Актуальность. В связи с многообразием клинических проявлений СПИДа, протекающего с поражением многих органов и систем человека, борьба с этим заболеванием сегодня становится проблемой междисциплинарной. Особый интерес к данной проблеме определяется врачами-неврологами. Однако изначально иммунная и нервная системы поражаются вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывая первичные, нередко манифестные формы клинических проявлений заболевания. Именно практический врач-невролог первым встречается с данной патологией. Согласно литературным данным, до 70 % [3]. ВИЧ-инфицированных пациентов имеют различные неврологические симптомы, развивающиеся на всех стадиях. При патоморфологическом исследовании поражения нервной системы выявляются у 80-90 % [3] умерших от СПИДа. У 45 % [3] пациентов неврологические симптомы выступают в качестве инициальных симптомов ВИЧ-инфекции. Среди инфицированных ВИЧ нарастает эпидемия прогрессирующих психоневрологических заболеваний. Высокий удельный вес поражений НС различного уровня при СПИДе, вовлечение их в патологический процесс на ранних стадиях заболевания делают задачу борьбы с неврологическими проявлениями и осложнениями СПИДа особо актуальной и требующей новых подходов ученых к решению данных проблем, что способствовало бы более ранней диагностике заболевания, своевременной терапии и позволило бы предупредить или хотя бы замедлить прогрессирование патологического процесса, обеспечив продление жизни больного и улучшение ее качества [3].

Цели и задачи. Проанализировать по литературным данным возможные нарушения нервной системы у больных при СПИДе, данные современного подхода к диагностике и медицинскому обеспечению.

Результаты и обсуждение. НейроСПИД - общее название разнообразных клинических форм поражения нервной системы, развивающихся у больных СПИДом. [1] Непосредственное воздействие вируса на нервную ткань является следствием биохимических изменений в пораженных клетках и развитием аутоиммунных реакций на антигены мозга. Причиной развития неврологической симптоматики является как прямой цитопатический эффект, так и нарушения взаимодействия между клетками нервной системы по типу дисбаланса в иммунной системе. [4]

Поражение нервной системы возникает у 90 % [2] больных СПИДом, хотя клинические неврологические осложнения обнаруживают только в 50-70 % [2] случаев. У 10 % [2] пациентов поражение нервной системы может быть первым клиническим проявлением заболевания. Только ?5% пациентов, умерших от СПИДа, имеют на аутопсии нормальный мозг. [6]

В соответствии с прямым или опосредованным воздействием ВИЧ на нервную систему принято различать первичные и вторичные неврологические проявления СПИДа (нейроСПИД).

Первичный нейроСПИД зачастую имеет бессимптомное течение. В 10-20% [3] случаев неврологические симптомы дебютируют в первые 2-6 недель от заражения ВИЧ (период сероконверсии). В этот период на фоне фебрилитета, лимфаденопатии и кожных высыпаний у части пациентов манифестируют признаки асептического менингита и острой радикулоневропатии. Вторичный нейроСПИД развивается в фазе симптомной хронической ВИЧ-инфекции (стадия вторичных заболеваний), которая наступает в период от 2 до 15 лет с момента первых клинических проявлений. [3] Отдельные неврологические симптомы (головная боль, полиневропатия, нарушения сна, астения, депрессия, миопатия) могут быть вызваны токсичной антиретровирусной терапией. [3]

Асептический менингит наблюдается у 5-10% [3] пациентов с ВИЧ. Клиническая картина соответствует острому серозному менингиту. Отличительной особенностью является повышение в цереброспинальной жидкости уровня CD8-лимфоцитов, тогда как при вирусных менингитах другой этиологии увеличивается количество CD4-лимфоцитов. Более редкой и тяжелой формой является острый менингоэнцефалит, манифестирующий психическими расстройствами, транзиторными нарушениями сознания (вплоть до комы) и эпиприступами. [3]

Острая радикулоневропатия связана с острой воспалительной демиелинизацией корешков спинномозговых и черепных нервов. Характерны вялый тетрапарез, полиневритический тип нарушений чувствительности, корешковый синдром, поражение лицевого (реже глазодвигательного) нервов, бульбарные расстройства. Фаза нарастания симптомов может длиться от нескольких дней до месяца, затем после 2-4 недель стабильного состояния начинается регресс симптоматики. У 70% [3] пациентов с этой формой нейроСПИДа отмечается полное восстановление, у 15% [3] - выраженные остаточные парезы. [3]

ВИЧ-энцефалопатия является самым частым проявлением первичного нейроСПИДа. Включает когнитивные, поведенческие и двигательные расстройства. Последние бывают представлены мозжечковой атаксией, тремором, пирамидной недостаточностью, вторичным паркинсонизмом, гиперкинезами. Отдельные симптомы и умеренный когнитивный дефицит отмечаются примерно у 75% [3] пациентов со СПИДом. У 3-5% [3] больных энцефалопатия выступает начальным синдромом нейроСПИДа. Морфологическим субстратом является мультифокальный гигантоклеточный энцефалит с поражением преимущественно лобных и височных долей, подкорковых структур, моста и мозжечка. [3]

ВИЧ-миелопатия проявляется нижним спастическим парапарезом и тазовыми расстройствами. Отличается медленным течением и вариативностью тяжести клинических симптомов от легкого пареза до грубой плегии с недержанием мочи и кала. Это проявление нейроСПИДа отмечается у 20% [3] пациентов с ВИЧ. Морфологически выявляется вакуолизация белого спинномозгового вещества, наиболее выраженная в грудных сегментах. [3]

