Психотерапия в алкогольной зависимости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Контрольная работа

Психотерапия в алкогольной зависимости



Введение

алкогольный зависимость заболевание психотерапия

Высокий уровень потребления алкогольных напитков, увеличение числа больных алкоголизмом, отрицательное влияние злоупотребления алкоголем на здоровье населения, большой экономический и моральный ущерб от пьянства и алкоголизма выдвинули эту проблему в большинстве стран мира в число важнейших, имеющих не только медицинское, но и социальное значение.

Отношение общества к употреблению спиртных напитков диктуется уровнем общей культуры, развитием науки, господствующей моралью, и в конечном итоге отражает социально-экономические предпосылки общественной жизни.

Необходимость усиления борьбы с пьянством и алкоголизмом требует всестороннего освещения этой сложной проблемы и, прежде всего, таких ее аспектов, как определение причин и медико-социальных последствий злоупотребления алкоголем, обобщения опыта борьбы с алкоголизмом.

Всемирной организацией здравоохранения не раз были опубликованы доклады, в которых указывалось на значительное увеличение душевого потребления алкоголя, катастрофический рост заболеваемости алкоголизмом. Это означает, что количество «здравствующих» алкоголиков не уменьшается, несмотря на интенсивную работу наркологов. Анализируя социально-экономические последствия употребления спиртных напитков для жизни общества, можно сделать вывод:

- употребление алкоголя приводит к колоссальным экономическим потерям общества и вследствие снижения производительности труда, травматизма и аварийности, профессиональной деградации, роста общей и алкогольной заболеваемости;

- более половины преступлений совершаются в нетрезвом состоянии, хулиганства, убийства, изнасилования связаны в большей степени с употреблением алкоголя;

- употребление алкоголя размывает брак и семью; более половины разводов в нашей стране совершаются в связи с пьянством одного из супругов; значительная часть браков по этой причине существует только номинально, фактически находясь на грани распада.

Алкоголизм - это не просто проблема общества и социальная беда, это еще и медицинская проблема. Но не стоит опускать руки, в наши дни, сочетая профессионализм и опыт врачей с современными методиками, можно добиться излечения от этого недуга.



1. Определение алкогольной зависимости

Термин «хронический алкоголизм» был впервые применён в 1849 году шведским врачом и общественным деятелем Магнусом Гуссом. До 40-х годов относился преимущественно к физическим последствиям длительного тяжелого пьянства. В более узком смысле употребляется как название болезни, которая характеризуется потерей контроля над потреблением алкоголя, обусловленной биологической аномалией, и имеет предсказуемое прогрессирующее течение.

Позднее термин был использован Э. Мортоном Джеллинеком (физиолог и исследователь алкоголизма), чтобы обозначать такое потребление алкоголя, которое ведет к любому типу вредных последствий (физических, психологических или социальных, индивидуальных или общественных). Джеллинек подразделял алкоголизм, таким образом, на серии «типов», обозначаемых греческими буквами.

Неточность термина привела к тому, что в 1979 г. Комитет экспертов ВОЗ отказался от него, отдав предпочтение более узкой формулировке синдрома алкогольной зависимости как одной из широкого спектра связанных с алкоголем проблем. Несмотря на свою многозначность, алкоголизм все еще широко используется как диагностический и описательный термин.

Например, в 1990 г. Американское общество наркологической медицины определило алкоголизм как «первичное хроническое заболевание, на развитие и проявления которого оказывают влияние генетические, психосоциальные и микро-средовые факторы. Заболевание часто имеет прогрессирующий и фатальный характер. Оно характеризуется непрерывным или периодическим течением, снижением контроля над потреблением алкоголя, концентрацией всех интересов личности на алкоголе, употреблением алкоголя, несмотря на пагубные последствия и нарушениями мышления, преимущественно в форме отрицания и отказа».

Непрофессиональный взгляд Анонимных Алкоголиков (1935) на алкоголизм, характеризующийся потерей контроля индивида над потреблением алкоголя и таким образом над самой его жизнью, как на болезнь был перенесен в 50-х годах в научную литературу в виде концепции алкоголизма как болезни. В 1977 г. исследовательская группа ВОЗ, учитывая неточность и многозначность термина «алкоголизм», предложила заменить его в психиатрической нозологии термином синдром алкогольной зависимости. По аналогии с зависимостью от наркотиков термин алкогольная зависимость получил общее признание в современной нозологии.

2. Причины заболевания алкоголизмом

В последнее время все причины возникновения алкогольного пристрастия разделяют на три большие группы:

- Физиологические факторы.

- Психологические факторы.

- Социальные факторы.

Одним из самых важных моментов считают наличие генетической предрасположенности к алкоголизму, которая возникает из-за возникновения мутации в генах. В результате человек с такими изменениями в хромосомах значительно быстрее становится алкоголиком по сравнению с окружающими. Так как за последние десятилетия алкоголизмом стало страдать огромное количество людей, то и вероятность рождения детей с имеющейся предрасположенностью очень большая. Но наличие такой причины алкоголизма не является обязательным для его возникновения, так как большое значение оказывают воспитание и социальный статус.

Помимо генетической предрасположенности, к физиологическим факторам можно отнести состояние здоровья человека. При некоторых заболеваниях, касающихся нервной системы, обмена веществ или проблем с печенью алкоголизм возникает быстрее. Психологические изменения у алкоголика чаще всего присутствуют с начала заболевания. Человек, злоупотребляющий спиртным, часто испытывает депрессию и тревогу, имеет маниакальные изменения личности. Алкоголизм и его последствия в психологическом плане ужасны, так как личность человека сильно деградирует. Многие люди начинают «прикладываться» к бутылке от безысходности, другие считают, что алкоголь дает им возможность отдохнуть после рабочего дня. В совокупности это вызывает регулярное употребление алкоголя, которое в будущем приведет к возникновению зависимости.

