Дети с начальными проявлениями психических заболеваний

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дети с начальными проявлениями психических заболеваний

1.Дети с эпилепсией

А) Историческая справка появления данного заболевания

Эпилепсия -- заболевание, известное со времен глубокой древности. Долгое время среди людей существовало мистическое представление об эпилепсии. В античной Греции эпилепсия ассоциировалась с волшебством и магией и называлась «священной болезнью». Термин «священная болезнь» впервые упоминается в сочинениях Гераклита и Геродота. Считалось, что эпилепсия связана с вселением в тело духов, дьявола. Бог посылал ее человеку в наказание за неправедную жизнь. Древнегреческий врач Аретеус, описывая эпилептический приступ, сравнивал больного с видом быка, которому перерезали горло -- «руки стиснуты, голова отведена вперед или назад, или приведена к плечу, а ноги ударяют во все стороны».

Упоминание об эпилепсии встречается и в Евангелии от св. Марка и от св. Луки, где описано исцеление Христом мальчика от вселившегося в его тело дьявола. Отец ребенка пришел к Христу со словами: «Учитель, я привел к тебе моего сына, в которого вселился злой дух. Когда дух овладевает его телом, он терзает его, и тогда он падает, изнемогая, испуская пену изо рта, крепко стискивает зубы… Иисус сказал: „Ты, дух злобный и темный, заклинаю тебя, выйди из него и никогда не входи вновь“. И дух закричал и вышел из тела мальчика, а тот упал, как будто бездыханный. Но когда Иисус прикоснулся к нему, мальчик очнулся».

В средние века отношение к эпилепсии было двойственным. С одной стороны, эпилепсия вызывала страх, как заболевание, не поддающееся лечению, с другой стороны -- она нередко ассоциировалась с одержимостью, трансами, наблюдавшимися у святых и пророков. Теологи считают, что некоторые пророки и святые, в том числе св. Валентин, могли страдать эпилепсией.

Тот факт, что многие великие люди (Беллерофон, Сократ, Платон, Эмпедокл, Магомет, Плиний, Юлий Цезарь, Калигула, Петрарка, император Карл V) были больны эпилепсией, послужил предпосылкой для распространения теории о необычных способностях больных эпилепсией. Однако впоследствии (ХVIII век) эпилепсия нередко стала отождествляться с сумасшествием. Больных эпилепсией госпитализировали в дома для умалишенных или отдельно от других пациентов. Госпитализация больных эпилепсией в дома для умалишенных и изоляция больных продолжались вплоть до 1850 года. В 1849 году, а затем в 1867 году в Англии и Германии были организованы первые специализированные клиники для лечения больных эпилепсией.

Попытки лечения эпилепсии предпринимались во все времена, с тех пор как стало известно о существовании этого заболевания. Однако, представления о происхождении этой болезни («священная болезнь» или проклятье богов) определяли основные методы лечения («магические» методы воздействия -- заговоры, амулеты, специальные ожерелья, использование растений и животных, наделенных магическими свойствами, а также другие методы защиты от демонов, и духовная помощь больному -- молитва). В дальнейшем стало применяться траволечение: в лечении эпилепсии использовались, преимущественно, сборы лекарственных трав с успокаивающим действием. Еще один распространенный метод лечения эпилепсии -- применение металлов.

Уже в Древней Греции в качестве «противосудорожного» препарата стала впервые применяться медь. Парацельс, возможно, был первым, кто применил для лечения эпилепсии ляпис (нитрат серебра) (а также для лечения желтухи и некоторых других болезней). В эпоху Возрождения для лечения «падучей болезни» широко применялись различные химические вещества, включая медь (наиболее часто), а также оксид цинка, нитрат серебра, ртуть, висмут и олово. Безусловно, все эти методы были мало эффективны, и эпилепсия считалась неизлечимым заболеванием.

Попытки лечения эпилепсии бромидами предпринимались ещё в XIX веке (в настоящее время бромиды в лечении эпилепсии практически не применяются в связи с низкой эффективностью).

