Ранний нейросифилис: клиника, современные методы диагностики и терапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тема: «Ранний нейросифилис: клиника, современные методы диагностики и терапии»

Subject: "Early neurosyphilis: clinical, modern methods of diagnosis and therapy."

Шерпеева З.З., Шевченко П.П.

«СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Ставрополь, Россия

Sherpeeva Z.Z., Shevchenko P.P.

"STAVROPOL STATE MEDICAL UNIVERSITY" Stavropol, Russia

Актуальность: Термин «нейросифилис» включает спектр синдромов поражения как центральной, так и периферической нервной системы, которые обусловлены органическими изменениями в нервной системе, различны по патоморфологии, патогенезу, клинической картине, течению, прогнозу, но связаны единством этиологии и вызваны инвазией Treponema pallidum в организм человека.

В настоящее время отмечается тенденция к росту заболеваемости нейросифилисом, составляя по данным разных авторов 15-20 % случаев всех больных сифилисом, причем не долю нейросифилиса приходится 1-7% всех органических заболеваний нервной системы [13]. Учащение поражения нервной системы связано, повидимому, с атипизмом и стертостью клинических проявлений, преобладанию латентных форм сифилиса, что ведет к запоздалой диагностике, ошибочной тактике ведения пациентов, снижению эффективности проводимой терапии, и, следовательно, к отдаленным последствиям, в частности, таким как нейросифилис. Цель: проанализировать по литературным данным особенности современного течения раннего нейросифилиса, методы своевременной ранней диагностики и терапии. нейросифилис нервный заболеваемость терапия

Результаты: Особенностью клинического течения нейросифилиса на современном этапе считают малосимптомность проявлений и атипичность течения заболевания. По данным литературы, на протяжении последних десятилетий произошла эволюция клинической картины и течения сифилиса, которая укладывается в понятие «патоморфоз» [11]. К раннему нейросифилису относят воспалительные изменения в тканях мезенхимального происхождения (оболочек и сосудов мозга), возникающие в течение первых 3-5 лет после заражения, поэтому ранний нейросифилис называют еще менинговаскулярным.

Выделяют следующие формы раннего сифилиса: сифилитический менингит, менингоэнцефалит, менингомиелит, менингоэнцефаломиелит, моно- и полиневрит, эндартериит, гумма головного и спинного мозга [Яхно Н.Н., Штульман Д.Р].

Сифилитический менингит может протекать асимптомно, в виде острого и хронического заболевания.

Асимптомный сифилитический менингит. Имеются симптомы интоксикации - недомогание, слабость, бессонница, раздражительность, угнетение состояния.

Клинические проявления поражения нервной системы отсутствуют и доказательство наличия у пациента с сифилисом нейросифилиса осуществляется на основании изменения ликвора: плеоцитоза свыше 5 кл/мм3, повышения содержания белка до уровня выше 0,46 г/л, позитивности серологических реакций (в РФ - реакции Вассермана - РВ и реакции иммунофлюоресценции - РИФ с цельным ликвором - РИФц). Разумеется, в диагностике нейросифилиса играет роль и позитивность серологических реакций крови - как неспецифических - РВ, реакции микропреципитации (МР), так и специфических - РИТ, РИФ, РПГА, ИФА [5, 7]. Эта форма поражения мозговых оболочек легко поддается лечению при применении противосифилитической терапии.

Для острой формы сифилитического менингита характерны общеинтоксикационный, общемозговой и менингеальный симптомокомплексы. Одна из самых частых локализаций сифилиса нервной системы - основание головного мозга, клинически протекающий в виде базального сифилитического менингита характеризующийся вовлечением в патологический процесс черепно-мозговых нервов, чаще всего глазодвигательных, что сопровождается птозом, двоением в глазах и слухового нерва (VIII пара), что проявляется снижением костной проводимости.