синдром приобретенный иммуннодефицит

Васкулярный нейроСПИД обусловлен васкулитом церебральных сосудов и зачастую приводит к развитию ишемического инсульта, отличительной чертой которого является волнообразное течение и частая трансформация в геморрагический инсульт. [3]

Диагностика нейроСПИДа

Учитывая частую встречаемость нейроСПИДа, консультация невролога рекомендована всем больным ВИЧ-инфекцией. В связи с тем, что первыми симптомами ВИЧ-энцефалопатии зачастую выступают когнитивные нарушения, исследование неврологического статуса целесообразно дополнять нейропсихологическим обследованием. Среди практических неврологов должна существовать определенная настороженность в отношении впервые обратившихся пациентов из групп риска, поскольку неврологические проявления у них могут являться симптомами первичного нейроСПИДа. В таких случаях следует обращать внимание на наличие у больного признаков иммуносупрессии и системных симптомов (снижения массы тела, лимфаденопатии, выпадения волос и т.п.).

Наряду с обязательными в диагностике ВИЧ-инфекции исследованиями крови путем ИФА, иммуноблоттинга и определения вирусной нагрузки при помощи ПЦР, в диагностике нейроСПИДа широко используются электрофизиологические, томографические и ликворологические методы. При необходимости проводятся консультации психиатра, нейрохирурга и др. специалистов. Диагностика и анализ результатов лечения поражений периферической НС при нейроСПИДе осуществляются преимущественно с помощью ЭФИ нервно-мышечной системы (ЭМГ, ЭНМГ, исследование ВП). [3]

С целью диагностики поражений центральной НС при нейроСПИДе, для анализа их течения и эффективности проводимой терапии широко используются методы компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. КТ головного мозга особенно информативна в диагностике вторичных объемных процессов церебральной локализации. МРТ головного мозга более эффективно визуализирует диффузные и мелкоочаговые изменения (участки атрофии и демиелинизации), расположенные в глубинных отделах мозга патологические очаги. Однако результаты аутопсии показывают, что современные методы нейровизуализации способны отображать не все морфологические изменения, происходящие в мозговой ткани при нейроСПИДе.

Немаловажное значение в диагностике нейроСПИДа имеет исследование цереброспинальной жидкости, полученной при люмбальной пункции. У серопозитивных пациентов даже при отсутствии неврологической симптоматики в ликворе зачастую наблюдается умеренный лимфоцитоз, повышение уровня белка и снижение концентрации глюкозы. При наличии неврологических проявлении эти изменения, наряду со снижением уровня CD4-лимфоцитов, говорят о возможном развитии нейроСПИДа.

Иммунологические исследования ликвора, как правило, выявляют повышенное содержание IgG. [3]

Лечение нейроСПИДа

В настоящее время считается, что лечение нейроСПИДа включает в себя подавление репликации ВИЧ и терапию сопутствующих психических, неврологических и психоневрологических расстройств. Вопрос о наилучшей схеме терапии пока нерешен, так как не до конца изучено влияние способности препаратов проникать в ликвор и головной мозг. [5]

Лечение ВИЧ/СПИД представляет собой сложную многоплановую задачу. Внедрение в клиническую практику с 1990 г. активной антиретровирусной терапии позволило продлить жизнь таких больных [7]. В настоящее время применяются препараты двух групп: ингибиторы обратной транскриптазы (ламивудин, невиран) и ингибиторы протеазы (саквинавир, фортаваза). Несмотря на положительный эффект, иногда к ним развивается резистентность, нередки побочные явления (в том числе нейротоксические). В случаях присоединения оппортунистических инфекций в комплексное лечение заболевания необходимо одновременно включать ацикловир, антибактериальные и противогрибковые средства. В качестве нейропротективной терапии оправдано назначение антиоксидантов (мексидол, актовегин) и витаминов группы В. Внимание специалистов привлек недавно появившийся на фармацевтическом рынке препарат NeuroB forte, который содержит витамины В₁ и В_{6 (}по 100 мг). [7]

Выводы. Практикующие врачи-неврологи должны быть информированы данными, посвященными поражению нервной системы при СПИДе. Так как знание основных форм проявления НейроСПИДа будет однозначно способствовать ранней диагностике заболевания, своевременной терапии, позволяющей тем самым хотя бы замедлить прогрессирование патологического процесса, и не только продлить жизнь больного, но и сохранить ее качество.

Заключение. Своевременно проведенная диагностика и рационально подобранная медикаментозная терапия имеет большое значение в лечении неврологических больных со СПИДом, а также напрямую влияет на дальнейший прогноз и исход заболевания.

Литература

1. Сотскова В.А., Абрамова Т.П., Колоколов О.В., Шульдяков А.А., Потемина Л.П., Колоколова А.М., Лукина Е.В., Абрамян Т.Л., Гриднева Т.Б. ВИЧ-инфекция в неврологических отделениях г. Саратова // Фундаментальные исследования. 2013. №5;

2. Сотскова В.А., Шульдяков А.А., Колоколов О.В. Клинический случай: абсцесс головного мозга у вич-инфицированной пациентки // Фундаментальные исследования. 2015. №1-7.

3. Яковлев Н.А., Жулев Н.М., Слюсарь Т.А. НейроСПИД. Неврологические расстройства при ВИЧ-инфекции/СПИДе:. - М.: МИА, 2012. - 278 с.

4. http://nevro-enc.ru/zabolevaniya-nervnoj-sistemy/porazhenija-nervnoj-sistemy.html