Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Каменск-Уральский филиал государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения «Свердловский областной медицинский колледж»

Дипломная работа

Тема: «Эффективность реабилитационных мероприятий при стенокардии»

Исполнитель: Стрелова Елена Александровна

Студентки IV курса 301 группы

Специальности: «Сестринское дело»

Руководитель: Дубасова Татьяна Георгиевна преподаватель первой квалификационной категории

Каменск-Уральский 2018



• Содержание
• Введение
• 1. Теоретическая часть
• 1.1 Анатомо-топографические данные сердца и сосудов
• 1.2 Что такое стенокардия
• 1.3 Клиническая картина
• 1.4 Факторы риска
• 1.5 Цели и задачи реабилитации
• 2. Практическая часть
• 2.1 Документация
• 2.2 Преддипломная работа по реабилитации
• 2.3 Беседы и памятки
• 2.4 Мои наблюдения в ОМР
• Заключение
• Список использованных источников

Приложения



Введение

Повреждение атеросклеротической бляшки с последующим тромбообразованием, является основным патогенетическим механизмом, её роста и причиной развития осложнений атеросклероза. Результаты крупных эпидемиологических исследований показали, что атеросклеротический процесс, как правило, носит распространённый характер, и наличие клинических проявлений ишемии в одном сосудистом бассейне служит маркёром поражения другой локализации. Так в 2000 году, по данным ВОЗ, смертность от различных клинических проявлений атеротромбоза составила 52% от всех случаев смертности.

Актуальность проблемы

Результаты популяционных исследований показали, что среди лиц среднего возраста стенокардия встречается более чем в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин. У лиц обоего пола распространенность стенокардии резко увеличивается с возрастом: у мужчин от 2 - 5% в возрастной группе 45 - 54 лет до 11 - 20% в возрастной группе 65 - 74 года, а у женщин от 0,5 - 1% до 10 - 14% соответственно. У более половины больных стенокардией тяжесть симптомов серьезно ограничивает их повседневную активность и часто приводит к преждевременной утрате работоспособности

Во второй половине ХХ века основную опасность для здоровья населения и проблему для здравоохранения стали представлять неинфекционные заболевания, в первую очередь болезни сердечно-сосудистой системы, которые в настоящее время являются ведущей причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности.

В нашей стране ежегодно около 1.200.000 человек умирают от заболеваний сосудов и сердца. Рост заболеваний органов кровообращения в последнее десятилетие в сочетании с тяжелым исходом, свидетельствует о большом социальном значении данной патологии в связи, с чем в Российской Федерации создана специализированная кардиологическая служба, которая позволяет обеспечить оказание высококвалифицированной помощи населению и приводит к снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и улучшению качества жизни данных пациентов.

Объектом моей деятельности является реабилитация при заболевании стенокардия.

Предмет исследования эффективность реабилитационных мероприятий.

Цель моей работы:

1.Доказать эффективность комплексной программы физической реабилитации при стенокардии.

Исходя из цели, я поставила следующие задачи:

1.Ознакомиться с правовыми документами по реабилитации.

2. Расширить знания о методах физической реабилитации.

3.Разработать под руководством инструктора ЛФК комплексную программу физической реабилитации при стенокардии.

Практическая значимость моей работы состоит в том, что разработанный мной материал(памятки, рекомендации, беседы, комплексы упражнений) могут быть применены в практической деятельности в отделениях реабилитации.

Медико-социальная реабилитация -- это процесс, цель которого профилактика инвалидности в течение лечения заболевания и помощь больным в достижении физического, психического, профессионального, социальной и экономической полноценности, на которую они способны в рамках существующего заболевания.

В зависимости от перенесенного заболевания или травмы применяют различные реабилитационные меры.

Кинезотерапия (использование движения в реабилитации), массаж, физиотерапия, гидротерапия, троенкур (движение по спирали вверх и вниз), речевая терапия, диетотерапия, санаторно-курортное лечение.

К сожалению стенокардия занимает не последнее место по актуальности сердечных заболеваний.

Боль в груди встречается очень часто, но она может быть вызвана различными причинами. В некоторых случаях необходима срочная медицинская помощь, например, при стенокардии, инфаркте или разрыве аорты.

