Синдром бронхообструкции
Жалобы и анамнез заболевания, анамнез жизни пациента. Общий осмотр, анализ системы кровообращения, пищеварения, эндокринной и нервной системы. План обследования: анализ крови, мочи, кала, спирография. Клинический диагноз бронхообструктивный синдром.
Рубрика | Медицина |
Вид | история болезни |
Язык | русский |
Дата добавления | 22.02.2019 |
Размер файла | 23,1 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
Кафедра Терапии
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Олейников В.Э.
старший преподаватель, к.м.н. : Сергацкая Н.В.
Курсовая работа
История болезни
Клинический диагноз:
Основное заболевание: синдром бронхообструкции
Сопутствующее заболевание: хронический обструктивный бронхит
Мягкова Александра Алексеевича
Куратор: студентка 2 курса 13ЛС1 группы
Стоматологического факультета
Небылицына Д.В.
Время курации с 7.05.15 по 12.05.15 г.
Пенза 2015
I. Паспортная часть
1.Фамилия, имя, отечество: Мягков Александр Алексеевич
2.Пол: мужской
3.Возраст: 49 лет
4.Постоянное место жительства: г.Пенза
5.Профессия: не работает
6.Дата поступления: 6.05.2015
7.Дата курации:7.05.15-11.05.15
II. Жалобы
Больной жалуется на приступы одышки в ночное время суток, сухой кашель, приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом, общую слабость.
III. Анамнез настоящего заболевания.
Считает себя больным с 1988 года. Впервые возникла экспираторная одышка, вначале неинтенсивная, затем с нарастающей интенсивностью, была вызвана машина "Скорой помощи", врачами была оказана помощь в виде внутривенной инъекции эуфиллина, в результате чего приступ купировался в течение 5-10 минут. Был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы. После этого проходил лечение в поликлинике по месту жительства год назад. Последнее ухудшение состояния отмечалось в течение 2 недель. Проявляется в виде затруднения дыхания, экспираторной одышки вызванные физической нагрузкой. Лечился дома такими препаратами как: симбикорд, форадил, беклозон, сальбутамол. Дозы принимал по назначению врача. Госпитализирован в пульмонологическое отделение для купирования обострения. Проходит регулярное обследование раз в год.
IV.Анамнез жизни.
Биографические данные: родился в г.Пензе, единственный ребенок в семье, рос и развивался соответственно возрасту и полу.
Образование: средне-специальное. В армии служил в 1984 году, в сухопутных войсках.
Семейно-половой анамнез: не женат.
Трудовой анамнез: не работает.
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Вредные привычки: курит с 25 лет, за день выкуривает около 40 сигарет. бронхообструктивный синдром спирография клинический
Перенесенные заболевания: оперативные вмешательства на левой стороне грудной клетки в области 2,3 ребра.
Эпидемиологический анамнез: венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощён
Наследственность: не отягощена
V. Настоящие состояние.
Общий осмотр.
Общие состояние больного: средней тяжести
Сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Телосложение: тип - нормостенический, рост - 171 см, масса тела-85,5 кг . Осанка - прямая. Походка - медленная.
Температура тела: 36,7єС.
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы: цвет загара (смуглая).
Высыпания: отсутствуют.
Рубцы: отсутствуют.
Трофические изменения: язвы, пролежни отсутствуют.
Ногти: форма - часовые стёкла, цвет - розовый, продольная исчерченность.
Кожа эластичная, нормальной влажности. Рост волос не нарушен.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах - 1,5 см. Тургор сохранен. Отёко в и цианозов нет.
Лимфатические узлы: пальпируются подмышечные лимфатические узлы, мягкие безболезненные, легко смещаемые. Затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, паховые лимфоузлы не пальпируются.
Зев, миндалины, глотка: без изменений.
Мышцы: степень развития удовлетворительная.
Кости: костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное.
Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Кашель приступообразный. Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхании.
Экскурсии грудной клетки +\- 1 см. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания - 13-15 в минуту, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание диффузно ослаблено, шумов нет.
Пальпация: в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная.
Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких.
