Размещено на http://www.allbest.ru/

4

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра «Госпитальная терапия, эндокринология»

Реферат на тему

"Нестабильная стенокардия"

Выполнил:

студент группы 12ВЛЛ3

Попадьёв О.В.

Проверил:

ассистент кафедры, Дятлов Н.Е.

ПЕНЗА 2018



Оглавление

Введение

1.Этиология нестабильной стенокардии

2.Классификация заболевания

3.Факторы риска

4.Варианты клинического течения

5.Лабораторно-инструментальная диагностика

6.Лечение

7.Прогноз

8.Профилактика

9.Реабилитация

Вывод

Список литературы



Введение

Наиболее драматичным заболеванием в кардиологии обычно считается инфаркт миокарда.

Создание широкой сети отделений интенсивной терапии и совершенствование применяемых технологий - профилактики и купирования жизненно опасных нарушений ритма, лечения острой сердечной недостаточности, тромболизис - позволили значительно снизить больничную смертность от инфаркта миокарда. Однако повлиять на размеры инфаркта миокарда и смертность можно только в первые часы его развития (3-4 часа), тогда как большинство больных поступает в стационар значительно позднее.

30-40% от общего числа умирающих погибают в первые 15 минут от начала заболевания и примерно столько же - в последующие 2 часа. Это означает, что даже при хорошо организованной экстренной помощи 2/3 смертей происходит до поступления в стационар. Поэтому один из важнейших путей снижения смертности от инфаркта миокарда - госпитализация и проведение энергичного лечения в периоде, предшествующем его развитию.

Примерно у 75 % больных развитию инфаркта миокарда предшествует появление или нарастание частоты и интенсивности приступов стенокардии. Данное состояние классифицируется как "нестабильная стенокардия" (НС) - транзиторный синдром, отражающий нарастание коронарной недостаточности и являющийся формой ИБС промежуточной между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Среди больных с диагностированной нестабильной стенокардией в течение года умирает 9-12% и у 12-14% развивается нефатальный инфаркт миокарда.

Нестабильная стенокардия представляет собой такой промежуток времени, который угрожает развитием инфаркта миокарда. Он располагается между стабильным течением стенокардии и ее осложнениями. Изначально, стенокардия возникает вследствие расстройства кровоснабжения сердечной мышцы. Это обусловлено обтурацией коронарных артерий, их сужением.

стенокардия инфаркт миокарда



1.Этиология нестабильной стенокардии

Основной причиной развития нестабильной стенокардии является появление атеросклеротических бляшек в просвете сосудов. При появлении липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП), а также при снижении концентрации антиатерогенных липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) появляются эти атеросклеротические бляшки -- отложение холестерина на интиме сосуда. Они могут образовываться в артериях мышечного типа, которые есть во всем теле. Эта бляшка может оторваться и с током крови поступить в коронарные артерии сердца. Затем они закупоривают сосуд, и кровь уже не в состоянии поступить к тканям и органам -- возникает их кислородное голодание.

Есть самые разные факторы, которые способствуют течению нестабильной стенокардии: вредные привычки (злоупотребление алкоголем, никотином), ожирение, эндокринные болезни, злоупотребление жирной пищей, психо-эмоциональные стрессы, физическое перенапряжение, декомпенсированные сердечные заболевания.

2.Классификация заболевания

· Возникшая впервые -- появление приступов первый раз в жизни. Приступ длится не более десяти минут.

· Прогрессирующая стенокардия напряжения -- привычная стенокардия становится интенсивной. Может длится более месяца, иррадиация боли становится больше и интенсивнее, может возникать даже от незначительных физических нагрузок.

· Вариантная (Незлина-Принцметала) -- спазм практически неизмененных коронарных артерий, характеризуется преходящими расстройствами на ЭКГ. Длится не более пятнадцати минут. При несвоевременном обращении риск возникновения инфаркта в ближайшие месяцы повышается в несколько раз.

· Ранняя постинфарктная -- появляется через 24 часа после инфаркта миокарда и длится до двух недель. Во время неоказанная помощь может привести к развитию второго инфаркта.

· Развивающаяся после аортокоронарного шунтирования или баллонной ангиопластики.

· Синдром Х -- в неизмененных артериях.

· Затяжная -- длительность приступов увеличивается -- около двадцати минут, боль может быть в покое, ночью. На ЭКГ -- нарушение в работе сердечной мышцы, но без признаков некроза.

По тяжести заболевания:

· Первый класс - впервые появившаяся.