Если у человека появилась боль в груди, необходимо поставить точный диагноз, иначе невозможно назначить адекватное лечение.

Я выбрала эту тему не случайно, так как моя дальнейшая трудовая деятельность будет связана с медициной. Я прошла стажировку и устраиваюсь на работу в Городскую больницу корпус 1 «отделения медицинской реабилитации», и считаю, что тема реабилитация при стенокардии очень актуальна, так как осложнения стенокардии ведут к инвалидности и смертности.

Моя работа состоит из введения, двух глав и заключения. В первой главе рассмотрены теоретические аспекты реабилитации. Вторая глава содержит практические рекомендации.



1. Теоретическая часть

1.1 Анатомо-топографические данные сердца и сосудов

Центральный орган кровеносной системы -- сердце. Это полый мышечный орган из двух половин: левой -- артериальной и правой -- венозной. В каждой половине сердца расположены сообщающиеся между собой предсердие и желудочек. Предсердия принимают кровь из сосудов, приносящих ее к сердцу, а желудочки проталкивают эту кровь в сосуды, уносящие ее от сердца.

В соответствии с направлением движения артериальной и венозной крови среди сосудов различают артерии, вены и соединяющие их капилляры. Стенки артерий и вен состоят из трех оболочек (слоев): наружной, средней и внутренней. сердце стенокардия клинический

В организме человека находится общий (замкнутый) круг кровообращения, который делится на малый и большой.

В данной главе приведены только те анатомо-топографические сведения о сердечно-сосудистой системе, которые необходимы врачу общехирургического профиля.

Малый, или легочный, круг кровообращения начинается в правом желудочке сердца, проходит через легочный ствол, его разветвления, капиллярную сеть легких, легочные вены и заканчивается в левом предсердии.

Легочный ствол выходит из правого желудочка сердца, располагаясь спереди и слева от восходящей аорты. Под дугой аорты он делится на две ветви -- правую легочную артерию и левую легочную артерию.

Большой круг кровообращения начинается от левого желудочка, проходит через аорту, ее ветви, капиллярную сеть и вены органов и тканей всего тела и заканчивается в правом предсердии.

Аорта -- самый крупный артериальный сосуд, берущий начало из левого желудочка сердца. Он нее отходят все артерии, образующие большой круг кровообращения. Различают три отдела аорты: восходящую часть, дугу аорты и нисходящую часть. Последняя в свою очередь делится на грудную и брюшную аорту. (приложение 1)

1.2 Что такое стенокардия

Стенокардия - это симптом острой ишемии миокарда, выражающийся приступом загрудинной боли.

В её основе лежит коронарная недостаточность - результат нарушения равновесия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью доставки его с кровью.

При недостаточном доступе кислорода к миокарду возникает его ишемия. Ишемия может развиваться при спазме неизмененных коронарных артерий, атеросклерозе коронарных артерий вследствие того, что в условиях функциональной нагрузки на сердце коронарные артерии не могут расширяться соответственно потребностям.

Таким образом, стенокардия-это не самостоятельное заболевание, это симптом ишемической болезни сердца. В народе это состояние получило название "грудная жаба".

Сущность заболевания заключается в том, что происходит нарушение тока крови по венечным сосудам, которые снабжают кровью миокард, что приводит к болевым ощущениям. Стенокардия является клиническим отражением остро развивающегося кислородного голодания миокарда.

Недостаточность тока крови по венечным артериям может быть вызвана многими причинами: атеросклеротические бляшки, спазм венечных артерий, перенапряжение миокарда при больших физических и нервных перегрузках. (Приложение 2)

Классификация форм стенокардии.

Различают стенокардию покоя и напряжения. При стенокардии покоя боль возникает в состоянии покоя. При стенокардии напряжения болевой приступ возникает при физической нагрузке, при движении.

Выделяют четыре функциональных класса стенокардии напряжения:

1 - Приступы возникают при чрезмерной физической нагрузке и быстро проходят самостоятельно после ее прекращения.

2 - Приступы возникают при обычной нагрузке: ходьбе на расстояние более 500 метров и подъеме по лестнице более чем на один этаж.

