаннях у цій ділянці (Таблиця 2).

Таблиця 2. Непоширені причини периопераційного інсульту

Стратифікація ризику

Кілька факторів, асоційованих із пацієнтом та процедурою, пов'язані із підвищеним ризиком периопераційного інсульту (Таблиця 3). Оцінка співвідношення “ризик-користь” для кожного хворого перед операцією є важливою у оптимізації лікування.

Таблиця 3. Фактори ризику периопераційного інсульту

Існують кілька моделей стратифікації ризику периопераційного інсульту. Учені з Дослідницької групи серцево-судинних захворювань північної Нової Англії застосували методику самонастроювання для розвитку і обґрунтування моделі, що передбачає ризик інсульту після АКШ у відповідності до важливості, визначеної щодо семи передопераційних величин. Останні були визначені в обсерваційному дослідженні 33062 пацієнтів, що зазнали згаданої операції. Таблиця 4 резюмує головні елементи цієї предиктивної моделі.

Таблиця 4. Модель передбачення ризику інсульту серед хворих, що зазнали АКШ*

Модифікація ризику

Лікарі можуть вдаватися до діагностичних, терапевтичних або процедурних заходів для модифікації периопераційного ризику, щоб запобігти інсульту і мінімізувати захворюваність. Анамнестичні дані щодо транзиторної ішемічної атаки або гострого порушення мозкового кровообігу є сильним передвісником периопераційного інсульту. Тому медик має з'ясувати всі деталі подібних фактів, діагностувати і лікувати причини вищеназваних розладів, які сталися протягом минулих 6 місяців, особливо коли не було проведено адекватного діагностичного пошуку в минулому, а неврологічний статус пацієнта після згаданої події погіршився. Судинний резерв головного мозку в перші дні після інсульту зазвичай незначний, отже потрібно достатньо часу після церебро-васкулярного епізоду для стабілізації гемодинамічних показників і неврологічних симптомів, перш ніж вдаватися до планових хірургічних втручань.

Ризик периопераційного інсульту високий серед хворих із симптомним стенозом каротид. Їх слід оцінити з допомогою допплер-сонографії; пацієнти із стенозом сонних артерій, котрий став симптомним в інтервалі минулих 6 місяців, одержать переваги від реваскуляризації каротид перед масивними кардіо- чи ангіохірургічними операціями. У хворих із одночасними серцевими та каротидними проблемами, котрі потребують негайного кардіохірургічного втручання - тобто в яких ризик ускладнень і смерті від серцевих причин переважає ризик інсульту - використовують зворотний (спочатку АКШ, потім реваскуляризація сонних артерій) або комбінований підхід (обидві операції їдуть паралельно). Останній ймовірно пов'язаний із вищою захворюваністю. Зараз досліджують безпеку каротидної ендартеректомії в порівнянні з стентуванням сонної артерії. Попередні докази стверджують, що стентування, ймовірно, більш придатне для пацієнтів із одночасними симптомними захворюванням каротид та ішемічною хворобою серця, у яких розглядають можливість преопераційної каротидної реваскуляризації.

Вплив безсимтомного (особливо, однобічного) стенозу сонних артерій на ризик периопераційного інсульту часто перебільшують. Огляд літератури за період 1970-2000 рр. засвідчив загальний ризик інсульту у 2% після АКШ; він збільшувався до 3% у хворих із безсимптомним однобічним стенозом (50-99%) сонної артерії, до 5% серед пацієнтів із двобічним стенозом (50-99%), і до 7% серед тих, хто мав оклюзію каротид. 60% периопераційних інфарктів у хворих із стенозом сонних артерій пов'язувалися із некаротидними причинами.

Детекція безсимптомного стенозу каротид часто починається із виявлення аускультативного шуму на шиї при передопераційній оцінці пацієнта. Оскільки сам по собі шум не корелює із ризиком периопераційного інсульту або важкістю стенозу сонних артерій, за таких обставин рутинна допплер-сонографія не є обов'язковою. Виправданою вона залишається в хворих із аускультативним шумом, котрі недавно мали епізоди, що нагадували транзиторну ішемічну атаку. Більше того, наявні деякі дані на користь рутинного застосування профілактичної реваскуляризації перед значними серцево-судинними операціями у хворих із безсимптомним стенозом каротид.