Однако первым «настоящим» антиконвульсантом считается фенобарбитал, который начал использоваться в лечении эпилепсии с 1912 года и в течение 40 лет был препаратом «первого выбора». С появлением фенобарбитала принципиально изменились представления об эпилепсии: оказалось, что это заболевание, против которого, как считалось, нет эффективного средства, подвластно лечению. У больных эпилепсией появился шанс получить полную свободу от приступов. Таким образом, фенобарбитал сыграл важную роль в истории -- больные эпилепсией получили надежду на выздоровление. Однако первая радость была омрачена, когда на фоне длительного лечения становились очевидными побочные эффекты этого препарата -- заторможенность, сонливость, нарушение памяти и внимания, расстройство поведения и др. В дальнейшем появился фенитоин (дифенин).

Этот препарат отличался выраженным «косметическими» побочными эффектами -- огрубение черт лица, гиперплазия десен, выпадение волос, гирсутизм и др. Фактически, до 70х годов прошлого века препараты для лечения эпилепсии, которые были в распоряжении врачей, включали барбитураты (фенобарбитал и др.) и фенитоин. В связи с выраженными побочными эффектами этих антиэпилептических препаратов, а также в связи с тем, что эффекта в лечении удавалось достичь не у всех больных, продолжался поиск и создание других, более совершенных АЭП (и этот процесс продолжается и в настоящее время).

Б) Причины возникновения

Нельзя с уверенностью сказать, что эпилепсия передается по наследству, так как не выявлены генетические механизмы болезни и тип их наследования. В то же время в одной семье часто (около 40%) встречаются случаи заболевания у родственников. Особенно четко наследственность прослеживается в отношении генерализованных припадков. Считается, что наследственной является предрасположенность к эпилепсии, которая заключается в особом строении нейронов и соотношении химических веществ, регулирующих их активность.

Отдельно выделяют причины приобретенной эпилепсии:

· черепно-мозговые травмы (эпилепсию у детей могут вызывать перинатальные повреждения мозга);

· инфекционные заболевания головного мозга (арахноидит, менингит, энцефалит);

· нарушения кровообращения головного мозга (например, может развиться эпилепсия после инсульта);

· объемные образования головного мозга.

Также существует группа провоцирующих факторов, воздействие которых при наличии предрасположенности приводит к приступу эпилепсии.

Что провоцирует эпилепсию (причины приступа):

· переутомление;

· стресс;

· нарушения сна;

· смена климата;

· резкие раздражители (звуковые, световые);

· прием лекарственных препаратов;

· алкоголь.

У детей эпилепсия встречается значительно чаще, чем у взрослых, что связано с особенностями нервной системы. Возбуждение возникает в коре больших полушарий быстрее и легче, а восстановление происходит сложнее. Причины эпилепсии у детей раннего возраста часто связаны с гипоксией головного мозга во внутриутробном периоде или во время тяжелых родов. Достаточно часто с возрастом приступы эпилепсии становятся реже или исчезают полностью.

В) Классификация

Международная классификация эпилептических приступов (1981)

1. Парциальные (фокальные) приступы (приступы, начинающиеся с локального эпилептического разряда).

1. Простые парциальные приступы (без выключения сознания).

1. С двигательным компонентом.

2. С соматосенсорными или специфическими сенсорными симптомами.

3. С вегетативными симптомами.

4. С психическими симптомами.

2. Сложные парциальные приступы (с выключением сознания).

1. Дебют с простого парциального приступа с дальнейшим выключением сознания:

§ с простыми парциальными симптомами с дальнейшим выключением сознания;

§ с автоматизмами.

3. Парциальные приступы с вторичной генерализацией в тонико-клонические пароксизмы.

1. Простые парциальные приступы с генерализацией.

2. Сложные парциальные приступы с генерализацией.

3. Простые парциальные приступы, переходящие в сложные, а затем в генерализованные.

2. Генерализованные приступы (приступы, начинающиеся с билатерально симметричной эпилептической активности при отсутствии эпилептического очага).

1. Абсансы.

1. Типичные абсансы.

2. Атипичные абсансы.

2. Миоклонические приступы.

3. Клонические приступы.

4. Тонические приступы.

5. Тонико-клонические приступы.

6. Атонические приступы.

3. Неклассифицируемые эпилептические приступы.

Как классифицируются эпилептические синдромы?

