Хронический остеомиелит челюстных костей у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Курсовая работа

Хронический остеомиелит челюстных костей у детей

Введение

клинический остеомиелит ребенок челюстной

Остеомиелит челюстных костей составляет примерно треть от всех выявленных случаев этой болезни. Такая особенность статистики не является случайной и обуславливается наличием зубов, которые часто являются источником заражения костной ткани. Кроме того, в челюсти имеется ряд особенностей, которые предрасполагают к развитию такого заболевания:

- очень обильная сеть артериальных и венозных сосудов в челюстно-лицевой области;

- активный рост челюсти и бурные перестройки в ее структуре в период смены молочных зубов на постоянные;

- наличие относительно широких гаверсовых каналов;

- очень тонкие и нежные костные трабекулы;

- высокая чувствительность миелоидного костного мозга к инфицированию.

Все это приводит к тому, что попадание практически любого микроорганизма вглубь костной ткани провоцирует развитие остеомиелита. [8]

1. Хронический одонтогенный остеомиелит

Хронический остеомиелит является наиболее длительной стадией. Эта фаза характеризуется завершением отторжения секвестров и одновременно усилением регенеративных процессов. Первые рентгенологические признаки деструкции костной ткани оказываются у детей уже на 7-9 сутки от начала время заболевания, а формирование секвестров на нижней челюсти происходит через 3-4 недели. На верхней челюсти формирование секвестров наблюдается в более короткий срок. У маленьких детей (2-4 года) секвестры формируются чаще средние и большие. Характерной особенностью хронического остеомиелита являются периодические обострения и затяжной ход процесса.

Хронический одонтогенный остеомиелит у детей обычно является следствием острого, в течении которого возникли осложнения или лечение его было проведено несвоевременно и не в полном объеме. Переход острой стадии остеомиелита в хроническую у детей происходит значительно быстрее, чем у взрослых (на7-9-есутки от начала заболевания), что зависит от многих причин:

1) наличия признаков вторичной иммуносупрессии (хронические сопутствующие, недавно перенесенные острые заболевания или обострение хронических);

2) снижения иммунной реактивности организма (количества Т-лимфоцитов, IgM, IgG; функциональной активности лимфоцитов);

3) позднего обращения к врачу;

4) несвоевременного и неправильного установления диагноза;

5) нерационального лечения (позднее удаление «причинного» зуба; неправильное вскрытие абсцесса или флегмоны; неадекватное назначение медикаментов);

6) несбалансированного и неполноценного питания, ослабляющего организм ребенка. [8]

Этиология и патогенез

У детей может развиваться первично-хронический остеомиелит в результате долговременного действия на кость слабовирулентной микрофлоры или ее атипичных форм, через снижение защитных сил организма ребенка, нерациональное использование антибактериальных препаратов и др.

В основе процесса лежит расплавление костных элементов и образование ячеек некроза кости. Рядом с процессами разрушения костного вещества при хроническом воспалении происходят реактивные и репаративные процессы.

2. Клиника и диагностика хронического остеомиелита челюстей у детей

В зависимости от процессов, которые преобладают в кости челюсти, различают три клинико-рентгенологические формы хронического остеомиелита, деструктивную, деструктивно-производительную, производительную. [3]

Деструктивная форма хронического остеомиелита клинически проявляется у детей на 7-10 сутки от начала острого процесса. Симптомы острого воспаления утихают, общее положение улучшается, уменьшается боль в ячейке воспаления. Однако симптомы общей интоксикации сопровождают весь период болезни.

Жалобы детей (или их родителей) - на периодическое повышение температуры тела до субфебрильной, припухлость прилежащих к челюсти тканей, наличие свищей с гнойным отделяемым, привкус гноя во рту, деформацию челюстей и лица. В анамнезе - острый одонтогенный остеомиелит.

Клиника. Интоксикация организма незначительная, но ее признаки наблюдаются на протяжении всего периода болезни: температура тела субфебрильная, аппетит снижен, ребенок быстро утомляется; возникают изменения показателей периферической крови (лейкоцитоз, лейкопения, повышение СОЭ) и мочи (наличие белка, лейкоцитов).

