Морфологические основы формирования артериальной гипертонии у мужчин и женщин молодого возраста

Таблица 1. Пациенты, включенные в исследование (n=281)

Морфологические основы формирования артериальной гипертонии изучены у лиц молодого возраста (от 18 до 35 лет). Следует полагать, что именно в этом возрасте существуют наиболее четкие половые различия в изучаемых показателях. К этому возрасту достигает своего максимума половая дифференцировка, о чем говорят сложившиеся концентрации половых гормонов [15]. Кроме того, в более ставших возрастных группах начинает проявляться действие факторов риска, особенностей жизнедеятельности и сопутствующей патологии на параметры, определяющие уровень артериального давления.

Исследование ЦГД проводилось методом интегральной реокардиографии тела по Тищенко. После записи реокардиограммы оценивались минутный объем кровообращения, общее периферическое сосудистое сопротивление и ЧСС. Общее содержание жидкости в организме определялось при помощи интегральной реографии тела по методу E.C. Hoffer [16]. Данные представлялись в виде выборочной средней величины и выборочного стандартного отклонения (±s).Анализ данных проводился инструментами непараметрической статистики.

Результаты и обсуждение. Полученные показатели ЦГД и содержания жидкости в организме у мужчин и женщин представлены в таблице 2. Как выяснилось, у мужчин увеличена частота сердечных сокращений, причем средняя ее величина в представленной выборке значимо отличается от таковой в контрольной группе (р=0,00). Одним из признаков раннего ремоделирования миокарда является увеличенный ударный и, соответственно, минутный объем кровообращения. Было определено увеличение МО у мужчин. Выборочная средняя, как показал сравнительный анализ этого показателя с контрольной группой обследованных, достоверно отражает значение МО в совокупности. Анализ проводился на уровне значимости 1% с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Таким образом, у женщин в молодом возрасте АГ не ассоциирована с гиперкинетическим типом гемодинамики. УО, МО и ЧСС у них были снижены по сравнению с контролем и мужской группой. Применение непараметрического U-критерия дало основание отвергнуть нулевую гипотезу (р_ЧСС=0,5; р_МО=0,5) при уровне значимости 0,01. Изучение дисперсии признака в выборке в зависимости от пола выявило следующее. В группе молодых пациентов с АГ распределение средних значений ЧСС и МО - неравномерно, и статистически значимое влияние на него оказывает пол обследуемых (р_ЧСС=0,006; р_МО=0,05). Характер распределения признаков был нормальным, но для повышения чувствительности критерия был применен непараметрический анализ данных. ОПСС у мужчин с АГ незначительно было увеличено, но различия между средними величинами не носили статистической значимости (p=0,09). Женская гипертония отличалась избыточной постнагрузкой, что видно из среднего значения ОПСС, рассчитанного для этой группы (табл. 2). Различия с контрольной группой по этому признаку найдены уже на уровне значимости 0,1%!

Таблица 2. Параметры ЦГД у молодых пациентов с АГ (±s)

Убедительных литературных данных о содержании жидкости в организме зависимости от пола у больных АГ нет. В представленном исследовании анализ этого параметра проводился с учетом общепринятого уровня нормы в 65-70% от массы тела. Полученные нами результаты свидетельствуют, что в организме мужчин с АГ количество жидкости удовлетворяет общепринятому диапазону нормы. У страдающих АГ женщин значение этого показателя значимо превышает контрольный уровень (р=0,01). Сравнение средних величин должного и фактического значений выявило статистическую разницу с уровнем значимости 0,1%. Использование непараметрической статистики позволило отвергнуть нулевую гипотезу о равенстве средних между мужской и женской группами (р=0,00).

Таким образом, морфологической основой формирования и поддержания высокого АД у мужчин является ремоделирование миокарда с увеличением его насосной функции. У женщин осовными патогенетическими механизмами АГ являются задержка жидкости, а также избыточный тонус резистивных сосудов, поддерживающий высокое ОПСС.

С целью определения возможности использования показателей ЦГД и содержания жидкости в организме для патогенетического подбора антигипертензивной терапии проведено дополнительное исследование. У 69 больных АГ было изучено влияние на уровень АД и показатели ЦГ в-блокатора бисопролола и ингибитора АПФ лизиноприла, 34 человека получали бисопролол в дозе 5-20 мг в сутки, 35 больных - лизиноприл в дозе 2,5-40 мг в сутки. Препараты назначались в минимальной терапевтической дозе с дальнейшим, в случае недостаточной эффективности, увеличением её до максимально рекомендованной. Основным критерием при подборе дозы было наличие или отсутствие снижения АД, измеренного сфигмоманометром на высоте действия препарата. И тот, и другой препарат назначался независимо от исходного состояния механизмов регуляции кровообращения. Всем пациентам проводилась интегральная реография тела с измерением базового импеданса и расчетом основных гемодинамических показателей, до приема препарата и спустя 20-28 дней после его назначения. Полученные результаты представлены в таблице 3. После лечения больных бисопрололом произошло снижение артериального давления, уменьшение минутного объема сердца и урежение его ритма, причем динамика этих переменных не противоречила статистической гипотезе о различии групп. Общее содержание жидкости в организме существенно не изменилось (р=0,8).

Определить половые различия в динамике изучаемых переменных оказалось возможным, применив факторный анализ повторных изменений. Использование именно этого инструмента обусловлено малочисленностью наблюдаемых групп. Для определении выраженности влияния фактора лечения на гемодинамические показатели у мужчин и женщин были применены критерии Фридмана и Крускала-Уолиса. Выяснено, что у мужчин произошло значимое изменение минутного объема, ЧСС и уровней АД. В женской же группе математически доказанная динамика переменных отмечена лишь в отношении САД и ДАД. Различия изменений описанных признаков по полу оказались статистически значимыми на уровне 0,05 (табл. 4). Такие изменения характера ЦГД под воздействием бисопролола согласуется с представлениями о механизмах действия бисопролола [9].