Топографическая перкуссия: двустороннее опущение нижней границы легких:
Топографические |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
окологрудинная |
VII межреберье |
-- |
|
среднеключичная |
VIII ребро |
-- |
|
передняя подмышечная |
VIII ребро |
VIII ребро |
|
средняя подмышечная |
IX ребро |
IX ребро |
|
задняя подмышечная |
X ребро |
X ребро |
|
лопаточная |
XI ребро |
XI ребро |
|
околопозвоночная |
остистый отросток XI грудного позвонка |
остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность легочных краев уменьшена на 1 см:
Топографические линии Подвижность нижнего края легкого, см
правого левого
На вдохе |
На выдохе |
В сумме |
На вдохе |
На выдохе |
В сумме |
||
среднеключичная |
1-2 |
1-2 |
2-4 |
||||
Средняя подмышечная |
2-3 |
2-3 |
4-6 |
2-3 |
2-3 |
4-6 |
|
лопаточная |
1-2 |
1-2 |
2-4 |
1-2 |
1-2 |
2-4 |
Ширина полей Кренига: справа - 6 см, слева - 6,5 см. Высота стояния верхушек и ширина полей Кренига увеличены Высота стояния верхушек легких:
Справа |
Слева |
||
Спереди |
4 см выше уровня ключицы |
4,5 см выше уровня ключицы |
|
Сзади |
На уровне VI ост. отр. шейного позвонка |
1 см выше уровня ост. отр. VII позвонка |
Аускультация. Прослушивается жесткое дыхание, шум трения плевры не определяется.
Система кровообращения.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см. отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 2,5 см).
Перкуссия: границы относительной тупости сердца: правая граница 2см кнаружи от края грудины, левая (на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии в V межреберье) и верхняя (нижний край III ребра)- границы смещены вправо; границы абсолютной тупости сердца не определяется. Аускультация: тоны сердца приглушенные, систолический шум во всех точках аускультации. АД 130/90. При аускультации артерий патологических изменений нет. Пульс 112 ударов в минуту, правильный, мягкий; одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Капиллярного пульса нет.
Система пищеварения.
Аппетит хороший, не нарушен, вкусовые ощущения не изменены. Жажды нет. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает; глотание свободное, безболезненное.
Деятельность кишечника регулярная. Стул каждый день, вечером; оформленный, Отхождение газов свободное, умеренное. Зев розовой окраски, слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.
Осмотр живота: живот нормальной формы, симметричен. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании отсутствуют.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Слепая кишка пальпируется в правой паховой области в средней трети linea umbilicoiliaceae dextra на протяжении 12 см, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3-4 см, безболезненная и неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Перкуссия: отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный.
Аускультация: выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Перкуссия границ печеночной тупости: размеры печени (по Курлову): 9-8-7 см. Пальпация печени: печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, гладкий, закругленный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Перкуссия селезенки: не увеличена.
Система мочеобразования и мочевыделения.
На момент курации болей нет; мочеиспускание не изменено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствуют. Отёки отсутствуют. Цвет мочи: соломенно-жёлтый.
Эндокринная система.
Аппетит не повышен. Оволосение по мужскому типу. Тремор пальцев рук, век, языка нет. Щитовидная железа не увеличена.
Нервная система.
На момент курации жалоб нет. Больной ориентирован в пространстве. Восприятие, внимание, память не нарушены. Поведение адекватное.
VI. Предварительный диагноз: бронхообструктивный синдром был поставлен на основании симптомов :
1. наличие приступов удушья
2. затрудненное дыхание с преимущественным нарушением выдоха, дистанционные хрипы;
3. приступообразный кашель (без отхаркивания мокроты)
4. ощущение одышки по ночам без видимой причины
5. динамическая одышка, возникающая периодически (связь с переменой погоды, микроклимата.)
VII. План обследования
1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Общий анализ мочи
4. Общий анализ кала
5. ЭКГ
6. Рентгенография грудной клетки
7. Спирография
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Общий анализ крови:
Гемоглобин 125 г\л 130 - 175 г\л
эритроциты 3,0 * 10 12\л 3,9* 10 12 - 4,6* 1012\ л
ЦП 0,93 0,8 - 1,05
лейкоциты 5,3* 109\л 4,0*109 - 9,0*109\л
нейтрофилы 43%
лимфоциты 25% 19 - 37 %
моноциты 7% 3 - 11%
эозинофилы 20% 0,5 - 5%
тромбоциты 250*109\л 180 - 320 *109\л
СОЭ 3 мм\ч 2 -15 мм\ч
Заключение: низкое содержание эритроцитов и гемоглобина в крови.