Деформация лица обусловлена воспалительной инфильтрацией мягких тканей вокруг очага в челюсти. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, подвижные и практически безболезненные. Альвеолярный отросток на стороне поражения увеличен обычно с обеих сторон. «Причинный» зуб или удален ранее, или находится в лунке. Коронка его разрушена, реакция на перкуссию может быть положительной. Расположенные рядом зубы подвижные (I - IIст.), не леченые или не долеченные. Шейки и верхняя треть корней оголенные, некоторые зубы могут изменять свое положение. Слизистая оболочка в этом участке отечная, синюшная. На альвеолярном отростке появляются свищи с гнойным отделяемым и «выбухающими» грануляциями, которые могут локализоваться с обеих его сторон, на твердом нёбе, снаружи на рубцах после вскрытия флегмон и абсцессов. Грануляционная ткань, как и сам свищ, - это реакция на инородное тело, которым является сформированный секвестр. Обычно вокруг последнего секвестральная коробка не образуется. При задержке гнойного отделяемого, что нередко наблюдается в хронической стадии остеомиелита, возникает обострение воспалительного процесса. Тогда развиваются абсцессы и флегмоны в околочелюстных тканях, что сопровождается ухудшением общего состояния больного, усилением боли, повышением температуры тела. [3]

Наличие дополнительных клинических признаков будет зависеть от локализации процесса - на нижней или на верхней челюсти. Так, при поражении угла и ветви нижней челюсти может определяться тризм, тела - симптом Венсана.

Формирование секвестров на верхней челюсти происходит на 2-3-е сутки, нижней - позже, на3-4-йнеделе. У маленьких детей (4-6 лет) чаще формируются секвестры средних и больших размеров у детей старшего возраста - мелкие, способные рассасываться и выделяться через свищи. Очаг деструкции не имеет четких границ. Окончательные границы деструкции устанавливаются к концу 6-7-йнедели от первых проявлений заболевания. Рентгенологически оказываются большие ячейки лизиса губчатого и пробкового вещества, процесс диффузно и быстро распространяется по кости.

Окончательные пределы поражения устанавливаются до конца 2 го - начала 3 го месяца от начала заболевания. Для этой формы характерное формирование больших секвестров. В прилегающей жизнеспособной кости появляется повышенная прозрачность с потерей трабекулярного рисунка. Периостальное построение выражено слабо, эндостальное не определяется. Чем больше участок некротизированной кости, тем дольше происходит ее отторжение.

Отек и инфильтрация мягких тканей уменьшаются, могут совсем исчезнуть. Региональные лимфатические узлы увеличенные и болезненные. На слизистой оболочке альвеолярного отростка появляются образования с гнойными отделениями и взрывающимися грануляциями (могут локализоваться с обеих сторон альвеолярного отростка, на твердом небо, на коже, особенно за ходом рассечений флегмон и абсцессов). При задержке гнойного отделения, которое нередко наблюдается в хронической стадии остеомиелита, возникает обострение. Образуются абсцессы и флегмоны в пришеечных тканях, что сопровождается ухудшением общего состояния больного, усилением боли, повышением температуры тела, соответствующими изменениями лейкоцитарной формулы крови. [6]

Деструктивная форма заболевания чаще наблюдается у детей младшего возраста - до 7 лет. Болеют чаще дети ослабленные, часто болеющие со сниженным иммунитетом. Данная форма заболевания является, как правило, исходом острого диффузного остеомиелита челюсти при несвоевременной или неправильно оказанной медицинской помощи ребенку.

Деструктивно-продуктивная форма - наиболее частое следствие острого воспаления кости у детей 7-12 лет. В зависимости от того, какие процессы преобладают в кости - гибели или её построения.

На рентгенограмме можно увидеть лизис кости в виде отдельных мелких очагов разрежения, процессы эндостальной перестройки - очаги разрежения чередуются с участками остеосклероза, что приводит к возникновению грубопятнистого рисунка кости.

