Использование стационарозамещающих технологий в организации медицинской помощи сельскому населению

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Использование стационарозамещающих технологий в организации медицинской помощи сельскому населению

Альменов Сергазы Туймебаевич

Алматы, 2009



Работа выполнена в Высшей Школе общественного здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Куракбаев К.К.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Дуйсекеев А.Д.

кандидат медицинских наук Бижигитов Ж.Б.

Ведущая организация: Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

Защита диссертации состоится «___» ___________ 200__ г. в ______ часов на заседании диссертационного совета ОД 09.19.02 при Высшей Школе общественного здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050060 г. Алматы, ул. Утепова, 19а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Высшей Школы общественного здравоохранения 050060 г. Алматы, ул. Утепова, 19а.

Автореферат разослан « » ______________ 200__ г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Касымова Г.П.



Т?ЖЫРЫМ

?лменов Сер?азы Т?ймебай?лы

Ауыл т?р?ындарына медициналы? к?мек к?рсету ?йымдарында стационар алмастырушы технологияларды ?олдану

14.0.33 - ?о?амды? денсаулы? ж?не денсаулы? са?тау маманды?ы бойынша медицина ?ылымдарыны? кандидаты о?у д?режесін ізденуге диссертация авторефераты

Стационарлы? к?мек к?рсетуде ?алыптас?ан ж?йе, ауылды? денсаулы? са?тауды? заманауи жа?дайына сай емес. Б?л ретте, амбулаторлы?-емханалы? ж?не ауруханалы? ?йымдарда?ы ?йымдастырушылы?-функционалды? бірлікті? жо?ты?ы, оларды? ресурстарды тиімсіз пайдалануына ж?не халы?ты? білікті медициналы? к?мекке ?ол жетімділігіні? т?мендеуіне ?келеді.

О?т?стік ?аза?стан облысыны? ауылды? денсаулы? са?тауында?ы стационар алмастырушы медициналы? к?мек к?рсету т?рлерін дамытуда?ы негізгі келе?сіз ?ар?ындары болып, к?ндізгі стационарлы? орындарды? артуына ?арай осы медициналы? к?мек т?рлері к?леміні? ?лестік ?суі; ауруханалы? мекемелерде к?рт ?ыс?артулар аясында стационар алмастырушы к?мек т?рлері к?леміні? ?суі; стационарда к?рсетілетін медициналы? к?мек к?леміні? т?мендеулері табылады. Стационар алмастырушы технологияларды пайдалану, емделушілерді белсенді ба?ылау ж?не ?ар?ынды жа?дайда емдік-диагностикалы? манипуляцияларды ?олдану, нау?астарды? ауруханадан тыс де?гейде болу мерзімін ?ыс?арту?а ?келеді.

Амбулаторлы? нау?астарды к?ндізгі стационар жа?дайында емдегенде, электрокардиографиялы? зерттеулер жалпы диагностикалы? зерттеулерді? санынан 100 нау?ас?а 26,3 басым болды, ал, хирургиялы? манипуляциялар мен инфузионды терапия емдік шаралар санынан 100 нау?ас?а 17,8 ??рады.

Орталы? ауданды? аурухананы? (ОАА) к?ндізгі стационарларында?ы бір нау?ас?а ша??анда?ы емдік-диагностикалы? ем-шара саны д?рігерлік тексерулер мен ке?естерді ?ос?анда 8,6 ??рады, ?з кезегінде ол т?улік бой?ы стационардан шы?арыл?ан нау?астар тобынан 1,5 есе, ?йлестік к?рсеткіштен (5,8) ас?ан. Б?л емдік-диагностикалы? шараларды? ?ар?ында?анды?ы мен нау?асты? емделуіндегі ж?не сауы?уында?ы белсенді ба?ылау сапасыны? жо?арла?анды?ы туралы ку?ландырады.

К?ндізгі стационарларда амбулаторлы? нау?астарды ?ш де?гейлі емдеуге ?зірленген ж?не енгізілген ж?йе, ертеректе т?улік бой?ы стационарларда ем ж?ргізілген нау?астар санын 50-60% ?л?айту?а м?мкіндік береді.

Ауданды? емхана мен ОАА кері байланысына ж?не ?зара ?серді? жа?а ?станымдарына негізделген, ауыл т?р?ындарына медициналы? к?мек к?рсету ?йымдарында стационар алмастырушы технологияларды ?олдану?а ?зірленген ?ш де?гейлі ж?йе, ресурстарды пайдалануда тиімділігін жо?арлату?а, медициналы? ?ызметкерлерді? ж?мысын ?ар?ындату?а ж?не т?р?ындарды? білікті медициналы? к?мекке ?лкен ?ол жетімділігін ?амтамасыз етуге ы?пал етеді.

К?ндізгі стационарларда ?ш де?гейлі ж?йені пайдалануды? медициналы? тиімділігі келесі ?лшемдермен аны?талды: нау?астарды? стационарлы? ж?не ауруханадан тыс емделуіні? орташа ?за?ты?ыны? 1,6 к?нге ?ыс?аруы; орташа емдеу ?за?ты?ы - 15,6%, емдік-диагностикалы? шараларды пайдалану жиілігіні? - 20,6%, медициналы? ?ызметкерлерді? ке?естік келіп кетулері - 32,8%, нау?астарды? ша?ымыны? азаюы.

Ауылды? денсаулы? са?тау бас?армаларыны? айма?ты? органдарына: амбулаторлы? нау?астарды стационарлы? ж?не ауруханадан тыс де?гейлерде емдеуді ?йымдастыру ?дістемесі; ?йымдастырушылы? технологиялар ж?не оларды? механизмдерін жартылай стационарлы? емдеу ж?йесінде ж?зеге асыру ?сынылды.

Ауылды? ауданды? санатта?ы денсаулы? са?тау органдарына: т?р?ындар?а жартылай стационарлы? к?мек к?рсету ??рылымы мен ау?ымында санды? ж?не сапалы? ?згерістерді? мониторингтік ?дістемесі ж?не де медициналы? ?ызметкерлерді? ж?мысын ба?алау ж?йесі ?сынылады.

