Диабетическая полинейропатия: клиника, современные аспекты диагностики и фармакотерапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Диабетическая полинейропатия: клиника, современные аспекты диагностики и фармакотерапии

Ялмамбетов Ш. С., Мезова И. Т., Шамхалов А. М.,

Карпов С. М., Шевченко П. П.

Abstract of the scientific article

In this article based on the analysis of available domestic and foreign literature, summarizes the data on the most frequent and invalid username the complication of diabetes is diabetic polyneuropathy. Detailed modern aspects of clinic, diagnostics and pharmacotherapy of diabetic polyneuropathy.

Key words: diabetes mellitus, diabetic polyneuropathy, clinical manifestations, diagnosis, pharmacotherapy.

Актуальность

Сахарный диабет (СД) представляет собой глобальную эпидемию, являясь одним из самых распространенных хронических заболеваний нашего времени, представляющим не только угрозу жизни больного, но и влияя на качество жизни. СД сопровождается развитием поздних осложнений в виде диабетической полинейропатии (ДПН) и синдрома диабетической стопы, что приводит к ощутимым социальным и экономическим последствиям. Диагностика и лечение диабетической полинейропатии (ДПН) как самого частого варианта неврологического осложнения сахарного диабета (СД) -- актуальная проблема современной медицины вследствие широкого распространения и значительных материальных потерь, связанных с нетрудоспособностью таких пациентов. ДПН входит в классическую триаду поздних осложнений СД наряду с диабетической ретинопатией и нефропатией, приводит к ухудшению качества жизни, инвалидизации и летальному исходу больных. Это дает предпосылки для более углубленного изучения данной проблемы, направленные на своевременную диагностику и лечение, с целью улучшения качества жизни больного и трудоспособности.

Цель

проанализировать по данным мировой литературы современные аспекты клиники, диагностики и фармакотерапии диабетической полинейропатии.