Реваскуляризація перед хірургічним втручанням загалом не виправдана, оскільки вона піддає пацієнта подвійному ризику периопераційного інсульту і інфаркту міокарда без достовірного зниження ризику першого. Проте деякі хворі із гемодинамічно значущим безсимптомним стенозом (особливо, двобічним) каротид високого ступеня можуть мати переваги від каротидної реваскуляризації перед плановими операціями. Тому діапазон передопераційної оцінки подібного пацієнта слід індивідуалізувати. Як мінімум, треба детально оцінити його неврологічний статус, зібрати анамнез щодо наявності в минулому транзиторних ішемічних атак, провести комп'ютерну (КТ) і магнітно-резонансну (МРТ) томографію для виключення ”німих” інфарктів на стороні стенозу. Інші дослідження типу транскраніальної допплер-сонографії, комп'ютерної чи магнітно-резонансної ангіографії, з допомогою яких реально оцінити мікроемболічні сигнали, внутрішньочерепний кровоплин і гемодинамічну значущість стенозу каротид, дають додаткову інформацію щодо ідентифікації пацієнтів для каротидної реваскуляризації перед операцією. Разом з тим клінічна цінність і співвідношення “ціна-ефективність” у оцінці стану гемодинаміки перед хірургічним втручанням залишаються предметом дебатів, потрібні подальші дослідження щодо їх обґрунтування перед впровадженням у рутинну практику.

Атеросклероз аорти є незалежним передвісником ризику периопераційного інсульту, зокрема серед кардіохірургічних пацієнтів, що зазнали реваскуляризації головного стовбура лівої коронарної артерії. З'ясування діапазону і локалізації атеросклеротичних вогнищ перед чи на момент операції з допомогою черезстравохідної ехокардіографії або внутрішньоопераційного підаортального УЗД є важливим у модифікуванні хірургічної методики і зміні місця накладання аортальної канюлі чи перетискання аорти з метою уникнення кальцифікованих бляшок. Застосування канюлювання аорти під ехографічним контролем чи внутрішньоаортальної фільтрації при АКШ може знижувати ризик периопераційного інсульту.

Систолічна дисфункція підвищує ризик останнього, зокрема у хворих із фібриляцією передсердь. Передопераційна ехокардіографія з метою оцінки фракції викиду і пошуку внутрішньосерцевих емболів та атеросклерозу аорти може допомогти стратифікувати ризик інсульту і модифікувати лікувальну стратегію при серцевій недостатності, фібриляції передсердь чи підозрі на захворювання клапанів і в тих, хто зазнав реваскуляризації головного стовбура лівої коронарної артерії.

Фібриляція передсердь зустрічається у 30-50% хворих після кардіохірургічних втручань; її пік - 2-4 день післяопераційного періоду і вона є серйозною причиною багатьох периопераційних інсультів. Післяопераційні порушення електролітного балансу і зсуви у внутрішньосудинному об'ємі рідини підвищують ектопічну активність передсердь, що сприяє аритмії (Таблиця 5). Тому важливо проводити моніторинг подібних хворих на предмет аритмії принаймні протягом 3 днів після кардіохірургічних процедур, а також коригувати електроліти і об'єм рідини в післяопераційному періоді. Частоту післяопераційної фібриляції передсердь і інсульту реально знизити шляхом профілактичного призначення аміодарону і бета-адреноблокаторів, починаючи за 5 днів перед втручанням. Пацієнти, що вже мають даний стан і приймають антиаритмічні середники, мають продовжувати їх вживати і в периопераційному періоді, при потребі навіть внутрівенно. Ні в одному контрольованому дослідженні чітко не вивчали застосування антикоагулянтів при свіжій післяопераційній фібриляції передсердь, котра часто спонтанно зникає через 4-6 тижнів. Американський коледж торакальних лікарів рекомендує призначення гепарину, особливо в пацієнтів високого ризику, наприклад, із транзиторною ішемічною атакою чи інсультом в анамнезі, у яких фібриляція розвивається після операції, і продовження лікування антикоагулянтами протягом 30 днів після повернення до нормального синусного ритму.

Таблиця 5. Передвісники післяопераційної фібриляції передсердь

Припинення вживання варфарину чи антитромбоцитарних препаратів перед хірургічним втручанням підвищує ризик периопераційного інсульту, особливо це стосується тих, хто має ішемічну хворобу серця. Прогностичний огляд хворих, які потребували довготермінової терапії варфарином, засвідчив, що рівень тромбоемболічних подій залежав від стратегії терапії; він становив 0,6% при припиненні вживання варфарину без внутрівенного призначення гепарину і 0% при припиненні вживання варфарину із внутрівенним призначенням гепарину. Рівень значних кровотеч, що виникали на терапевтичних дозах варфарину, становив 0,2% при стоматологічних маніпуляціях і 0% при артроцентезі, видаленні катаракти, ендоскопії верхніх відділів ШКТ чи колоноскопії з біопсією та без неї.