· Второй класс -- подострая стадия.

· Третий класс -- острая стадия.



3.Факторы риска

Риск смерти и возникновения ИМ увеличиваются с возрастом. Кроме того, с повышенным риском коронарных осложнений связаны мужской пол и такие предшествующие проявления КБС, как тяжелая и длительно существующая стенокардия или ранее перенесенный ИМ. Признаками повышенного риска являются нарушения функции левого желудочка, застойная сердечная недостаточность, а также артериальная гипертония и сахарный диабет. Большинство хорошо известных факторов риска КБС также являются признаками плохого прогноза при ОКС.

Критерии степени риска трансформации нестабильной стенокардии в острый инфаркт миокарда.

Высокий риск

· длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в покое;

· отёк лёгких, или появление влажных хрипов в лёгких связанный с ишемией миокарда;

· стенокардия в покое с преходящими изменениями сегмента ST более 1 мм;

· стенокардия, сопровождающаяся появлением или усилением шума митральной регургитации;

· стенокардия, сопровождающаяся артериальной гипотонией (АД систолическое ниже 90-100 мм рт. ст.).

Промежуточный риск

Нет факторов высокого риска, но имеется по крайней мере один из следующих факторов:

· купированный длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в покое у больного с диагностированной ранее ИБС или наличии высокой вероятности данного заболевания;

· стенокардия в покое;

· ночная стенокардия;

· стенокардия, сопровождающаяся преходящими изменениями зубца T;

· впервые возникшая стенокардия, анамнез которой составляет не менее 2 недель;

· патологический зубец Q или депрессия сегмента ST менее 1 мм в нескольких отведениях ЭКГ, снятой вне приступа;

· возраст старше 65 лет.

Низкий риск

Нет факторов высокого и промежуточного риска, но имеется по крайней мере один из следующих факторов:

· увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии;

· стенокардия возникает при физической нагрузке, значительно меньшей, чем обычная;

· впервые возникшая стенокардия, анамнез которой составляет 2-4 недели;

· ЭКГ не изменена.

4.Варианты клинического течения

1) Впервые возникшая стенокардия напряжения характеризуется появлением приступов стенокардии впервые в жизни (длительность анамнеза ангинозных приступов в течение 1 месяца), особенно, если они нарастают по частоте, длительности, интенсивности и при этом снижается эффект от нитроглицерина.

2) Прогрессирующая стенокардия напряжения - увеличение числа и тяжести имевшихся в течение длительного времени приступов стенокардии напряжения и покоя. Обычно больные указывают дату (день) увеличения частоты, длительности, интенсивности ангинозных приступов; отмечают снижение эффекта от нитроглицерина и увеличение потребности в нём. Имеется определённая сложность при оценке временного интервала когда необходимо дифференцировать нестабильную прогрессирующую стенокардию от стабильной стенокардии напряжения, протекающей с увеличением функционального класса. В клинической практике, устанавливая диагноз прогрессирующей стенокардии напряжения, очевидно, целесообразно ориентироваться на временной промежуток, не превышающий одного месяца с момента начала обострения симптомов ИБС.

3) Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) встречается у 5% больных ИБС. В основе этой формы НС лежит спазм неизмененных коронарных артерий. Для неё типичны приступы ангинозной боли, возникающей в покое, сопровождающейся преходящими изменениями ЭКГ. Характерным является тяжесть и продолжительность приступа стенокардии - 10-15 и более минут, появление их в одно и то же время суток (чаще ночью). Важным ЭКГ признаком данного вида НС является куполообразный подъём сегмента ST во время болевого приступа, что отражает трансмуральную ишемию миокарда. ЭКГ-изменения исчезают спонтанно после прекращения болевого синдрома. Приступы нередко сопровождаются бледностью, профузным потом, сердцебиением, иногда - обмороком. Нитроглицерин эффективен не всегда. Возможны пароксизмальные нарушения сердечного ритма (чаще наблюдаются мерцание и трепетание предсердий, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, иногда - фибрилляция желудочков).

4) Ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия - возникновение приступов стенокардии через 24 часа и до 2 недель (по критериям Нью-Йоркской Ассоциации Сердца, NYHA) от начала развития инфаркта миокарда. Согласно традиционным отечественным представлениям, о ранней постинфарктной НС говорят в тех случаях, когда возобновление синдрома стенокардии соответствует временному промежутку от 3-х суток до конца 4-й недели от начала инфаркта миокарда.

