2

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оценка риска развития сердечной недостаточности у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий

Введение

сердечный фибрилляция недостаточность

Сердечно-сосудистые заболевания, несмотря на проводимые профилактические мероприятия, повышение уровня диагностических возможностей, а также совершенствование лечебных мероприятий, как консервативных, так и радикальных, продолжают занимать лидирующую позицию в структуре заболеваемости. Весомую долю из них занимает патология сердечного ритма, в которой, в свою очередь, важную роль (до 30%) играет фибрилляция предсердий (ФП).

ФП в изолированном виде встречается довольно редко. В большинстве случаев, мерцательная аритмия возникает на фоне таких заболеваний, как сахарный диабет (СД), ожирение, гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), нарушения функции щитовидной железы и апноэ во время сна. Эти заболевания и ФП могут оказывать взаимное отягощающее действие, приводя к их обострению и быстрому прогрессированию.

Конечными точками сердечно-сосудистого континуума являются развитие застойной хронической сердечной недостаточности (ХСН) и смерть. У 30-40% больных с ХСН встречается ФП, оказывая потенциирующее негативное воздействие. Недостаточность кровообращения может быть как следствием ФП в случае возникновения тахикардитической кардиомиопатии, так и причиной ФП из-за увеличения объёма предсердий, хронического дисбаланса нейрогуморальных систем. Распространенность ФП среди пациентов ХСН увеличивается параллельно возрастанию функционального класса ХСН от 5% у бессимптомных пациентов до 50% и более у пациентов с IV функциональным классом по NYHA.

Начальная стадия заболевания характеризуется чередованием периодов синусового ритма и различных по частоте пароксизмов нерегулярного сердцебиения, переходя в дальнейшем в хроническую форму. Пароксизмальная форма ФП обычно рассматривается в качестве более благоприятной формы данной аритмии, однако доказано, что риск развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) даже при относительно редких пароксизмах значительно превышает общепопуляционный. Одним из ранних маркеров диастолической ХСН при пароксизмальной ФП является снижение скоростных характеристик трансмитрального кровотока, а также систолической скорости движения миокарда левого желудочка (ЛЖ). В то же время, научных материалов относительно риска развития сердечной недостаточности при данной форме аритмии значительно меньше по сравнению с более изученной хронической ФП.

С учетом высокой распространенности ХСН, а также ее быстрым прогрессированием при сочетании с ФП, неблагоприятным прогнозом на поздних стадиях необходим диагностический алгоритм, позволяющий прогнозировать сердечную недостаточность до развития необратимых изменений в сердце для оптимизации проводимой терапии.

Целью исследования является оценка риска развития сердечной недостаточности у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий. Задачи исследования:

1) Провести комплексную оценку обследуемых групп, проанализировать выявленные особенности и различия

2) Оценить риск развития сердечной недостаточности у данного контингента пациентов с помощью математического алгоритма

3) Определить возможные дополнительные диагностические маркеры, позволяющие достоверно прогнозировать наступление ХСН

Научная новизна: Впервые проведена оценка вероятного развития хронической сердечной недостаточности при пароксизмальной форме ФП с применением данных, полученных по результатам ретроспективного анализа Фрамингемского исследования.

Материал и методы исследования

Работа выполнена по результатам анализа историй 72 пациентов, проходивших лечение в клинике госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в 2015-2016 гг.

Характеристика обследованных пациентов

На основании данных анамнеза, физикального обследования, лабораторных и инструментальных тестов были сформированы 2 группы: I - 44 пациента, имеющие пароксизмальную форму ФП; II - 28 пациентов с постоянной формой ФП. Общая характеристика обследованных лиц представлена в таблице 1. У пациентов, включенных в исследование, отсутствовали признаки ХСН по результатам теста с 6-минутной ходьбой. Все пациенты получали стандартную гиполипидемическую (статины), антикоагулянтную терапию (варфарин), антигипертензивную (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) терапию; пациенты II группы с пульсурежающей целью принимали вадреноблокаторы. В исследование не включались больные с пороками сердца, а также употребляющие алкоголь в гепатотоксических дозах.

