Анализ диагностической тактики и методов хирургического лечения при кистозных трансформациях желчных протоков

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Первое полное клиническое описание кистозных трансформаций желчных протоков представил Douglas в 1953 г. В последующие годы были описаны различные комбинации внутри- и внепеченочных кист желчных протоков, что нашло отражение в классификации T. Todani и соавторов [2], согласно которой различают 5 типов кист желчных протоков. Необходимость изучения данной патологии обусловлена тем, что кистозные трансформации желчного протока встречаются довольно часто среди всех пороков пищеварительной системы. Современные взгляды на генез данного порока, классификацию и хирургическую тактику весьма разнообразны. [2, 5].

Кисты общего желчного протока диагностируются чаще у детей старшей возрастной группы. Это объясняется тем, что формирование кисты из врожденного структурно-патологического протока происходит в возрасте 3-4 лет, а иногда только в пубертатном или подростковом возрасте. С доступностью УЗИ, КТ, МРТ появилась возможность не только ранней диагностики кистозной трансформации общего желчного протока, динамического наблюдения за больными с целью контроля размеров дилятации, но и выбора оптимального срока хирургического вмешательства. Оно позволяет получить данные не только о самом существовании кисты, её размерах и положении, но и даёт представление о стенках кисты, её содержимом, взаимоотношениях с окружающими органами, характере изменений в последних. [1, 3, 4].

Цель исследования. Анализ диагностической тактики и методов хирургического лечения при кистозных трансформациях желчных протоков.

Материалы и методы. Исследование и лечение проводилось на базе детского хирургического стационара МУЗ ГКБ № 20 им. И.С. Берзона г. Красноярска, в котором проходили лечение 25 детей в возрасте от 1 мес. до 14 лет с врожденными кистами желчных протоков. При обследовании детей использовали клинико-лабораторную диагностику и инструментальные методы исследования: УЗИ в 100%, КТ - 50%, интраоперационная холецистография - 40%, ЭРХПГ -20%, лапароскопия - 20%. Эхографически киста общего желчного протока определялось как округлое или овальное анэхогенное образование, локализующееся в области головки поджелудочной железы и не связанное с желчным пузырем. Компьютерная томография полностью подтвердила данные, полученные при сонографическом исследовании. Следует отметить, что использование эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии позволяет выявить наиболее точную картину поражения общего желчного хода при сохранности проходимости в дистальной его части.

На основании полученных данных решался вопрос о выборе метода хирургического лечения. Таким образом, дооперационная диагностика кистозной трансформации желчевыводящих путей в настоящее время значительно улучшилась благодаря применению современных методов исследования. Однако, выбор оперативного метода лечения окончательно может быть произведен только во время операции, так как решающее значение в верификации диагноза имеют интраоперационные рентгеноконтрастные методы исследования, которые позволяют выявить кистозные расширения вне- и внутрипеченочных желчных протоков, степень и протяженность их дилятации, проходимость терминального отдела холедоха, рубцовые сужения печеночных протоков, билиопанкреатический рефлюкс. В настоящее время предложен новый метод распознавания и лечения врожденной патологии желчевыводящей системы, включающий в себя комбинированное применение лапароскопии, чрезкожной чрезпеченочной холецистохолангиографии в сочетании с рентгенологическим контролем (под контролем электронно-оптического преобразователя) в режиме реального времени. К положительным сторонам данного метода относится: а) возможность применения у новорожденных детей; б) естественное (антеградное) введение контрастного вещества не допускает развития восходящего холангита; в) минимальная травматичность, г) высокая информативность, д) возможность в некоторых случаях устранять препятствие в области желчного протока.

Результаты исследования: Проведено обследование и лечение 25 детей. Из них больных девочек-16человек (64%), мальчики - 9 человек (36%). Из анамнеза известно, что 6 детей (24%) поступили в связи с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости; 12 детей (48%) после планового обследования (УЗИ) наблюдались и лечились у педиатра по поводу дискинезии желчевыводящих путей (ЖВП) в течение 6 месяцев - 1 года; 7 детей (28%) были направлены для планового обследования из инфекционных отделений после исключения вирусных гепатитов.

Таким образом, анамнез свидетельствовал о большом разнообразии проявлений болезни и сложности диагностики.

Основными симптомами у детей с врожденными кистами общего желчного протока были следующие: болевой синдром (тупые приступообразные боли в правом подреберье) 33,3%, желтуха - 25%, наличие пальпируемой опухоли - 33,3%, тошнота, снижение аппетита, слабость, утомляемость - 58,3%, отсутствие жалоб - 41,6%. Однако у пациентов, как правило, присутствуют лишь один или два из этих симптомов. Иногда киста общего желчного протока проявляется только лихорадкой.

Изменение лабораторных показателей носили следующий характер: анемия - 83,3%, ускорение СОЭ - 50%, увеличение уровня щелочной фосфатазы - 75%, увеличение уровня IgG, IgM (мезенхимальный воспалительный синдром) - 58,3%, увеличение АЧТВ, снижение уровня фибриногена, ПИ, коагулаз (гепатодепрессивный синдром) - 58,3%. При умеренном возрастании АДФ агрегации тромбоцитов. Возрастание фактора Виллебранта. При угнетении XII-а фактора зависимого фибринолиза. Без нарушения конечного этапа свертываемости крови. С нормальным содержанием физиологических антикоагулянтов. Дифференциальная диагностика проводилась с хроническими гепатитами, объемными образованиями печени, опухолями и аномалиями правой почки, врожденными и паразитарными кистами печени и поджелудочной железы, холециститом.