Дослідження пацієнтів із високим ризиком тромбоемболії, котрі зазнали операції заміни колінного або кульшового суглоба, засвідчило, що тривале застосування помірних доз варфарину (при міжнародному нормалізованому індексі 1,8-2,1) протягом периопераційного періоду було безпечним та ефективним у запобіганні емболічних подій. Ці дослідження дозволяють думати, що більшість хворих можуть зазнавати стоматологічних маніпуляцій, артроцентезу, видалення катаракти, діагностичних ендоскопічних процедур і навіть ортопедичних операцій без переривання режиму лікування антитромбоцитарними агентами або пероральними антикоагулянтами. Коли від використання останніх слід утриматися при інших інвазивних процедурах, то цей період має бути мінімізований. Рекомендують призначення гепарину після припинення застосування варфарину і відновлення перорального прийому антикоагулянтів в ранньому післяопераційному періоді, особливо у пацієнтів із високим ризиком тромбоемболії, наприклад, тих, хто мав у анамнезі системну емболію, фібриляцію передсердь або котрим імплантували штучні серцеві клапани.

Хірурги мають при можливості намагатися мінімізувати тривалість самого втручання. Тривалі операції пов'язані із підвищеним ризиком периопераційних ускладнень та інсульту. Також важливий вибір хірургічної методики відносно профілю ризику хворого. Серед хворих із низькою фракцією викиду ризик інсульту може бути нижчий при коронарній ангіопластиці, порівняно з АКШ, а АКШ без підключення до АШК може асоціюватися із меншим ризиком церебро-васкулярних катастроф, порівняно з АКШ з АШК, серед пацієнтів із важким атероматозним захворюванням аорти. “Безконтактні” підходи із уникненням маніпуляцій на висхідній аорті бажані настільки, наскільки це можливо при захворюванням аортальної дуги.

Додатково треба розглядати тип анестезії і анестезуючого агента. Порівняно із наркозом регіонарна анестезія менш ймовірно спричинить периопераційні ускладнення. Деякі дані стверджують, що ізофлуран і тіопентал натрію забезпечують нейропротекторний вплив.

Оптимальний рівень артеріального тиску під час операції дискутується. У одному дослідженні частота серцевих і неврологічних ускладнень включно з інсультом при АКШ була достовірно нижча при середньому артеріальному тиску 80-100 мм рт. ст., порівняно з 50-60 мм рт. ст., що дозволяє припускати, що підвищений середній системний артеріальний тиск при названому втручанні безпечний і поліпшує прогноз. Charlson et al. припускають, що внутрішньоопераційний артеріальний тиск необхідно оцінювати відносно передопераційного; вони повідомляють, що тривалі коливання в діапазоні більш ніж 20 мм рт. ст. або 20% відносно передопераційних показників викликають периопераційні ускладнення. Міри, скеровані на збалансування інтра- і післяопераційного артеріального тиску відносно передопераційних параметрів, можуть знижувати ризик периопераційного інсульту і смерті.

Контроль над температурою тіла пацієнта при оперативному втручанні також впливає на прогноз. Загальний огляд засвідчив тенденцію до зниження частоти периопераційного інсульту, якщо температура пацієнта при підключенні до АШК становила 31,4-33,1°С, порівняно з більш ніж 33,2°С. Разом з цим, подібна перевага нівелювалася підвищеним рівнем смертності серед хворих із нижчою температурою. Збалансовані рекомендації полягають в підтримці легкої гіпотермії (приблизно 34°С) при підключенні до АШК і уникненні швидкого зігрівання та гіпертермії після операції задля мінімізації ризику когнітивних розладів після АКШ.

Інтра- чи післяопераційна гіперглікемія асоційована із підвищеним рівнем фібриляції передсердь, інсульту і смерті. Інтенсивний моніторинг і контроль за рівнем глюкози у хворого в периопераційному періоді залишається важливим. Призначення інсуліну і калію під час і після хірургічного втручання з метою утримання показників глюкози крові нижче 140 мг/дл (7,8 ммоль/л) пов'язаний із кращим прогнозом.

Запобігання і терапія запалень та інфекцій в пери- та післяопераційному періоді є завжди показані. Високий рівень лейкоцитів корелює із підвищеною частотою інсульту, негативного прогнозу і розвитку післяопераційної фібриляції передсердь.

Післяопераційні систолічна дисфункція і аритмії асоціюються із підвищеною частотою післяопераційного інсульту. Тому відразу після втручань необхідно оптимізувати рівні електролітів і об'єм рідини, а пацієнта треба моніторити на предмет появи ознак серцевої недостатності і розладів ритму. Також корисно заохочувати рухливість у післяопераційному періоді і використовувати профілактичні заходи щодо тромбозу глибоких вен. Парадоксальна емболія, ускладнена інсультом, може виникати у пацієнтів із шунтом справа наліво.