Социально-экономический фактор - это те условия, в которых существует человек. В зависимости от окружающей среды человек либо склонен употреблять спиртное, либо нет. Воспитание, традиции и семейные ценности влияют на то, каким образом человек отдыхает и решает проблемы. Если перед его глазами был негативный пример, то есть алкоголизм в семье, вероятность появления зависимости значительно увеличивается. Это связано с тем, что пропадает страх перед употреблением спиртных напитков. Если можно было родителям, то можно и мне - так думает большая часть молодежи, когда речь заходит об алкоголе и сигаретах.

3. Основные принципы лечения алкоголизма

Алкоголизм излечим только при активном желании и участии самого пациента. Алкоголизм - прогрессирующая болезнь, т.е. если алкоголик продолжает пить, то болезнь будет прогрессировать и состояние больного будет все время ухудшаться, и чем раньше это заболевание распознано и вовремя приостановлено употребление, тем меньше осложнений, которые только в начале заболевания обратимы.

Чаще всего болезнь развивается медленно, исподволь, так что ни родные, ни товарищи, ни тем более сам субъект не понимают надвигающегося бедствия. В дальнейшем окружающие начинают оценивать всю тяжесть заболевания, а больные вследствие снижающейся критики и изменений личности этого так и не могут понять.

В настоящее время арсенал антиалкогольных средств широк и разнообразен. Однако теория и практика терапии показывают, что в отличие от соматических и психических заболеваний при лечении алкоголизма и наркомании одним из условий эффективности является активное стремление самого больного к выздоровлению. Без такой психологической установки успех лечения резко снижается, а порой даже оказывается равным нулю. Это становится более понятным, если учесть, что одним из главных факторов развития алкоголизма является социальное окружение. Вот почему главный принцип течения алкоголизма - это формирование добровольного активного, самостоятельного стремления к излечению.

Временное (на 1-3 года) прекращение употребления алкоголя - это еще не все! Необходимо добиваться устойчивой трезвости - трезвости на всю жизнь. Алкоголизм - хроническое заболевание и рецидивы его возможны так же, как они наблюдаются и при других хронических болезнях. Однако, в отличии от других заболеваний, хронический алкоголизм «запускается» самим больным и только сам больной может «прервать» этот непрерывно прогрессирующий процесс. Вот уже по истине «наше счастье - в наших же руках», т.е. «ваше счастье - в ваших руках». Так что, быть или не быть, жить или не жить, пить или не пить, прожить жизнь бедным и больным или богатым и здоровым - решайте сами. Алкоголь - самый большой банкрот, а все алкоголики - это несостоявшиеся мультимиллионеры.

Упрощенно перечислим основные виды лечения хронического алкоголизма. Прежде всего, хотелось бы подчеркнуть, что это лечение должно быть комплексным, непрерывным и длительным. Оно включает в себя фармакологическое (т.е. лекарственное) воздействие, психотерапию и социально-реадаптационные мероприятия. Правильнее рассматривать отдельно лечение алкоголизма и лечение его осложнений как двух разных страданий (т.е. лечение основного заболевания и его спутников - осложнений). Все осложнения алкоголизма сводятся к психосоматоневрологическим нарушениям, о которых речь шла выше и которые нуждаются в фармакологической коррекции соответствующими специалистами (психиатрами, невропатологами, терапевтами).

Для общего представления опишем традиционное лечение, которое слагается из дезинтоксикации (при остром алкогольном отравлении, алкогольной коме, в состоянии ААС тяжелой и средней тяжести) с последующим назначением витаминотерапии, сенсибилизирующего лечения, психотерапии, трудотерапии. Наряду с добровольным лечением больных, страдающих хроническим алкоголизмом, результативность которого повышается с положительной установкой, применяется также принудительное лечение в лечебно-трудовых профилакториях (ЛТП). В ЛТП направляются лица, уклоняющиеся от лечения, продолжающие пьянство, которое наносит ущерб окружающим (семье, соседям, сослуживцам). Как правило, эти лица не считают себя алкоголиками, т.е. они обнаруживают выраженные признаки анозогнозии (отсутствие признания своего заболевания) и нарушение критики, а то и деградацию личности. Сочетание этих признаков по существу свидетельствует о наличии психических расстройств у пациента, что само по себе служит основанием для лечения и наблюдения за такими больными в заведениях закрытого типа.

Наряду с традиционным подходом к лечению алкоголизма в последние годы широко используются нетрадиционные методы, к числу которых относятся: кодирование, подшивание, использование гомеопатических средств типа «Ацидум-С», чай Петровича и др. Это методы психотерапевтического воздействия на подсознательные центры головного мозга. Результат, как правило, зависит не столько от метода и психотерапевта, сколько от готовности и веры больного. На Западе эти методы не практикуют, в наших же условиях методы кодирования нашли, как известно, довольно широкое распространение. Результаты всегда однозначны: или больной прекращает пить на короткое время, или продолжает пить.

Директивный, приказной (нередко внушающий страх смерти, тяжелой инвалидности) психотерапевтический код как бы «защищает» больного от алкоголя, но это ненадолго, т.к. не вырабатывается сознательный контроль и новые безалкогольные навыки, которые должны изменять весь образ жизни и мышления пациента.

К нетрадиционным методам избавления от алкогольной (и другой) зависимости относится и биопсихосоциальная модель терапии, разработанная и предложенная региональным Европейским бюро ВОЗ в рамках проекта «Новый подход к обучению / образованию в области зависимостей (1995-1997 гг.)». Эта модель работает в Нидерландах, США, других европейских странах. Она предусматривает прежде всего высокий образовательный уровень как среди медицинских работников (разных специальностей), так и среди самих пациентов. Активное участие самого больного, его семьи и социальных служб помогает разорвать порочный круг зависимости. Среди врачей помощь таким больным оказывают службы интенсивной терапии и психотерапевты. Основной упор делается на тренинг самоконтроля и социальных навыков.