Ауылды? денсаулы? са?тау ісіні? басшылары мен мамандарын о?ытуда?ы тиімділікті арттыру ?шін ?зірленген ж?не енгізілген ?ш де?гейлі жартылай стационарлы? нау?астарды емдеу ж?йесін ?олдану ?сынылады.



SUMMARY

Almenov Sergazy

Hospital substituting technologies in providing rural population with health care

14.00.33 - public health and health care; Abstract of the thesis for a degree of a Candidate of Medical science

Implementation of the goal and objectives of the study, the use of contemporary research methods for finding evidence to prove the main ideas of the thesis, made it possible to draw the following conclusions.

The existing system of hospital care fails to meet the requirements of rural health care. At the same time out-patient and in-patient health care organizations are not integrated organizationally and functionally, which results in inefficient use of resources and decrease in availability of qualified health care.

There are three core negative trends in the development of hospital substituting health services in rural health care in South Kazakhstan region: extensive growth of the number of hospital substituting health services due to increase in the number of beds in daily in-patient units; increase in the volume of hospital substituting health services together with decrease in these services in hospitals; decrease in volume of health care in hospitals and home-visiting services. Hospital substituting technologies can contribute to reduction of time at the out-patient stage provided that treatment and diagnostic services are intensified and active supervision of patient is carried out.

In daily hospitals electrocardiography is prevalent among other diagnostic examinations (26.3 per 100 patients), and surgery and infusion therapy are prevailing among treatment services and amount to 17.8 per 100 patients.

The number of treatment and diagnostic services per one patient in daily in-patient units of central municipal hospitals was 8.6 (including medical examinations and consultations), which exceeds 1.5 times the analogous indicator (5.8) in the group of patients who were discharged from a hospital. It proves intensification of treatment and diagnostic services and improvement of quality of active supervision of patients and their recovery.

The three-stage system of treating out-patients in daily hospitals, which was designed and implemented, can make it possible to increase the number of patients, previously treated in hospitals by 50-60%.

The designed three-stage system of hospital substituting technologies in providing rural population with health care, based on new principles of cooperation and feedback with the central municipal hospital and regional polyclinic, promotes efficiency of resources allocation, intensifies work of health staff and improves access of population to qualified health care.

Medical efficiency of three-stage use of daily hospitals can be confirmed by the following parameters: reduction of average length of treatment of patient in hospital and at the out-patient stage by 1.6 days; reduction of average length of treatment by 15.6%, increase in the frequency of treatment and diagnostic services by 20.6%; increase in the number of consultative visits to health care professionals by 32.8% and less complaint from patients. The social efficiency is proved by the fact, that 92.3% of respondents are satisfied with work of daily hospitals. 96.2% of respondents said they would like to make further use of these services.

Territorial rural health administration departments are offered to use organization methods of treatment of out-patients at hospital and out-patient stages; organizational technologies and algorithms of their implementation in the system of half-hospital treatment.

Territorial rural health administration departments are offered to make use of a method of monitoring quantity and quality change in volume and structure of half-hospital care delivered to population and the system of assessment of work by health care staff.

In order to improve efficiency in training managers and professionals in the sphere of rural health care it is recommended to apply the designed and implemented system of three-stage half-hospital treatment of patients.



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Важная роль в реформирование здравоохранения, обеспечением доступности и качества медицинских услуг, усилений профилактической направленности и медико-социального обеспечения населения отводится развитию и совершенствованию внебольничной медицинской помощи.

Основными направлениями Государственной программы реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы определено дальнейшее совершенствование ПМСП, реструктуризации больничной помощи на основе широкого внедрения стационарозамещающих технологий.

Известно, что сложившаяся система финансирования здравоохранения в стране не позволяет ему быть рентабельным при сохранении традиционных технологий организации медицинской помощи.

Это предполагает увеличение количества и повышение объема услуг в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также дифференциация стационарной помощи по технологическому принципу [Кульжанов М.К., 2006; Дуйсекеев А.Д., 2007].

Новые взгляды и возможности лечения ряда заболеваний в амбулаторно-поликлинических учреждениях приводят к существенным изменениям в объеме и характере больничной помощи. Вместе с тем, внедряемые в последние годы дневные стационары в больничных и амбулаторно-поликлинических учреждениях не решают задач повышения эффективности стационарной помощи. Основными проблемами стационарной помощи на современном этапе являются госпитализация больных без должного обоснования, поддержание режима круглосуточного пребывания больных в стационаре, что ведет к значительным финансовым и материальным потерям. Более того, здравоохранение, особенно сельское, не заинтересовано сегодня в сокращении расходов на оказание стационарной помощи и развитии стационарозамещающих технологий, в бюджетном финансировании больничных учреждений [Куракбаев К.К., 2007; Девятко В.Н.]. стационарозамещающий медицинский население реструктуризация

Несмотря на проводимую в здравоохранении Республики Казахстан реформу, ликвидация имеющихся диспропорций, перераспределение объемов, оказания медицинской помощи с дорогостоящей и ресурсоемкой стационарной - на стационарзамещающие технологии и иные догоспитальные формы осуществляется крайне медленными темпами.

Анализ и оценка организации медицинской помощи сельскому населению Республики Казахстан показывает, что основной проблемой внедрения стационарозамещающих видов медицинской помощи, является экстенсивное увеличение объема, в основном, за счет увеличения числа мест в дневных стационарах и стационарах на дому, а также увеличения средней длительной пребывания больных в дневных стационарах, а самое главное, не замещение, а дополнение к стационарной помощи [Дуйсекеев А.Д., 2008].

Известно, что основу стационарозамещающих технологий составляет принцип перегруппировки ресурсов в системе здравоохранения с целью изыскания оптимальных вариантов. При этом она предусматривает замену дорогостоящих вызовов на малозатратные виды медицинской помощи (дневные и домашние стационары, ЦАХ и др.).