5.Лабораторно-инструментальная диагностика

1) Физикальное обследование

Целью обследования являются исключение внесердечных причин боли, заболеваний сердца неишемического происхождения (перикардит, поражения клапанов), а также внесердечных причин, потенциально способствующих усилению ишемии (например, анемии); - выявление сердечных причин, усиливающих (или вызывающих) ишемию миокарда (сердечная недостаточность, артериальная гипертония).

2) ЭКГ

ЭКГ покоя - основной метод оценки больных с ОКС. Регистрацию ЭКГ следует стремиться проводить во время симптомов и сравнивать с ЭКГ, зарегистрированной после их исчезновения. Желательно сравнение зарегистрированной ЭКГ со "старыми" (снятыми до настоящего обострения), особенно при наличии гипертрофии левого желудочка или предшествовавшего ИМ. Зубцы Q, указывающие на рубцы после инфарктов, высоко специфичны для наличия выраженного коронарного атеросклероза, но не свидетельствуют о нестабильности в настоящий момент.

ЭКГ-признаки нестабильной ИБС - смещения сегмента ST и изменения зубца T. Особенно велика вероятность наличия НС при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (последний признак менее специфичен).

Безболевые ("немые") эпизоды ишемии миокарда не могут быть выявлены с помощью обычной ЭКГ. Поэтому целесообразно холтеровское мониторирование ЭКГ, хотя его возможности ограничены регистрацией только двух-трех отведений и получением результата не менее, чем через несколько часов после записи⁴. (⁴ Перспективной методикой является непрерывное мониторирование ЭКГ в 12-ти отведениях с постоянным анализом результатов с помощью компьютера. Непрерывное мониторирование сегмента ST полезно и для оценки влияния лечения на ишемию).

Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия.

3) Биохимические маркеры повреждения миокарда

При ОКС без подъемов сегмента ST cердечные тропонины Т и I, как маркеры некроза миокарда, из-за их большей специфичности и надежности предпочтительнее традиционно определяемых КФК и ее МВ-формы. Повышенный уровень тропонинов T или I отражает некроз клеток миокарда. Определение тропонинов позволяет обнаружить повреждение миокарда примерно у трети больных, не имеющих повышения МВ-КФК. Для выявления или исключения повреждения миокарда необходимы повторные взятия крови и измерения в течение 6-12 ч после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке.

Миоглобин является относительно ранним маркером, тогда как повышение МВ-КФК и тропонина появляется позже. Тропонины могут оставаться повышенными в течение одной - двух недель, что затрудняет диагностику повторного некроза у больных с недавним ИМ.

4) Эхокардиография

Эхокардиография позволяет оценить состояние систолической функции левого желудочка, которое имеет важное прогностическое значение. Во время ишемии миокарда может быть выявлена локальная гипокинезия или акинезия стенки левого желудочка с восстановлением нормальной сократимости после исчезновения ишемии.

5) Нагрузочные тесты перед выпиской

Стресс-тест, выполненный после стабилизации состояния больного и перед выпиской, полезен для подтверждения диагноза КБС и для оценки риска ее осложнений. Значительная часть больных не может выполнить нагрузочные тесты, и это само по себе связано с плохим прогнозом. Добавление визуализационных методик, позволяющих выявлять ишемию миокарда, таких как эхокардиография, обеспечивает дальнейшее повышение чувствительности и специфичности прогноза. Однако крупные длительные прогностические исследования с использованием стресс-эхокардиографии у больных после эпизода ОКС без подъемов ST отсутствуют.

6) Коронарография

Этот метод исследования дает информацию о наличии стенозирующих изменений коронарных артерий и их тяжести. Пациенты с многососудистым поражением и больные со стенозом ствола левой коронарной артерии имеют более высокий риск серьезных осложнений заболевания. Ангиографическая оценка степени и локализации стеноза, вызвавшего ухудшение, так же как и других стенозов, является необходимой в случае, если планируется чрезкожное коронарное вмешательство. Наибольший риск связан с наличием дефектов наполнения, указывающих на внутрикоронарный тромб.



6.Лечение

1) Антитромботические препараты

Основная роль в происхождении ОКС принадлежит внутрикоронарному тромбозу. Тромб состоит из фибрина и тромбоцитов. Соответственно, уменьшают тромбообразование ингибиторы тромбина - прямые (гирудин) или непрямые (нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины); и антитромбоцитарные агенты (аспирин, тиенопиридины, блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов).

2) Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные)

На протяжении длительного времени в качестве антитромбиновой терапии НС (т.е. ОКС без подъемов ST) рекомендуется применение нефракционированного гепарина (НФГ). Методом контроля терапии НФГ является определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

Однако в клинической практике поддержание терапевтической концентрации гепарина в крови затруднено прежде всего из-за непредсказуемого связывания его с белками плазмы крови (концентрация которых повышается вследствии острофазовых реакций). Кроме того, гепарин мало эффективен в отношении тромбоцитарного тромба и слабо влияет на тромбин, входящий в состав тромба.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) имеют ряд отличий от НФГ, результатом которых является относительная простота практического применения. НМГ имеют более предсказуемый антикоагулянтный эффект при меньшей частоте тромбоцитопений. Эти препараты можно вводить подкожно, дозируя их по весу больного, и не проводя лабораторный контроль.

Таким образом, введение НМГ (в течение 2-8 сут) в острую фазу болезни по меньшей мере так же эффективно, как и применение НФГ. Использовать НМГ на практике значительно удобнее из-за простоты введения, отсутствия необходимости в постоянном лабораторном контроле. Безопасность НМГ равна безопасности НФГ.

Проведенные исследования показали также, что продолжение введения НМГ после 8 суток не повышает эффективности лечения ОКС без подъемов ST.

3) Нефракционированный гепарин

НФГ рекомендуется применять следующим образом. Введение осуществляется под контролем с тем, чтобы через 6 часов после начала введения оно в 1,5-2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель для лаборатории конкретного лечебного учреждения и затем стойко удерживалось на этом "терапевтическом" уровне. Начальная доза НФГ: болюс 60-80 Ед/кг (но не более 5 000 ЕД), затем инфузия 12-18 Ед/кг/ч (но не более 1250 Ед/кг/ч) и определение АЧТВ через 6 ч, после которого производится коррекция скорости инфузии препарата. Определения АЧТВ следует выполнять через 6 ч после любого изменения дозы гепарина. В зависимости от полученного результата скорость инфузии (дозу) следует скорригировать с тем, чтобы поддерживать АЧТВ на "терапевтическом" уровне. Нормальное АЧТВ - 27-35 сек.

4) Низкомолекулярные гепарины

Эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, обычно в течение 2-8 сут.¹⁴ (¹⁴ приведены методики введения и длительности введения препаратов НМГ в исследованиях, в которых была продемонстриована их эффективность (равная или превосходящая эффективность НФГ.). Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата. Дальтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5-8 сут. Надропарин в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 сут.

5) Прямые ингибиторы тромбина

В настоящее время ни один из препаратов прямых ингибиторов тромбина не рекомендован к применению при ОКС без подъемов ST.

Небольшие кровотечения обычно требуют простого прекращения лечения. Крупное кровотечение из желудочно-кишечного тракта, проявляющееся рвотой кровью, меленой, или внутричерепное кровоизлияние могут потребовать применения антагонистов гепарина. При этом увеличивается риск возникновения тромботического феномена отмены. Антикоагулянтное и геморрагическое действие НФГ блокируют введением протаминсульфата.

6) Антитромбоцитарные агенты Аспирин (ацетилсалициловая кислота)

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) ингибирует циклооксигеназу-1 и блокирует образование тромбооксана А2. Таким образом подавляется агрегация тромбоцитов, индуцируемая через этот путь. Доказано, что аспирин снижает количество случаев смерти и ИМ у больных НС в дозах от 75 до 325 мг/сут. При продолжении приема аспирина после стабилизации состояния больных достигается отдаленный положительный профилактический эффект. При использовании указанных доз желудочно-кишечные побочные эффекты относительно редки. Начальная доза 250-500 мг, первую таблетку (не покрытую оболочкой) следует разжевать, поддерживающая доза 75-325 мг, 1 раз в сут. Имеется ряд противопоказаний, а также редких побочных эффектов, включающих аллергию, активную пептическую язву, местное кровотечение или геморрагические диатезы.

Лечение аспирином рекомендуется всем больным с подозрением на острый коронарный синдром при отсутствии явных противопоказаний.

7) Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины

Производные тиенопиридина тиклопидин и клопидогрель - антагонисты аденозиндифосфата, приводящие к угнетению агрегации тромбоцитов. Их действие наступает медленнее, чем действие аспирина. Этот недостаток пытаются преодолеть использованием в начале лечения однократных нагрузочных доз препаратов.