Результаты

СД -- одно из самых распространенных заболеваний, которым страдает 10-- 15% населения экономически развитых стран, при этом число больных удваивается каждые 10--15 лет [1]. По данным разных исследователей, ДПН в различные сроки развивается практически у всех больных СД, частота ее варьирует в больших пределах, на долю ДПН приходится 30% всех случаев полинейропатии. [2,3,4,5].По определению ВОЗ, ДПН -- болезнь, характеризующаяся прогрессирующей гибелью нервных волокон, приводящей к потере чувствительности и развитию язв стопы [7, 8]. Из-за вариабельности клинических симптомов нет универсальной классификации ДПН. Одна из наиболее широко используемых классификаций с учетом клинических форм была предложена P.K. Thomas в 1997 и 2003 гг. [21] и включает деление на обратимую нейропатию (транзиторная гипергликемическая нейропатия, острая сенсорная болевая, краниальные, множественные мононейропатии и радикулоплексопатии) и прогрессирующую (дистальная сенсомоторная полинейропатия, проксимальная моторная нейропатия, вегетативная нейропатия). С учетом стадии ДПН A.C Ефимов и соавт. [10] в 1981 г. предложили классификацию нейропатии, согласно которой выделяют доклиническую, начальную, явную и выраженную стадии. Также существует классификация Международной группы экспертов по ДПН, в которой выделяют хроническую и острую болевые формы, безболевую форму и стадию поздних осложнений [10, 14].Несмотря на многообразие клинических форм ДПН, хроническая сенсомоторная полинейропатия (син.: дистальная симметричная полинейропатия, ДПН) -- самая частая форма нейропатии при СД, на долю которой приходится около 60% наблюдений. Среди других вариантов полинейропатии встречаются схожие по течению - острая сенсорная (болевая) и транзиторная гипергликемическая нейропатия (по 10%). Другие варианты встречаются в клинической практике менее чем в 5% случаев [17,18,19,20]. Хроническая сенсомоторная нейропатия, как правило, начинается бессимптомно (субклинически) и может являться единственным проявлением СД [6,7]. У многих пациентов неврологические нарушения обнаруживаются случайно при скрининговом обследовании или в момент выявления осложнений. Симптомы менее интенсивны, чем при острой болевой нейропатии, и непостоянны, усиливаются к вечеру.В клинической картине доминируют нарушения чувствительности: онемение, жжение, боли и дизестезии в стопах. Боли могут усиливаться в ночное время, они нередко стихают после хождения, что отличает их от болей при поражении периферических сосудов [11]. Парестезии характеризуются ощущением холода, покалывания, жжения. Кожа становится крайне болезненной. Иногда больной не переносит прикосновение белья. Постепенно чувствительные нарушения распространяются от дистальных отделов ног к проксимальным (что отражает текущий процесс ретроградной аксональной дегенерации, начинающийся с самых длинных аксонов). Кисти обычно вовлекаются лишь после того, как нарушения чувствительности дошли до уровня колен [1, 11, 14]. При осмотре отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности по типу носков и перчаток, снижение или выпадение сухожильных рефлексов, вначале ахилловых, затем коленных. Но если полинейропатия вовлекает только мелкие волокна, сухожильные рефлексы могут длительное время оставаться сохранными, несмотря на выраженные расстройства чувствительности [2]. Двигательные нарушения выражены минимально и часто ограничиваются легкой слабостью и атрофией мышц стопы. Изредка развивается паралич разгибателей стоп, в результате чего больной не может встать на пятки, а при ходьбе выявляется степпаж [3].В последнее время в литературе все чаще проявлением ДПН признается жалоба на неустойчивость, возникающая вследствие нарушения проприоцепции, которая может приводить к падениям, нарушению походки, а также последующему развитию «стопы Шарко» (нейроартропатии). ДПН в 15 раз увеличивает риск падения пациента [2,3]. В тяжелых случаях, сопровождающихся потерей проприоцептивной чувствительности, может появляться неустойчивость в позе Ромберга. Развитие специфических деформаций стопы с высоким сводом (pescavus) и молоточкообразной деформации стоп, повышают риск развития синдрома диабетической стопы [6, 7, 9]. В литературе обсуждатся две проблемы, возникающие при диагностике ДПН: 1) раннее выявление полинейропатии у пациентов с установленным СД; 2) диагностика самого СД и уточнение его причины у больных с явной клиникой полинейропатии [15, 16].Сложность диагностики ДП заключается в том, что: *во-первых, возрастные изменения могут давать сходную клиническую картину; *во-вторых, ДП часто может протекать бессимптомно и обнаруживаться только при электронейромиографическом исследовании [12, 13]. Акцент делается на использовании скриниг-тестов: исследование тактильной чувствительности с помощью монофиламента (Semmes--Weinstein), вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона на 128 Гц, температурной чувствительности с помощью Типтерм, тактильной чувствительности- касание монофиламентомплантарной поверхности стопы, проприоцептивной чувствительности- выявление сенситивной атаксии (неустойчивости в позе Ромберга), а также шкал и опросников для выявления полинейропатии [23]. Для уточнения диагноза применяют современные электрофизиологические инструментальные методы исследования: электронейромиографию, тепловизионное исследование, ультразвуковую допплерографию, реовазографию, а также методы количественной оценки болевой и температурной чувствительности с помощью нейрометра [22].Электронейромиография является наиболее точным, неинвазивным методом диагностики поражений нервных волокон, позволяющим объективно определить наиболее ранние признаки диабетической полинейропатии, уровень поражения нервно-мышечного аппарата, топику поражения, характер и степень поражения нервных волокон. Показания: отсутствие жалоб и клинических признаков дистальной диабетической полинейропатии при осмотре, острый болевой синдром в конечностях, выраженная боль в области бедра, сопровождающаяся атрофией мышц, необходимость дифференциальной диагностики с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата [15]. Важность исключения других причин развития ДПН подчеркнута в Рочестерском исследовании, по данным которого около 10% больных СД имели недиабетическую причину нейропатии [5].

Скрининг для выявления диабетической полинейропатии:

*проводится всем больным сахарным диабетом 1 типа через 5 лет после выявления заболевания и всем пациентам с сахарным диабетом 2 типа при постановке диагноза, затем ежегодно;

*определение температурной, болевой, тактильной и вибрационной чувствительности, сухожильных рефлексов;

*тщательный осмотр нижних конечностей и стоп.

До настоящего времени не разработано метода лечения, который стал бы золотым стандартом терапии ДПН.