Недостаточно точно определить тип приступа, нужно также установить форму эпилепсии, которая может включать приступы нескольких типов. В основу Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов (1989 г.) положены 2 основных принципа, согласно которым все эпилепсии и эпилептические синдромы подразделяются по этиологии (идиопатические, симптоматические, криптогенные) и по характеру приступов (парциальные (фокальные) и генерализованные).

В международной классификации эпилепсий учитываются также возраст дебюта заболевания (формы новорожденных, младенческие формы, эпилепсии с началом в детском, юношеском и во взрослом возрасте), основной тип приступов (например, абсансы, миоклонические приступы) и прогноз (доброкачественные и тяжелые формы). Правильно установленная форма эпилепсии позволяет предсказать дальнейший ход заболевания, назначить правильное лечение и определить прогноз у конкретного больного (можно предположить, будет ли больной способен к работе или обучению по мере развития заболевания и насколько вероятно полное прекращение приступов). Знание прогноза поможет больному и его родственникам правильно планировать свою жизнь на ближайшие годы.

В настоящее время готовится новый проект классификации эпилептических синдромов (пересмотр 2001 года), в которую внесено значительное количество описанных за 20 лет форм. Несмотря на то, что этот проект окончательно не утверждён, многие «новые» формы эпилепсии диагностируются врачами и назначается соответствующая терапия. Таким образом, формы эпилепсии в настоящем могут диагностироваться в соответствии с классификацией 1989 года или нового пересмотра.

Международная классификация эпилепсий и эпилептических синдромов (1989)

1. Парциальные (фокальные) эпилепсии и эпилептические синдромы

1. Идиопатические (с возраст-зависимым дебютом)

§ Доброкачественная парциальная эпилепсия детского возраста с центрально-темпоральными спайками (роландическая эпилепсия)

§ Доброкачественная парциальная эпилепсия с затылочными пароксизмами

§ Первичная эпилепсия чтения

2. Симптоматические

§ Хроническая прогрессирующая epilepsia partialis continua

§ Эпилепсии с приступами, провоцируемыми специфическими факторами

§ Другие формы эпилепсии с известной этиологией или органическими изменениями в мозге (лобная, височная, теменная, затылочная)

3. Криптогенные

2. Генерализованные эпилепсии и эпилептические синдромы

1. Идиопатические (с возраст-зависимым дебютом)

§ Доброкачественные семейные неонатальные судороги

§ Доброкачественные идиопатические неонатальные судороги

§ Доброкачественная миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста

§ Детская абсансная эпилепсия

§ Ювенильная (юношеская) абсансная эпилепсия

§ Ювенильная (юношеская) миоклоническая эпилепсия

§ Эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения

§ Другие идиопатические генерализованные эпилепсии

§ Эпилепсии с приступами, провоцируемыми специфическими факторами

2. Криптогенные и/или симптоматические (с возраст-зависимым дебютом)

§ Инфантильные спазмы (синдром Веста)

§ Синдром Леннокса -- Гасто

§ Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами

§ Эпилепсия с миоклоническими абсансами

3. Симптоматические

1. Неспецифической этиологии

§ Ранняя миоклоническая энцефалопатия

§ Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия

§ Другие симптоматические генерализованные эпилепсии

2. Специфические синдромы

Эпилепсии и эпилептические синдромы, имеющие признаки парциальных и генерализованных

Неонатальные судороги

§ Тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста

§ Эпилепсия с продолжительными комплексами пик -- волна в фазу медленного сна

§ Приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау-Клеффнера)

Эпилептические синдромы без четких признаков генерализованности или фокальности

Специфические синдромы

Ситуационно-обусловленные приступы

§ Фебрильные судороги

§ Приступы при острых метаболических нарушениях

Изолированные приступы или изолированный эпилептический статус

2. Дети с шизофренией

А) Демтский тип шизофреними или демтская шизофренимя -- шизофрения, манифестирующая в детском возрасте, при которой могут присутствовать такие же симптомы, как и у взрослой шизофрении: бред, галлюцинации, дезорганизованая речь, кататоническое поведение и «негативные симптомы» (например, уплощённый аффект).