Ультразвуковое исследование выполнено всем больным детям в 100%, что позволило в 60% поставить диагноз киста холедоха, КТ 7 детям (38%) с целью дифференциальной диагностики и уточнения топического расположения кисты, интраоперационная холецистография в 4 случаях (22 %), ЭРХПГ 3 пациентам (20%), лапароскопия 3 пациентам (20%).

Использование последовательного обследования пациентов позволило в 82% не только диагностировать заболевание, но и выявить тип кистозной трансформации в предоперационном периоде, что позволило провести адекватную предоперационную подготовку и определить необходимый объем оперативного вмешательства.

Так, тип А кистозной трансформации выявлен в 10 случаях (40%), тип В выявлен в 12 случаях (48%), тип С - 1 случай (4%), тип V в 2 случаях (8%).

После установления диагноза необходимо устранение порока в кратчайшие сроки. С учетом этого плановая предоперационная подготовка включает ряд особенностей:

1. Длительность предоперационной подготовки не более 2-3 дней;

2. Коррекция гемостаза;

3. Резекция кисты с последующей пластикой холедоха;

4. Постоперационное ведение больного.

Самый предпочтительный метод лечения таких пациентов - полное хирургическое иссечение кисты. Выполнены следующие виды оперативных вмешательств: цистодуоденостомия, дренирование холедоха по Керу - 5,9%; цистоеюностомия с Уобразной выключенной петлей тонкой кишки по Ру-Герцену - 23,5%; резекция кисты, пластика холедоха - 5,9%; иссечение кисты по Lilly J. (1978), гепатикоеюноанастомоз с двойной антирефлюксной защитой - 17,6%; резекция кисты, анастомоз между общим печеночным протоком и У-образной петлей тонкой кишки (гепатикоеюноанастомоз по РуГерцену) с двойной антирефлюксной защитой - 47%.

Всем больным выполнена холецистэктомия для ликвидации возможного осложнения - калькулезного холецистита.

В лечении кистозных трансформаций общего желточного протока имеет большое значение проведение консервативной терапии, которая направлена на снижение проявления клинических симптомов и подготовку пациента к проведению планового хирургического вмешательства. Для успешного лечения применяют седативные препараты. Целесообразнее применение легких (дневных) транквилизаторов: беллатаминала, беллоида, рудотеля. Необходимо назначать диетотерапию (5-й стол), что является хорошим стимулятором желчеотделения. Лекарственная терапия проводится в соответствии с характером поражения желчевыводящих путей. Используются препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию (холеретики): аллохол, холензим; препараты, стимулирующие желчевыделительную функцию печени и снижающие тонус желчных путей (холекинетики): холецистокенин, питуитрин и т.д. Также проводится заместительная терапия ферментами: фестал, панзинорм. При гиповитаминозах необходим заместительный курс лечения витаминами перорально или парентерально в зависимости от тяжести проявлений, наличия желтухи, ответа на лечение.

Все дети находились на диспансерном учете с плановым обследованием в стационаре через 3 и 6 мес. Далее стационарное обследование и лечение проводилось по показаниям.

Отдаленные результаты лечения больных детей с кистозными трансформациями холедоха прослежены в сроки от 3 до 5 лет. Хороший результат получен в 78% случаев, признаки гастродуоденита не обнаружены. При рентгенографии с контрастированием рефлюкс не выявлен, лабораторные показатели в пределах возрастной нормы. Удовлетворительный результат получен у 4 больных (22% случаев), т.е. отмечались минимальные признаки гастродуоденита, при рентгенологическом исследовании контрастом выявлен рефлюкс до 1,5-2,5 см.

Выводы:

1) Своевременное и по показаниям оперативное вмешательство, позволяет улучшить отдаленные результаты лечения больных с кистозными трансформациями желчевыводящих путей, после чего отмечается быстрое восстановление двигательной активности, уменьшение болевого синдрома и отсутствие грозных осложнений, таких как калькулезный холецистит, холестаз.

2) Проведение наименее агрессивных хирургических вмешательств, с учетом детского возраста позволяет облегчить течение послеоперационного периода и ожидать хорошие непосредственные и ближайшие результаты.

Список литературы

желчный холангиопанкреатография киста эндоскопический

1. Бадуров Б.Ш., Зуев В.К., Михалкин М.П. Редкий случай врожденной патологии желчных протоков. // Клинические перспективы гастороэнтерологии, гепатологии.- Москва, 2007. - №6. - С.31-32.

2. Бамбаев А.И. Клинико - патологическое значение аномалий развития желчевыводящих путей у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта: Автореф. Дис. … канд. Мед. Наук. М 2004; 24.

3. Борисов А.Е., Земляной В.П. и др. Первичные повреждения и рубцовые стриктуры желчных протоков // Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей: В 2т. / Под ред. А.Е. Борисова. - СПб: Скифия 2003. - Т.2: Хирургия желчевыводящих путей. - С. 183 - 281.

4. Иванченкова Р.А. Принципы лечения диспепсии при дискинезиях желчевыводящих путей.// Клинические перспективы гастороэнтерологии, гепатологии.- Москва, 2004. - №1.- С. 26-28.

5. Капустина Т.Ю., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Холестатические болезни печени и их лечение у детей. // Клинические перспективы гастороэнтерологии, гепатологии.- Москва, 2006. - №1. - С. 28-30.

6. Лабия А.И., Багмет Н.Н., Ратникова Н.П., Скипенко О.Г. Эволюция хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков. // Клинические перспективы гастороэнтерологии, гепатологии.- Москва, 2007. - №4. - С. 17-19.

7. Хасанов А.Г., Нуртдинов М.А., Бадретдинов А.Ф., Бакиев И.М., Меньшиков А.М., Бакиров С.Х. Минимально инвазивные вмешательства при кистах селезенки и печени // РЖГГК. - Уфа, 2005.- №5.- С. 149.

Размещено на Allbest.ru