Биопсихосоциальная модель лечения алкоголизма отличается своей долгосрочностью и большей надежностью. Она заключается в работе над личностью индивидуально. В эту работу включаются не только врачи-наркологи, но и психологи, семейные психотерапевты, социальные работники, работодатели и др. Конечно, она кропотлива, многогранна и более цивилизованна. В Беларуси в этом направлении делаются первые попытки.

В лечении хронического алкоголизма, особенно уже трезвых алкоголиков, занимают определенное место реабилитационные мероприятия, которые направлены на закрепление трезвости. Особую роль здесь играют группы поддержки и образовательные программы. Это непрофессиональные группы Анонимных Алкоголиков и их семей (родителей, жен, детей)) - АА (анонимные алкоголики), Ал-Анон (близких родственников и друзей алкоголиков) и Ал-Атин (детей алкоголиков), группы «Оптималист» и «Соратник», а также другие клубы за трезвость, профессиональные программы по «Рациональному выздоровлению от зависимости» и «Трезвому образу жизни», библиотерапия (чтение специальной литературы).

Для избавления от вредных привычек, в том числе и от алкогольной зависимости с успехом используется метод нашего белорусского ученого Т.А. Шичко. Этот метод также основан на самосознании и последующем самосовершенствовании с использованием природных приемов оздоровления: ближний туризм, закаливание, физическая культура. Он активно пропагандируется и внедряется Белорусским объединением «За народную трезвость» и «Оптималист».

Алкоголизм (аддикция, т.е. безудержное влечение к алкоголю) или «зависимость» устраняется только психотерапевтической коррекцией, успех которой зависит не столько от метода воздействия (метод Довженко, Кондрашенко и др.), сколько от искреннего желания жить трезвой жизнью. Необходимо поменять свой образ мыслей, поведение, отношение к себе и окружающим, отказаться от прежних представлений, переосмыслить все по-новому, т.е. образно выражаясь «заново родиться». Можно сразу же утверждать, что эта работа непростая и не может быть ограничена одним сеансом психотерапевтического кодирования.

4. Психотерапия, цели и методы

Термин «психотерапия» имеет двоякое толкование, связанное с буквальным его переводом с греческого (psyche - душа иtherapeia - забота, уход, лечение), - «лечение души» и «исцеление душой». Введен термин в 1872 году Дэниел Тьюком («Иллюстрация влияния разума на тело») и стал широко использоваться с конца XIX века. Однако до настоящего времени нет единого мнения о границах, формах и методах психотерапии, подготовке специалистов в этой области, как нет и общепризнанного ее определения. Учитывая, что психотерапия в отечественной науке и практике традиционно относилась к медицине - рассматривалась как один из методов лечения и профилактики заболеваний (в 1985 г. он была выделена в самостоятельную медицинскую специальность), наиболее отвечающим ее сути, вероятно нужно признать следующее определение: психотерапия - целенаправленное использование психических (психологических) методов для лечения болезней. Ее принято рассматривать как комплексное лечебное воздействие на психику больного, использующее его эмоциональные реакции, когнитивные, интеллектуальные, волевые возможности, условнорефлекторные связи, а в результате - навесь организм с целью устранения болезненных симптомов, изменения отношения к своему заболеванию, своей личности и окружающей среде.

С глубокой древности известны случаи влияния некоторых лиц на психическое состояние других людей. В основе лечения ряда болезней жрецами, «лечебного эффекта» заговоров, «священных танцев» шаманов лежит воздействие на психику механизмами внушения. Сохранилось выражение: «медицина держится на трех китах: ноже, траве и слове», т.е. за словом с древних времен признавалась такая же сила, как и за ножом хирурга.

Развитие психотерапии как научно обоснованного метода начинается с XIX века и связано с именами Бернгейма, Бодуэна, Левенфельда, Мебиуса, а также отечественных врачей В.А. Манассеина, С.П. Боткина, Г.А. Захарьина, С.С. Корсакова, В.М. Бехтерева, которые высказывали мнение о важной роли и возможностях психического воздействия в лечении различных заболеваний.

Важный вклад в развитие отечественной и мировой психотерапии внесли труды И.П. Павлова, его учеников и последователей. Предложив торию физиологических механизмов сна, переходных состояний и гипноза, Павлов заложил основы одного из направлений научного толкования многих явлений, которые веками считались таинственными и загадочными. Учение Павлова о сигнальных системах, физиологическом влиянии слова и внушения стало основой для научной психотерапии. На Западе особую роль в развитии психотерапии сыграли труды З. Фрейда, его учеников и последователей.

Знание психологии больного, его личностных особенностей и возможностей, его понимание болезни и отношения к ней, дает врачу возможность целенаправленно использовать в лечебном комплексе психотерапевтические методы, что, безусловно, повышает эффективность медицинской помощи. Слово врача действует на больного не меньше, а иногда даже и больше, чем медикаменты. Афоризм «Плох тот врач, после беседы с которым больному не стало легче» должен помнить каждый врач, находящийся у постели больного. Поэтому, прежде чем приступить к обследованию, необходимо узнать пациента, побеседовав с ним, и обязательно дать ему надежду на выздоровление или по крайней мере на улучшение состояния. В этом заключаются первые этапы психотерапевтической помощи пациенту.

Основными целями психотерапии в общемедицинской практике являются:

а. осознание больным свое роли в успешном лечении и реабилитции;

б. коррекция неправильных реакций на болезнь (отрицания, ухода в болезнь, безразличия и др.);

в. стимуляция активности больного в преодолении заболевания;

г. создание системы психологической поддержки больному и условий для исправления неадекватного отношения к болезни, мешающего проведению эффективного лечения.

Общепринятой классификации методов психотерапии в настоящее время не существует. Следует различать методы и формы (техники) психотерапии.