Тиклопидин (таблетки, 250 мг/сут. Сначала может быть применена однократная "нагрузочная" доза 500 мг. Во время лечения обязательно наблюдения за числом тромбоцитов и лейкоцитов) целесообразно использовать для лечения больных, которым по каким-то причинам не может быть назначен аспирин. Однако часто отмечается непереносимость и самого этого лекарства из-за желудочно-кишечных расстройств или аллергических реакций. Кроме того, могут появиться нейтропения и тромбоцитопения, поэтому обязательно строгое наблюдение за числом лейкоцитов и тромбоцитов (рекомендуется выполнять клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и лейкоцитарной формулы через каждые 2 нед на протяжении первых 3-х мес лечения).

Клопидогрель (Таблетки, покрытые оболочкой, 75 мг, 1 раз в сут. В первые сутки дается "нагрузочная" доза - 300 мг. Используется при непереносимости аспирина или невозможности его применения по любой причине. Может быть также применен в комбинации с аспирином) имеет значительно меньше побочных эффектов, чем тиклопидин.

Оба тиенопиридина (клопидогрель предпочтителен из-за меньшей вероятности возникновения серьезных осложнений) могут быть рекомендованы для неотложного и длительного лечения больных, которые не переносят аспирин, и в сочетании с аспирином - для кратковременного лечения пациентов, подвергнутых стентированию.

Механизмы антитромбоцитарного действия тиенопиридинов и аспирина различны, поэтому возможно комбинирование этих средств.

8) Блокаторы гликопротеиновых iIb/iiIa рецепторов тромбоцитов

Активированные IIb/IIIa рецепторы тромбоцитов связываются с фибриногеном, образуя соединения между активированными тромбоцитами и приводя к формированию тромбоцитарного тромба. Блокаторы этих рецепторов могут полностью предотвращать образование таких соединений. Эффективность прямых ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов изучена у пациентов с ОКС, как подвергшихся чрезкожному коронарному вмешательству (ЧКВ), так и вне связи с таким вмешательством. Исследования показали, что препараты этой группы (в частности, абциксимаб) высоко эффективны при кратковременном внутривенном введении у больных с ОКС, подвергаемых процедурам ЧКВ.

(эптифибатид, тирофибан)

9) Фибринолитическое (тромболитическое) лечение

Эти вмешательства связаны даже с некоторым увеличением риска смерти и ИМ. Соответственно, тромболитическая терапия не рекомендуется больным с ОКС без стойких подъемов сегмента ST.

10) Антиишемические препараты

Эти препараты уменьшают потребление кислорода миокардом (снижая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, подавляя сократимость левого желудочка) или вызывают вазодилатацию.

11) Бета-блокаторы

бета-блокаторы рекомендуется применять у всех больных с ОКС при отсутствии противопоказаний; причем у больных с высоким риском развития неблагоприятных событий сначала предпочтителен внутривенный путь введения. Целью последующего приема бета-блокаторов внутрь должно быть достижение частоты сердечных сокращений до 50-60 в минуту. Не следует назначать бета-блокаторы больным с выраженными нарушениями предсердно-желудочковой проводимости (ПЖ блокада I степени с PQ>0,24 сек, II или III степени) без работающего искусственного водителя ритма, бронхиальной астмой в анамнезе, тяжелой острой дисфункцией левого желудочка с признаками сердечной недостаточности.

У больных с сохраняющимися приступами стенокардии покоя и/или ЭКГ-признаками ишемии миокарда начинать применение бета-блокаторов следует с в/в введения. Общий принцип дозирования препаратов - постепенное повышение дозы (титрование) до устранения симптомов или достижения целевой частоты сердечных сокращений. При лечении бета-блокаторами следует стремиться поддерживать частоту сердечных сокращений в интервале 50-60 в мин.

12) Нитраты

Следует учитывать, что применение нитратов при НС основывается на патофизиологических предпосылках и клиническом опыте. Данные контролируемых исследований, которые обосновывали бы оптимальные дозировки и длительность применения, отсутствуют. У больных, с сохраняющимися эпизодами ишемии миокарда (и/или "коронарной" боли) целесообразно применение нитратов внутривенно. Дозу следует постепенно увеличивать (титровать) до исчезновения симптомов или появления побочных эффектов (головной боли или гипотензии). Следует помнить о том, что длительное применение нитратов может привести к привыканию. По мере достижения контроля над симптомами, внутривенное введение нитратов следует заменить на непарентеральные формы, обеспечивая при этом некоторый безнитратный интервал.