3 - Приступы возникают при незначительной физической нагрузке, на расстояние, не превышающее 500 метров и при медленном подъеме на один этаж.

4 - Приступы возникают при минимальных физических нагрузках, а также в покое (особенно ночью).

Стенокардия любого функционального класса может внезапно приобрести быстропрогрессирующее течение и завершиться инфарктом миокарда.

Течение заболевания может быть стабильное и нестабильное.

К нестабильной стенокардии относят:

· впервые возникшую стенокардию (в течение 1-2 месяцев после появления первого в жизни приступа);

· прогрессирующую стенокардию напряжения (усиление тяжести сердечных приступов, их частоты, снижение переносимости физических нагрузок, увеличение потребляемого нитроглицерина);

· раннюю постинфарктную стенокардию - возобновление приступов стенокардии в течение 1 месяца после перенесенного острого инфаркта миокарда.

Все виды нестабильной стенокардии относят к острым состояниям (резко возрастает риск инфаркта миокарда) и требуют обязательной госпитализации.

Существует особый вид стенокардии - спонтанная вазоспастическая стенокардия Принцметала.

Приступы болей возникают без видимых причин, чаще ночью, отличаются высокой интенсивностью и продолжаются до 30 минут. Этот вид стенокардии называется спазмом коронарных артерий. Течение стенокардии волнообразное: периоды редкого появления болей (или их отсутствия) чередуются с учащением и усилением их.

1.3 Клиническая картина

Локализация и иррадиация боли. Наиболее типична загрудинная локализация. Боль начинается внутри грудной клетки, чаще за верхней частью грудины и распространяется во все стороны. Реже боль локализуется слева от грудины, в эпигастрии, под левой лопаткой и левом плече. Характерна левосторонняя иррадиация боли - в левое плечо и руку, лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы. Чем тяжелее приступ, тем обширнее зона иррадиации.

Интенсивность боли. В типичных случаях боль интенсивна, иногда нестерпимая, сопровождающаяся страхом смерти, однако может заметно варьировать.

Характер боли. Как правило, боль сжимающая, давящая, жгучая или режущая. Нередко ангинозный приступ воспринимается больным как трудно определяемый дискомфорт в груди: тяжесть, сжатие, стеснение или сдавление. Надежным признаком является симптом “сжатого кулака”, когда больной для описания своих ощущений кладет свой кулак или ладонь на грудину. Если больной указывает локализацию и распространение боли одним пальцем, то эта боль вряд ли ангинозная.

Продолжительность боли. Продолжительность ангинозного приступа при стенокардии почти всегда больше одной минуты и обычно меньше 15 минут. Приступ протекает короче и легче, если больной прекращает нагрузку или принимает нитроглицерин. Следует помнить, что болевой приступ, продолжающийся более 15 минут, требует вмешательства врача, так как может закончиться развитием инфаркта.

Основное проявление стенокардии - приступы болей.

Локализация боли:

· в области сердца;

· за грудиной.

Возникают:

· при движении;

· при физическом перенапряжении;

· при психическом перенапряжении;

· при охлаждении.

Характер боли:

· сжимающий;

· давящий;

· распирающий;

· жгучий;

· чувство тяжести.

Интенсивность: от труднопереносимой до едва выраженной.

Иррадиация:

· левое плечо;

· левую руку;

· шею;

· зубы;

· нижнюю челюсть;

· межлопаточное пространство;

· эпигастральная область.

Боль быстро исчезает при приеме нитроглицерина, устранения физической нагрузки или других факторов, провоцирующих приступ. Приступ стенокардии продолжается 1-5 минут. В момент возникновения приступа пациент замирает, если боль возникла при ходьбе, он останавливается. (Приложение 3)

1.4 Факторы риска

Факторы риска - это особенности, которые способствуют развитию, прогрессированию и проявлению заболевания. В развитии стенокардии играют роль многие факторы риска. На некоторые из них можно повлиять, на другие - нельзя. Те факторы, на которые мы можем повлиять, называются устранимыми или модифицируемыми, на которые не можем - неустранимыми или не модифицируемыми.

1. Не модифицируемые.

Неустранимые факторы риска - это возраст, пол, раса и наследственность. Так, мужчины более подвержены развитию стенокардии, чем женщины.

