Особенности диагностики и лечения больных с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга мирного времени

3. Всем пациентам с множественными огнестрельными и колото-резаными ранениями туловища, головы и шеи необходимо исключать повреждения позвоночника. Обязателен осмотр нейрохирурга, травматолога, хирурга, определение неврологического статуса по шкале ASIA. Для исключения повреждений позвоночника и спинного мозга необходима: рентгенография всех отделов позвоночника, СКТ (или КТ) поврежденного отдела позвоночника, МРТ (при отсутствии инородных тел). При повреждении шейного отдела позвоночника показано проведение каротидной и вертебральной ангиографии либо УЗДГ сонных и позвоночных артерий или неинвазивных методов - в МР или СКТ ангиографии магистральных сосудов шеи.

4. При сочетанной ПСМТ хирургическое вмешательство в первую очередь направлено на устранение угрозы жизни. Вмешательство на позвоночнике следует выполнять после стабилизации витальных функций. Объем хирургического вмешательства должен состоять из: ПХО раны, декомпрессии структур позвоночного канала, при повреждении СМ и ТМО - ревизии СМ с закрытием дефектов ТМО и дренированием эпидурального пространства трубчатым дренажом с пассивным оттоком. При повреждениях ТМО необходима установка поясничного дренажа. Обязательным является взятие посевов флоры из стенок раневого канала и назначение антибиотиков широкого спектра действия в интраоперационном периоде. У 15% пострадавших с огнестрельными ранениями необходима стабилизация позвоночника.

5. Прогноз благоприятен в случае частичного повреждения спинного мозга. Улучшение неврологического статуса наступило у 29 (50,9%) пациентов, без динамики - у 27 (47,4%), ухудшение - у 1 (1,8%). Наихудший прогноз - у пострадавших с повреждением позвоночника на грудном и поясничном уровнях. Наиболее значимыми факторами, влиявшими на исходы, являлись: тяжелое и крайне тяжелое состояние пострадавшего, степень повреждения спинного мозга, наличие гнойных осложнений. Хорошие исходы (выздоровление и инвалидность 3 группы) отмечены у 33 пациентов (46,5%). Грубая инвалидность (1 и 2 групп) была у 33 раненых (46,5%). Умерло 5 пострадавших (7,0%): 2 пациента с огнестрельными ранениями и 3 - с колото-резаными. Основными причинами смерти были: пневмония, восходящий отек спинного мозга, ТЭЛА, прободная язва с разлитым перитонитом, тяжелая сочетанная травма, гнойная интоксикация, менингит, менингоэнцефалит. Факторами, влиявшими на летальный исход, являлись: угнетение уровня бодрствования в послеоперационном периоде по ШКГ < 12 баллов, тяжелое и крайне тяжелое состояния пациента в послеоперационном периоде, возникновение трофических нарушений, факт развития различных гнойно-септических осложнений.

рекомендации в практику

1. Всех пострадавших с огнестрельными и колото-резаными ранениями паравертебральной области, туловища, а также имеющих неврологический дефицит целесообразно госпитализировать в многопрофильный стационар с наличием нейрохирургического отделения. Следует проводить тщательный и полный клинико-неврологический осмотр. Всем пациентам с огнестрельным и колото-резаным ранением позвоночника и спинного мозга должна выполняться СКТ поврежденного отдела позвоночника, МРТ. МРТ необходимо проводить пациентам с осложненной ПСМТ, если нет противопоказаний. При отсутствии возможности проведения СКТ - рентгенография и обычная КТ. Миелографию с ликвородинамическими пробами следует выполнять при невозможности проведения МРТ.

2. При проведении первичной хирургической обработки огнестрельных и колото-резаных ранений паравертебральной локализации целесообразно привлечение нейрохирурга. При интраоперационном обнаружении повреждения костных структур позвоночника, окружающих спинной мозг, должна быть произведена ревизия позвоночного канала с целью исключения повреждения ТМО, спинного мозга. Все дефекты ТМО следует ушивать наглухо, при необходимости с использованием искусственных мембран. На этапе ушивания раны целесообразно дренирование латексным или силиконовым трубчатым дренажом, с последующим удалением дренажей на 2 - 3 сутки. В послеоперационном периоде всем пострадавшим с повреждением ТМО показана установка поясничного дренажа с целью профилактики развития раневой ликвореи. Оптимальная длительность дренирования субдурального пространства составляет 5 - 7 дней. В случае развития нестабильности в поврежденном сегменте необходимо проводить фиксацию позвоночника.

3. С целью профилактики различных осложнений пациенты с огнестрельными и колото-резаными ранениями нуждаются в полноценном уходе и проведении активных реабилитационных мероприятий с первых дней после операции. Всем пострадавшим с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга, учитывая первичную инфицированность ранящих предметов, назначают антибиотики широкого спектра действия на период от 7 до 10 - 12 дней, с последующей коррекцией антибактериальной терапии с учетом результатов посевов из раневого канала. При развитии менингита показано интратекальное введение антибиотиков.

4. Мы предлагаем усовершенствовать классификацию ПСМТ, предложенную коллективом авторов в 2007 году [Крылов В.В. и соавт.]: дополнить классификацию переломов позвоночного столба по механизму образования огнестрельными и колото-резаными повреждениями.

спинной мозг хирургический позвоночник

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Волков, П.В. Проникающее осложненное диаметральное ножевое ранение позвоночного канала и спинного мозга на уровне Th₉ позвонка./ О.Н. Древаль, П.В. Волков, М.Г. Рябыкин, А.В. Горожанин, К.В. Сорокин // Нейрохирургия. - 2010. - №1. - С. 54-57.

2. Волков, П.В. Тактика хирургического лечения больных с огнестрельными и колто-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга./ П.В. Волков, А.А. Гринь // Нейрохирургия. - 2010. - №2. - С. 72-79.

3. Волков, П.В. Отдаленные последствия непроникающего огнестрельного ранения поясничного отдела позвоночника с формированием превертебрального абсцесса./ П.В. Волков, К.В. Сорокин // Нейрохирургия. - 2011. - №4. - С. 69-73.

4. Волков, П.В. Клиническая картина у больных с огнестрельными и колото-резаными ранения позвоночника и спинного мозга в мирное время./ А.А. Гринь, П.В. Волков// Сибирский международный нейрохирургический форум: сборник научн. материалов, г. Новосибирск, 18 - 21 июня 2012 г. Под ред. А.Л. Кривошапкина. - Новосибирск: Дизайн науки, 2012. - С.139.

5. Волков, П.В. Тактика хирургического лечения больных с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга./ П.В. Волков, А.А. Гринь // Российский нейрохирургический журнал. - 2012. - T.IV, спец. вып.: Поленовские чтения: материалы XI Всерос. Научн. -практ. Конф., Санкт-Петербург, 17 - 19 апреля. - С.108.

6. Волков, П.В. Лечение больных с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга. Протоколы заседаний Московского научного общества нейрохирургов в 2012 г.: 140-е заседание Моск. о-ва нейрохирургов от 26 января 2012./ П.В. Волков, А.А. Гринь// Нейрохирургия. - 2013. - №1. - С. 88.

Размещено на Allbest.ru