Способ применения того или иного метода психотерапии называется формой психотерапевтического лечения. Так, например, метод рациональной психотерапии может применяться в форме индивидуальной беседы с больным, в форме беседы с группой или в форме лекции. Метод внушения может применяться в бодрствующем состоянии или в гипнозе. Психоанализ применяется в форме наблюдения потока свободных ассоциаций, исследования ассоциаций, анализа сновидений, в форме ассоциативного эксперимента и т.д.

Комплекс различных методов психотерапии, объединенных общим принципиальным подходом к лечению, образует систему, или направление, психотерапии. Принято говорить об отдельных направлениях психотерапии, в их рамках выделять отдельные методы, а уже внутри каждого метода - различные методики и приемы.

За рубежом наибольшее распространение получили три психотерапевтических направления:

- психоаналитическое;

- бихевиористское;

- экзистенциально-гуманистическое (недирективная психотерапия, гештальттерапия и др.).

В отечественной психотерапии в последние годы выделяют следующие основные направления:

- личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию (Карвасарский);

- суггестивную психотерапию;

- поведенческую психотерапию;

- эмоционально-стрессовую психотерапию (Рожнов).

Из всего многообразия методов психотерапии среди практических врачей сейчас наиболее распространены следующие:

1.суггестивная психотерапия (внушение в состоянии бодрствования, естественного сна, гипноза, эмоционально-стрессовая психотерапия, наркопсихотерапия);

2.самовнушение (аутогенная тренировка);

3.рациональная психотерапия;

4.групповая психотерапия;

5.игровая психотерапия;

6.семейная психотерапия;

7.условно-рефлекторная психотерапия. Все чаще применяются психоанализ, траксактный анализ, гештальт-терапия и др.

Внутри каждого из этих методов существуют десятки, а то и сотни методик, которые не столько определяют оригинальность этих методик, сколько являются «мечтой каждого честолюбивого психотерапевта внести свой вкладов историю психотерапии».

Психотерапия давно уже вышла за пределы психиатрии, невропатологии, в недрах которых она зародилась. Сейчас она широко применяется в наркологии, терапии, особенно при так называемых психосоматических заболеваниях, в акушерстве, дерматологии, педиатрии, стоматологии, хирургии и т.д.

Психотерапевтическое влияние одного человека на другого многие считают искусством. И в этом есть доля истины. Иногда говорят о врожденном психотерапевтическом таланте, и это тоже верно. Однако нельзя противопоставлять искусство науке, а врожденные способности психотерапевта - знанию и умению. Чтобы стать хорошим психотерапевтом, мало обладать нужными личностными особенностями и врожденными качествами - необходимо уметь развить их в себе и научиться ими пользоваться.



5. Психотерапия при алкогольной зависимости

По заключению экспертной группы Всемирной Организации Здравоохранения (1989 г.) основным методом лечения алкоголизма является психотерапия.

Психотерапия - один из наиболее действенных методов и в настоящее время считается основным методом лечения больных алкоголизмом. При проведении психотерапии применяются психологические средства изменения личности, связанные с использованием основ психологии. Применяются эти средства и методы профессионально, т.е. подготовленными специалистами и персоналом, действующими осознанно и целенаправленно, умеющими научно обосновывать свои действия, воспроизводить их в ходе психотерапии с различными пациентами и оценивать их.

Психотерапия при алкоголизме должна быть комплексной и разнообразной, так как с ее помощью предпринимаются попытки, с одной стороны, разорвать патологический круг болезненного состояния, привыкания к алкогольным напиткам, с другой - установить новые социальные связи больного с окружающей средой. Таким образом, в первом случае психотерапия является мощным лечебным средством, во втором - своего рода социальным методом воздействия.

Поэтому всякий лечебный процесс обязательно должен включать два основных элемента:

1) активное психотерапевтическое воздействие на алкоголика с целью перестройки его личности, убеждения в необходимости и неизбежности полного воздержания от спиртных напитков;

2) проведение курса активной антиалкогольной терапии с использованием условно-рефлекторных или сенсибилизирующих к алкоголю методов, а еще лучше - их сочетания.

Задачами психотерапевтического воздействия являются:

а) разъяснение больному, а также его родственникам, что имеющиеся у него признаки измененной реакции на алкоголь представляют собой заболевание вследствие длительного злоупотребления спиртными напитками - алкоголизм;

б) убеждение больного в необходимости лечения для того, чтобы избавиться от своего порока;

в) убеждение больного в том, что единственная возможность излечения - полный отказ от употребления каких бы то ни было спиртных напитков навсегда.

Непростительной ошибкой врача, обрекающей на неудачу любое противоалкогольное лечение, является рекомендация об «ограничении» количества спиртных напитков или о прекращении их употребления на какой-то срок.

От всех без исключения лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, необходимо требовать полного отказа от употребления алкоголя и ориентировать их на изменение образа жизни, настойчивость и непоколебимость, которые им придется проявлять, противодействуя различным побуждениям и соблазнам. Следует настойчиво разъяснять больным, что как бы длительно ни было их воздержание от алкоголя (5 - 10 лет и более), всякая попытка употребления спиртных напитков неизбежно приводит к возврату пьянства.

Психотерапия должна применяться на всех этапах лечения алкоголизма, разумеется, с учетом личностных особенностей пациента, стадии заболевания, типа высшей нервной деятельности, социальных связей, иначе говоря, быть сугубо индивидуальной.

Диапазон психотерапевтических методов очень широк, в связи с этим большое значение на современном этапе имеет поиск, исследование наиболее эффективных психотерапевтических методов. Оптимальный эффект психотерапия дает в комплексе с другими способами лечения, но возможно и изолированное применение методики. Главной мишенью психологического воздействия при работе с больными алкоголизмом являются психофизиологическая зависимость от алкоголя, влечение к употреблению спиртного. Фундаментальная задача психотерапии - обеспечить высокое качество ремиссии.