Первые работы о детских психозах, сходных с «dementia praecox» (лат. «раннее слабоумие»; было заменено на «шизофрению» Эйгеном Блейлером в 1908 году) открытым Э. Крепелином, появились в начале XIX века. Итальянский психиатр Санте де Санктис (1862--1935) описал детский психоз dementia praecocissima (лат. «раннее слабоумие») в 1905 году, исход которого также был в слабоумие. Описанный Санте де Санктис было детским dementia praecox. Согласно Санте де Санктису, это психическое состояние характеризуется присутствием кататонии^[3]. Филип Бромберг считает, что «dementia praecocissima» в некоторых случаях неотличима от детской шизофрении, и Лео Каннер полагал, что «dementia praecocissima» включает в себя множество патологических состояний.

Немецкий психиатр Julius Raecke (1872--1930) выделял детские психозы с кататоническими расстройствами, которые относил к раннему слабоумию. В 1909 году Raecke сделал отчёт о 10 случаях кататонии у детей. Он работал в психиатрической и неврологической больнице Кильского университета. Кататония происходила у детей в его больнице^[5]. Кататонические симптомы были такими же, как ему описывались ранее доктором Карлом Людвигом Калбаумом. Для Raecke наиболее характерными для кататонии симптомами были: стереотипии, нелепые побуждения, слепая апатия и импульсные двигательные извержения^[5]. Он также наблюдал отказ от пищи (негативизм), ступор с мутизмом, нечистоплотность, признаки восковой гибкости и немотивированного эксцентризма, глупое и детское поведение.

Ещё одним исследователем является Karl Pцnitz (1888--1973) из Лейпцига, который опубликовал в 1913 году статью «ранняя кататония»^[5]. Эта статья была о мальчике с двенадцатилетнего возраста, у которого была «типичная кататония», а также он испытывал симптомы шизофрении. Это типичный случай детской кататонической шизофрении.

Теодор Хеллер (1869--1938) обнаружил новый синдром dementia infantilis (с латинского «детского безумия») в 1909 году. В современном МКБ-10 «синдром Хеллера» классифицируется под рубрикой F84.3 как «другое дезинтегративное детское расстройство».

В Российской империи в 1891 году детская шизофрения у ребёнка 10 лет впервые описана С.Н. Данилло.

Западные и российские исследователи, включая А.Н. Бернштейна, в своих работах ещё 1910--1920-е годы доказали возможность развития шизофрении у детей с параноидными, гебефреническими и кататоническими расстройствами.

В 1937 году была выпущена монография Сухаревой «Клиника шизофрении у детей и подростков». В основе труда лежало 406 случаев, но только 21 % случаев приходилось на детскую шизофрению, остальные 79 % на шизофрению юношеского возраста.

Б) Причины детской шизофрении

Как и среди взрослого контингента, не существует доказанной причинности появления шизофрении в детском возрасте, поэтому считается, что каких-то особенностей проявления именно детской клиники не существует:

· Генетическая предрасположенность. Исследования анамнеза представителей генеалогического древа, позволяют сделать вывод о повышенном риске появления расстройства у ребенка, чьи предки первой и второй степени имели признаки шизоподобных расстройств той или иной степени выраженности;

· Повышен риск возникновения шизофрении у «поздних» детей, чьи матери родили их позже 35-летнего возраста;

· Тяжелая психологическая обстановка в семье - пьющие родители, финансовое неблагополучие, развод и другие составляющие элементы неблагополучной семьи;

· Сложные инфекционные заболевания матери в период беременности;

· Хроническая кахексия (истощение) матери во время зачатия и беременности;

· Раннее употребление запрещенных наркотических средств ребенком, таких как ЛСД, экстази, псилобицин и другие.

В) Классификация

В отличие от общепринятой рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), когда к детскому возрасту относится единый период от 0 до 14 лет, в психиатрической практике шизофрении принято ранжировать детский возраст на группы.

Это возрастные промежутки, принятые в педиатрии, в соответствии с ними различают диагнозы болезни:

· Шизофрения раннего возраста - до трехлетнего возраста.

· Дошкольного возраста - от трех до пяти лет.

· Дошкольного возраста - от пяти до семи лет.

· Школьного возраста - от семи до четырнадцати лет.

В связи с физиологической незрелостью детского организма, особенно - в области центральной системы, точная дифференциальная диагностика на шизофрению, а также - ее виды, крайне затруднительна. Процесс изучения генеза болезни еще более осложняется отсутствием предоставляемых родителями возможностей для детального изучения развития болезни - обращение к специалисту происходит на поздних сроках, ведь родители до последнего стараются не связывать отклонения в поведении их ребенка с возможностью серьезных психопатологических состояний у него.