В цереброспинальной жидкости: ликвор бесцветный, прозрачный, вытекает под слегка повышенным давлением; серологические реакции могут быть и положительными, и отрицательными; постоянное увеличение количества клеток (лимфоцитарный плеоцитоз: 40-60 клеток в 1 мкл); содержание белка чаще на верхней границе нормы (выше 0,46 г/л) [Яхно Н.Н., Штульман Д.Р.]. Хроническая форма сифилитического менингита развивается в третичном периоде сифилиса, через 3--5 лет после первичного заражения. Основным его симптомом является головная боль различной локализации, усиливающаяся в ночное время. Иногда головная боль сочетается с головокружением, рвотой. Менингеальные симптомы выражены обычно незначительно. Характерно поражение черепных нервов. Чаще страдает глазодвигательный нерв, что сопровождается двоением в глазах, птозом, расходящимся косоглазием, нарушением подвижности глаза, мидриазом. Может быть обнаружен также симптом Аргайла Робертсона (отсутствие или снижение прямой и содружественной реакции зрачков на свет с сохранением ее на конвергенцию и аккомодацию). При поражении отводящего нерва наступает двоение в глазах и сходящееся косоглазие. Очень часто поражается зрительный нерв [6]. На глазном дне отмечается картина неврита, или застойного диска, снижается острота зрения, суживается поле зрения. При поражении зрительного пути может возникнуть гемианопсия. Нередко в процесс вовлекаются лицевой и преддверноулитковый нервы. Поражение последнего может иногда быть единственным симптомом заболевания. При этом возникает шум в ухе, сопровождающийся снижением слуха, вплоть до полной глухоты [4].

При поражении оболочек на верхнебоковой поверхности мозга могут возникать очаговые неврологические синдромы, нередки генерализованные и джексоновские эпилептические припадки [8].

В спинномозговой жидкости находят лимфоцитарный плеоцитоз до 300х106 в 1 л и увеличение количества белка до 6000--10000 мг/л, положительные глобулиновые реакции, реакцию Вассермана.

Сифилитический менингоэнцефалиг развивается в первые 3--5 лет после заражения. Клинически проявляется общемозговыми симптомами, менингеальными знаками и очаговой неврологической симптоматикой, протекающей в виде моно- и гемипарезов, расстройства речи, альтернирующих синдромов, поражения различных черепных нервов, расстройства чувствительности, координации движений и др.

В спинномозговой жидкости обнаруживают те же изменения, что и при сифилитическом менингите.

Сифилитический менингомиелит. Характерны - острое начало, быстрое развитие параплегии нижних конечностей, расстройства функции тазовых органов, расстройства чувствительности по проводниковому типу.

В спинномозговой жидкости обнаруживают те же изменения, что и при менингите. Сифилитический менингоэнцефаломиелит может протекать остро, подостро или хронически. Наряду с нерезко выраженными менингеальными симптомами отмечаются моно- и гемиплегии, поражение черепных нервов, генерализованные и джэксоновские судорожные приступы, расстройства функции тазовых органов, исчезновение глубоких рефлексов на ногах.

В спинномозговой жидкости обнаруживаются умеренные изменения, свидетельствующие о серозном воспалении, положительная реакция Вассермана. Клиническая картина сифилитического неврита, развивающегося во вторичном периоде заболевания, не отличается от клиники неврита другой этиологии. Часто возникают невралгии тройничного, седалищного нервов, межреберная невралгия. Существование сифилитического полиневрита до настоящего времени многими авторами оспаривается. Сифилитический эндартериит (менинговаскулярный сифилис) характеризуется сочетанием общемозговых, оболочечных и очаговых симптомов [3]. Чаще страдает бассейн средней мозговой артерии, поэтому характерно возникновение геми- или моноплегии, сопровождающейся афазией при поражении левого полушария, расстройств чувствительности по геми- или монотипу, апракто-агностического синдрома при поражении теменной доли. При поражении вертебро-базилярного сосудистого бассейна возникают альтернирующие синдромы (Вебера, Бенедикта, Валленберга--Захарченко, Фовилля и др.), гемианопсия, бульбарный синдром. Серологические реакции в спинномозговой жидкости положительны далеко не всегда; увеличение количества клеток и концентрации белка умеренное [9,12].

Сосудистый сифилис спинного мозга имеет свои особенности. Специфический процесс локализуется преимущественно в венозной системе, обладающей большим числом анастомозов, что нередко способствует скрытому протеканию патологического процесса. У больных медленно нарастают парезы, нарушения чувствительности, расстройства функции сфинктеров.

Поражение артериальной системы спинного мозга клинически проявляется в зависимости от того, какой участок ее наиболее вовлечен в патологический процесс. В 1904 г. отечественный невролог П.А. Преображенский описал сифилитическое поражение передней спинальной артерии: параплегия нижних конечностей, диссоциированная параанестезия, дисфункция тазовых органов, трофические расстройства. Данная клиническая картина получила в литературе название синдрома передней спинальной артерии -- синдрома Преображенского.