Вильям Джемс, великий американский психолог XIX века, отмечал, что для алкоголика признание себя таковым служит «спасительным моральным свершением». Однако на практике эта задача оказывается одной из самых трудных.

Как указывает О.Ф. Ерышев с соавторами (2002), специфической трудностью терапии является анозогнозия - отрицание больным наличия у себя алкогольной зависимости. После преодоления анозогнозии терапия вступает во вторую фазу - отрицания каких-либо проблем, кроме алкоголизма. С целью преодоления анозогнозии авторы используют механизм проекции, который помогает пациенту идентифицировать себя с другими больными и назвать себя «алкоголиком».

Методы, использующие преимущественно развивающие личность стратегии это: индивидуальная, рациональная, семейная психотерапия и т.д. Эти методы обращены главным образом к нормативно-компенсаторным процессам и характеризуются следующим: пациент рассматривается как субъект воздействия; целью воздействия является рост возможностей личности; терапия достаточно продолжительна и трудоемка; результаты достигаются относительно медленно, но достаточно устойчивы; взаимоотношения терапевта и пациента строятся на партнерстве и сотрудничестве.

Важной задачей индивидуальной психотерапии с зависимыми пациентами является формирование и поддержание у больных осознанной мотивации к стойкой ремиссии, активизация внутриличностного конфликта, работа с патологической частью личности пациента, позитивное подкрепление нормативной личности и снижение патологического влечения к психоактивному веществу. Другой задачей индивидуальной психотерапии является решение конкретных, достаточно типичных проблем зависимых пациентов: чувство вины, обиды, ощущение «внутренней пустоты», тревоги, агрессии, проблемы межличностного общения и других, а также поддержка и помощь в решении социальных трудностей и актуальных проблем.

Рациональная психотерапия - это лечение, основанное на разъяснении больному причины болезни с использованием логических доводов для доказательства безопасности болезни для жизни. Этому виду психотерапии следует уделять большое внимание. По существу основами рациональной психотерапии должны владеть все медицинские работники, от врача и санитарки приемного покоя в больнице до сотрудников стационаров, от работников регистратуры в наркологическом диспансере до главного врача. Всех их нужно обучать рациональной психотерапии - внушению больным веры в выздоровление. Основоположниками рациональной психотерапии принято считать Э. Дюбуа и М.В. Бехтерева.

Для снижения патологического влечения к алкоголю и профилактики рецидивов используют аверсивную и суггестивную терапию, тренинг самоконтроля с применением биологической обратной связи, обучение альтернативному поведению, ситуационный тренинг, гештальттерапию, позитивную терапию и пр.

Аверсивная терапия (условно-рефлекторная терапия, УРТ) построена на вызывании отвращения к алкоголю с помощью выработки отрицательного условного рефлекса на его вид, запах и даже словесное обозначение. Тошнотно-рвотная реакция достигается путем приема алкоголя в сочетании с препаратами, вызывающими рвоту (апоморфин, эметин, отвар баранца и др.).

Суггестивная терапия включает гипнотерапию, аутотренинг, прогрессивную мышечную релаксацию, нейролингвистическое программирование, медитации. При этом используют склонность пациентов к образному восприятию, впечатлительность и повышенную внушаемость.

До настоящего времени продолжаются попытки использования в терапии алкоголизма аутогенной тренировки. Целью ее является нормализация вегетативных нарушений и снятие эмоционального напряжения. Аутогенная тренировка может способствовать закреплению аверсивной реакции, поэтому используется как важный компонент терапии алкоголиков в качестве активного метода саморегуляции, самокоррекции и самовоспитания.

Однако из-за неспособности к длительному волевому усилию А-зависимые обычно не могут освоить стандартный курс АТ, быстро прекращают самостоятельные занятия. Поэтому состояние релаксации используется в терапии для проигрывания в воображении ситуаций, представляющих угрозу рецидива, с моделированием навыков совладания с подобными ситуациями. Кроме того, аутогенная тренировка способствует закреплению реакции отвращения к алкоголю. Обучение основным упражнениям проводится как индивидуально, так и в группе.

Для устранения чувства страха, напряженности и неуверенности в себе, которые обычно испытывают лица, страдающие алкоголизмом в состоянии абстиненции (в том числе и достаточно длительной), используются методы поведенческой терапии - систематическая десенсибилизация и др. При лечении алкоголизма применяются также и другие методы поведенческой психотерапии. К ним относится, в частности, тренировка самоконтроля. В качестве такой методики можно рассматривать применявшуюся в 50-х годах прошлого века попытку обучения пациентов контролируемому употреблению алкоголя. Пациент обучался определять уровень алкоголя в крови по появляющимся у него на лице пятнам или чувству оцепенения. У него была возможность сравнивать свое самочувствие с записанной на видеомагнитофоне реакцией. Применялся также электрошок, когда пациент пил чересчур большими глотками, большими порциями или когда содержание алкоголя в крови превышало определенный уровень. Другие поведенческие методы, состоящие в обучении альтернативному поведению (работа над снижением позитивной ценности пития и тренировка супружеской пары), находят применение в большинстве терапевтических программ.

Из различных вариантов коллективной психотерапии алкоголиков, широко использовавшейся Бехтеревым, наибольшее признание получил метод Рожнова, разработанный на основе концепции эмоционально-стрессовой психотерапии. Гипнотическому воздействию здесь также предшествуют психотерапевтические беседы, лечебное влияние которых закрепляется в гипнозе (последний проводится по предложенной автором методике удлиненных - не менее 1-1,5 часа - сеансов гипнотерапии). В состоянии гипноза вырабатывается условно-рефлекторная тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя.