13) Внутривенная инфузия нитроглицерина

Начальная скорость введения - 10 мкг/мин. Затем она увеличивается на 10 мкг/мин каждые 3-5 минут до появления реакции артериального давления или изменения симптоматики. Если нет реакции на 20 мкг/мин, то ступени можно увеличить до 10 мкг/мин и даже 20 мкг/мин. Если боль и признаки ишемии миокарда уменьшаются или исчезают, то доза не увеличивается; если не уменьшаются, то доза увеличивается до появления реакции артериального давления. Если АД начинает снижаться, то ступени увеличения дозировки следует уменьшить, а интервалы между ними - увеличить. Если боль и/или другие признаки ишемии появляются во время инфузии нитроглицерина, то следует увеличить скорость его введения. Если на протяжении 12 ч боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, следует предпринять попытку уменьшить дозу и начинать переход на непарентеральный препарат.

14) Антагонисты кальция

Этот класс препаратов не предотвращает развитие острого ИМ и не снижает смертность. Более того, применение коротко действующего нифедипина может быть связанно с увеличением смертности. Антагонисты кальция могут способствовать устранению симптомов у больных, уже получающих бета-блокаторы и нитраты. Дилтиазем и верапамил можно применять для лечения больных, имеющих противопоказания к бета-блокаторам и у больных с вариантной стенокардией.

Не следует использовать нифедипин или другие дигидропиридины. Антагонисты кальция противопоказаны больным со значительными нарушениями сократительной функции левого желудочка или атриовентрикулярного проведения.

15) Статины

Без промедления нужно начинать гиполипидемическое лечение ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (статинами), которые существенно снижают смертность и частоту осложнений у больных с высоким и средним уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Применение статинов целесообразно начинать уже в период госпитализации по поводу ОКС, используя в качестве ориентира для выбора дозы уровни липидов в пробах крови, забранных при поступлении.

16) Коронарная реваскуляризация

ЧКВ или аортокоронарное шунтирование (АКШ) при нестабильной КБС выполняется для лечения повторяющиейся (рецидивирующей) ишемии и для предотвращения ИМ и смерти. Показания и выбор метода реваскуляризации миокарда определяются степенью и распространенностью стенозирования артерий, ангиографическими характеристиками стенозов. Кроме того, необходимо учитывать возможности и опыт учреждения в проведении как плановых, так и экстренных процедур.

17) Коронароангиография

Коронарография выполняется для выявления, определения степени выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий и принятия решения о проведении инвазивного вмешательства. В остром периоде заболевания коронарография показана только при наличии всех условий для проведения инвазивных вмешательств на коронарных артериях (чрезкожных или АКШ).

Специальных мер предосторожности при проведении коронарографии нет. Лишь у больных с очень нестабильной гемодинамикой (отек легких, гипотензия, тяжелая, угрожающая жизни аритмия) целесообразно уменьшить число внутрикоронарных инъекций и не проводить левую вентрикулографию. Функцию левого желудочка в этих случаях можно оценить с помощью эхокардиографии. При наличии возможности следует применить внутриаортальный баллонный контрпульсатор. Для выбора метода инвазивного вмешательства важно описание стеноза, ответственного за появление симптомов («подсудимый» стеноз). Предположить, какой из нескольких стенозов, имеющихся у больного, является таковым, помогает локализация ЭКГ-изменений. Эксцентричность, неровность границ, изъязвленность, смутность очертаний бляшки и дефекты наполнения являются признаками внутрикоронарного тромба и, соответственно, высокого риска развития осложнений. Следует учитывать, что коронароангиография высоко специфична, но мало чувствительна в отношении выявления тромба. Важно распознать наличие выраженной извитости коронарной артерии, кальцификации бляшки или расположения ее на изгибе сосуда, так как это может препятствовать установке стента.

18) Коронарное шунтирование

Операционная смертность и риск развития инфаркта при коронарном шунтировании (КШ) в настоящее время низки. Эти показатели выше у больных с тяжелой нестабильной стенокардией (III класс по классификации C. E. Hamm и E. Braunwald) и НС после недавнего (< 7 дней) ИМ.



7.Прогноз

НС сопровождается повышением риска острого инфаркта миокарда, который развивается в ближайшие 1-2 недели у 5-10-20% больных. 11% - переносят острый инфаркт миокарда в течение первого года после НС. Больничная летальность - 1.5%; летальность в течение 1 года с момента возникновения НС - 8-9%. Пятилетняя летальность лиц, перенесших НС составляет более 30%. При вазоспастической стенокардии в течение 6 месяцев после первого приступа стенокардии у 20% больных развивается острый инфаркт миокарда и 10% умирают.