Отсутствие эффективной в медицинском, экономическом и медико-социальном плане системы ведения больных в стационаре и во внебольничных условиях на районном сельском уровне обусловило актуальность проведения и научно-практическую значимость настоящего исследования.

Цель работы. Разработка и и научное обоснование использования стационарозамещающих технологий для обеспечения доступности квалифицированной медицинской помощи сельскому населению Республики Казахстан.

Задачи исследования:

1.Изучить основные проблемы организации стационарозамещающих видов медицинской помощи населению в Республике Казахстан и за рубежом.

2. Провести сравнительное изучение основных тенденций в организации стационарозамещающих видов медицинской помощи сельскому населению Южно-Казахстанской области.

3. Изучить потребность и оценку качества стационарозамещающих форм медицинской помощи на основе социологического анкетирования больных.

4. Изучить объемы и виды лечебно-диагностических услуг, оказываемых в дневных стационарах медицинских организаций сельских районах Южно-Казахстанской области.

5. Обосновать рекомендации по совершенствованию медицинской помощи сельскому населению на основе реструктуризации медицинских организаций.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в системе здравоохранения Южно-Казахстанской области и Республики Казахстан:

- оценена использования стационарозамещающих технологий в сельском здравоохранении, проведена с применением современных методик количественного и качественного анализа, позволившего обнаружить наиболее важные организационно-методические и технологические проблемы использования стационарозамещающих технологий в сельском здравоохранении.

- разработаны новые принципы организационно-функционального взаимодействия ЦРБ и районной поликлиники, критерии оценки деятельности медицинского персонала при организации стационарозамещающих технологий по трехуровневой системе, позволяющей рационализировать использование их медико-технологических ресурсов, повышать доступность населения к квалифицированной медицинской помощи.

Теоретическая значимость состоит в том, что впервые в развитии теории общественного здравоохранения разработаны новые принципы и технологии трехуровневого применения стационарозамещающих технологий в сельском здравоохранении, расширяющие теоретическое представление управления ресурсами в условиях разграничения административных полномочий центральной районной больницы и районной поликлиники.

Практическая ценность работы состоит в том, что для более эффективного управления медико-технологическими ресурсами сельского здравоохранения разработана и внедрена трехуровневая система использования стационарозамещающих технологий, позволяющая повышать доступность населения к квалифицированной медицинской помощи и обеспечивать непрерывность лечебно-диагностического процесса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Организация и внедрения стационарозамещающих технологий должна осуществляться с учетом особенности структуры заболеваемости, сети медицинских организаций, территориальной специфики и формирования потребительского поведения больных.

2. Использования новых критериев и принципов оценки деятельности медицинских организаций на основе использования стационарозамещающих технологии расширяет доступность населения к квалифицированной медицинской помощи и позволяет обеспечить эффективность использования ресурсов, ориентировать медицинские организации достижению конечных результатов.

3. Разработанная модель трехуровневого оказания медицинского обслуживания позволяет преодолевать административную разобщенность ЦРБ и поликлиники, обеспечивает организационно-функциональное единство при организации больничной и амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- коллегиях Южно-Казахстанского департамента здравоохранения Республики Казахстан (Шымкент, 2006-2007);

- 3 съезде врачей и провизоров Республик Казахстан (Астана, 2007);

- 4 ежегодной международной научно-практической конференции «Современные аспекты общественного здоровья и здравоохранения» (Алматы, 2007);

- научно-практической конференции Центральной Клинической Больницы Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан (Алматы, 2007);

- Ученом Совете Высшей Школе общественного здравоохранения МЗ Республики Казахстан, 2008;

- Апробационном Совете Высшей Школе общественного здравоохранения МЗ Республики Казахстан, 2009.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, основной части, состоящей из 5 разделов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников и приложений. Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста, содержит 36 таблицы и 18 рисунков.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предметом исследования было использование стационарзамещающих технологий лечения амбулаторных больных. В качестве объекта исследования была выбрана Шардаринская ЦРБ. Контролем служили Махтааральская и Тюлькубасская ЦРБ Южно-Казахстанской области.

Материалом исследования являлись годовые статистические отчеты Шардаринской, Махтааральской и Тюлькубасской ЦРБ ЮКО за 2005-2007 годы, медицинские карты полустационарных больных, карты социологического опроса. Исследование охватывало период с 2005-2008 годы и включало в себя шесть этапов (таблица 1).

Таблица 1 - Этапы, методы и материалы исследования

ЭТАПЫ	МЕТОДЫ	ИСТОЧНИКИ И ОБЪЕМ
I этап. - Постановка и обоснование цели и задач исследования	Аналитический	Данные литературы и практика
II этап. - Анализ литературных источников, нормативно_ правовых документов	Литературный контент-анализ Сравнительное правоведение	176 литературных источников Нормативно-правовые 25 документов
III этап. - Анализ годовых статистических отчетов,	Статистический Экспертный Социологический	Годовые отчеты ЦРБ (9) Медицинские карты стационарного больного (811)
IV этап. - Анализ результатов опроса населения	Социологический	Анкеты пациентов стационара (1560)
V этап. - Комплексный анализ материала	Аналитический	2005-2007 годы
VI этап. - Разработка, обоснование, внедрение организационных технологий в системе трехуровневого полустацио нарного лечения и оценка ее эффективности	Аналитический Организационное моделирование	2008 год

На первом этапе (2005 год) были поставлены и обоснованы цель и задачи исследования. В ходе второго этапа исследования (2005 год) был проведен анализ источников литературы и нормативно-правовых документов по вопросам организации амбулаторной и стационарной медицинской помощи населению. На третьем этапе были (2006) год проведен анализ годовых статистических отчетов изучаемых ЦРБ ЮКО; на четвертом проводился опрос пациентов о результатах лечения в трехуровневой системе полустационарного лечения; на пятом - осуществлялся комплексный анализ собранных материалов и на шестом - разрабатывались и внедрялись организационные технологии в системе трехуровневого полустационарного лечения и оценка его эффективности.

