Мигрень: клиника, современные методы диагностики и лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мигрень: клиника, современные методы диагностики и лечения

Migraine: clinic, modern methods of diagnostics and treatment

Есина Ю.А., Шевченко П.П.

СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Ставрополь, Россия

Esina Yu.A., Shevchenko P.P.

STAVROPOL STATE MEDICAL UNIVERSITY

Department of Neurology, neurosurgery and medical genetics Stavropol, Russia

Актуальность: Мигрень - это особый вид приступообразной головной боли, который является самостоятельной нозологической формой. Учитывая клинические проявления, жалобы больного, в 2000 году мигрень была включена в список заболеваний, имеющих глобальное значение и представляющих бремя для человечества [1], что обусловлено как ее широкой распространенностью, так и значимым влиянием на качество жизни пациента. Известно, что мигрень встречается чаще, чем некоторые тяжелые хронические заболевания, такие как сахарный диабет и бронхиальная астма. Считается, что в среднем около 12 % населения в мире страдают мигренью [5]. Актуальность темы определяется тем, что мигрень, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), входит в двадцатку причин, ведущих к дезадаптации [1], и вошла в 10 первых расстройств, вызывающих нетрудоспособность в 14 из 21 регионах мира, преимущественно в развитых странах. Интерес клиницистов к мигрени определяется еще и вероятностью тяжелых осложнений мигрени. Известно, что мигрень определена ВОЗ как фактор риска церебральных инсультов, «немых» инфарктов и поражения белого вещества головного мозга. Все это заставляет ученых искать новые методы диагностики, более современные методы лечения. Цель: проанализировать по литературным данным клинические проявления мигрени, современные методы диагностики и фармакотерапии.

Результаты: Мигрень занимает второе место по частоте после головной боли напряжения. Ее распространенность колеблется у женщин от 11 до 25%, у мужчин - от 4 до 10%. Обычно впервые мигрень проявляется в возрасте от 10 до 20 лет. Перед пубертатом распространенность мигрени выше у мальчиков, затем она быстрее увеличивается у девочек и остается значительно выше у женщин, чем у мужчин, даже после 50 лет. В возрасте 35 - 45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигают максимума, после 55 - 60 лет у большинства больных мигрень прекращается. У 60 - 70% пациентов заболевание имеет наследственный характер [5,6]. Мигренозная боль чаще бывает пульсирующего и давящего характера, обычно захватывает половину головы и локализуется в области лба и виска, вокруг глаза. Иногда может начинаться в затылочной области и распространяться кпереди в область лба. У большинства больных сторона боли может меняться от приступа к приступу. Продолжительность приступа у взрослых обычно колеблется от 3 - 4 часов до 3 суток и в среднем составляет 20 часов. При эпизодической мигрени частота приступов варьируется от одного приступа в 2 - 3 месяца до 15 приступов в месяц, наиболее типичная частота приступов - 2 - 4 в месяц [2]. Выделяют несколько основных видов мигрени: мигрень с аурой, без ауры, офтальмоплегическую мигрень. Кроме того, существуют формы мигрени, осложненные мигренозным статусом или инфарктом мозга. Согласно диагностическим критериям мигрени по Международной классификации головной боли 2-го пересмотра, самый частый вид мигрени - мигрень без ауры. Мигрень без ауры (простая или обыкновенная мигрень) не сопровождается очаговой неврологической симптоматикой. Возможны предвестники в виде состояния эйфории или депрессии, чувства голода, нарушений сна. Мигренозный статус диагностируют при продолжении приступа мигрени более 72 ч либо при повторяющихся приступах, промежуток между которыми составляет менее 4 ч. При мигренозном статусе бывает повторная рвота; обезболивающие препараты, которые ранее помогали, оказываются неэффективными [9, 11]. При мигрени с аурой возникает очаговый неврологический дефицит, он нарастает и полностью регрессирует в течение 1 ч. Симптоматика нарастает постепенно, на протяжении нескольких минут, и исчезает так же постепенно. Мигрень с типичной аурой (классическая мигрень) начинается со зрительных нарушений в виде гемианопсии, фотопсий (появление блестящих точек или блестящей ломаной линии). В структуре мигренозного приступа с аурой выделяют 5 фаз [8]: фаза продромы, фаза ауры, фаза головной боли, фаза разрешения приступа, фаза восстановления.