8.Профилактика

Для тех людей, которые перенесли нестабильную стенокардию, после выписки из стационара назначается санаторное лечение. Пациенту дается направление в санаторий сразу после выписки. Важно соблюдать определенные правила, касающиеся образа жизни. Должна и дальше соблюдаться щадящая диета, нужен также дальнейший прием всех рекомендованных медикаментозных средств.

К ограничению режима можно отнести исключение физических и эмоциональных нагрузок, также важно соблюдение режима отдыха (в том случае, если трудоспособность не ограничена, отсутствует инвалидность). Немаловажная роль отводится полноценному отдыху, прогулкам на свежем воздухе.

Назначается правильное питание - из рациона исключают острую, жирную, жареную пищу, спиртные напитки, жирное мясо и рыба. Желательно внести в меню большое количество свежих овощей и фруктов, соков, каш. Все блюда должны быть приготовлены на пару, протушены, проварены; жареные блюда нельзя употреблять. Все мероприятия по питанию направлены на то, чтобы избавиться от лишних килограммов.

Чтобы в дальнейшем предупредить рецидивы тяжелых приступов, инфаркты, возможные осложнения, обязательно соблюдение всех врачебных предписаний. Не исключен пожизненный прием соответствующих медикаментозных средств. Схема приема лекарств корректируется лечащим врачом.

Если обращение к доктору поступило в положенный срок, лечение проводилось в условиях стационара, терапия своевременная - прогнозы на выздоровление благоприятные. В каждом конкретном случае течение заболевания разное, может потребоваться разная схема лечения. Доктора не дают гарантий касаемо успешности терапии. Даже при проведенном лечении у четвертой части пациентов на протяжении года после пройденного курса лечения происходит инфаркт миокарда. Поэтому важно после выписки соблюдать рекомендации, питаться только по составленному рациону, принимать поддерживающие медикаментозные средства, ограничить физические нагрузки и эмоциональные перенапряжения.

9.Реабилитация

1) Госпитальный этап реабилитации

Цель госпитальной фазы лечения -подготовить пациента по возможности к нормальной жизнедеятельности вне стационара.

Пациентов следует поощрять постепенно расширять уровень активности под наблюдением персонала отделения.

Инструктировать их о необходимости немедленно извещать сестринский персонал, если возобновится дискомфорт в груди.

По мере активизации пересматривать медикаментозный режим пациента и регулировать дозы антиишемических препаратов.

Необходимость продолжения стационарного лечения пациента с нестабильной стенокардией определяется

достигнутым объективным состоянием. Пациенты, отнесенные к группе низкого риска, обычно могут быть быстро выписаны - через 1 -2 дня после нагрузочной пробы. Пациенты же группы высокого риска, без хирургического вмешательства (нет возможности, имеются противопоказания или отказ от реваскуляризации) могут потребовать длительной госпитализации до достижения адекватного (или адекватного насколько возможно) контроля симптомов. Пациент выписывается с диагнозом "нестабильная стенокардия", развернутым согласно принятой классификации ИБС ("впервые возникшая", "прогрессирующая", "вариантная") с указанием имевшихся ишемических осложнений.

2) Амбулаторный этап

Цель последующего амбулаторного лечения - производить регулировку режима жизнедеятельности и доз принимаемых медикаментов. Проводить работу с пациентом и его семьей, направленную на устранение факторов риска.

Острая фаза ИБС в виде нестабильной стенокардии обычно продолжается 4-6 недель. Долговременное ведение стенокардии как нестабильной оканчивается, когда пациент вновь вступает в стабильную фазу заболевания. Стабильность течения стенокардии констатируется при наблюдении за пациентом, вернувшимся в привычную для него среду.

3) Инструкции пациенту

Пациенту следует дать советы:

· отказ от курения, ежедневные упражнения и диета;

· ежедневная нагрузка вне стационара, обсудить активность, которая допустима и которой следует избегать (подъем тяжести, подъем по лестнице, домашняя/хозяйственная активность);

· обсудить возможность вождения автомобиля и сроки возвращения к работе.