В соответствии с первой задачей исследования установлено, что в организациях здравоохранения в изучаемых сельских районах Южно-Казахстанской области в последние годы происходили однонаправленные изменения, заключающиеся в стабилизации уровня амбулаторно-поликлинической помощи, чрезмерной нагрузке на больничные организации. При этом обнаружено, что в использовании их медико-технологических ресурсов имеются значительные резервы, мобилизация которых позволит улучшить и показатели здоровья населения, и эффективность оказываемой медицинской помощи.

Анализ показал, что в Республике Казахстан в динамике за период 2005-2007 гг. наблюдается увеличение удельного веса амбулаторно-поликлинических организаций, имеющих дневные стационары с 17,9% до 20,9%, в то время как удельный вес больничных организаций, имеющих дневные стационары снизился с 6,4% до 4,7%.

В ходе реализации второй задачи исследования показано, что основными тенденциями в оказании квалифицированной медицинской помощи населению в изучаемых районах ЮКО являются: увеличение объемов стационарозамещающих видов медицинской помощи, происходящий на фоне резкого их сокращения в больничных организациях, в стационарах на дому, значительного опережающего роста объемов стационарозамещающих видов помощи, оказываемой в дневных стационарах, организованных при районных поликлиниках.

При этом исследование состава госпитализируемых больных показала, что до 25% из них по критериям тяжести, необходимости круглосуточного врачебного наблюдения, соблюдения больничного режима, объема, структуры и клинической специфики течения заболевания, могут быть без ущерба для исхода лечения переведены на стационарозамещающие формы лечения. Так как анализ и оценка содержания пребывания больного в стационаре выявил, что 20% больных не нуждаются в госпитализации, до 10% - госпитализируются не по профилю. При этом до 10-15% времени пребывания в стационаре используется на дублирование диагностических исследований, проведенных в поликлиниках, на внутрибольничные консультации, 10% - тратится на контрольные исследования перед выпиской без активного лечения; причем в субботние и воскресные дни интенсивность лечения снижается.

Известно, что в период оптимизации коечного фонда определенные объемы стационарной помощи перемещаются в дневные стационары (полустационары). Это, прежде всего, контингент больных, состояние которых позволяет получать в поликлинике по существу «больничную помощь»: инфузионную терапию, комплекс лечебных и медико-реабилитационных процедур.

Нами была проанализирована структура госпитализированных в дневной стационар в Шардаринском, Махтааральском и Тюлькубасском районах Южно-Казахстанской (таблица 2). Обнаружено, что первое ранговое место в Шардаринском районе занимали болезни системы кровообращения (27,5%), второе место - болезни органов пищеварения (21,5%) и третье - болезни нервной системы (20,1%). В Махтааральском районе первое ранговое место приходились на болезни системы кровообращения (46,0%), второе - болезни нервной системы (38,8%) и третье - болезни органов пищеварения (26,5%). В Тюлькубасском районе лидировали болезни органов пищеварения (33,2%), второе место занимали болезни системы кровообращения (29,7%) и третье - болезни мочеполовой системы (25,1%).

Таблица 2 - Динамика изменения структуры больных дневных стационаров Шардаринского, Махтааральского и Тюлькубасского районов

Классы заболеваний	Шардаринский район	Махтааральский район	Тюлькубасский район
	абс.чис	%	абс.чис	%	абс.чис.	%
Болезни нервной системы	233	20,1	291	38,8	173	18,7
Болезни органов пищеварения	296	25,5	199	26,5	307	33,2
Болезни мочеполовой системы	171	14,7	110	14,7	232	25,1
Болезни системы кровообращения	319	27,5	345	46,0	275	29,7
Болезни органов дыхания	130	11,2	84	11,2	99	10,7
Ж/д анемия	0	0,0	1	0,1	10	1,1
Болезни к/м системы и соединит. тканей	12	1,0	11	1,5	2	0,2
Всего	1161	100,0	750	100,0	925	100,0

Таким образом, установлено, что в структуре заболеваний, пролеченных в дневном стационаре в исследованные годы, наибольший удельный вес занимали болезни системы кровообращения, болезни нервной системы и болезни органов пищеварения. Кроме того, в наиболее часто встречаемые группы также вошли лица с заболеваниями органов мочеполовой системы и органов дыхания. Следовательно можно предположить, что специфические эко-климатические и социальные условия (жаркий климат, проблемы питьевой воды, преимущественно полевые работы, низкий уровень материального положения) формирует структуру заболеваний, нуждающихся в лечении в условиях дневного стационара.

Результаты исследований, посвященных решению третьей задачи исследования показали, что среди больных терапевтического профиля в течение 2005-2007 годов (таблица 3) в исследуемом Шардаринском районе в большей степени, чем в контрольных - Махтаральском и Тюлькубасском увеличилась частота использования рентгенологических, электрокардиографических, ультразвуковых и лабораторных исследований. При этом частота инфузионной терапии увеличилась на 16,3, а физиотерапевтического лечения - на 7,6%. Эти исследования показывают, что в дневных стационарах Шардаринского района происходит интенсификация лечебно-диагностического процесса, которая обеспечивает достижение лучших конечных результатов.

При изучении частоты использования диагностических исследований среди больных хирургического профиля установлено (таблица 4), что в Шардаринском районе в течение 2005-2007 годов они увеличивались по сравнению с контрольными районами. При этом в наибольшей степени увеличилась частота рентгенологических и лабораторных исследований. Особенно важно, что при этом повысилась интенсивность использования хирургических манипуляций и применения физиотерапевтических процедур.

Показано далее (таблица 5), что среди больных дневных стационаров исследуемых районов, интенсивность медикаментозной, инфузионной терапии и частота хирургических манипуляций повышалась синхронно. Однако, в большей степени эти изменения были выражены в исследуемом Шардаринском районе.