Таблица 1. Общая краткая характеристика обследованных пациентов

сердечный фибрилляция недостаточность

Методы исследования

Тест с 6-минутной ходьбой

Тест с шестиминутной ходьбой проводился всем пациентам в стационаре для исключения/определения класса ХСН при отсутствии противопоказаний (выраженная недостаточность кровообращения, заболевания опорно-двигательного аппарата). Исследование проводилось в помещении, больному предлагалось за 6 минут в привычном комфортном темпе ходьбы преодолеть максимальное количество отрезков по 25 м. При появлении жалоб со стороны пациента тест прекращался. При преодолении дистанции более 551 м за 6 минут без появления клинических признаков ХСН, тест считался отрицательным.

Лабораторные методы

Забор крови осуществлялся непосредственно после поступления пациента в стационар. Биохимическое исследование крови проводилось по стандартным методикам с использованием соответствующих реагентов в центральной клинико-диагностической лаборатории Военно-медицинской академии. В ходе исследования анализировались: глюкоза, липидный спектр - общий холестерин, липопротеиды очень низкой, низкой и высокой плотности (ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП), триглицериды, коэффициент атерогенности; фибриноген, международное нормализованное отношение (МНО), креатинфосфокиназа и ее фракция (КФК и КФК-МВ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), креатинин.

Эхокардиографическое исследование

Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялось на аппарате «MyLab40» фирмы «ESOATE» (Италия) в режиме реального времени с использованием секторных и линейных датчиков 3,5 и 5 МГц по методике, предложенной Американским эхокардиографическим обществом. Все измерения проводились в трех кардиоциклах, в информационную карту вносился средний результат проведенных измерений. Исследование проводилось в первые сутки поступления пациента в стационар. При ЭхоКГ оценивались конечный диастолический и систолический объемы ЛЖ (КДО, КСО), его фракция выброса и укорочения (ФВ, ФУ) по методу Simpson, масса и индекс массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ, ИММЛЖ), размеры правого и левого предсердий (ПП, ЛП), правого желудочка (ПЖ).

Методика расчёта 10-летнего риска развития ХСН у пациентов с ФП

10-летний риск возникновения ХСН у пациентов с ФП по Фрамингемской шкале рассчитывался по логической регрессии (калькулятор Excel):

Фактический риск = 1-0,70509exp(Увx - Увx-bar) Где в - коэффициент регрессии, x - переменная, вычисляемая из значений факторов риска конкретного пациента, x-bar - переменная, вычисляемая из постоянных значений, установленных экспериментально.

Рисунок 1. Пример расчёта 10-летнего риска возникновения сердечной недостаточности у пациента с ФП, с массой тела 89 кг, ИМТ - 21 кг/м2, страдающего сахарным диабетом, без сердечного шума, гипертрофии ЛЖ и инфаркта миокарда в анамнезе

Для удобства расчетов нами был использован вероятностный калькулятор, представленный на сайте, представляющем результаты Фрамингемского исследования (http://www.framinghamheartstudy.org).

Методы статистического анализа результатов исследования

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 10 for Windows. Для описания количественных показателей, соответствующих закону нормального распределения, использовали среднее арифметическое значение и стандартное отклонение показателя, M±у. Нулевая гипотеза отвергалась при уровне значимости p<0,05. Для показателей с негауссовым распределением применялся непараметрический критерий U Манна-Уитни. Проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, проводилась на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий

Хи-квадрат Пирсона (ч2), при его неустойчивости использовался двусторонний точный тест Фишера. Корреляционные связи между показателями устанавливались с помощью коэффициента корреляции r Спирмена.

Результаты исследования

Клинические и анамнестические особенности обследованных пациентов.