Инструктировать пациента:

· о цели, дозе, основных побочных эффектах каждого предписанного лекарства;

· об обязательности приема медикаментов, необходимых для достижения адекватного контроля симптомов; длительном продолжении приема антиагрегантов после выписки, если нет противопоказания, а также антигипертензивной и гиполипидемической терапии, начатой до поступления или в стационаре;

· что возврат симптомов, длящихся более 1-2 минут, требует от него быстрого прекращения всякой активности. При этом может быть повторен с интервалом 5 минут прием 2-4 дополнительных таблеток нитроглицерина. Если симптомы сохраняются после трех приемов нитроглицерина, пациент должен быстро вызвать медицинскую помощь;

· если симптомы изменились по характеру (асимптоматические перешли в симптоматические, стали более частыми или более тяжелыми), необходимо срочно консультироваться с врачом.



Вывод

Сердечно - сосудистые заболевания представляют собой серьезную социальную проблему, так как являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смерти значительного числа людей. Заболевания эти настолько массовый характер, что их называют «эпидемией XX века».

Одни из самых распространенных заболеваний сердечно - сосудистой системы человека являются - ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония. Эти болезни встречаются чаще и носят массовый характер, остальные заболевания сердца - «единичные» случаи. Обычно при инфаркте миокарда у человека присутствует такое заболевание, как артериальная гипертония. Так как при не леченной артериальной гипертонии быстрее и раньше развивается атеросклероз сосудов, и в связи с этим возникает инфаркт миокарда.

Теперь мы видим, что без одной болезни не обходится и другая; (артериальная гипертония приводит к ишемической болезни сердца сначала развивается стенокардия, потом атеросклероз, а затем это все ведет к инфаркту миокарда). ИБС поражает людей в самом активном возрасте; люди страдают - от 40 лет - мужчины; от 50 лет - женщины. Большой процент инвалидности из - за заболеваний ИБС. В целом в высокоразвитых странах из 10 человек старше 40 лет - 5 умирают от инфаркта миокарда. Ежегодно регистрируется 300 000 случаев инфаркта миокарда, а число умерших от этой болезни с 1952 по 1989 года увеличилась в 7 раз.

В борьбе с ишемической болезнью сердца и стенокардией, в частности, большое место занимает профилактика, как первичная, так и вторичная. Профилактика осуществляется путем выявления и установления факторов риска, широкого применения физических нагрузок, диетической регламентацией, длительного курсового применения ряда лекарственных препаратов.

Для успешной борьбы с ишемической болезнью сердца и стенокардией необходимо дальнейшее изучения механизмов ее развития, поиск новых методов лечения и более эффективных препаратов. При своевременном лечении риск фатальных осложнений для организма можно снизить до минимума.



Список литературы

1. Бобров, В.А. Ишемическая болезнь сердца: эпидемиология, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть / В.А. Бобров // Журнал АМН Украины.- 2010.-№ 2.-С. 278-289.

2. Бук, Т.Н. Организация специализированной помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями на догоспитальном этапе / Т.Н. Бук //Неотложная кардиология. М., 2012. С. 13-17.

3. Ваулин, H.A. Нестабильная стенокардия: влияние правастатина налипиды и агрегацию тромбоцитов / H.A. Ваулин, H.A. Грацианский, H.H. Славина // Кардиология,- 2014.- № 8,- С. 42-52.

4. Галкин, В.А. Опыт работы специализированного поликлинического центра / В.А. Галкин, Н.И. Антоненко // Терапевтический архив.- 2010.- № 1,- С. 6-8.

5. Ганелина, И.Е. Острая коронарная недостаточность, предынфарктное состояние, начальный этап развития инфаркта миокарда (клинико-электрокардиографические параллели) / И.Е. Ганелина, Л.И. Розенберг,

6. B.Д. Чурин // Кардиология. -2014. № 12. - С. 23-27.

7. Гасилин B.C. Стенокардия /B.C. Гасилин, Б.А. Сидоренко// Стенокардия М.: Медицина, 2011.-238 с.

8. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1995 г. // Здравоохранение Рос.Федерации.- 2012.- № 1.1. C. 3-21.

9. Грацианский, H.A. Ретроспективная оценка предынфарктного периода /H.A. Грацианский, Ю.В. Зимин, З.М. Эсенбаева// Кардиология,- 2018.- №10.-С. 51-57.

10. Грацианский, Н. А. Клиническая, ангиографическая и гемодинамическая характеристика нестабильной стенокардии и некоторых методов ее лечения: автореф. дис. доктора мед. наук / -2014

Размещено на Allbest.ru

...