Биохимический анализ крови:
общий белок 6,6 г\л 6,5 - 8,5 г\л
альбумин 3,8 ммоль\л 4 - 5 г\л
глюкоза 100 мг\л 60 - 100 мг\л
креатинин 0,8 ммоль\л 0,5 - 1,6 мг\л
мочевая кислота 4,3 ммоль\л 2 -- 6,4 мг\л
холестерин 175 ммоль\л 120 - 250 мг\л
триглицериды 47 ммоль\л 50 -- 250 мг\л
ЛПОНП-Хс 9,4 ммоль\л 10 -- 13 мг\л
АЛТ 12 ед\л 5 -- 30 ед\л
АСТ 11 ед\л 8 -- 40 ед\л
ЩФ 61 ед\л
натрий 144 ммоль\л 130,5 - 156,6ммоль\л
Заключение: анализ крови без особенностей.
Общий анализ мочи:
уд. вес 1011 мл (N - 800-1500мл)
эритроциты нет (N)
глюкоза нет (N)
эпител. кл. плоский немного ацетон отриц. (N)
бактерии немного (N)
белок отриц. (N)
слизь умеренно (N)
желчные пигменты отриц. (N)
лейкоциты един. в поле зрения (N)
Заключение: анализ мочи в пределах нормы.
Анализ кала:
В пределах нормы: на скрытую кровь - отриц.,
реакция на стеркобилин - отриц., яйца глист, простейшие - не найдены.
Заключение: яйца глистов не обнаружено.
ЭКГ. Синусовый ритм с ЧСС - 77 в 1 мин. Нормальная ЭОС.
Рентгенография органов грудной клетки:
ЭЭД = 0.061м3в
На Р-грамме ОГК:
- патологических очагов и инфильтратов не определяется
- пневмосклероз, косвенные Р-о признаки эмфиземы верхних долей с обеих сторон
- корни малоструктурны незначительно расширены
- синусы свободны
- купол диафрагмы ровный четкий
- средостение не смещено
- тень сердца в норме
Спирография:
FEV1 2,20 1,91 87%
VC(L) 2,44 2,1 86%
VC 2,67 2,3 86%
FEV5 - 1,37 -
FEV3 - 1,98 -
Заключение: вентиляционная недостаточность отсутствует, функция внешнего дыхания в пределах нормы.
Клинический диагноз
Клинический диагноз: бронхообструктивный синдром
Сопутствующие заболевания: хронический обструктивный бронхит
1) Жалобы: одышка при нагрузке, периодические приступы удушья в дневное и ночное время.
2) Данные анамнеза: в 1988 году был поставлен диагноз бронхиальная астма, назначено лечение.
3) Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы. Жесткое дыхание.
4) Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови - низкое содержание эритроцитов и гемоглобина.
Функция внешнего дыхания - вентиляционные нарушения по обструктивному типу.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Анамнез заболевания пациента, его жалобы при поступлении. Исследование и обоснование клинического диагноза - ОРВИ, ринофарингобронхит, бронхообструктивный синдром. Подбор методов лечения и дневники курации больного. Рекомендации при выписке домой.
история болезни [25,2 K], добавлен 10.04.2015Анамнез заболевания и жизни пациента, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Настоящее состояние больного, осмотр по системам, план и результаты дополнительных методов исследования. Обоснование клинического диагноза, лист и расчет питания.
история болезни [37,8 K], добавлен 11.03.2009Паспортные данные пациента и его жалобы при поступлении. История настоящего заболевания и анамнез жизни. Постановка предварительного диагноза: гастродуоденит, обострение дискенезии желчевыводящих путей, реактивный панкреатит. План обследования и лечения.
история болезни [22,0 K], добавлен 06.04.2015Анамнез жизни и жалобы пациента, общий осмотр. Анамнез заболевания, первые признаки болезни и её длительность. Регулярные госпитализации пациента, прохождение лечения, дискоидные высыпания в волосистой части головы и на кожных покровах по телу.
история болезни [945,4 K], добавлен 29.05.2012Анамнез пациента с предварительным диагнозом: синдром ДЦП, квадрипарез, эпилепсия. Общий осмотр, неврологический статус. Исследование черепно-мозговых нервов, двигательной сферы и речи. Клинический диагноз, лечение, прогноз для жизни и трудоспособности.