Такая тенденция сохраняется приблизительно до 50-55 лет, то есть до наступления менопаузы у женщин, когда выработка женских половых гормонов (эстрогенов), обладающих выраженным «защитным» действием на сердце и коронарные артерии, значительно снижается. После 55 лет частота развития стенокардии у мужчин и женщин приблизительно одинакова. Раннее развитие стенокардии часто происходит, когда у прямых родственников пациента по мужской линии предки перенесли инфаркт миокарда или умерли от внезапного сердечного заболевания до 55 лет, а у прямых родственников по женской линии был инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть до 65 лет.

2. Модифицируемые

Несмотря на невозможность изменить ни свой возраст, ни свой пол, человек в состоянии повлиять на свое состояние в будущем, исключив устранимые факторы риска. Многие из устранимых факторов риска взаимосвязаны, поэтому, исключив или уменьшив один из них, можно устранить другой. Так, снижение содержания жиров в пище приводит не только к снижению уровня холестерина крови, но и к снижению массы тела, что, в свою очередь, ведет к снижению артериального давления. Все вместе это способствует уменьшению риска стенокардии. И так перечислим их.

· Ожирение - это избыточное накопление жировой ткани в организме. Это означает, что причинами избыточного веса является переедание с чрезмерным употреблением высококалорийной, в первую очередь жирной пищи. Второй по значимости причиной ожирения является недостаточная физическая активность. (Приложение 4)

· Курение - один из наиболее важных факторов развития стенокардии.

Курение с высокой степенью вероятности способствует развитию ИБС, особенно если комбинируется с повышением уровня общего холестерина. В среднем курение укорачивает жизнь на 7 лет. У курильщиков также повышается содержание окиси углерода в крови, что приводит к снижению количества кислорода, который может поступить в клетки организма. Кроме того, никотин, содержащийся в табачном дыме, приводит к спазму артерий, тем самым, приводя к повышению артериального давления.

· Важным фактором риска стенокардии является сахарный диабет. При наличии диабета риск стенокардии и ИБС возрастает в среднем более чем в 2 раза. Инфаркт миокарда - самая частая причина смерти пациентов с диабетом. (Приложение 5)

· Эмоциональный стресс может играть роль в развитии стенокардии, инфаркта миокарда или привести к внезапной смерти. Для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний от стресса необходимо выявить причины его возникновения и попытаться уменьшить его воздействие. (Приложение 6)

· Гиподинамию или недостаточную физическую активность по праву называют болезнью ХХ, а теперь и ХХI, века. Она представляет собой еще один устранимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому для сохранения и улучшения здоровья важно быть физически активным.

· Повышенная свертываемость крови. Тромбоз коронарной артерии - важнейший механизм образования инфаркта миокарда и недостаточности кровообращения. Он способствует и росту атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. Нарушения, предрасполагающие к повышенному образованию тромбов, являются факторами риска развития осложнений стенокардии и ИБС.

· Метаболический синдром.

1.5 Цели и задачи реабилитации

Реабилитацией ВОЗ называет ту совокупность мероприятий, которые должны обеспечить человеку с нарушениями в результате болезней или травм определенных функций восстановление способностей или максимальное приспособление к новым условиям в том обществе, в котором он живет. Это - действия, направленные на всестороннюю помощь больному человеку или инвалиду для достижения им максимально возможной полноценности, в том числе и социальной или экономической.

Цели реабилитации при стенокардии:

· предупредить прогрессирование болезни и возможные осложнения (инфаркт миокарда);

· достичь контроля над проявлениями стенокардии;

· улучшить физическое здоровье пациента;

· приблизить возвращение к полноценной жизни и максимально к трудоспособности;

· улучшить прогноз разных форм болезни, в том числе стенокардии напряжения;

· стабилизировать сопутствующую патологию.

Задачи реабилитации при стенокардии:

· стимуляция нейрогуморальных регуляторных механизмов для восстановления нормальных сосудистых реакций при мышечной работе;

· улучшение функции сердечно-сосудистой системы;

· активизация обмена веществ (борьба с атеросклеротическими процессами);

· улучшение эмоционально-психического состояния больного;

· адаптация к физическим нагрузкам.