Установлено (таблица 6), что в исследуемом Шардаринском районе в 2005 году более половины всех случаев лечения в дневном стационаре приходились на стационар на дому; 36,2% - на поликлинику ЦРБ и лишь 8,6% на ее стационар. В 2007 году произошли структурные изменения, которые свидетельствовали о большей частоте использования стационаре на дому.

В контрольном Махтаральском районе, доля больных, пролеченных в дневном стационаре поликлинике им на дому незначительно уменьшилась, а в стационаре ЦРБ почти не изменилась, а в Тюлькубасском - обнаруженные изменения были выражены еще в большей степени. Эти результаты показывают эффективность разработанной и внедренной трехуровневой системы стационарозамещения.



Таблица 3 - Частота использования лечебно-диагностических процедур среди больных терапевтического профиля (на 100 больных)

Наименование лечебно-диагностических мероприятий	Шардаринский	Махтаральский	Тюлькубасский	% к 2005 году
	2005	2007	2005	2007	2005	2007	Шардаринский	Махтаральский	Тюлькубасский
Рентгенологическое	6,5	7,2	7,6	7,4	6,2	7,0	110,8	97,4	112,9
Электрокардиографическое	56,6	62,1	61,5	61,2	54,1	59,4	109,7	99,5	109,8
Ультразвуковое	17,4	18,5	17,6	17,8	16,8	17,6	106,3	101,1	104,8
Лабораторное	24,4	25,4	25,0	25,8	20,2	22,4	104,1	103,2	110,9
Врачебные осмотры и консультации	98,5	98,9	97,6	97,9	90,6	93,5	100,4	100,3	103,2
Инфузионная терапия	54,6	63,5	44,5	49,5	50,8	60,5	116,3	111,2	119,1
Физиотерапевтическое лечение	19,8	21,3	21,8	22,4	19,0	20,8	107,6	102,8	109,5

Таблица 4 - Частота использования диагностических исследований среди больных хирургического профиля (на 100 больных)

Наименование лечебно-диагностических мероприятий	Шардаринский	Махтаральский	Тюлькубасский	% к 2003 году
	2005	2007	2005	2007	2005	2007	Шардаринский	Махтаральский	Тюлькубасский
Рентгенологическое	2,4	2,9	3,0	2,9	2,1	2,6	120,8	96,7	123,8
Лабораторное	5,3	5,8	5,1	5,7	5,1	5,2	109,4	111,8	102,0
Врачебные осмотры и консультации	41,1	42,7	46,5	46,1	38,6	39,4	103,9	99,1	102,1
Инфузионная терапия	60,5	67,8	50,6	54,3	58,2	60,1	112,1	107,3	103,3
Физиотерапевтическое лечение	13,8	14,7	13,8	14,3	12,1	12,1	106,5	103,6	100,0
Хирургические манипуляции	35,9	38,2	37,0	38,9	31,7	32,0	106,4	105,1	100,9

Таблица 5 - Частота использования лечебных процедур среди больных исследуемых районов (на 100 больных)

Наименование лечебно-диагностических мероприятий	Шардаринский	Махтаральский	Тюлькубасский
	2005	2007	2005	2007	2005	2007
Медикаментозная терапия	26,9	31,1	28,9	30,0	25,8	26,0
Хирургические манипуляции	25,5	30,6	31,2	32,7	26,1	27,2
Инфузионная терапия	41,5	48,1	29,7	34,2	26,8	31,2

Таблица 6 - Структура использования лечебных мероприятий в различных дневных стационарах исследуемых районов (на 100 больных)

Наименование стационаров	Шардаринский	Махтаральский	Тулкубаский
	2005	2007	2005	2007	2005	2007
В стационаре	8,6	7,0	8,9	8,8	6,8	6,9
В поликлинике	36,2	34,8	33,9	39,7	33,8	33,3
В стационаре на дому	56,0	58,2	57,2	51,5	49,8	51,2

Изучение динамики изменения суммарной стоимости числа посещений в дневной стационар больных исследуемых районов показано (рисунок 1), что в течение 2005-2007 годов, число посещений в расчете на 1 пролеченного больного увеличилось на 9,6%, а в контрольной группе, наоборот, уменьшилась на 15,7%. При этом средняя стоимость лечения больных в условиях дневного стационара почти не уменьшилась и колебалась вокруг 4200 - 4300 тенге.

Понятно, что затраты на обслуживание больных, пролеченных в условиях дневного стационара строго регламентируется и достигнутый ими уровень далеко не обеспечивает необходимый объем лечебных мероприятий. Однако важно понимать, что с увеличением ресурсного обеспечения сельского здравоохранения, особенно в части обеспечения дорогостоящими медикаментами расходы на содержание стационаров должны расти, так как они несоизмеримы с круглосуточными стационарами.

Далее было проведено сравнительное изучение затрат на организацию лечебных мероприятий в круглосуточном и дневном стационарах исследуемых сельских районах ЮКО.

Рисунок 1 - Динамика изменения суммарного числа посещений и средней стоимости (в тенге) 1 законченного случая лечения исследуемых районов в условиях дневного стационара

Исследования показали (рисунок 2), что средняя стоимость одного больного, пролеченных в условиях круглосуточного стационара в течение 2005-2007 годов выросла на 18,4% и колебалась в пределах от 5395 до 6151 тенге. При сопоставлении этих затрат с расходами на лечение среднего пролеченного больного установлено, что соотношение между этими показателями колебалось в течение 2005-2007 годов в диапазоне 4,8 - 5,6 раза.

Эти результаты красноречиво свидетельствуют о несравненной экономической эффективности лечения больных в условиях дневного стационара, в отличие от круглосуточного.

Отсюда становится понятной необходимость более широкого внедрения дневных стационаров в лечении больных с различными неинфекционными заболеваниями. При этом, очевидно следует постепенно расширять список клинических показаний, использования технологий инфузионной, медикаментозной терапии, а также медико-социальной реабилитации.

Очевидно также, что ресурсное обеспечение дневных стационаров должно поступательно увеличиваться, а мониторинг качества проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий улучшаться.