При дифференциальной диагностике васкулярного сифилиса центральной нервной системы с атеросклеротическим процессом существуют следующие отличительные признаки, дающие в некоторой степени возможность определять люэтическую природу поражения:

При сифилисе изменения наступают в относительно молодом возрасте.

При сифилисе часто поражаются отдельные участки сосудов при совершенной интактности сосудистой системы в целом.

Тенденция к облитерации и фиброзному превращению при отсутствии склонности к атероматозному распаду и петрификации. Участок сосуда превращается в белый твердый «шнур» с эксцентрично расположенным просветом сосуда.

Другие проявления сифилиса в организме.

Гумма головного мозга чаще всего локализуется в основании мозга, реже в мозговом веществе. Представляет собой сифилитическую бессосудистую гранулему, хорошо отграниченную от мозговой ткани. Клинически гуммы проявляются очаговыми явлениями выпадения и раздражения в зависимости от их локализации и сопровождаются общемозговыми симптомами. Гумма приводит к повышению внутричерепного давления. Очаговые симптомы зависят от места ее расположения. Менингеальные симптомы не выражены, могут отсутствовать, выявляются поражения III, IV и VI пар черепных нервов.

Симптомокомплекс гуммы спинного мозга выражается клиникой экстрамедуллярной опухоли. Начальными проявлениями часто могут быть корешковые боли и гипералгезия, отмечаются судороги в мышцах соответствующих сегментов. Постепенно развиваются парезы, амиотрофии, анестезия. При односторонней локализации гуммы в спинном мозге или оболочках развивается синдром Броун-Секара с центральным парезом, расстройством мышечно-суставного чувства на стороне очага и нарушением болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. Серологические реакции в цереброспинальной жидкости резко положительны, увеличено количество клеток и белка. Диагностика нейросифилиса. В целом диагностика нейросифилиса требует наличия 3 критериев [10,12]:

положительных нетрепонемных и/или трепонемных реакций при исследовании сыворотки крови;

неврологических синдромов, характерных для нейросифилиса;

изменений цереброспинальной жидкости (положительная реакция Вассермана, воспалительные изменения ликвора с цитозом свыше 20 мкл и содержанием белка свыше 0,6г/л, положительная РИФ).

КТ и МРТ головного мозга при нейросифилисе выявляют неспецифические изменения (усиление контрастирования мозговых оболочек, инфаркты, мультифокальные поражения белого вещества, гидроцефалию, гуммы, атрофию мозга) и служат, главным образом, для исключения других заболеваний. Нетрепонемные тесты используют для скрининга. Они позволяют обнаружить антитела, реагирующие с кардиолипин-лецитиновым антигеном:

RPR (Rapid Plasma Reagins);

TRUST (Toluidin Red Unheated Serum Test);

VDRL (Venereal Disease Research Laboratory);

USR (Unheated Serum Reagins);

РМП (реакция микропреципитации);

РСК (реакция связывания комплемента) с кардиолипиновым антигеном.

Трепонемные тесты служат для подтверждения диагноза. Они позволяют обнаружить антитела к трепонеме [5]:

РСК (реакция связывания комплемента) с трепонемным антигеном.

РИФ (реакция иммунофлюоресценции),

ИФА (иммуноферментный анализ),

РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем),

РПГА (реакция пассивной гемагглютинации),

РИП (реакция иммунного прилипания).

Перспективными методиками являются:

иммуноблоттинг,

ПЦР (определения ДНК трепонемы с использованеим полимеразной цепной реакции).

В России для исследования цереброспинальной жидкости при диагностике нейросифилиса продолжительное время используется нетрепонемный тест -- реакция связывания комплемента (РСК). По данным разных авторов, положительные результаты РСК с образцами цереброспинальной жидкости при ранних формах нейросифилиса варьировали от 60 до 100%. Сравнительное изучение диагностической значимости различных иммунологических тестов при исследовании цереброспинальной жидкости у больных нейросифилисом показало более высокие результаты диагностической эффективности реакции микропреципитации (РМп) над РСК. В связи с невысокой чувствительностью нетрепонемных тестов при диагностике нейросифилиса широко используются различные трепонемные тесты.