Современным развитием суггестивных подходов является «кодирование» по Довженко. При гипносуггестивной терапии используется внушение, направленное на запрет употребления алкоголя, с закреплением страха перед возможными неприятными и даже тяжкими для пациента последствиями при нарушении этого запрета. Здесь пациент рассматривается как объект воздействия. Целью воздействия является изменение зависимого (алкогольного) поведения.

К сожалению, перечисленные симптоматические методы ограничены по воздействию на пациента во времени и после окончания срока лечения часто происходят срывы. Кром того, нередко, в виде осложнения, те или иные манипулятивные процедуры приводят к замене вытесненного у больного симптома на другой, порой еще более выраженный, чем тот, который был нейтрализован. Главным недостатком подобных методик в сравнении с глубинными видами психотерапии является осуществление непосредственного воздействия на болезненные проявления без активного привлечения к лечебному процессу личности самого пациента.

Основной тенденцией развития психотерапии алкоголизма на современном этапе, является ее эволюция от гетеро- и аутосуггестивных воздействий, направленных на выработку отвращения к алкоголю, от разъясняющей терапии в группах к глубокому анализу личности больного, системы его ценностных отношений, имеющему своей целью повышение социально-психологической адаптации пациента и в результате этого - отказ его от употребления алкоголя.

Необходимо отметить крайне значимую роль когнитивно-поведенческой психотерапии (КПП) при лечении большинства видов химической зависимости. Фундамент когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) был заложен выдающимся психологом Альбертом Эллисом и психотерапевтом Аароном Беком. Зародившись в шестидесятых годах прошлого века, данная техника признана в академических сообществах одной из наиболее эффективных методов психотерапевтического лечения.

По данным мировых исследований, проводимых в течение последних 10-и лет, КПП является лидирующим методом не только в лечении зависимости от ПАВ. За последние десять лет произошел большой прогресс в формировании и применении когнитивно-поведенческой психотерапии применительно к лечению различного вида зависимостей.

На сегодняшний день проведено огромное количество контролируемых исследований, которые показали высокую эффективность КПП при лечения зависимости от ПАВ, связанных с этим патологических состояний и формирования стойкой ремиссии. Большим плюсом КПП является возможность ее применения в различных условиях - наркологический стационар, внебольничное отделение, частные центры и домашние условия, а также в разных формах психотерапии - индивидуальная, групповая, семейная. При проведении КПП используются различные техники, и она может применяться так же в комбинации с мотивационным интервью. КПП фокусируется на модификации, усилении мотивации и исследует поведение, связанное с использование ПАВ с целью изменения жизненного стиля и поведения зависимых личностей.

В ходе интеграции психоаналитической и поведенческой психотерапии возникли психо-динамическая психотерапия, когнитивно-аналитическая, небихевиористские направления (НЛП), гештальт-терапия и др.

В гештальт-подходе основой терапевтического воздействия является снятие блокирования и стимулирования процесса развития, осознание и переживание контакта с самим собой и с окружением. Главным принципом гештальт-терапии является важность находится в настоящем, «здесь и теперь». Больные алкоголизмом предпочитают вместо этого находится в будущем или прошлом. Поэтому одной из задач психотерапии является обучение пациентов, жить в настоящем, переживать то, что происходит с ними сейчас. Вторым положением является работа с самосознанием. (Peris.F, 1969; Эриксон М., Росси Э., 1995; Коршко И.Н., 2000).

Все более популярным методом психотерапии АЗ становится нейролинвистическое программирование(НЛП), которое было разработано Р. Бендлером и Д. Гриндером (1993, 1995). Авторам удалось выявить устойчивые лингвистические образования речи, невербальные приемы в общении, оказывающие положительное влияние на больных.

Принимая во внимание наличие у больных нарушений в сфере эмоционально-волевй регуляции, самооценки и самосознания а также учитывая роль психосоциальных факторов в возникновении, течении алкоголизма подчеркивается важность использования групповой психотерапии.

Групповая психотерапия (ГП) - это форма психотерапии, реализующаяся через специальные методы психотерапии, специфика которых заключается в целенаправленном использовании групповой динамики как совокупности всех взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и групповых психотерапевтов, в лечебных целях. Групповые формы работы на сегодняшний день являются стержнем большинства лечебных и реабилитационных программ зависимых от ПАВ.

Общепризнанным отцом современной групповой терапии является врач из Бостона, специалист по внутренним болезням Джозеф Херши Пратт в 1905 г. Групповая (коллективная) психотерапия имеет свои преимущества. Человек живет в социальном окружении, его воспитывает коллектив. Во время болезни отношения между людьми нарушаются, формируются новые связи, которые могут способствонать углублению болезненного состояния. Поэтому лечение хронического алкоголизма в коллективах дает больший эффект, чем индивидуальная психотерапия. Наконец, при работе с группой можно выделить положительных лидеров, которые будут благоприятно влиять на остальных, помогая врачу.

Дифференцируя цели групповой психотерапии при алкоголизме на задачи первого (изменение отношения к болезни, преодоление алкогольной анозогнозии) и второго этапов (коррекция интрапсихических и межличностных проблем), для их решения привлекают различные методики. Вначале это дискуссионные формы психотерапии (в том числе биографически-ориентированные занятия), лекции и др., затем наряду с дискуссией используются проективный рисунок, разыгрывание ролевых ситуаций, пантомима, поведенческие приемы. Сочетание последних является более адекватным для воздействия на механизмы психологической защиты, анализ истинных мотивов поведения, идентификацию больными своих эмоциональных состояний, выделение способов межличностного поведения, повышение адекватности представления о себе.

В сфере межличностных отношений человек испытывает потребность в эмоциональном принятии и контакте с другими людьми. Таким образом, опыт, приобретенный в специально организованных группах, помогает решению проблем, возникающих при межличностном взаимодействии. Группа оказывается микрокосмом, обществом в миниатюре, отражающим внешний мир с реальными переживаниями и взаимодействиями. Такие факторы как незрелая жизненная позиция, нарушенные партнерские отношения, конфликтные ситуации на работе и дома, социальное влияние и конформизм, повседневно существующие в социуме и в семье, становятся очевидными в условиях психотерапевтической группы, и воздействует на индивидуальные жизненные установки и изменение поведения.