3. Дети с ранним аутизмом

Синдром раннего детского аутизма (РДА) (синоним: синдром Лео Каннера) - комплекс клинических признаков психологического расстройства детей, характеризующийся отклонениями в проявлении эмоций и развития личностной сферы в возрасте до 3 лет. Детский аутизм не принято считать заболеванием, это - отклонение, отражающееся на течении интеллектуального развития ребенка и его вербальных функциях. Легкие формы аутизма легко корректируются психотерапией при грамотном и своевременном подходе специалистов в области детской психологии. Однако признаки расстройства будут сопровождать человека на всем протяжении его жизни, затрудняя реализацию личностного потенциала.

Причины развития раннего детского аутизма

Этиология РДА, на сегодняшний день, изучена достаточно слабо, нет информации о конкретных причинных факторах, стимулирующих риск появления расстройства. Исследователями в области детского аутизма сделан вывод о возможной зависимости синдрома от наследственного фактора - в большинстве семей, где у ребенка отмечены симптомы РДА, аналогичные отклонения встречаются у предков первой и второй степени родства. Современная генетика ведет комплексное изучение наследования аутизма, в попытках определить ген, отвечающий за эмоциональные проявления личности человека.

В пользу этой теории выступают факты того, что аутизм - отклонение врожденное, а этиологические причины способствуют лишь активизации расстройства и его развитию.

Некоторые исследовательские работы описывают возможную зависимость детского аутизма от обязательной профилактической вакцинации против свинки, краснухи и кори, на основании достаточно большого количества жалоб родителей о появлении аутистических признаков у детей после указанных прививок. Однако научных фактов, доказывающих или опровергающих подобные заявления, на данный момент, не существует. Проводить исследования в этом случае довольно затруднительно - указанные профилактические мероприятия являются строго обязательными, поэтому создать опытную группу, которой прививки не вводились, не представляется возможным.

Еще одной гипотезой, характеризующей возможный риск возникновения аутизма, является теория о психологическом климате внутри семьи. Существует такое понятие, как «эмоциональная холодность родителей», когда мать и отец не демонстрируют достаточно эмоциональных проявлений в адрес своего ребенка, относясь к нему, как к чему-то ординарному, требующему только внимания в области физиологических потребностей. Высокий процент детей-аутистов наблюдается в неблагополучных семьях, где на первый план выступает финансовая нестабильность, хронический алкоголизм или наркомания. Кроме того, аутизм часто проявляется у детей в семьях, где профессиональная деятельность родителей требует больших интеллектуальных затрат и времени.

Осложненные роды, сильная интоксикация во время беременности, применение сильнодействующих препаратов, алкоголя и наркотиков в этом период, также могут стимулировать проявление аутизма у ребенка.

Классификация

Наряду с необходимостью совершенствования систем клинической классификациями детского аутизма, потребность в которых определяется задачами диагностики и дифференцированного лечения, актуальны и задачи создания психологической типологии, обеспечивающей нужды разработки методов и форм организации психолого-педагогической помощи.

В наиболее общей форме такая классификация осуществляется разделением аутичных детей по уровню их интеллектуального развития на высоко и низкофункциональных. Такое разделение осуществляется с помощью количественных показателей, полученных детьми в ходе тестирования при решении интеллектуальных задач и заданий, определяющих их социальную компетенцию. Результаты тестирования отражают, прежде всего, способности ребенка к продуктивной организации в процессе обследования, а значит и степень выраженности его проблем в социальном взаимодействии, т.е. в какой-то мере и возможности дальнейшего социального развития. Известна также классификация L. Wing, (1976), разделяющая детей на три группы по характеру нарушения их социального взаимодействия на отрешенных, пассивных и активных, но нелепых в общении. По мнению автора, наиболее благоприятен прогноз развития детей, пассивно вовлекающихся в коммуникацию.