На кінець, існують докази, що ініціація антитромбоцитарної терапії, наприклад, аспірину, після операцій на серці або сонних артеріях зменшує частоту післяопераційного інсульту без підвищення ймовірності геморагічних ускладнень. Наявні також дані, які підтримують передопераційне застосування статинів незалежно від ліпідного профілю пацієнта з метою зниження ризику периопераційного інсульту у тих, хто зазнав ангіо- чи кардіохірургічних втручань.

Лікування

У хворих, що недавно зазнали масивних хірургічних операцій, внутрівенне застосування тАП протипоказана внаслідок підвищеного ризику кровотеч. Проте альтернативним вибором залишаються внутріартеріальне введення цього препарату і ендоваскулярне усунення тромба. Кілька серійних повідомлень дозволяють припускати, що внутріартеріальний тромболізис в інтервалі 6 годин після початку периопераційного інсульту відносно безпечний. У дослідженні 36 пацієнтів, котрі одержували внутріартеріально тАП після периопераційного інсульту, часткова або повна реканалізація досягалася у 80% пацієнтів, в 38% всі симптоми зникали або спостерігали лише мінімальну інвалідизацію, а рівень смертності наближався до показників нехірургічних хворих, пролікованих шляхом внутріартеріального тромболізису. Кровотеча (зазвичай, мінімальна) в зоні хірургічного втручання мала місце у 17% пацієнтів. Внутрішньочерепний крововилив спостерігали у 25% хворих, проте, лише у 8% виявляли погіршення симптомів. Таке ускладнення було найпоширенішим серед тих, хто зазнав краніотомії. Наявно недостатньо даних щодо застосування механічної тромбектомії або емболектомії у пацієнтів із периопераційним інсультом. Проте, подібні підходи можуть бути корисними в післяопераційному періоді, особливо при наявності протипоказань до внутріартеріального тромболізису. Обмежений діапазон застосування цих методів підкреслює важливість раннього розпізнавання периопераційного інсульту і негайної консультації невролога.

Майбутні напрямки

Передопераційна профілактика периопераційного інсульту є перспективним підходом. В кількох рандомізованих дослідженнях оцінювали вплив нейропротекторних препаратів на ризик інсульту і когнітивного дефіциту у хворих, що зазнали АКШ. Передопераційне призначення статинів і бета-адреноблокаторів ймовірно знижує частоту названих укладень після згаданого втручання. Існують певні, хоча і контроверсійні дані, що інгібітор фібринолізу апротінін має схожий ефект. Ці результати стверджують, що нейропротекція може бути успішною в периопераційному періоді і заслуговує подальшого вивчення. Також необхідні рандомізовані контрольовані дослідження для ідентифікації найкращих превентивних і терапевтичних стратегій при периопераційному інсульті.

Література

1. Adam C, Quabach R, Standl T. Neurological complications following anesthesia--part I. Perioperative stroke, postoperative visual loss, anticholinergic syndrome. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2010 Jul;45(7-8):440-7.

2. Bijker JB, Gelb AW. Review article: the role of hypotension in perioperative stroke. Can J Anaesth. 2013 Feb;60(2):159-67.

3. Kikura M, Bateman BT, Tanaka KA. Perioperative ischemic stroke in non-cardiovascular surgery patients. J Anesth. 2010 Oct;24(5):733-8.

4. Macellari F, Paciaroni M, Agnelli G, Caso V. Perioperative stroke risk in nonvascular surgery. Cerebrovasc Dis. 2012;34(3):175-81.

5. Morales-Vidal S, Schneck M, Golombieski E. Commonly asked questions in the management of perioperative stroke. Expert Rev Neurother. 2013 Feb;13(2):167-75.

6. Ng JL, Chan MT, Gelb AW. Perioperative stroke in noncardiac, nonneurosurgical surgery. Anesthesiology. 2011 Oct;115(4):879-90.

7. Poldermans D, Schouten O, van Lier F, Hoeks SE, van de Ven L, Stolker RJ, Fleisher LA. Perioperative strokes and beta-blockade. Anesthesiology. 2009 Nov;111(5):940-5.

8. Thiele RH, Huffmyer JL, Raphael J. Perioperative morbidity: lessons from recent clinical trials. Curr Opin Crit Care. 2012 Aug;18(4):358-65.

9. Touzй E, Trinquart L, Chatellier G, Mas JL. Systematic review of the perioperative risks of stroke or death after carotid angioplasty and stenting. Stroke. 2009 Dec;40(12):e683-93.

10. Ullery BW, McGarvey M, Cheung AT, Fairman RM, Jackson BM, Woo EY, Desai ND, Wang GJ. Vascular distribution of stroke and its relationship to perioperative mortality and neurologic outcome after thoracic endovascular aortic repair. J Vasc Surg. 2012 Dec;56(6):1510-7.

Размещено на Allbest.ru