Рисунок 2 - Сравнительная оценка средних затрат на 1 законченный случай лечения больного в условиях круглосуточного и дневного стационара

Однако, новые ресурсные возможности, возникающие в условиях значительного увеличения подушевого финансирования ПМСП, регламентация медико-технологического обеспечения дневных стационаров в поликлиниках, раскрывают новые возможности для развития этого важного вида медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Для этого необходимо: в каждой отдельной организации ПМСП по итогам года определить: а) объемы и понозологическую структуры больных, нуждающихся в стационарной помощи вообще; б) в общем объеме больных, нуждающихся в стационарной помощи определять долю больных, которые, исходя из предстоящей сложности, клинической целесообразности, тяжести состояния больного могут быть пролечены в дневных стационарах; в) определенные, таким образом, объемы и структура полустационарной помощи должны распределяться по участкам, состоять из больных, вновь выявленных и находящихся на динамическом наблюдении и на предстоящей год планироваться, как один из качественных показателей оценки деятельности участкового врача;

Для реализации этой задачи должна быть разработана внутриучрежденческая формализованная временная учетно-аналитическая форма, которая будет использоваться для экспертной оценки:

- клинического эффекта;

- соблюдения стандарта лечения;

- отклонения от стандарта затрат;

- качества лечения.

Постепенно по мере накопления аналитической информации будет создана доказательная база для формирования предельных нормативов финансирования объемов стционарозамещающих форм лечения в поликлиниках.

Другим, не менее важным резервом в повышении качества ПМСП, является использование новых методических подходов к организации стационаров на дому, так как известно, что нуждаемость в этом виде медицинской помощи велика, особенно для нетранспортабельных, инкурабельных больных, а также больных, периодически нуждающихся в инфизионной терапии и интенсивной медицинской реабилитации.

Здесь, также как при организации дневных стационаров в поликлиниках, необходимо прежде всего определить фактические объемы и затраты предстоящей помощи на дому и на основе должны формироваться предельные нормативы затрат на приобретение медикаментов, расходных материалов и оплату услуг автотранспорта.

Очевидно, что ресурсное обеспечение содержания организации стационаров на дому повлечет за собой сокращение объемов госпитализации и вызовов скорой помощи, сделает работу участковой службы (а в перспективе - врача общей практики) более продуктивной и отзывчивой, особенно по отношению к наиболее социально незащищенным слоям населения.

Таким образом, становится понятным, что потенциальные возможности использования дневных стационаров в амбулаторно-поликлинических организациях, являются далеко не исчерпанными. При этом, новые финансовые возможности учреждений ПМСП, дальнейшая регламентация ресурсного обеспечения дневных стационаров может быть пусковым механизмом повышения качества и реструктуризации амбулаторно-поликлинической помощи населению, а также эффективного использования ресурсов территориального здравоохранения.

Для выяснения отношения пациентов к трехуровневому стационарному лечению при поступлении в стационар было опрошено 760 пациентов. Большинство респондентов (71.8±1.1 %) полагает, что результаты лечения были бы лучше при лечении только в стационаре.

Из общего числа респондентов 15.4±0.9% считают, что предпочтительнее лечение с долечиванием на дому под наблюдением медицинского персонала стационара, 5.1±0.6% - на дому под наблюдением медицинского персонала территориального амбулаторно-поликлинического учреждения, 7.7±0.7% - затруднились определить свое отношение.

Результаты анонимного анкетирования, проведенного по окончании трехуровневого стационарного лечения, в момент получения выписных документов, сгруппированные по основным вопросам, выглядят следующим образом.

Предпочтительность для лечения (долечивания) распределилась следующим образом: только в стационаре - 31.1±1.7%, на дому под наблюдением медицинского персонала больницы - 60.0±1.8%, на дому под наблюдением медицинского персонала территориального амбулаторно-поликлинического учреждения - 8.9±1.0%.

После проведения трехуровневого стационарного лечения число респондентов, предпочитающих лечение только в стационаре снизилось более чем в два раза (с 71.8% до 31.1%), предпочитающих лечение (долечивание) на дому (внегоспитальном этапе) выросло более чем в три раза (с 20.5% до 68.9%), предпочитающих лечение (долечивание) на дому под наблюдением медицинского персонала стационара ("классический" внегоспитальный этап) выросло в четыре раза (с 15.4% до 60.0%), число респондентов, предпочитающих лечение (долечивание) на дому под наблюдением медицинского персонала амбулаторно-поликлинического учреждения выросло в 1.5 раза (с 5.1% до 8.9%). При этом после проведения двухуровневого стационарного лечения не определившихся в своих предпочтениях респондентов не было.

Мнение респондентов о том, где результаты лечения могли быть лучше, распределилось следующим образом: только в стационаре - 32.7±1.7%, на дому под наблюдением медицинского персонала больницы - 57.l±1.8%, на дому под наблюдением медицинского персонала территориального амбулаторно-поликлинического учреждения - 8.9±1.0%. По мнению большинства респондентов (66.0%), результаты лечения могли быть лучше на внегоспитальном этапе, при этом их основная часть (57.1 %) полагает, что результаты лечения могли быть лучше на внегоспитальном этапе под наблюдением медицинского персонала больницы.

Большинство респондентов (64.7±1.7%) полностью удовлетворены результатами лечения на внегоспитальном этапе, 23 .2± 1.5% удовлетворены частично, 12.1±1.2% - не удовлетворены полностью.

Основными причинами, по которым респонденты не удовлетворены результатами долечивания на внегоспитальном этапе в домашних условиях являются: отсутствие постоянного контакта с лечащим врачом отделения стационара, из которого больной был переведен на внегоспитальный этап - 35.2±2.5%, отсутствие постоянного контакта с медицинской сестрой отделения стационара, из которого больной был переведен на внегоспитальный этап - 18.7±2.0%, отсутствие возможности в домашних условиях сделать диагностические исследования - 28.6±2.4%, другие причины - 7.7±1.4%, 9.8±1.8% респондентов затруднились ответить на этот вопрос.