история болезни [25,3 K], добавлен 10.10.2011Анамнез жизни и заболевания, жалобы пациента, общий осмотр. Состояние основных органов и систем больной. Предварительный диагноз и его обоснование, план обследования. План лечения системной красной волчанки и его обоснование, профилактика обострений.
история болезни [46,6 K], добавлен 03.12.2013Анамнез заболевания и жизни пациента. Осмотр систем: дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, эндокринной, нервной. Установление диагноза на основании данных лабораторных исследований. Основные признаки острого тромбофлебита глубоких вен.
история болезни [24,4 K], добавлен 23.05.2013Анамнез жизни больного, его жалобы при поступлении. План обследования ациента, оценка его результатов. Обоснование диагноза - синдром Гийена-Барре. Этиология и патогенез заболевания, определение методов лечения больного. Дальнейший прогноз заболевания.
история болезни [44,4 K], добавлен 11.01.2013Жалобы пациента. Анамнез заболевания. Общее состояние. Предварительный диагноз: правосторонний орхоэпидидимит. План дополнительных методов обследования. Клинический, дифференциальный диагнозы. Лечение и его прогноз. Купирование воспалительного процесса.
история болезни [20,7 K], добавлен 11.12.2008Общий план обследования больного. Методы обследования: рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, торакоцентез. Схема истории болезни: паспортные данные, жалобы, история жизни, гемотрансфузионный анамнез, местное проявление заболевания.
реферат [18,1 K], добавлен 24.05.2009Жалобы больного на момент курации и поступления, эпидемиологический и семейный анамнез. Общее состояние ребенка, исследование органов кровообращения, дыхания и пищеварения. Окончательный диагноз, план обследования, принципы лечения и прогноз заболевания.
история болезни [44,4 K], добавлен 09.02.2010Анамнез жизни и заболевания пациента, жалобы при поступлении. Комплексное исследование состояния больного. Обоснование диагноза - острый коронарный синдром, гипертоническая болезнь, III степень, III стадия. План лечения пациента и прогноз для жизни.
история болезни [43,3 K], добавлен 28.01.2013Жалобы больного. История заболевания. Анамнез жизни больного. Аллергологический анамнез. Объективные данные. Лабораторные методы исследования. Этиология и патогинез заболевания. Обоснование патологических симптомов и синдромов. Клинический диагноз.
реферат [30,7 K], добавлен 18.11.2008Анамнез жизни и болезни пациента. Объективное исследование органов и систем. Оценка нервно-психического развития. Результаты лабораторного обследования. Дифференциальный и клинический диагноз лейкоза и его обоснование диагноз. План лечения заболевания.
история болезни [42,5 K], добавлен 16.03.2015План осмотра больного при поступлении. Анамнез заболевания, общее состояние больного. Состояние лимфатической, нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы, органов дыхания и пищеварения. Предоперационный эпикриз, протокол операции, план лечения.
история болезни [48,0 K], добавлен 06.10.2009Аллергологический анамнез, перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания пациента. Изучение системы органов дыхания, кровообращения, системы пищеварения, мочевыделительной системы. Иммунологический диагноз, этиология и иммунопатогенез заболевания.
история болезни [81,8 K], добавлен 13.06.2019История развития заболевания и жизни больного, трудовой анамнез, перенесенные заболевания, вредные привычки, наследственность. Общий осмотр систем организма и результаты обследования. Пальпация лимфатических узлов, установление предварительного диагноза.
история болезни [9,8 K], добавлен 16.03.2009Жалобы больного, аллергологический анамнез. Общий осмотр кожных покровов, системы органов дыхания. Биохимический анализ крови. Клинический и дифференциальный диагноз. Аллергический дерматит и нумулярная экзема: этиология, первичные и вторичные элементы.
история болезни [25,8 K], добавлен 06.10.2013Жалобы пациента на момент осмотра, анамнез, объективное исследование и предварительный диагноз. План обследования, результаты анализов и аллергологическое исследование. Дневники наблюдения, план лечения больного и характеристика принимаемых препаратов.
история болезни [31,9 K], добавлен 18.05.2010Жалобы на момент поступления пациента. Анамнез заболевания. Результаты лабораторной диагностики. Осмотр всех систем организма. Анализ крови. Диагноз: обморожение 2-3 степени нижних конечностей на двенадцати процентах поверхности тела. Схема лечения.
история болезни [187,7 K], добавлен 09.03.2017