По характеру ауры выделяют несколько клинических форм ассоциированной мигрени. Гемиплегическая мигрень характеризуется появлением нарастающего во времени пареза руки или гемипареза, локализованного на стороне, противоположной головной боли (в редких случаях на той же стороне), в сочетании с гемигипарестезиями либо с парестезиями. Перед аурой обычно появляются парестезии (покалывание, онемение) в дистальных отделах руки, медленно распространяющиеся в проксимальном направлении, переходящие на одноименную половину лица, языка. мигрень головной боль приступообразный

Офтальмоплегическая мигрень отличается нарушением глазодвигательной иннервации (косоглазие, птоз, мидриаз), возникающим непосредственно перед приступом головной боли или одновременно с ним [6].

Базилярная мигрень характеризуется резким нарушением зрения (яркая вспышка с последующей двусторонней слепотой, продолжающейся несколько минут), вслед за которой появляются атаксия, головокружение, дизартрия, кратковременные парестезии в конечностях.

Афатическая мигрень представляет собой преходящее нарушение речи в виде частичной или полной моторной или сенсорной афазии, в редких случаях дизартрии [8]. Мозжечковая мигрень характеризуется преходящими расстройствами координации [6]. Вегетативная (паническая) мигрень: на фоне типичного мигренозного приступа (с аурой или без нее) отмечается появление симптомов симпатико-адреналового или смешанного криза в виде тахикардии, чувства нехватки воздуха, удушья, эмоционально-аффективных расстройств (страх смерти, тревога, беспокойство) [6].

Диагностика мигрени - нелегкая задача. И первый вопрос, который стоит перед врачом: является ли мигрень первичной (нозологической формой), вторичной или имеет смешанный характер? В случае если симптомы мигрени впервые появляются в тесной связи с другим заболеванием, которое является причиной этих симптомов, мигренеподобные головные боли следует определять как вторичную головную боль.[1,7]. При постановке диагноза необходимо учитывать следующие факторы [5,6]: молодой возраст начала заболевания. Для женщин характерен подростковый возраст, для мужчин время начала 20-30 лет. Крайне редко начало мигрени после 45 лет; семейный анамнез заболевания; характерные провоцирующие факторы, обычно постоянные у одного больного; характерна повторяемость однотипных приступов головной боли. В нечастых случаях повторные стереотипные приступы перемежаются с редкими формами мигрени; отсутствуют признаки вторичной головной боли.

Нейровизуализационные методы исследования находят применение для исключения вторичных головных болей. Магнитно-резонансная томография является более чувствительным методом, чем компьютерная томография (КТ), для диагностики большинства внутричерепных патологических процессов. Использование методов нейровизуализации показано в случае выявления сигналов опасности при головной боли, а именно [1, 5]:выявлена патология при исследовании неврологического статуса вне приступа головной боли; наблюдается прогрессивное ухудшение в течении приступов головной боли; у пациента, долгое время страдающего классической мигренью, развилась новая, впервые и внезапно возникшая выраженная головная боль; поздний дебют головной боли (после 50 лет); мигренозная гемикрания не меняет сторону боли; головная боль не отвечает на стандартную терапию.

Методы нейровизуализации, если есть возможность, должны проводиться до спинномозговой пункции. Если их проведение невозможно, то люмбальная пункция должна быть выполнена при подозрении на менингит и субарахноидальное кровоизлияние. Также проведение спинномозговой пункции показано, если данные нейровизуализации наводят на мысль о заболевании, которое может быть подтверждено на основании анализа спинномозговой жидкости -- измерения давления, подсчета клеточного и/или исследования химического состава.