Методы реабилитации

· ЛФК при стенокардии;

· Массаж;

· Физиотерапия при стенокардии;

· Диетпитание при стенокардии;

· Санаторно-курортное лечение.



2. Практическая часть

2.1 Документация

Перед началом преддипломной практики я ознакомилась с приказами о реабилитации.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1705н "О порядке организации медицинской реабилитации" (не вступил в силу) 18 марта 2013

В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить прилагаемый Порядок организации медицинской реабилитации.

Министр В.И. Скворцова

Зарегистрировано в Минюсте РФ 22 февраля 2013 г.

Регистрационный N 27276

Порядок организации медицинской реабилитации (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1705н) (Приложение 11)

С инструкцией методиста ЛФК (Приложение 12)

Приказ по массажу (Приложение 13)

2.2 Преддипломная работа по реабилитации

Преддипломную практику я проходила на базе ГБ корпуса 1 в отделении медицинской реабилитации, где я и остаюсь после окончания колледжа на постоянное место работы. Я ознакомилась со спецификой работы отделения, рассмотрела методы реабилитации, которыми занимается отделение, познакомилась с коллективом и с ними у меня сложились доверительные и профессиональные отношения.

Под руководством методиста я составляла и проводила гимнастику с пациентами при заболевании стенокардия, во время занятия была внимательна к пациентам и при недомогании или усталости, я тактично предлагала отдохнуть, регулировала нагрузку в зависимости от тяжести состояния пациента, проводила упражнения на равновесия, разрабатывала мелкую моторику, контролировала занятия пациентов на тренажерах. Наблюдая за ними я пришла к выводу, что дозированные и комплексные нагрузки улучшают работу сердца, увеличивают двигательную активность, восстанавливают психоэмоциональное состояния. (Приложение 14)

2.3 Беседы и памятки

Я проводила доверительные беседы с пациентами, о целесообразности продолжения реабилитации в домашних условиях. Объясняла, что только комплексная и продолжительная реабилитация усиливает эффект восстановления. В помощь им я составила памятки о правильном питании и лечебной гимнастики и под руководством инструктора ЛФК, давала рекомендации о продолжении реабилитационных мероприятий на дому. (Приложение 15)

2.4 Мои наблюдения в ОМР

Я взяла под наблюдение пациентов с диагнозом стенокардия и отслеживала и их состояния здоровья в течении 14 дней. Я составила таблицы, в которых отобразила эффективность реабилитационных мероприятий. Дневник динамического наблюдения.



Больной А. 68 лет. Диагноз: стенокардия.

1 день	7 день	14 день
Боли за грудиной	Боли уменьшились	Жалоб на боль нет
АД 168\102	АД 160\100	АД 145\95
Тошнота присутствует	Тошноты нет	Тошноты нет
Головокружение нет	Чувствует головокружение	Головокружения нет
Повышенное потоотделение	Умеренное потоотделение	Потоотделение в норме

Больной Б.72 года. Диагноз: стенокардия.

1 день	7 день	14 день
Давящие ощущения в грудной клетке	Давящие ощущения в грудной клетке отсутствуют	Жалоб на боль нет
Беспокойство умеренное	Беспокойства нет	Беспокойства нет
АД 159\99	АД 162\102	АД 143\91
Стеснённое дыхание	Ощущения недостатка воздуха	Дыхание в норме
Боли в левой руке, предплечье	Боли в левой руке	Болей нет

Больной С. 59 лет. Диагноз: стенокардия.

1 день	7 день	14 день
сжимающие болевые ощущения в грудной клетке	Сжимающие ощущения в грудной клетке реже	Болевые ощущения отсутствуют
Перебои с дыханием	Слабое и неинтенсивное вдыхание	Дыхание в норме
АД 153\104	АД 168\108	АД 147\98
Повышенная слабость	Умеренная слабость	Слабости нет
Спонтанное потоотделение	Потоотделение реже	Потоотделение отсутствует

Из таблиц видно, что у больных отмечается значительно улучшение, а значит, реабилитация эффективна, влияет на сердечно-сосудистую систему.