В процессе группового взаимодействия происходит понимание ценностей и потребностей других людей, формируется система собственных ценностно-мотивационных установок. В группе участник чувствует себя принятым и получающим помощь. Реакции участников на происходящие в группе события и эмоциональные переживания могут облегчить разрешение межличностных конфликтов вне группы. В поддерживающей и контролируемой обстановке человек может обучаться новым умениям и навыкам, конструктивным моделям поведения, формировать и корректировать свои партнерские отношения, научиться бесконфликтным способам общения.

Нередко по окончании курса групповой работы пациенты сами изъявляют желание продолжить общение, оговаривают возможности дальнейших встреч в рамках клубов трезвости или иных форматах. Что предполагает разработку специальных технологий инициации терапевтических сообществ, которые, возможно, должны быть связаны с участниками психотерапевтических групп.

Существует ряд особенностей, характеризующих групповую форму работы с членами семьи аддиктивных пациентов. Пациент, страдающий химической зависимостью, редко живет в полной изоляции; обычно его окружают другие люди, члены его семьи. Любой вид зависимости одного из членов семьи неизбежно нарушает внутрисемейные взаимоотношения. В большинстве семей, в которых проживают больные с химической зависимостью, остальные ее члены страдают «созависимостью», которая не только является фактором риска рецидива химической зависимости у больного, но и служит почвой для возникновения различных нарушений, в том числе развития психосоматических заболеваний, депрессии и рецидивов. Вопрос к методике ГП зависимых, очевидно, должен предусматривать привлечение созависимых участников в группу с идентифицированным пациентом.

Эффективность групповой психотерапии при алкоголизме тесно связана с семейной психотерапией, выступающей в качестве важного дополнения к ней и проводимой обычно с самого начала лечения больного (психотерапия супружеских пар, в группах жен, мужья которых страдают алкоголизмом, и др.).

В 1950-е. Системная семейная терапия возникает одно-временно в США и Европе, вбирая идеи кибернетики и теории коммуникации. Врачи, антропологи, математики и психологи разработали представления о структуре семьи, ее кризисах, системе обратной связи. Психотерапевт Вирджиния Сатир (Virginia Satir, 1916-1988) была первой, кто рассматривал как клиента семью в целом.

Решение проблемы и главная цель терапии - установить в семье конгруэнтную иерархию. Кроме того, задачами семейной терапии являются: установлении адекватного отношения супружеской пары к заболеванию одного из супругов, выявление основных конфликтов супругов, укрепление установки больного на трезвость, ослабление невротизации созависимого родственника, восстановление взаимопонимания и эмоциональной близости между супругами, адаптация семьи к режиму трезвости.

Алкоголизм и наркомания нарушают внутрисемейные отношения. Меняются ролевые установки, а затруднения финансового и сексуального порядка усугубляют этот разлад. Чаще всего страдающей стороной в таких «алкогольных конфликтах» выступают женщины. Состояние жены в этих случаях характеризуется эмоциональной неустойчивостью, напряженностью, опасением, беспокойством за детей, свое будущее.

При семейной психотерапии объектом воздействия является не столько сам пациент, как семья больного алкоголизмом в целом. Различные варианты семейной психотерапии ориентированы на разрушение патологических стереотипов, улучшение социальных навыков и, в первую очередь, на преодоление явлений созависимости.

При этом задача семейной психотерапии - выявление основных конфликтов супругов, реконструкция семейных отношений, адаптация семьи к режиму трезвости, укрепление установок больного на трезвость.

В большинстве исследований СП отводится вспомогательная роль. Вместе с тем, при некоторых формах зависимостей и прочных созависимых отношений, а также преобладания значения семейных факторов над другими психосоциальными причинами формирования зависимости СП может являться и основной формой психотерапии при психотерапии зависимостей.

Задача-минимум при проведении СП с семьей зависимого - изменить семейную ситуацию и сделать принципиально невозможным возврат к прежней системе отношений, а задача-максимум - нормализовать и реконструировать основные функции семьи, активизировать личность как субъект ответственности за свою жизнь и судьбу.

Парадоксальность ситуации может заключаться в том, что движение пациента от зависимости может одновременно означать для семьи движение к разводу. По сути дела начало лечения от зависимости означает содействие в принятии членами семьи новых ответственных решений по поводу себя и своего места в семье.

При исследовании жен алкоголиков с целью выяснения их роли в выработке положительной мотивации к лечению у их мужей установлена статистически значимая зависимость между степенью активности отношения жен к лечению и терапевтическим эффектом при алкоголизме. Одновременно оказалось, что в тех семьях, где жены привлекались к психотерапии, в особенности групповой, отношения значительно улучшились.

В настоящее время считается, что психотерапия супружеских пар - одна из важных форм лечения. Однако при этом обязательным должно быть желание обоих супругов принять курс лечения. Задачи семейной психотерапии сводятся к следующему: формирование у жены правильного понимания заболевания мужа и стремления к его излечению, желания создать нормальные отношения в семье после окончания лечения и главное снятие невротических симптомов у жены. Практика показала, что после стационарного или амбулаторного курсового лечения мужа еще долгое время ее состояние и эмоциональной, психологической и трудовой сферах подвержено колебаниям, улучшение и ухудшение его сменяют друг друга. Также неустойчивыми оказываются и налаживающиеся внутрисемейные отношения. Поэтому после окончания первых обязательных курсов лечения встречи врача с женами и терапевтическое корригирование должны продолжаться.