*первоочередная цель для предупреждения ДПН - достижение нормогликемии *одновременно с этим при наличии функционально-органических изменений необходимо назначение препаратов, влияющих на звенья патогенеза ДПН и на симптомы ДПН [4].

Патогенетическая терапия включает:

*мероприятия, направленные на достижение и поддержание стойкой компенсации СД

*ингибиторы альдозоредуктазы - блокаторы полиолового пути метаболизма глюкозы *витамины группы В - бенфотиамин и цианокобаламин - ингибиторы гликолиза, блокирующие глюкотоксический эффект и формирование конечных продуктов гликозилирования

*б-липоевая кислота - активирует митохондриальные ферменты и окисление глюкозы, тормозит глюконеогенез

*эссенциальные жирные кислоты -- обладают антиоксидантным эффектом и снижают гиперлипидемию[3,4].

Симптоматическая терапия включает мероприятия, направленные на: устранение болевого синдрома, устранение судорог в конечностях, профилактику и лечение язвенных дефектов стопы, коррекцию минеральной плотности костной ткани при развитии остеопороза, лечение сопутствующих инфекций и т.д [5,6].Современные подходы в терапии диабетической полинейропатии:

В настоящее время на первый план в реализации направленной нейротропной терапии ДПН, как и в нейрофармакологии в целом, выдвинуты два основных подхода:

*применение комбинированных нейротропных средств, содержащих компоненты, влияющие на различные звенья патогенеза этого синдрома и взаимодополняющие друг друга в фармакодинамическом и клиническом плане

*применение монопрепаратов комплексного политопного типа действия, обладающих разносторонними и важными с точки зрения фармакологии и клиники эффектами [3-5]. Следует подчеркнуть, что такие подходы не только не противоречат, но и оптимально дополняют друг друга, позволяя в полной мере реализовать стратегию комплексной нейротропной фармакотерапии при ДПН [1].

К основным преимуществам упомянутых комбинированных препаратов следует отнести: *возможность применения доказанных стандартных эффективных сочетаний биологически активных веществ в пределах одной лекарственной формы (упрощение процедуры выбора лечебного средства для практического врача)

*сокращение вынужденной полипрагмазии при сохранении или повышении эффективности лечения

*улучшение комплайенса (удобство применения для больного и врача)

*повышение доступности лечения, зависящее от стоимости препаратов [4]. На сегодняшний день наиболее эффективными средствами в лечении ДПН считаются препараты тиоктовой (б-липоевой) кислоты.

Основные механизмы действия a -липоевой кислоты могут быть сведены к следующим: *Влияние на энергетический метаболизм, обмен глюкозы и липидов: участие в окислительном декарбоксилировании a -кетокислот (пирувата и a -кетоглютарата) с активацией цикла Кребса ; усиление захвата и утилизации глюкозы клеткой, потребления кислорода; повышение основного обмена; нормализация глюконеогенеза и кетогенеза; торможение образования холестерина.

*Цитопротективное действие: повышение антиоксидантной активности (прямое и опосредованное через системы витаминов С, Е и глютатионовую); стабилизация митохондриальных мембран.

*Влияние на реактивность организма: стимуляция ретикулоэндотелиальной системы; иммунотропное действие (снижение Ил1 и фактора некроза опухоли); противовоспалительная и обезболивающая активность (связанная с антиоксидантным действием).

*Нейротропные эффекты: стимуляция роста аксонов; положительное влияние на аксональный транспорт; уменьшение вредного влияния на нервные клетки свободных радикалов; нормализация аномального поступления глюкозы к нерву; предупреждение и уменьшение повреждения нервов при экспериментальном диабете.

*Гепатопротективное действие: накопление гликогена в печени; повышение активности ряда ферментов, оптимизация функции печени.

*Дезинтоксикационное действие (ФОС, свинец, мышьяк, ртуть, сулема, цианиды, фенотиазиды и др.)