Дифференциальную диагностику хронического остеомиелита следует проводить с хроническим периоститом, подкожной мигрирующей гранулёмой лица, туберкулезом, актиномикозом, саркомой Юинга, фиброзной дисплазией, остеобластокластомой, эозинофильной гранулёмой.

Лечение. Объем помощи при хроническом остеомиелите зависит от характера и распространенности воспалительного процесса в кости, общего состояния ребенка. Местное лечение деструктивной формы хронического остеомиелита предусматривает удаление «причинного» зуба, если он остался, дренирование очага воспаления через свищ путем его промывания антисептиками и протеолитическими ферментами для ускорения рассасывания секвестров. Если эти действия не эффективны, проводят вскрытие надкостницы с обеих сторон альвеолярного отростка в участке воспаления. Раны дренируют резиновыми полосками и промывают теми же лекарственными средствами, что и свищи. Для ускорения процессов регенерации в кости и повышения местного иммунитета назначают поднадкостничное введение левамизола (0,1 мг левамизола на 0,1 мл изотонического раствора).

Продуктивная форма хронического одонтогенного остеомиелита развивается в период интенсивного роста лицевого скелета (9-12 лет). Заболевание развивается медленно, без предваренных симптомов острого воспаления и является первично-хроническим процессом.

Жалобы детей (или их родителей) - на наличие деформации лица в участке

воспаления. В анамнезе - острый одонтогенный остеомиелит, периодическое увеличение деформации и ее болезненность.

Клиника.

Общее состояние ребенка практически не изменено. Симптомы интоксикации незначительные, они становятся выраженее в период обострения процесса. [18]

Местно - деформация лица за счет увеличенной в объеме кости поражена.

Регионарные лимфоузлы увеличены, мало подвижные, при длительном заболевании могут сливаться между собой с образованием конгломератов. Рот открывается свободно.

Для хронического продуктивного остеомиелита характерна цикличность течения заболевания - периоды обострения процесса, характеризующиеся увеличением припухлости, возникновением болей в челюсти или зубах, утолщением челюсти. Поражаются преимущественно тело, угол и ветвь нижней челюсти.

С каждым последующим обострением увеличивается утолщение кости, которое является главным симптомом заболевания. В полости рта имеются «причинные» зубы (хронический периодонтит), утолщение альвеолярного отростка, пальпация по переходной складке безболезненна. Местно определяется утолщение челюсти, безболезненное при пальпации, хронический лимфаденит. Свищей на коже и в полости рта нет. На рентгенограмме при продуктивной форме остеомиелита на первый план выступает избыточное образование костного вещества, секвестры не определяются. В пораженном участке челюсти определяется чередование очагов разрежения со смазанными нечеткими границами и зон остеосклероза (мраморный рисунок кости). Кроме того, на R-грамме определяется «причинный» зуб с очагом деструкции костной ткани в области верхушки корня. Канал корня зуба или не запломбирован или запломбирован некачественно. Клинически и рентгенологически эту форму остеомиелита необходимо дифференцировать с опухолями челюсти, хроническим периоститом, фиброзной дисплазией, актиномикозом. [11]

Альвеолярный отросток в остеомиелитическом очаге деформирован, плотный, слабо болезненный при пальпации. Слизистая оболочка здесь несколько синюшного цвета, отечная. Может быть «причинный» разрушенный зуб, перкуссия которого незначительно болезненна. Рядом расположенные зубы неподвижные.

Рентгенологически определяется увеличение объема кости за счет эндостального и периостального построения костной ткани. Секвестры не образуются. Наблюдается чередование ячеек разжижения и зон остеосклероза. Кортикальний слой часто сливается с периостальными наслоениями. Зубы в участке поражения, как правило, являются ячейками хронического воспаления. Такая форма чаще развивается на нижней челюсти, иногда - в участке нижнеорбитального края.

Развитие хронического одонтогенного остеомиелита челюстей у детей обусловленный действием совокупности факторов: изменением свойств возбудителей заболевания, нарушением иммунологического профиля организма, инфицированием от зубов с погибшей пульпой.