-- улучшается крово- и лимфообращение в тканях и органах трудной клетки;

-- кровь отвлекается от внутренних органов к поверхности кожи и мышцам;

-- наступает умеренное расширение периферических сосудов;

-- облегчается работа левого предсердия и левого желудочка; повышается нагнетательная способность сердца;

-- улучшаются кровоснабжение и сократительная способность сердечной мышцы;

-- устраняются застойные явления в малом и большом круге кровообращения;

-- повышается обмен в клетках и поглощение тканями кислорода;

- улучшается обмен веществ, и способность организма к физическим нагрузкам.

Наравне с этой работой я проводила беседы о профилактике стенокардии, правильном питании, и необходимость ежегодного прохождения реабилитационных мероприятий.

Я считаю, что практическая значимость моей работы велика, разработанный мной материал памятки, рекомендации, беседы, а так же практические навыки, будут использованы в дальнейшей моей работе, и применены в отделении реабилитации. (приложение 16)



Заключение

Стенокардия -- это состояние, при котором у человека проявляются приступообразные болевые ощущения в области груди. Это происходит ввиду острого недостатка снабжения миокарда кровью. Таким образом, у пациента имеют место клинические проявления ишемической болезни сердца.

Фактически каждый больной стенокардией нуждается в медико-социальной реабилитации. Кардиологическая реабилитация подходит пациентам всех возрастов и при многих формах заболеваний сердца.

Реабилитация при болезнях сердца - это программа, основанная на индивидуальных особенностях пациента, которая состоит из упражнений, мероприятий и обучения, целью которой является восстановление здоровья после того или иного перенесенного заболевания сердца либо после перенесенного кардиохирургического вмешательства.

Я изучила все задачи, которые поставила перед собой, ознакомилась с правовыми документами, расширила знания по методикам реабилитации при стенокардии, разработала комплексную программу по реабилитации, и выявив наиболее эффективные средства физической реабилитации для больных при стенокардии я сделала следующие выводы, Реабилитация эффективно влияет на состояние пациентов, снижает риск рецидивов, сокращает потерю нетрудоспособности, возвращает человека к привычному образу жизни, адаптирует в обществе, предотвращает угрозу инвалидности.

Задачи рассмотрены, цель доказана, эффективность реабилитации при стенокардии достигнута.



Список использованных источников

1. Бирюков А.А. Лечебный массаж: Учебник для студ. высш. учеб. заведений. - М.: Издательский центр "Академия", 2004. - 368 с.

2. Бирюков А.А. Массаж: Учебник для вузов. - М.: Физкультура и спорт, 2003. - 432 с.

3. Болезни сердца / Под редакцией Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. - М.: Литтерра, 2006. - 1344 с.

4. Ильницкий А.Н., Прощаев К.И. Хроническая сердечная недостаточность: лечение и реабилитация в амбулаторной практике. - Минск: Доктор Дизайн, 2004. - 88 с.

5. Лечебная физическая культура: Учеб. для студ. высш. учеб. заведений / С.Н. Попов, Н.М. Валеев, Т.С. Герасева и др.; Под ред. С.Н. Попова. - М.: Издательский центр "Академия", 2004. - 416 с.

6. «Стабильная стенокардия» Калинина А.М., Поздняков Ю.М., Еганян Р.А. / Под ред. Р.Г. Оганова, ГЭОТАР-Медиа, 2010г

7. «Болезни сердца и сосудов». Руководство Европейского общества кардиологов. Под ред. А.Дж. Кэмм, Т.Ф. Люшера, П.В. Серриуса. Перевод с англ. / Под ред. Чл-корр. РАМН Е.В. Шляхто, ГЭОТАР-Медиа, 2011г

8. «Диагностика и лечение стабильной стенокардии». ВНОК. 2008 г

9. http://ru.wikipedia.org/wiki/Ишемическая_болезнь_сердца

10. http://kardiocenter.ru/

11. http://ru.wikipedia.org/wiki/Стенокардия6>1>



Приложения

Приложение 1



Приложение 2



Приложение 3



Приложение 4



Приложение 5



Приложение 6



Приложение 7



Приложение 8



Приложение 9



Приложение 10



Приложение 11



Приложение 12



Приложение 13



Приложение 14



Приложение 15



Приложение 16

Размещено на Allbest.ru

...