Препараты альфа-липоевой кислоты выпускаются как в инфузионной, так и в таблетированной форме (тиоктацид, берлитион, эспалипон, тиогамма и др.). Стандартный курс лечения начинают с инфузионного введения препарата в дозе 600 мг в сутки внутривенно капельно на 150,0 мл 0,9% раствора NaCl в течение 3 нед. (с перерывами в выходные дни) с последующим пероральным приемом препарата в течение 2--3 мес по 600 мг/сут. Учитывая фармакокинетические особенности всасывания таблетированных форм альфа-липоевой кислоты в кишечнике, прием таблеток рекомендуется осуществлять не менее чем за 30 мин до приема пищи. Нейротропные витамины, в частности витамин В1 (тиамин), являются коферментами в различных биохимических процессах, улучшают энергетическое обеспечение нервной клетки, препятствуют образованию конечных продуктов гликирования белков [2]. Свою эффективность в лечении ДПН доказали препараты, содержащие бенфотиамин. Он проникает внутрь нервных клеток пропорционально принятой дозе, достигая высокой внутриклеточной концентрации. Образующийся из бенфотиамина внутри клеток биологически активный тиамин метаболизируется и таким образом становится коферментом. Способность бенфотиамина стимулировать транскетолазу в десять раз выше, чем у водорастворимых соединений тиамина, и составляет 250% [3]. Основными группами препаратов для лечения боли при диабетической полинейропатии являются: антидепрессанты, антиконвульсанты, опиоиды, антиаритмические средства, средства местного действия. Лечение каждого пациента должно быть индивидуальным с учетом клинических особенностей, а также наличия коморбидных заболеваний. При выборе лекарственных препаратов, помимо непосредственного анальгетического эффекта, должны быть учтены другие положительные эффекты выбранного препарата (уменьшение уровней тревоги, депрессии, улучшение сна и настроения), а также его переносимость и возможность развития серьезных осложнений. Ряд авторов в качестве препаратов первого ряда при лечении болевых форм полинейропатии рекомендует ТЦА, габапентин или прегабалин. К препаратам второго ряда относят веклафексин и дулоксетин. Препараты третьей линии включают в себя опиоиды [5]. Имеются сообщения об экспериментальных методах лечения ДПН. К ним относятся применение ингибиторов альдоредуктазы, воздействующих на полиоловый путь метаболизма глюкозы. С. Chalk и соавт. выполнили систематический обзор 32 рандомизированных контролируемых исследований данных Кокрановской библиотеки и не получили убедительных данных о преимуществе ингибиторов альдоредуктазы в лечении полинейропатии.

Ингибиторы альдоредуктазы не используются для лечения ДПН в странах Северной Америки и Европы. В Японии разрешено применение эпалрестата. В литературе есть указания на попытки лечения ДПН человеческим рекомбинантным фактором роста нерва, которые не увенчались успехом частично из-за возникновения выраженного болевого синдрома, обусловленного повышенным синтезом субстанции Р [22-24]. К экспериментальным методам относится применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и аналогов простациклина, ингибиторов протеинкиназы С, аминогуанидина, однако их эффективность при ДПН убедительно не доказана.

Выводы

диабетический полинейропатия терапия нейрофармакология

Таким образом, СД с развитием поздних осложнений в виде ДПН и синдрома диабетической стопы является глобальной эпидемией. ДПН развивается в различные сроки практически у всех больных СД. Основные направления лечения -- воздействие на патогенез болезни и назначение симптоматических средств. Патогенетическое лечение ДПН включает компенсацию углеводного обмена с назначением средств нейрометаболического действия. Боль при ДПН можно контролировать с помощью антидепрессантов, антиконвульсантов, местных анестетиков и опиоидных анальгетиков. Хотя в последнее время накоплено много данных о патогенезе поражения периферической нервной системы, пока не разработан универсальный стандарт эффективной терапии ДПН и наблюдения за такими пациентами, что требует от ученых дальнейшнего изучения данной проблемы.

Литература

1. Байчорова А.Э., Байчоров М.Э., Шевченко П.П., Карпов С.М. Эффективность препарата «мексикор» в лечении больных сахарным диабетом с диабетической энцефалопатией. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2012. № 1. С. 18.

2. Баранцевич Е.Р., Сахаров В.Ю., Пенина Г.О. Диабетическаяполиневропатия. М., 2006. С. 96.

3. Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Торшхоева Х.М. и др. Диабетическая автономная нейропатия: распространенность, патогенез, диагностика, лечение, прогноз. / Методические рекомендации. 2004. С. 46.