Хронический одонтогенный остеомиелит челюсти возникает чаще у детей с ослабленным иммунитетом на фоне длительной сенсибилизации организма при наличии хронических очагов инфекции, в том числе и одонтогенной. Кроме того, возникновению хронического остеомиелита челюсти способствует позднее обращение ребенка за медицинской помощью, поздняя диагностика заболевания, неоправданно длительное консервативное лечение «причинных» зубов, нерациональное назначение антибиотиков в острой стадии заболевания, нерадикальное хирургическое вмешательство и т.д. Переход воспалительного процесса в кости в хроническую стадию происходит у детей быстро, в течение 2-3 недель от начала заболевания. У этих больных причиной заболевания является ослабленная, слабовирулентная микрофлора, длительно поступающая в кость из хронического одонтогенного очага инфекции. В основе хронического воспаления кости лежат деструктивные процессы в костном веществе, заключающиеся в расплавлении костных элементов и образовании участков некроза кости. Наряду с процессами разрушения в кости происходит реактивные и репаративные изменения, способствующие восстановлению костной ткани. Восстановление кости протекает за счет внутрикостного образования костных элементов и за счет продукции кости раздраженной надкостницей.

Богатый сосудами периост у детей быстро продуцирует костное вещество в виде слоистых напластований расположенных параллельно кортикальной пластинке челюсти. [11]

При хроническом остеомиелите челюсти у детей нередко в процесс вовлекаются зачатки постоянных зубов. Погибшие зачатки ведут себя как секвестры и поддерживают хроническое воспаление в кости.

Продуктивная форма хронического одонтогенного остеомиелита челюсти наблюдается чаще всего у детей старшей возрастной группы. Это, как правило, первично - хронический одонтогенный процесс, который вызывается слабовирулентной флорой, сенсибилизирующей организм длительный период времени из хронических одонтогенных очагов инфекции. Сохранение инфицированного запломбированного или разрушенного зуба является фактором, часто приводящим к данной форме заболевания. Общее состояние детей в стадии ремиссии, как правило, не нарушено. [20]

3. Лечение и реабилитация детей

Лечение детей с хроническим деструктивном остеомиелитом челюсти комплексное. Проводится консервативная (антибактериальная, десенсибилизирующая терапия, иммунотерапия, витаминотерапия, физиолечение), а также хирургическое лечение (вскрытие абсцессов, флегмон) в период обострения процесса. При угрозе патологического перелома производят шинирование челюстей. В период ремиссии показаны иммунотерапия, витаминотерапия, общеукрепляющая и физиолечение. Необходимо проводить санацию всех имеющихся хронических очагов инфекции.

Лечение состоит из общих и местных мероприятий. Удаляют «причинный» зуб, если его, при любых причинах, не удалили раньше. Проводят санацию полости рта. Общее лечение включает укрепляющие и противовоспалительные мероприятия и должны проводиться систематически в условиях стационара. Антибиотики назначают курсом на протяжении 10-12 дней в период обострения заболевания и при хирургических вмешательствах. [21]

Во время обострения проводят противовоспалительную терапию, рассечение абсцессов и флегмон.

При производительной форме остеомиелита лечение состоит из устранения источника постоянного инфицирования, целеустремленной антибактериальной терапии и мероприятий по коррекции иммунологических нарушений. Основную массу образованной кости удаляют и широко раскрывают ячейки воспаления.

Хирургическое вмешательство секвестрэктомию показано проводить не ранее чем через 2-3 месяца от начала заболевания. Необходимо помнить, что при хронических остеомиелитах удаляют: все «причинные» зубы, многокорневые постоянные зубы, находящиеся в составе секвестров; многокорневые зубы, расположенные в очагах поражения. Можно сохранить однокорневые постоянные зубы, у которых проверяют жизнеспособность пульпы. При необходимости их трепанируют и пломбируют.