При общем типе нарушения психического развития дети с аутизмом имеют значительные индивидуальные различия. Вместе с тем, мы считаем, что среди типических случаев детского аутизма можно выделить детей с четырьмя основными моделями поведения, различающимися своими системными характеристиками. В рамках каждой из них формируется характерное единство доступных ребенку средств активного контакта со средой и окружающими людьми, с одной стороны, и форм аутистической защиты и аутостимуляции, с другой. Эти модели отличает глубина и характер аутизма; активность, избирательность и целенаправленность ребенка в контактах с миром, возможности его произвольной организации, специфика «проблем поведения», доступность социальных контактов, уровень и формы развития психических функций (степень нарушения и искажения их развития).

Представим эти модели, начиная от глубоких форм аутизма к менее выраженным:

Первая группа. Дети не развивают активной избирательности в контактах со средой и людьми, что проявляется в их полевом поведении. Они практически не реагируют на обращение и сами не пользуются ни речью, ни невербальными средствами коммуникации, их аутизм внешне проявляется как отрешенность от происходящего.

Эти дети почти не имеют точек активного соприкосновения с окружением, могут не реагировать явно даже на боль и холод. Они будто не видят и не слышат и, тем не менее, пользуясь в основном периферическим зрением, редко ушибаются и хорошо вписываются в пространственное окружение, бесстрашно карабкаются, ловко перепрыгивают, балансируют. Не вслушиваясь, и, не обращая ни на что явного внимания, в своем поведении могут показывать неожиданное понимание происходящего, близкие часто говорят, что от такого ребенка трудно что-нибудь скрыть или спрятать.

Полевое поведение в данном случае принципиально отличается от полевого поведения ребенка «органика». В отличие от гиперактивных и импульсивных детей такой ребенок не откликается на все, не тянется, не хватает, не манипулирует предметами, а скользит мимо. Отсутствие возможности активно и направленно действовать с предметами проявляется в характерном нарушении формирования координации рука-глаз. Этих детей можно мимолетно заинтересовать, но привлечь к минимально развернутому взаимодействию крайне трудно. При активной попытке сосредоточить ребенка произвольно, он может сопротивляться, но как только принуждение прекращается, успокаивается. Негативизм в этих случаях не выражен активно, дети не защищаются, а просто уходят, ускользают от неприятного вмешательства.

При столь выраженных нарушениях организации целенаправленного действия дети с огромным трудом овладевают навыками самообслуживания, также как и навыками коммуникации. Они мутичны, хотя известно, что многие из них время от времени могут повторить за другими привлекшее их слово или фразу, а иногда и неожиданно отразить словом происходящее. Эти слова, однако, без специальной помощи не закрепляются для активного использования, и остаются пассивным эхом увиденного или услышанного. При явном отсутствии активной собственной речи, их понимание обращенной речи остается под вопросом. Так, дети могут проявлять явную растерянность, непонимание прямо адресованной им инструкции и, в тоже время, эпизодически демонстрировать адекватное восприятие значительно более сложной речевой информации прямо им не направленной и воспринятой из разговоров окружающих.

При овладении навыками коммуникации с помощью карточек с изображениями, словами, в некоторых случаях письменной речью с помощью клавиатуры компьютера (такие случае неоднократно зарегистрированы), эти дети могут показывать понимание происходящего значительно более полное, чем это ожидается окружающими. Они также могут показывать способности в решении сенсомоторных задач, в действиях с досками с вкладышами, с коробками форм, их сообразительность проявляется и в действиях с бытовыми приборами, телефонами, домашними компьютерами.

Практически не имея точек активного соприкосновения с миром, эти дети могут не реагировать явно и на нарушение постоянства в окружении. Разряды стереотипных движений, так же как и эпизоды самоагрессии, проявляются у них лишь на короткое время и в особенно напряженные моменты нарушения покоя, в частности при нажиме со стороны взрослых, когда ребенок не в состоянии немедленно ускользнуть от них.

Тем не менее, не смотря на практическое отсутствии активных собственных действий, мы все-таки можем выделить и у этих детей характерный тип аутостимуляции. Они используют в основном пассивные способы впитывания внешних впечатлений, успокаивающих, поддерживающих и подпитывающих состояние комфорта. Дети получают их, бесцельно перемещаясь в пространстве - лазая, кружась, перепрыгивая, карабкаясь; могут и неподвижно сидеть на подоконнике, рассеянно созерцая мелькание огней, движение ветвей, облаков, потока машин, особенное удовлетворение испытывают на качелях, у окна движущегося транспорта. Пассивно используя складывающиеся возможности, они получают однотипные впечатления, связанные с восприятием движения в пространстве, двигательными и вестибулярными ощущениями, что также придает их поведению оттенок стереотипности и монотонности.