Большинство респондентов (53.9%) в качестве основных причин неудовлетворенности лечением на внегоспитальном этапе видят отсутствие постоянного контакта с медицинским персоналом отделения, из которого больной переведен на внегоспитальный этап.

Медицинская эффективность организации трехуровневого стационарного лечения заключается в следующих параметрах: сокращение общей средней длительности лечения больного (на стационарном и внегоспитальном этапах) на 1.6 дня; сокращение средней длительности лечения на стационарном этапе на 4.0 дня выполнение назначенных больному лечебно-диагностических мероприятий и посещений медицинского.

Медико-социальная эффективность системы трехуровневого стационарного лечения подтверждается тем, что такой формой лечения амбулаторных больных полностью удовлетворены основная часть пациентов. При этом большая часть пациентов хотела бы пользоваться и дальше такими услугами.

Для выполнения четвертой задачи исследования по его результатам разработаны основные принципы функционирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи сельскому населению, заключающиеся в следующем.

- определение индивидуальных маршрутов пациентов на этапах лечебно-профилактической помощи;

- интеграция технологически связанных элементов внебольничной помощи, скорой медицинской помощи, патронажных, стационарных, реабилитационных, медико-социальных видов медицинской помощи в единый комплекс, в наиболее рациональной форме обеспечивающий непрерывность, адекватность и своевременность медицинских действий; единые технологические подходы в организации лечебно-диагностического процесса, уровне и условиях оказания медицинской помощи, механизмах финансирования, контроля качества;

- регламентация задач, объемов и технологического уровня оказания медицинской помощи на этапах лечения в соответствии с медико-экономическими стандартами;

- единые подходы в методологии и технологии лечебно-диагностического процесса, условиях обслуживания пациентов, системе финансирования, контроля качества на этапах оказания медицинской помощи.

При этом создаются два структурно-функциональных уровня (внебольничная и стационарная помощь) и один функциональный уровень (патронажный).

Для осуществления структурной реорганизации сельского здравоохранения предлагается выделение следующих уровней стационарного лечения:

- стационарный этап (включая экстренную медицинскую помощь) обеспечивает медицинское обслуживание, в основном, больных, требующих интенсивного лечения, и больных, требующих проведения плановых оперативных вмешательств;

- внегоспитальный этап обеспечивает лечение, в основном, лиц с хроническими заболеваниями, прошедшими интенсивное лечение в стационаре.

Основными задачами стационарного этапа являются:

- оказание экстренной медицинской помощи лицам, нуждающимся в контроле и поддержании витальных функций; круглосуточном наблюдении или использовании методов диагностики и лечения, требующих пребывания в круглосуточном стационаре;

- оказание реабилитационной помощи лицам, нуждающимся в круглосуточном наблюдении.

Основной задачей внегоспитального этапа является активное лечение в стационаре на дому, оказание скорой медицинской помощи и госпитализация в стационар в случае возникновения осложнений (регоспитализация).

На наш взгляд, наиболее целесообразным было бы в первую очередь развивать следующие элементы, поддерживающие устойчивое функционирование системы трехуровневого стационарного лечения:

- первичная врачебная и доврачебная помощь;

- внегоспитальный этап двухуровневого стационарного лечения (интеграция технологических элементов амбулаторных и стационарных лечебно-диагностических процессов);

- стационарный этап (стационарная помощь).

Проведенные исследования позволили разработать модель мониторинга за эффективным использованием стационарозамещающих технологий в сельском районе.

Принципы мониторинга:

1. Трехстепенность

2. Преемственность

3. Непрерывность

4. Нацеленность на достижение конечных результатов

5. Обеспечение максимальной доступности сельского населения к стационарной помощи

Критерии оценки эффективности

1. Сокращение сроков госпитализации и интенсификации использования конечного результата.

2. Достижение максимального клинического эффекта

3. Интенсификация динамического наблюдения и лечения амбулаторных больных

4. Экономия ресурсов сельского здравоохранения



ВЫВОДЫ

1. Сложившаяся система оказания стационарной помощи не отвечает современному состоянию сельского здравоохранения. При этом отсутствие организационно-функционального единства амбулаторно-поликлинических и больничных организаций приводит к нерациональному использованию их ресурсов и снижению доступности населения к квалифицированной медицинской помощи.

2. Основными негативными тенденциями развитии стационарозамещающих видов медицинской помощи в сельском здравоохранении Южно-Казахстанской области являются: экстенсивное увеличение объемов этих видов медицинской помощи за счет увеличения числа мест в дневных стационарах; рост объемов стационарозамещающих видов помощи на фоне резкого их сокращения в больничных учреждениях; уменьшение объемов медицинской помощи, оказываемой в стационарах на дому. Использование стационарозамещающих технологий, приводит к сокращению сроков пребывания больных на внегоспитальном уровне при условии интенсификации использования лечебно-диагностических манипуляций и активного наблюдения за пациентами.

3. При лечении амбулаторных больных в условиях дневных стационаров в общем числе диагностических исследований преобладают электрокардиографические исследования (26,3 на 100 больных), а из числа лечебных мероприятий - хирургические манипуляции и инфузионная терапия, которые составляют 17,8 на 100 больных.

4. Число лечебно-диагностических процедур на одного больного в дневных стационарах ЦРБ составило 8,6 (включая врачебные осмотры и консультации), что превышает аналогичный показатель (5,8), в группе больных выписанных из круглосуточного стационара в 1,5 раза. Это свидетельствует об интенсификации лечебно-диагностических мероприятий и повышении качества активного наблюдения за лечением и оздоровлением больных.

5. Для повышения эффективности стационарозамещающих видов медицинской помощи обязательным является определение объемов и понозологической структуры больных, нуждающихся в стационарной помощи, первоочередное лечение в дневных стационарах больных, вновь выявленных и находящихся на динамическом наблюдении. При этом разработанная и внедренная система трехуровневого лечения амбулаторных больных при дневных стационарах, позволяет на 50-60% увеличить количество больных, которым ранее проводилось лечение в круглосуточном стационаре.