В России для специфической диагностики сифилиса применяется РИФ с цельным ликвором (РИФц). Чувствительность РИФ при исследовании цереброспинальной жидкости больных нейросифилисом, по данным некоторых авторов, варьирует от 82 до 94%. Однако положительные результаты РИФ с цереброспинальной жидкостью не обязательно могут быть связаны с нейросифилисом, так как позитивность реакции может быть следствием проникновения сывороточных антитрепонемных антител в цереброспинальную жидкость при повышении проницаемости гематоэнцефалического барьера, а также при попадании в цереброспинальную жидкость крови во время проведения люмбальных пункций, но отрицательные результаты РИФ с цереброспинальной жидкостью исключают нейросифилис. В России до последнего времени отсутствовали нормативные документы, регламентировавшие применение РПГА для исследования цереброспинальной жидкости у больных нейросифилисом. Однако проведенные исследования установили возможность использования РПГА при диагностике нейросифилиса и показали ее высокую диагностическую эффективность, в связи с чем метод РПГА включен в проект стандарта диагностики больных нейросифилисом. По мнению ряда авторов, диагностическая эффективность ИФА при исследовании цереброспинальной жидкости варьирует от 92 до 100% в зависимости от формы нейросифилиса. по данным отечественных исследователей, при исследовании цереброспинальной жидкости у больных ранним нейросифилисом методом ИФА с рекомбинантными антигенами определяются антитела преимущественно к антигену 17 кДа. В России при диагностике нейросифилиса в соответствие с действующим в России приказом Минздрава РФ № 87 от 26.05.2001 г. используется реакция иммобилизации бледных трепонем. Одним из современных методов исследования, направленных на одновременное дифференцированное определение антител к нескольким антигенам бледной трепонемы, является метод иммуноблоттинга. Отмечен положительный результат исследования цереброспинальной жидкости методом иммуноблоттинга у детей с симптомами врожденного сифилиса, у больных менинговаскулярным нейросифилисом, поздним скрытым сифилисом. Исследования, проведенные в России, установили возможность использования иммуноблоттинга при диагностике различных форм нейросифилиса, при этом в цереброспинальной жидкости больных нейросифилисом вне зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений и давности заражения сифилитической инфекцией наиболее часто обнаруживаются антитела к антигенам Tp17 и Tp47. В настоящее время в России исследование цереброспинальной жидкости методом иммуноблоттинга рекомендовано для диагностики в основном асимптомного нейросифилиса [9].

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет выявить единственную молекулу ДНК бледной трепонемы среди сотен тысяч других молекул, однако чувствительность ПЦР с цереброспинальной жидкостью оказалась низкой, и метод не нашел широкого практического применения.

В 2004 году Яковлев Н.А., Дубенский В.В., Слюсарь Т.А., Редько Р.В., Гутянский О.Г. (Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия») опубликовали «Способ диагностики нейросифилиса», обладающий (по их данным) качественно новым подходом к диагностике нейросифилиса, а также высокой эффективностью и заключается в определении количества сфингомиелина в ликворе больных с помощью проточной тонкослойной хроматографии. При уровне сфингомиелина в количестве от 3,0 до 3,7 мг% диагностируют не осложненный сифилис. При уровне сфингомиелина в количестве от 8,7 до 11,1 мг% - нейросифилис. Лечение нейросифилиса эффективно, если концентрация пенициллина в ЦСЖ достигает трепонемоцидного уровня (0,018 мкг/мл) и поддерживается на этом уровне перманентно. Существует два способа пенициллинотерапии [11]:

внутривенно струйно в дозе 12-24 млн. ЕД в сутки (разовая доза 2-4 млн. ЕД, кратность введения 6 раз в сутки, интервал между введением 4 часа),

внутривенно капельно в дозе 20 млн. ЕД в сутки (разовая доза 10 млн. ЕД, кратность введения 2 раз в сутки, интервал между введением 12 часов).

Длительность курса - 14 дней. Спустя 14 дней курс повторяется

Альтернативное лечение: цефтриаксон по 2,0 в/м, 20 дней, или 2 курса по 20 дней.

Вопросы нейропротективной терапии при нейросифилисе в настоящее время широко обсуждаются, однако они не нашли отражения в существующих стандартах оказания помощи.

С целью предотвращения реакции обострения Яриша-Герксхаймера в начале лечения целесообразно вводить 60 мг преднизолона [11].