Вместе с тем, даже про этих, глубоко аутичных детей нельзя сказать, что они не выделяют человека из окружающего и не имеют потребности в общении и привязанности к близким. Они разделяют своих и чужих, это видно по меняющейся пространственной дистанции и возможности мимолетного тактильного контакта, подходят к близким, для того чтобы их кружили, подбрасывали. Именно с близкими эти дети проявляют максимум доступной им избирательности: могут взять за руку, подвести к нужному объекту и положить на него руку взрослого. Таким образом, так же как и обычные, эти глубоко аутичные дети вместе со взрослым оказываются способными к более активной организации поведения и к более активным способам тонизирования.

Существуют успешно проявившие себя методы установления и развития эмоционального контакта даже с такими глубоко аутичными детьми. Задачами последующей работы является постепенное вовлечение их во все более развернутое взаимодействие со взрослыми и в контакты со сверстниками, выработка навыков коммуникации и социально-бытовых навыков, и максимальная реализация, открывающихся в этом процессе возможностей эмоционального, интеллектуального и социального развития ребенка.

Вторая группа включает детей, находящихся на следующей по тяжести ступени аутистического дизонтогенеза. Дети имеют лишь самые простые формы активного контакта с людьми, используют стереотипные формы поведения, в том числе речевого, стремятся к скрупулёзному сохранению постоянства и порядка в окружающем. Их аутистические установки уже выражаются в активном негативизме, а аутостимуляция как в примитивных, так и в изощренных стереотипных действиях - активном избирательном воспроизведении одних и тех же привычных и приятных впечатлений, часто сенсорных и получаемых самораздражением.

В отличие от пассивного ребенка первой группы, для которого характерно отсутствие активной избирательности, поведение этих детей не полевое. У них складываются привычные формы жизни, однако они жестко ограничены и ребенок стремится отстоять их неизменность: здесь максимально выражено стремление сохранения постоянства в окружающем, в привычном порядке жизни - избирательность в еде, одежде, маршруте прогулок. Эти дети с подозрением относятся ко всему новому, боятся неожиданностей, могут проявлять выраженный сенсорный дискомфорт, брезгливость, легко и жестко фиксируют дискомфорт и испуг и, соответственно, могут накапливать стойкие страхи. Неопределенность, неожиданный сбой в порядке происходящего, дезадаптируют ребенка и могут легко спровоцировать поведенческий срыв, который может проявиться в активном негативизме, генерализованной агрессии и самоагрессии.

В привычных же, предсказуемых условиях они могут быть спокойны, довольны и более открыты к общению. В этих рамках они легче осваивают социально бытовые навыки и самостоятельно используют их в привычных ситуациях. В сложившемся моторном навыке такой ребенок может проявить умелость, даже искусность: нередки прекрасный каллиграфический почерк, мастерство в рисунке орнамента, в детских поделках и.т.п. Выработанные бытовые навыки прочны, но слишком жестко связаны с теми жизненными ситуациями, в которых сложились, и необходима специальная работа для перенесения их в новые условия. Характерна речь штампами, требования ребенка выражаются словами и фразами в инфинитиве, во втором или в третьем лице, складывающимися на основе эхолалии (повторения слов взрослого - «накрыть», «хочешь пить» или подходящих цитат из песен, мультфильмов). Речь развивается в рамках стереотипа, привязана к определенной ситуации, для ее понимания может потребоваться конкретное знание того как сложился тот или иной штамп.