При изучении 72 историй болезни был проведён ретроспективный анализ, в ходе которого оценивались следующие данные: возраст, ИМТ, давность ГБ и ИБС, включая ИМ; максимальное и рабочее АД и анамнез длительности ФП и СД 2 типа, а также распространенность ожирения (табл. 2)

Таблица 2. Клинические и анамнестические показатели в группах, М±у

Представленные группы оказались сравнимы по возрасту и давности таких фоновых заболеваний, как ГБ и ИБС, однако у больных II группы вдвое чаще в анамнезе выявлялся факт перенесенного ИМ (ч2=5,6; p=0,018). У пациентов с постоянной формой ФП регистрировались более высокие значения ИМТ (p=0,04), однако в целом частота ожирения в группах была сравнима. Показатели, характеризующие офисные и пиковые значения АД в группах, были примерно одинаковы, с тенденцией к некоторому повышению рабочих значений САД и ДАД у больных I группы. При проведении аускультации значимых сердечных шумов в обеих группах не было выявлено.

Характеристика результатов лабораторных исследований

Для оценки липидного спектра и нарушений углеводного обмена, а также функционального состояния почек и системы гемостаза, а также исключения миокардиального повреждения был выполнен биохимический анализ крови, результаты которого отражены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты лабораторых исследований, М±у

Приведенные данные свидетельствуют о примерно одинаковых показателях углеводного обмена в группах (p>0,05). Обращало на себя внимание повышение уровня ЛПНП и триглицеридов (атерогенных фракций холестерина), характерное для пациентов с постоянной формой ФП (p=0,05; p=0,018). В обеих группах регистрировалась удовлетворительная функция почек и неоптимальные показатели коагуляции, несмотря на прием антикоагулянтов (варфарин). Уровень ферментов, указывающих на повреждение миокарда, в исследуемых группах не превышал референсных значений без значимых межгрупповых различий (p>0,05).

Результаты эхокардиографии

Основные эхокардиографические показатели, характеризующие размеры камер сердца, а также систолическую функцию ЛЖ, представлены в табл. 4.

Таблица 4 Морфометрия сердца и крупных сосудов, М±у

Так, у пациентов с хронической формой ФП регистрировались достоверно большие размеры практически всех камер сердца. В этой же группе было выявлено расширение ЛА, что в сочетании с увеличением ПЖ можно было расценить как проявление легочной гипертензии. При этом в обеих группах у большинства обследованных отмечались признаки гипертрофии ЛЖ при нормальных показателях его систолической функции без значимого межгруппового различия (p>0,05).

Расчет 10-летнего риска ХСН и его взаимосвязь с биохимическими, гемодинамическими и структурно-функциональными показателями

С помощью представленного математического калькулятора в обеих группах для каждого пациента был рассчитан фактический и нормальный риск, а также отношение шансов (ОШ) развития ХСН при различных формах ФП (рис.2).

Рисунок 2. Оценка 10-летнего риска ХСН при различных формах ФП.

По результатам проведенных расчетов 10-летний риск развития ХСН оказался значимо выше у пациентов с постоянной формой ФП по сравнению с пациентами I группы: 57,8% vs 43,5% (p=0,05).

Для вычисления ОШ определялось значение отношения фактического риска ХСН к риску ХСН в когорте пациентов без ФП. ОШ ХСН в I группе составило 3,2±1,1, во II группе - 4,4±1,7 (p=0,032).

Взаимосвязь риска развития ХСН с гемодинамикой, изменениями липидного спектра и ремоделированием сердца

Для оценки взаимосвязи 10-летнего риска ХСН с гемодинамическими, биохимическими и морфофункциональными показателями сердца нами был выполнен корреляционный анализ, представленный в табл. 5.

Таблица 5. Оценка корреляционной связи риска ХСН при ФП и некоторых других показателей

По результатам проведенного анализа были определены значимые взаимосвязи между вероятностью ХСН при различных формах ФП и значениями максимальными значениями САД, повышением уровня ЛПНП (фактически, с атерогенной дислипидемией), ухудшением функции почек и ремоделированием обоих предсердий (p<0,05).