Таблица 3. Динамика основных гемодинамических показателей при лечении больных бисопрололом (±s)

Таблица 4. Изменение основных изучаемых показателей при лечении больных бисопрололом в зависимости от пола (±s)

В процессе анализа замечена важная особенность. Убедительная динамика некоторых изучаемых признаков происходила лишь в тех случаях, когда значения их исходно были выше границ нормы. По отношению к каждой переменной пациенты разделялись на две группы: с патологическим и неизмененным значением параметра. Полученные средние величины оценены как между групп, так и внутри них. Применение критерия Манна-Уитни для переменных в исходном состоянии дало основание отвергнуть нулевую гипотезу для УО, МО и ЧСС при вероятности ошибки первого рода 5%, а вот использование той же процедуры к параметрам, исследованным после лечения, позволило найти различия уже на уровне значимости 1%. ОПСС в процессе лечения существенно не изменилось ни в одной группе (табл. 5). Это говорит о том, что эффективное действие препарата на параметры, имеющие исходно патологическое значение, нашло свое математическое подтверждение в отношении лечения больных в-блокатором.

Таблица 5. Динамика исследуемых признаков при лечении бисопрололом в зависимости от их исходного состояния (±s)

Примечание: * - различия между средними величинами статистически значимы, p(t-test Вилкоксона).

Как видно, статистически значимое уменьшение минутного объема и частоты сердечных сокращений зафиксировано только у мужчин и, как показал кросс-анализ динамики исследуемых признаков, повлияло на это исходное увеличение их значения.

Также проведен анализ исследуемых признаков в группах пациентов с нормализацией АД, а также отсутствием таковой. Средние значения переменных и результаты сравнения их с таковыми в контрольной группе представлены в таблице 6.

Таблица 6. Показатели гемодинамики у больных АГ с хорошим клиническим эффектом от лечения бисопрололом и без эффекта (±s) (n=15)

Примечание: * - различия между средними величинами статистически значимы.

Выяснилось, что у пациентов с отсутствием должного клинического эффекта от в-блокатора поддержание высокого АД осуществлялось преимущественно за счет избыточного тонуса сосудов, а в группе больных с хорошим эффектом поддержание высокого АД осуществлялось в основном за счет минутного объема кровообращения. Изучение основных показателей ЦГД в группе пациентов, принимавших ингибитор АПФ, выявило статистически значимое уменьшение у них после лечения САД и ДАД, ОПСС и содержания жидкости в организме, хотя динамика последнего показателя не подтвердилась в ходе математического анализа (табл. 7).

центральный гемодинамика гипертонический терапия

Таблица 7. Динамика основных гемодинамических показателей в процессе лечения больных лизиноприлом (±s)

Оценить динамику изучаемых признаков в зависимости от пола, сохранив при этом мощность критерия, оказалось возможным с использованием факторного анализа повторных изменений. В процессе расчетов обнаружено, что значимое изменение САД и ДАД произошло в обеих группах, что математически подтверждает достижение терапевтического эффекта. Снижение ОПСС под воздействием лечения больных лизиноприлом произошло только у женщин (табл. 8). У представителей этой же группы зафиксирована динамика объема жидкости в сторону уменьшения. Факт подтвержден сравнением средних величин с использованием непараметрического критерия Фридмана на уровне значимости гипотезы 0,01. В процессе лечения больных лизиноприлом уменьшилось ОПСС, причем статистическая разница доказана лишь у женщин. Также произошло снижение обоих видов артериального давления, что также подтверждает эффективность препарата. Значимое уменьшение базового импеданса тела после лечения лизиноприлом женщин позволило доказать уменьшение у них общего содержания жидкости в организме.

Попытка уточнить особенности изменения изучаемых параметров под влиянием препарата группы ИАПФ побудила провести анализ полученных результатов с поправкой на их заведомое изменение. Все пациенты были разделены в зависимости от значения изучаемого параметра на две группы. Рассчитанные средние величины были изучены на предмет их динамики в процессе лечения. Сравнение групп с патологическим и неизмененным параметром между собой показало их значимую разницу, как до лечения, так и после него (табл. 9). Использование непараметрического t-критерия Вилкоксона для оценки влияния препарата на показатели гемодинамики дало основание отвергнуть нулевую гипотезу на уровне 0,05 для ОПСС.

Представленный анализ показывает, что у этих пациентов поддержание высокого АД осуществлялось преимущественно за счет сердечного выброса и ЧСС, а более эффективное действие лизиноприла происходит при его назначении на фоне увеличенного ОПСС и содержания жидкости в организме.

Таблица 8. Изменение основных исследуемых параметров в процессе лечения больных лизиноприлом в зависиорсти от пола (±s)

Таблица 9. Динамика основных параметров ЦГД в процессе лечения больных лизиноприлом в зависимости от их исходного состояния (±s)

Примечание: * - различия между средними величинами статистически значимы, p (t-test Вилкоксона).

Кроме того, проведена оценка изучаемых признаков в группе пациентов с ожидаемым клиническим эффектом, а также отсутствием такового. Средние величины и результаты сравнения их с контрольными представлены в таблице 10.

Таблица 10. Показатели гемодинамики у больных АГ с хорошим клиническим эффектом от лечения лизиноприлом и без эффекта (±s) (n=14)

Примечание: * - различия между средними величинами статистически значимы.