Электроэнцефалография, как правило, не играет роли в диагностике головной боли и не используется в качестве рутинного метода. ЭЭГ должна быть использована, если пациент страдает и другими пароксизмальными состояниями (эпилепсия, обмороки, вегетативные кризы и т.п.).

В последние годы было разработано несколько различных вариантов анкет, шкал для упрощения процесса диагностики головной боли и оценки эффективности лечения. Для скрининг-диагностики мигрени успешно используется анкета ID-Migrine, которая рекомендована в качестве стандарта Международными критериями диагностики головной боли [1]. Данная шкала характеризуется точностью, быстротой, простотой и легкостью заполнения.

Стратифицированный подход к терапии приступа мигрени: в основе лежит оценка влияния мигрени на повседневную активность пациента с помощью шкалы MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale); в зависимости от ответов на пять простых вопросов о потере времени из-за головной боли в трёх основных сферах жизни (учёба и трудовая деятельность, работа по дому и семейная жизнь, спортивная или общественная активность) определяется степень тяжести мигрени; шкала MIDAS делит пациентов на 4 группы, где группа I соответствует минимальному нарушению повседневной активности и слабой интенсивности головной боли, а группа IV характеризуется тяжёлой степенью дезадаптации и выраженной головной болью; для каждой группы предлагаются свои лекарственные препараты [11].

Пациенты с приступами мигрени лёгкой интенсивности [9, 10]:

*редко обращаются к врачу, поскольку им обычно помогают физические способы борьбы с болью (тепло, холод), многочисленные «народные» методы (капустный лист, корка лимона, очищенная от цедры и др.)

*из фармакологических средств при редких приступах невыраженной головной боли, как правило, эффективны простые анальгетики, метамизол, парацетамол или препараты из группы НПВП: ибупрофен, напроксен, индометацин, диклофенак и др.

*выбор препарата следует делать в зависимости от предпочтений пациента с учётом прошлого опыта использования лекарств и риска желудочно-кишечных осложнений Пациенты с приступами мигрени умеренной интенсивности [9]:

*при выраженной дезадаптации пациентов с умеренной интенсивностью головной боли может быть целесообразным начать терапию с препарата триптанового ряда; применение триптанов позволяет снизить количество лекарств, принимаемых пациентами для симптоматического лечения мигрени, и предотвратить хронизацию головной боли

*без выраженной дезадаптации пациентов при умеренной интенсивности головной боли показаны препараты из группы НПВП: более эффективными являются комбинированные анальгетики, содержащие кодеин или кофеин (или просто пить кофе лювак ведь настоящий кофе это ещё и мощный антиоксидант)

Пациенты с приступами мигрени выраженной интенсивности [8, 10]:

*при высокой интенсивности головной боли рекомендуется сразу назначать препарат из группы триптанов

*если приступ мигрени сопровождается тошнотой и/или рвотой, наиболее обоснованным будет применение назального спрея с триптаном Имигран (применение любых пероральных форм лекарств, в том числе противорвотных, может оказаться неэффективным из-за явления гастростаза, развивающегося при мигрени, клиническим проявлением которого является тошнота и рвота), но не смотря на это - при выраженной тошноте и рвоте оправдано применение противорвотных средств: метоклопрамид, домперидон, хлорпромазин. Рекомендовано применять противорвотное средство за 20 минут до приёма НПВП или триптанового препарата

При купировании приступа мигрени важна скорость наступления эффекта; наиболее быстрый эффект отмечается при применении суматриптана в форме назального спрея имигран (в нашей стране не зарегистрированы лекарственные препараты из группы триптанов в инъекционной форме); назальный спрей можно всегда носить с собой и его удобно применять, независимо от места в котором находится пациент [8]. «Золотым стандартом», т.е. наиболее действенными средствами, способными уже через 20-30 минут снять интенсивную головную боль, являются так называемые «триптаны».