Поясничная пункция, проводимая через 6 мес после окончания лечения, является наиболее важной, так как изменения в составе ЦСЖ будут определять тактику ведения больного в дальнейшем. Если по окончании 6 мес. клеточный и белковый состав ЦСЖ не изменился, показано проведение повторного курса лечения. О неэффективности антибиотикотерапии свидетельствует возникновение плеоцитоза и протеинорахии после первоначальной полной санации ЦСЖ. В таких случаях показано проведение повторного курса антибиотикотерапии. Больной считается излеченным, если по истечении 2 лет ЦСЖ полностью нормализовалась. Положительный комплекс серологических реакций в крови после указанного срока свидетельствует либо о персистенции инфекции, либо о реинфекции, или о ложноположительном результате. Еще раз следует отметить, что РИФ в крови и ЦСЖ может оставаться положительной всю жизнь, поэтому ее нельзя использовать для оценки эффективности лечения [13].

При своевременном диагнозе данная терапия позволяет добиться положительного результата.

Вывод: Клиническая картина современного нейросифилиса весьма полиморфна: нет ни одного неврологического синдрома, который не встречался бы при нейросифилисе. Среди всех форм нейросифилиса следует обратить основное внимание на асимптомный (скрытый латентный) менингит, поскольку на его основе формируются все другие формы нейросифилиса. Ранняя диагностика нейросифилиса представляет значительные трудности, связанные с неспецифичностью симптоматики поражения нервной системы, увеличением частоты скрытых форм нейросифилиса, при которых процесс протекает по типу «молчащего» поражения нервной системы. Для диагностики нейросифилиса разработаны и применяются методы исследования цереброспинальной жидкости, включающие клинические исследования (определение содержания белка, цитоза), а также иммунологические нетрепонемные и трепонемные тесты. Несмотря на многообразие клинических симптомов и различных уровней поражения нервной системы, лечение нейросифилиса осуществляется по общепринятой схеме, что, в свою очередь, требует дальнейшего изучения данной проблемы.

Литература

1. Бакулев А.Л. Об особенностях сифилиса нервной системы / А.Л. Бакулев А.Л., А.П. Колоколов, А.П. Суворов // Вестник дерматологии и венерологии. -- 2002. -- № 4. -- С. 53-57.

2. Валикова, Т.А. Клинические проявления мезенхимного сифилиса нервной системы / Т. А. Валикова // Бюллетень сибирской медицины. - 2002. - №2. - С. 77-82.

3. Казиев А.Х., Карпов С.М., Кубрин Е.М. Показатели когнитивных функций мозга при нейросифилисе. Практическая неврология и нейрореабилитация. 2010. № 2.

4. Казиев A.X., Карпов С.M. Использование слуховых вызванных потенциалов в диагностике нейросифилиса. Кубанский научный медицинский вестник. 2010. № 3-4. С. 72-76.

5. Казиев А.Х., Гочияева М.С., Карпов С.М., Кубрин Е.А. Клиникоиммунологические сопоставления в ранние и поздние периоды нейросифилиса. Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. 2010. С. 100.

6. Казиев А.Х., Карпов С.М. Показатели вызванных зрительных потенциалов при нейросифилисе. Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. 2009. Т. 11. № 3. С. 207.

7. Казиев А.Х., Гочияева М.С., Карпов С.М., Кубрин Е.А. Клинико-иммунологические сопоставления в ранние и поздние периоды нейросифилиса. Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. 2010. Т. 12. № 2. С. 209-212.

8. Карпов С.М., Казиев А.X., Гочияева М.С., Кубрин Е.А. Показатели когнитивных нарушений с использованием вызванных потенциалов р300 при нейросифилисе. Кубанский научный медицинский вестник. 2010. № 7. С. 82-85.

9. Кубанова А.А. (редактор). Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями» (Российское общество дерматовенерологов и косметологов). М.: Изд. Дом «ДЕЛОВОЙ ЭКСПРЕСС», 2012. 34--68.

10. «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса»: Приказ Минздрава РФ № 87 от 26.05.2001 г. М. :МЗ РФ, 2001; 63.

11. Робустов Г.В., Студницин А.А., Кочетков В.Д. Сифилис нервной системы. Актуальные вопросы патогенеза и терапии кожных и венерических болезней. М., 1969; 243--262

12. Родиков М.В. Нейросифилис. От диагноза к лечению. Часть II. Диагностика, терапия, прогноз / М.В. Родиков, В.И. Прохоренков // Вестник дерматологии и венерологии. -- 2010. -- № 2. -- С. 20-25.

13. Шевченко П.П., Карпов С.М., Гаглоева А.С., Кудухова З.З. Поражение нервной системы при сифилисе. Современные методы лечения. VI Международная студенческая электронная научная конференция «Студенческий научный форум». - 2014 г.

Размещено на Allbest.ru