Обсуждение

Обследованные нами пациенты обеих групп имели сходную частоту таких сердечнососудистых заболеваний, как ГБ, ИБС, СД 2 типа и ожирение, которые справедливо можно трактовать в качестве факторов риска ФП. Ключевым межгрупповым различием была длительность анамнеза ФП, оказавшаяся закономерно больше при ее постоянной форме, а также частота перенесенного ИМ. Постинфарктное ремоделирование сердца, возникновение очагов электрической нестабильности являются дополнительным субстратом для различных, в том числе, и фатальных аритмий. Длительные и частые эпизоды тахикардии могут вызывать необратимые изменения в миокарде предсердий и желудочков сердца, что в дальнейшем может способствовать персистенции аритмии и ее переходу в постоянную форму, что и было продемонстрировано в работе.

Было проведено сравнение межгрупповых показателей углеводного и липидного обменов. На фоне проводимой в соответствии со стандартами лечения статинотерапии атерогенная дислипидемия сохранялась у пациентов с постоянной формой ФП.

Дислипидемия часто лежит в основе коронарного атеросклероза, который, в свою очередь, является фактором риска ФП. Прогрессирование ИБС активирует ишемическое ремоделирование предсердий, что может способствовать возникновению и длительному поддержанию различного рода аритмий. Уровень глюкозы находился на верхней границы нормы без существенных межгрупповых различий (p>0,05). Уровень основных сердечных ферментов также находился в норме, что свидетельствовало о стабильном состоянии пациентов и отсутствии возможного повреждения миокарда (например, вследствие тахикардитической кардиомиопатии). Обращали на себя пристальное внимание уровни МНО, находившиеся у большинства обследованных пациентов в неоптимальном диапазоне, указывавшем на риск тромботических осложнений. Подобная картина была выявлена в обеих группах, что требует более тщательного титрования дозы антикоагулянта или перехода на более современные препараты (ингибиторы X фактора, прямые антагонисты тромбина).

Наиболее существенные межгрупповые различия были продемонстрированы при эхокардиографической оценке морфофункционального состояния сердца. У пациентов II группы определялось расширение практически всех камер сердца. Самые выраженные изменения отмечались в левом и правом предсердиях, что могло быть обусловлено рядом механизмов: гипертоническим («гипертоническое сердце»), тахикардитическим и постинфарктным ремоделированием. При хронической ФП именно морфологические изменения ЛП являются субстратом для развития нарушения ритма. Увеличение ЛП является мощнейшим предиктором возникновения и сохранения пароксизмов ФП, несмотря на активную хирургическую и терапевтическую тактику. Более того, именно эту камеру сердца можно назвать наиболее уязвимой и ранней мишенью сердечно-сосудистого ремоделирования на примере развития ГБ. Увеличение объема ЛП в сочетании с диагностированной гипертрофией ЛЖ можно определить, как «гипертоническое сердце». Помимо дилатации ЛП у пациентов II группы было обнаружено расширение ПП и ПЖ, что в сочетании с расширением ствола ЛА, могло расцениваться как проявления легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца. Оценка сократительной функции миокарда ЛЖ продемонстрировала ее относительную сохранность в обеих группах с тенденцией к некоторому снижению при постоянной форме ФП.

Данное наблюдение подтверждено ранее проводившимися исследованиями, показавшими высокую распространенность прежде всего диастолической формы ХСН, появляющейся на ранних этапах многих сердечно-сосудистых заболеваний. К сожалению, оценка диастолической функции сердца у обследованных нами пациентов II группы была затруднена из-за сложности оценки митрального и трикуспидального кровотока при постоянной ФП, что не позволило адекватно сравнить данный показатель между группами. Тем не менее, косвенными признаками дисфункции ПЖ и ЛЖ, особенно при хронической ФП, на наш взгляд могут быть их дилатация в сочетании с расширением ЛА.