4. Галиева О. Р., Джанашия П. Х., Мирина Е. Ю. Лечение диабетической нейропатии. Междунарневролжурн 2008;1: 77-81.

5. Гордеев С.А., Турбина Л.Г., Зусьман А.А. Лечение болевой формы диабетической полинейропатии. // Лечащий врач. 2011. № 3. С. 12-15.

6. Данилова Л.И., Ярошевич Н.А. Сахарный диабет и его осложнения. Клинические варианты диабетической нейропатии. Минск, 2009. С. 37-54.

7. Дзяк Л.А., Зозуля О.А. Диабетическая полинейропатия (этиопатогненез, клиника, диагностика, лечение. Справочник специалиста. Днепропетровская государственная медицинская академия. 2008. С. 5-8.

8. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом. / Методические рекомендации. М., 2002. С. 881.

9. Далидова И.Ю., Храмилин В.Н., Игнатова О.Ю. Диабетическая дистальная полинейропатия. // Эндокринная хирургия. 2008. № 1-2. С. 29-39.

10. Ефимов А.С., Болгарская С.В., Таран Е.В. Методические рекомендации. // Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины. 2012. С. 13.

11. Залевская А.Г. Поражение нижних конечностей при сахарном диабете. 2004. С. 120.

12. Карпов С.М., Францева А.П., Белякова Н.А., Штемберг Л.В., Карпова Е.Н. Исследование зрительного анализатора на сменяющийся цветной шахматный паттерн у больных с сахарным диабетом 1 типа. Фундаментальные исследования. 2013. № 12-3. С. 486-490.

13. Карпов С.М., Батурин В.А., Тельбух В.П., Францева А.П., Белякова Н.А., Чичановская Л.В. Аутоантитела к основному белку миелина и их роль при демиелинизирующих процессах. Клиническая неврология. 2013. № 3.С. 16-19.

14. Маркин С.П. Неврологические проявления сахарного диабета. Методическое пособие. Воронеж, 2005. С. 15.

15. Седакова Л.В., Карпов С.М., Власова Д.Ю., Францева А.П. Поражение зрительного анализатора и когнитивные расстройства у больных сахарным диабетом 1 типа. Успехи современного естествознания. 2013. № 9. С. 128.

16. Францева А.П., Карпов С.М., Белякова Н.А., Седакова Л.В., Францева В.О., Чичановская Л.В., Шевченко П.П. Состояние зрительного анализатора при использовании препарата «тиогамма» при сахарном диабете 1 типа. Фундаментальные исследования. 2013. № 5-1. С. 164-167.

17. Францева А.П., Седакова Л.В., Карпов С.М. Нарушение зрительного анализатора при сахарном диабете 1 типа. Вестник молодого ученого. 2013. № 2. С. 21.

18. Францева А.П., Карпов С.М., Белякова Н.А. Сахарный диабет 1 типа как фактор дисфункции зрительного анализатора. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2014. Т. 9, № 1 (33). С. 43-44.

19. Францева А.П., Карпов С.М., Белякова Н.А., Штемберг Л.В., Муравьев К.А., Осипова Н.А. Оценка качества жизни при сахарном диабете 1-го типа. Кубанский научный медицинский вестник. 2014. № 2 (144). С. 114-118.

20. Штемберг Л.В., Карпов С.М., Францева А.П. Определение аутоантител к основному белку миелина у больных с сахарным диабетом 1 типа. Успехи современного естествознания. 2014. № 6. С. 131-132.

21. Thomas P.K. Classification of the diabetic neuropathies. In: Textbook of Diabetic Neuropathy. F.A. Gries, N.E. Cameron, P.A. Low, D. Ziegle (eds). Stuttgart: Thieme, 2003; 175--7.

22. Dyck PJ. Severity and staging of diabetic polyneuropathy. In: Textbook of Diabetic Neuropathy. F.A. Gries, N.E. Cameron, P.A. Low, D. Ziegler (eds). Stuttgart: Thieme, 2003; 170--5.

23. Boulton A.J.M., Gries F.A., Jervell J.A. Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy. Diabet Med 1998;15:508-14.

Размещено на Allbest.ru