6. Разработанная трехуровневая система использования стационарозамещающих технологий в организации медицинской помощи сельскому населению, основанная на новых принципах взаимодействия и обратной связи ЦРБ и районной поликлиники, позволяет повышать эффективность использования ресурсов, интенсифицировать деятельность медицинского персонала и обеспечивать большую доступность населения к квалифицированной медицинской помощи.

7. Медицинская эффективность трехуровневого использования дневных стационаров подтверждается следующими параметрами: сокращение средней длительности лечения больного на стационарном и внегоспитальном уровнях на 1,6 дня; средней длительности лечения - на 15,6%, увеличение частоты использования лечебно-диагностических мероприятий - на 20,6%; числа консультативных посещений медицинского персонала - на 32,8%, уменьшением жалоб больных. Социальная эффективность подтверждается тем, что, работой дневных стационаров полностью удовлетворены 92,3% респондентов. При этом их услугами хотели бы пользоваться и дальше 96,2% респондентов.

Практические рекомендации

1. Территориальным органам управления сельским здравоохранением предлагается: методика организации лечения амбулаторных больных на стационарном и внегоспитальном уровнях; организационные технологии и механизмы их реализации в системе полустационарного лечения.

2. Органам здравоохранения сельского районного звена предлагается методика мониторинга за количественными и качественными изменениями в объемах и структуре полустационарной помощи населению и система оценки деятельности медицинского персонала. Разработка новых формализованных учетно-отчетных документов, а также экспертных карт, позволит осуществлять непрерывный мониторинг объема, структуры, интенсивности, качества и исходов лечения, удельных затрат на медикаменты, расходные материалы, услуги диагностических и других лечебных подразделений, а также общебольничных расходов.

3. Для повышения эффективности обучения руководителей и специалистов сельского здравоохранения предлагается использовать разработанную и внедренную систему трехуровневого полустационарного лечения больных. При этом использование стационарозамещающих технологий в больницах должно заключаться в переводе части (до 15%) коек на полустационарый режим функционирования. При этом главной целью предлагаемой реструктуризации коечного фонда больниц, является создание новых стабильных организационно-финансовых условий для более полного раскрытия потенциала больничной помощи и расширение доступности к ней населения.



СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кульжанов М.К., Куракбаев К.К., Чен А.Н., Альменов С.Т. Методические подходы к внедрению частичного фондодержания в организациях ПМСП // Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению. - Алматы, 2006. - №5. - С.59-61.

2. Чен А.Н., Жаппаров З.Ж., Ботайбеков А., Ишанова Г.Р., Казанбаева Л.О., Утеулиева Б.К., Тлеулиев К., Альменов С.,.Даутов Т.М К методике мониторинга ресурсного обеспечения организаций первичной медико-санитарной помощи // Денсаулык Сактауды Дамыту Журналы. - Алматы, 2007. - №2(43). - С.47-50.

3. Чен А.Н., Жаппаров З.Ж., Ботайбеков А., Ишанова Г.Р., Казанбаева Л.О., Утеулиева Б.К., Тлеулиев К., Альменов С., Даутов Т.М. К методике оценки качества организаций первичной медико-санитарной помощи населению // Денсаулык Сактауды Дамыту Журналы. - Алматы, 2007. - №2(43). - С.44-47.

4. Чен А.Н., Куракбаев К.К., Аманжолова З.Ж., Брежнева И.В., Девятко В.Н., Турсынбекова Ж.Ж., Казанбаева Л.О., Ишанова Г.Р., Тлеулиев К., Ботабеков А., Арсланова Н.Р., Худайберген Н., Альменов С. и др. Концептуальные основы разработки индикаторов, отражающих качество здоровья населения и деятельность субъектов здравоохранения: Материалы 4 ежегодной международной научно-практической конференции «Современные аспекты общественного здоровья и здравоохранения» // Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению. - Алматы, 2007. - №6. - С.45-46.

5. Ботайбеков А, Жаппаров З.Ж., Ишанова Г.Р., Казанбаева Л.О., Тлеулиев К., Альменов С. и др. О расширении перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи населению: Материалы третьего (3) съезда врачей и провизоров Республики Казахстан (г.Астана,18-19 октября 2007 года). - Астана, 2007. - Т.1., Ч.1. - С.55-56.

6. Чен А.Н., Куракбаев К.К., Жаппаров З.Ж., Ботайбеков А., Ишанова Г.Р., Казанбаева Л.О., Утеулиева Б.К., Тлеулиев К., Альменов С. и др. О методических подходах к разработке индикаторов оценки эффективности медицинской помощи населению по конечным результатам деятельности органов и организаций здравоохранения: Материалы третьего (3) съезда врачей и провизоров Республики Казахстан (г.Астана,18-19 октября 2007 года). - Астана, 2007. - Т.1., Ч.1. - С.61-63.

7. Чен А.Н., Жаппаров З.Ж., Ботайбеков А., Танбаева Г.З., Ишанова Г.Р., Казанбаева Л.О., Утеулиева Б.К., Тлеулиев К., Альменов С., Даутов Т.М. О мониторинге экономической эффективности организаций первичной медико-санитарной помощи населению: Материалы научно-практической конференции Центральной Клинической Больницы Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан. - Алматы, 2007. - С.136-139.

8. Чен А.Н., Ботайбеков А., Жаппаров З.Ж., Танбаева Г.З., Ишанова Г.Р., Казанбаева Л.О., Утеулиева Б.К., Тлеулиев К., Альменов С., Даутов Т.М. О расширении перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи населению: Материалы научно-практической конференции Центральной Клинической Больницы Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан. - Алматы, 2007. - С.140-141.

9. Альменов С.Т. Организация стационарозамещающей технологии и оценка ее эффективности // Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению. - Алматы, 2008. - № - С.26-28.

Размещено на Allbest.ru

...