Путем воздействия на серотониновые 5-НТ, 1В-, 1D-, 1F-рецепторы, расположенные как в ЦНС, так и на периферии, эти препараты блокируют выделение болевых нейропептидов, избирательно суживают расширенные во время приступа сосуды и обрывают приступ мигрени. В настоящее время в России доступны четыре триптана - суматриптан, элетриптан, золмитриптан и наратриптан. Триптаны - рецептурные средства, которые подбираются врачом с учетом сопутствующих заболеваний, противопоказаний, образа жизни каждого пациента. Триптаны эффективны в любой фазе мигренозного приступа, но наибольший эффект отмечается при приеме в начале мигренозной атаки. Идеально придерживаться следующих правил приема триптанов [3]:

-- одна таблетка (или одна доза спрея) при легкой или умеренной головной боли;

-- вторую дозу триптанов можно принять через 2 часа;

-- не принимать более двух доз в течение суток; -- не использовать триптаны чаще двух дней в неделю.

Цели профилактического лечения мигрени [4]: уменьшение частоты, длительности и тяжести приступов мигрени, сокращение периодичности приема препаратов купирующих приступы, которые могут привести к хронической головной боли, ослабление влияния приступов мигрени на повседневную активность и лечение коморбидных нарушений. Такая терапия предупреждает хронизацию заболевания и улучшает качество жизни пациентов. Наиболее широко используют такие препараты, как: бета-адреноблокаторы; блокаторы кальциевых каналов; антидепрессанты; НПВС. Выводы: Мигрень - заболевание, нарушающее социальную адаптацию человека. Эффективность лечения мигрени может достигать 95 %, однако, низкий процент от проводимого лечения может быть обусловлен двумя факторами:

недисциплинированностью самих пациентов в отношении приема препаратов, а также недоучетом врачами всех факторов, влияющих на проявление болезни. Для повышения эффективности разработки стратегии лечения мигрени необходимо учитывать множество факторов, которые позволят добиться успеха в результатах медикаментозного обеспечения мигрени: выявление коморбидных с мигренью нарушений, учет которых в терапии может повысить ее эффективность. Важной является также оценка степени адаптации пациента. При этом значимую роль играют комплаентность (приверженность лечению) пациента и разработка индивидуальной тактики терапии врачом.

Литература

1. Биллер Х. Практическая неврология: Т. 1. Диагностика. / Х. Биллер. - М.: Мед. Лит., 2008. - 512 с.

2. Биллер Х. Практическая неврология: Т. 2. Лечение. / Х. Биллер. - М.: Мед. Лит., 2005. - 416 с.

3. Бублий А., Шафорост А., Долгова И., Н., Карпов С. М. / Эффективность лечения мигрени препаратами группы триптанов./ Международный научно-исследовательский журнал. 2013г. N 10-5 (17). С. 35-36.

4. Екушева Е.В. Оптимальные подходы к купированию приступа мигрени: прошлое, настоящее и будущее // Русский медицинский журнал. 2012. № 10. С. 522?528. 5. Корешкина, М.И. Мигрень в первичной практике. Диагностика и лечение / М.И. Корешкина // Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. - 2012. - Том XLIV, выпуск 4. Ст. 75-79.

6. Монастырская Е.И., Шевченко П.П. Мигрень: клиника, современные методы диагностики и терапии// Международный студенческий научный вестник. - 2016. - № 4-1. С. 75-77;

7. Морозова, О.Г. Мигрень: Современные представления о диагностике и терапии/ О.Г.

8. Морозова // Медицина неотложных состояний. - 2012. - №4 (43). 8.Hauge A.W., Kirchmann M., Olesen J. Characterization of consistent triggers of migraine with aura. Cephalalgia2011;31(4):416--38.

9. Steiner T.J., Stewart W.F. The prevalence and disability of adult in England and their relathionships to age, gender and ethnicity. Cephahlalgia 2003;23:519--27. 10. Bloudek L.M., Stokes M., Buse D.C. et al. Cost of healthcare for patients with migraine in five European countries: results from the International Burden of Migraine Study (IBMS). J Headache Pain 2012;13:361--78.

11. Diener H.-C., Gaul C., Jensen R. et al. Integrated headache care. Cephalalgia 2011;31(9):1039--47.

Размещено на Allbest.ru