Терапевтические сообщества (ТС) играют значительную роль в реабилитации пациентов с зависимостью. В связи с тем, что большинство из них использует элементы или принципы психотерапии, в их состав входят специалисты, принимающие участие в их организации и управлении, представляется возможным рассматривать ТС как особую форму психотерапии в наркологии. Основной целью ТС является создание благоприятных условий для изменения асоциального образа жизни наркозависимого через сообщество активных и заинтересованных людей, работающих и обучающихся вместе, чтобы помочь самим себе и друг другу.

В настоящее время ТС представляют собой достаточно сложные институты по оказанию реабилитационных услуг. Понятие ТС является общим и включает множество краткосрочных и длительных программ с проживанием, а также дневных и амбулаторных программ, которые предлагают широкий спектр услуг наркозависимым пациентам.

Таким образом, «Терапевтическое Сообщество» - это свободная от наркотиков и алкоголя социальная среда, в которой люди с проблемами зависимости сосуществуют в организованном и структурированный пространстве, позволяющем осуществить и стимулировать их личностные изменения и сделать возможным свободную от зависимости жизнь в обществе. ТС формирует миниатюру общества, в котором жители, выполняют различные роли и придерживаются ясных правил, чтобы продвинуться в выздоровлении.

Несмотря на то, что современные ТС оказывают лечебную и реабилитационную помощь людям, имеющим психиатрические диагнозы, личностные эмоциональные и поведенческие расстройства, наибольшую распространенность получили ТС для зависимых от алкоголя и наркотических веществ. Это было обусловлено тем, что именно эта категория больных поверила в возможность обретения трезвости и здоровья в программах АА и АН, а врачи - психиатры в 30-40 годы прошлого века не очень жаловали лечить наркологических больных. Первые ТС обосновывались, как правило, на отдаленных от городов территориях, в приспособленных для совместного проживания и обучения помещениях.

Руководителями программ ТС были наиболее способные и энергичные зависимые от алкоголя или наркотиков, обретшие трезвость и желающие передать другим свой опыт нахождения в программах первых ТС, в основе которых была общинная поддержка, простые, но довольно строгие правила нахождения в ТС, четкий распорядок дня и недели, разумное чередование умственных (групповые занятия, чтение специальной литературы, ведение дневников) и физических (самообслуживание, посильный труд для поддержания общинной жизни, спортивные мероприятия) нагрузок.

В последнее десятилетие наметилась тенденция сокращения сроков пребывания резидентов в долгосрочных программах (с 18-24 до 3-12 месяцев). Традиционная модель ТС явилась основой для появления множества модифицированных программ, в том числе и амбулаторных. Обязательными для всех видов ТС являются общие правила нахождения участника в программе.

- запрещено употребление алкоголя, наркотических веществ и лекарственных средств (без назначения врача);

- запрещено моральное и физическое насилие и даже угрозы его применения;

- запрещены сексуальные отношения.

Несмотря на то, что некоторые ТС «мягко» противостоят психотерапевтическим программам, реализуемым специалистами в области психотерапии, очевидно стоит рассматривать ТС как ресурс развития психотерапевтических подходов в лечении и профилактике зависимостей.

Анонимные Алкоголики - наиболее эффективный метод групповой терапии алкоголизма. В сообществе Анонимных Алкоголиков (АА) формируется критическое отношение к болезни, члены сообщества на собственном примере подкрепляют как опасения больного, так и его оптимистические ожидания. Больной вынужден проявлять инициативу, ответственность, что приводит к формированию внутреннего локуса контроля. Больного побуждают выражать чувство вины не опасаясь осуждения. Важнейшими терапевтическими факторами являются идентификация с выздоравливающими и забота о новых больных, для которых надо быть образцом.

Эта программа была сформулирована в 1935-1937 гг. основоположниками сообщества АА Уильям Гриффит Уилсон и Роберт Холброк Смит. В настоящее время зарегистрировано более ста тысяч групп АА. Общество «Анонимных алкоголиков» - это всемирно известная организация, объединяющая мужчин и женщин, которые делятся друг с другом своим опытом и надеждами и поддерживают друг друга в попытке излечиться от алкоголизма. Это общество существует на добровольных началах. Никого не заставляют вступать в него, но его члены получают большую пользу от своего участия в нем.

Единственным условием членства является желание бросить пить. В Сообществе АА нет членских взносов и билетов. Общество АА не связано ни с какой сектой, вероисповеданием, партией или организацией, оно не вступает ни в какие полемики, не занимает никакой точки зрения в каких бы то ни было спорах. Первейшей целью является сохранение трезвости и помощь другим алкоголикам в ее достижении.

Первоначальной целью А.А было помочь алкоголикам перестать пить. Это не была универсальная программа для всех людей. Тем не менее А.А. признает, что программа «12 шагов» может помочь людям и с другими проблемами. Возникли уже другие общества, использующие шаги и принципы А.А., например «Анонимные наркоманы», «Анонимные кокаинозависимые», «Анонимные марихуанозависимые», «Анонимные переедальщики» и др. Все они развиваются как отдельные организации, так что А.А. сохраняет свою первоначальную ориентировку на помощь алкоголикам.

Работа А.А. основывается на программе «12 шагов», служащей индивидуальным руководством на пути к трезвости, и на «двенадцати традициях», являющихся руководящими принципами или уставными нормами организации А.А. в целом. Знание 12 шагов имеет решающее значение для всех выздоравливающих людей по двум причинам: (1) Шаги работают, если вы следуете им; (2) Программа «12 шагов» не требует больших денежных затрат и доступна почти повсеместно. Поэтому эта программа стала так популярна среди людей, желающих излечиться от химической зависимости, созависимости и других компульсивных или аддиктивных нарушений. Вся мудрость этого движения сформулирована в тексте молитвы, которую произносят члены Сообщества АА на каждом своем собрании: «Господи, дай мне разум и душевный покой принять то, что я не в силах изменить, мужество - изменить то, что могу, и мудрость - отличить одно от другого».

...