При проведении расчета 10-летнего риска ХСН в регресссионной модели оценивались следующие параметры: возраст, ИМТ, гипертрофия ЛЖ, наличие СД 2 типа и перенесенный ИМ, а также наличие сердечного шума по данным аускультации. В результате выполненного вычисления возможный риск развития ХСН у пациентов I группы составил 57,8%. Данное значение соответствует границе верхнего тертиля (58,4% для женщин, 47,6% для мужчин), полученного при ретроспективном анализе Фрамингемского исследования. Учитывая сравнимый возраст пациентов этого исследования (73,3 года) и больных, обследованных в клинике госпитальной терапии (70 лет), можно констатировать достоверность и надежность полученных результатов. Риск возникновения ХСН при пароксизмальной ФП оказался значимо ниже (43,5%), что связано с меньшими продолжительностью аритмии и выраженностью ремоделирования камер сердца.

10-летний риск возникновения ХСН у пациентов с постоянной формой ФП в 4,4 раза превышал общепопуляционный и соответствовал статистике Европейских исследований (3,4); при пароксизмальной форме аналогичный показатель превышал популяционные значения в 3,2 раза.

По результатам корреляционного анализа риск развития ХСН показал наиболее тесную связь с показателями системной гемодинамики (САД), ремоделированием предсердий, повышением атерогенных фракций холестерина и маркером функционального состояния почек, что подтверждает патогенетическую близость таких состояний, как ГБ, ИБС, хроническая болезнь почек, ФП. Полученные данные могут свидетельствовать о достаточной валидности такого параметра, как риск развития ХСН при различных формах ФП.

Выводы

сердечный фибрилляция недостаточность

1. У пациентов старших возрастных групп с постоянной формой фибрилляции предсердий отмечается значительный риск развития хронической сердечной недостаточности, обусловленной структурными и функциональными изменениями сердца, главным образом, предсердий.

2. При пароксизмальной форме фибрилляции предсердий определяется менее выраженное сердечно-сосудистое ремоделирование, что несколько снижает вероятность развития сердечной недостаточности при сравнении с хронической формой данной аритмии.

3. Применение в клинической практике прогнозирования риска сердечной недостаточности на фоне фибрилляции предсердий позволит проводить дополнительную стратификацию с выявлением пациентов высокого риска, нуждающихся в коррекции проводимой терапии.

Список литературы

сердечный фибрилляция недостаточность

1.Алфёров С.П., Свистов А.С., Рыжман Н.Н. Взаимосвязь между показателями нарушения перфузии миокарда, динамикой течения хронической сердечной недостаточности и развитием пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с острым коронарным синдромом // Вестник аритмологии. - 2009. - № 55. - С. 34-37

2.Барсуков А.В. Гипертоническое сердце в терапевтической практике. - СПб.: ЭЛБИ-СПб. - 2016. - 384 с.

3.Гришаев С.Л., Ткаченко К.Н., Свистов А.С. Возможности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в оценке симпатической активности миокарда у больных с постоянной фибрилляцией предсердий // Вестник аритмологии. - 2011. - № 63. - С. 12-15.

4.Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНАО и АССХ // Российский кардиологический журнал. - 2013. - № 4 (102). - С. 37-47.

5.Жиров И.В., Романова Н.В., Терещенко С.Н. Эпидемиология и особенности терапии сердечной недостаточности в сочетании с фибрилляцией предсердий // Кардиология. - 2015. - № 3 (55). - С. 91-95.

6.Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Нарушение сердечного ритма и

проводимости. - Изд. 3-е. - СПб.: Фолиант. - 2004. - 672 с.

7.Лычев В.Г., Клестер Е.Б., Плинокосова Л.А. Аритмия у больных хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2-го типа // Клиническая медицина. - 2014. - Т. 92, № 3. - С. 38-42.

Размещено на Allbest.ru