Секвестрэктомия у детей должна осуществляться под наркозом в условиях стационара. При подготовке к операции больному назначают антибиотики. При удалении секвестров, расположенных в зонах активного роста кости, оперативное вмешательство нужно производить в пределах патологического очага, чтобы не вызвать значительную дополнительную травму костной ткани. При обострениях процесса формирования абсцессов и флегмон оперативное вмешательство заключается во вскрытии очагов скопления гноя и последующем дренировании раны и создании условий к ее санации. [21]

При продуктивной форме воспаления оперативное вмешательство проводят с целью удаления основной массы патологически построенной кости и широкого раскрытия очага хронического воспаления. Этот прием позволяет улучшить кровообращение в очаге и открыть доступ для лекарственных препаратов, доставляемых с кровотоком и лимфогенным путем.

При лечении хронического остеомиелита необходимы:

- борьба с интоксикацией - инфузионная терапия препаратами, обладающими дезинтоксикационными свойствами (плазма, гемодез), в тяжелых случаях - плазма-, лимфоферез, иммуномодуляторы с целью коррекции иммунодефицита - пассивная иммунизация: гаммаглобулин, специфическа (антистафилококковая) плазма, аутоиммунная сыворотка.

- при терапии антибиотиками требуются: определение чувствительности к ним, сочетание препаратов, назначение максимальных доз, длительное поддержание терапевтической концентрации в крови (не менее 14 дней), определение путей введения антибиотиков в зависимости от тяжести течения (внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, эндолимфатически). В период назначения антибиотиков следует создать условия для предупреждения развития дисбактериоза, аллергических реакций и других осложнений и проводить корригирующую терапию (антигистаминные препараты).

- улучшение тканевого дыхания. Это достигается путем воздействия на внутриклеточный обмен фагоцитирующих клеток витаминным комплексом.

- гипосенсебилизирующая терапия (входит в комплекс медикаментозного лечения длительными курсами);

- физиотерапевтические методы как эффективное вспомогательное средство. Электрофорез калия йодида дает хороший результат при медленно текущем процессе с выраженной продукцией костного вещества. Общеукрепляющий эффект наблюдается при УФО тела ребенка;

- ГБО способствует улучшению микроциркуляции;

- Ультразвуковая обработка раны и лазеротерапия усиливают эффект репаративной регенерации, способствуют очищению ран от некротических масс;

- мазевые повязки противовоспалительно-рассасывающего действия, использование пенных аэрозолей.

- лечебное питание ребенка, пребывание на свежем воздухе. [17]

В начале заболевания своевременное удаление зубов, активная антибактериальная противовоспалительная и физиотерапия может привести к выздоровлению. Хороший лечебный эффект дают активная иммунизация, ферментотерапия и физиолечение, которое проводят курсами. При длительно текущем процессе возникает необходимость в хирургическом вмешательстве, которое включает удаление патологической избыточно образованной кости, удаление пораженных зачатков зубов и моделировку челюсти. Эстетические нарушения (деформация челюсти) и функциональные (ограничение открывания рта) являются показанием к проведению хирургического метода лечения. Если имеются только эстетические нарушения моделирование челюсти проводят в возрасте 13-14 лет, или после окончания роста костей лицевого скелета.

4. Осложнения и профилактика

Среди отдаленных осложнений хронического остеомиелита у детей выделяют следующие: дефекты костной ткани, патологические переломы, образование ложных суставов, деформация челюсти, адентия, нарушение прикуса, заболевания височно-нижнечелюстного сустава (артриты, артрозы, анкилозы), задержка роста челюсти (микрогения), рубцовые деформации мягких тканей.

Все эти осложнения в дальнейшем приводят не только к выраженным косметическим, но и грубым функциональным изменениям у ребенка. Профилактикой этих осложнений является своевременная и качественная медицинская помощь, оказанная в полном объеме. Дети, перенесшие хронический остеомиелит, должны состоять на длительном диспансерном учете с периодичностью осмотров не менее 2-х раз в год совместно с врачом-ортодонтом. При этом проводятся курсы физиотерапии, активное ортодонтическое лечение, по показаниям, планируют сроки оперативного лечения и т.д. Дети с хроническим остеомиелитом подлежат длительному диспансерному наблюдению, вплоть до окончания формирования костей лицевого скелета или до нормализации клинико-рентгенологической картины при ограниченном поражении костной ткани. Конечной целью диспансеризации является восстановление нарушенных в результате заболевания функций зубочелюстной системы, возвращение полного здоровья ребенку.

5. Реабилитация

Реабилитация после перенесенного гнойного воспаления костей челюсти иногда продолжается в течение нескольких лет. Все больные подлежат диспансерному учету, с которого снимаются только после коррекции всех возникших нарушений. [17]

Реабилитационные мероприятия включают:

- использование методик физиотерапевтического воздействия;

- при необходимости проведение протезирование утраченных зубов;

- повторное оперативное вмешательство по косметическим или медицинским показаниям;

- профилактику повторного возникновения такой патологии.

6. Профилактика

Профилактические мероприятия являются не только ключевым моментом по предупреждению развития остеомиелита, но и тем фактором, который снижает риск развития осложнений и укорачивает период восстановления, если избежать болезни все же не удалось:

Своевременное лечение кариеса, даже если он не имеет никаких клинических проявлений.

Поддержание нормального иммунного статуса путем регулярных физических нагрузок, рационального и полноценного питания.

Санация всех хронических очагов инфекции в организме.

В случае получения травмы, в послеоперационном периоде или после удаления зуба соблюдение всех профилактических врачебных предписаний. [17]

Заключение

клинический остеомиелит ребенок челюстной

Хронический одонтогенный остеомиелит у детей является наиболее длительной стадией заболевания и продолжается от 4-6 недель, до нескольких месяцев и даже лет. Являясь исходом острого остеомиелита, переход острой стадии в хроническую у детей происходит в более короткие сроки, чем у взрослых.

Проблема хронического остеомиелита является сложной и до конца не решенной проблемой. Лечение должно быть комплексным, включающим консервативную терапию, активную хирургическую тактику, с радикальным удалением очага остеомиелита с последующим восстановительным этапом, состоящим из различных видов кожно-пластических операций и остеосинтеза. Профилактика появления хронического остеомиелита заключается в своевременном лечении его острой формы. Уже при первых признаках возможного заболевания нужно обратиться за квалифицированной помощью. Ведь, как известно, проще не допустить появления проблемы, чем потом всю жизнь с ней бороться. [20]

Список литературы

1. Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б. «Остеомиелит», Медицина, М, 2005;

2. Артюшкевич А.С., Воспалительные заболевания и травмы челюстно-лицевой области: дифференциальный диагноз, лечение. Справочник. / Беларусь, 2001 г.

3. Балин В.Н., Александров Н.К., Малышев В.Е., Лукьянов В.Ю., М. Мухин «Клиническая оперативная челюстно - лицевая хирургия.».2008 г.

4. Бажанов Н.Н. «Стоматология», Медицина, М, 2009;

5. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - 3-е изд. - Витебск, 2008.

6. Боровский Е.В. и соавт. Стоматология. - М.: Медицина, 2010.

7. Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста. - М.: Медицина, 2007.

8. Колесов А.А. Стоматология детского возраста. - М.: Медицина, 2007.

9. Под ред. А.Г. Шаргородского Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. - М.: Медицина, 2010.

10. Козлов В.А. Хирургическая стоматологическая помощь в поликлинике. - М.: Медицина, 2006.

11. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. - М.: Медицина, 2005.

12. Супиев Т.К. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. - М.: Медпресс, 2008.

13. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - Т.1, Т.2, - Киев, 2010

14. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Агафонов Н.А. «Хронический остеомиелит» 2005 г.

15. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Салдун Г.П., Кравцов А.Г., Агафонов Н.А., Фахрутдинов Р.З., Хаймин В.В. «Хирургическое лечение остеомиелита», 2000 г.

16. Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста., 2003

17. Ситко Л.А., Федотов В.К. Эффективность современных способов диагностики и лечения хронического остеомиелита у детей. - М., 2008.

18. Харьков Л.В. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста / Под ред. Л.В. Харькова. Пер. с укр. - М.: Книга плюс, 2005.

Размещено на Allbest.ru