Именно у этих детей в наибольшей степени обращают на себя внимание моторные и речевые стереотипные действия (особые, нефункциональные движения, повторения слов, фраз, действий - как разрывание бумаги, перелистывание книги). Они субъективно значимы для ребенка и могут усилиться в ситуациях тревоги: угрозы появления объекта страха или нарушения привычного порядка. Это могут быть примитивные стереотипные действия, когда ребенок извлекает нужные ему сенсорные впечатления прежде всего самораздражением или в стереотипные манипуляции с предметами, а могут быть и достаточно сложные, как повторение определенных аффективно заряженных слов, фраз, стереотипный рисунок, пение, порядковый счет, или даже значительно более сложные как математическая операция - важно, что это упорное воспроизведение одного и того же эффекта в стереотипной форме. Эти стереотипные действия ребенка важны ему как аутостимуляция для стабилизации внутренних состояний и защиты от травмирующих впечатлений извне. При успешной коррекционной работе нужды аутостимуляции могут терять свое значение и стереотипные действия, соответственно, редуцируются.

Становление психических функций такого ребенка в наибольшей степени искажено. Страдает, прежде всего, возможность их развития и использования для решения реальных жизненных задач, в то время как в стереотипных действиях аутостимуляции могут проявляться не реализуемые на практике возможности: уникальная память, музыкальный слух, моторная ловкость, раннее выделение цвета и формы, одаренность в математических вычислениях, лингвистические способности.

Проблемой этих детей является крайняя фрагментарность представлений об окружающем, ограниченность картины мира сложившимся узким жизненным стереотипом. В привычных рамках упорядоченного обучения, часть таких детей может усвоить программу не только вспомогательной, но и массовой школы. Проблема в том, что эти знания без специальной работы осваиваются механически, укладываются в набор стереотипных формулировок, воспроизводимых ребенком в ответ на вопрос, заданный в привычной форме. Надо понимать, что эти механически освоенные знания без специальной работы не смогут использоваться ребенком в реальной жизни.

Ребенок этой группы может быть очень привязан к близкому человеку, но это еще не вполне эмоциональная привязанность. Близкий чрезвычайно значим для него, но значим, прежде всего, как основа сохранения столь необходимой ему стабильности, постоянства в окружающем. Ребенок может жестко контролировать маму, требовать ее постоянного присутствия, протестует при попытке нарушить стереотип сложившегося контакта. Развитие эмоционального контакта с близкими, достижения более свободных и гибких отношений со средой и значительная нормализация психоречевого развития, возможны на основе коррекционной работы по дифференциации и насыщению жизненного стереотипа ребенка, осмысленными активными контактами с окружением.

Дети первой и второй группы по клинической классификации относятся к наиболее типичным, классическим формам детского аутизма, описанным Л. Каннером.

Третья группа. Дети имеют развёрнутые, но крайне косные формы контакта с окружающим миром и людьми - достаточно сложные, но жёсткие программы поведения (в том числе речевого), плохо адаптируемые к меняющимся обстоятельствам и стереотипные увлечения, часто связанные с неприятными острыми впечатлениями. Это создаёт экстремальные трудности во взаимодействии с людьми и обстоятельствами, аутизм таких детей проявляется как поглощенность собственными стереотипными интересами и неспособность выстраивать диалогическое взаимодействие.

Эти дети стремятся к достижению, успеху, и их поведение формально можно назвать целенаправленным. Проблема в том, что для того, чтобы активно действовать, им требуется полная гарантия успешности, переживания риска, неопределенности их полностью дезорганизуют. Если в норме самооценка ребенка формируется в ориентировочно-исследовательской деятельности, в реальном опыте удач и неудач, то для этого ребенка значение имеет только стабильное подтверждение своей успешности. Он мало способен к исследованию, гибкому диалогу с обстоятельствами и принимает лишь те задачи, с которыми заведомо и гарантированно может справиться.

Стереотипность этих детей в большей степени выражается в стремлении сохранить не столько постоянство и порядок окружения (хотя это тоже важно для них), сколько неизменность собственной программы действий, необходимость по ходу менять программу действий (а этого и требует диалог с обстоятельствами) может спровоцировать у такого ребенка аффективный срыв. Близкие, в связи со стремлением такого ребенка во чтобы то не стало настоять на своем, часто оценивают его как потенциального лидера. Это ошибочное впечатление, поскольку неумение вести диалог, договариваться, находить компромиссы и выстраивать сотрудничество, не только нарушает взаимодействие ребенка со взрослыми, но и выбрасывает его из детского коллектива.

При огромных трудностях выстраивания диалога с обстоятельствами дети способны к развернутому монологу. Их речь грамматически правильная, развернутая, с хорошим запасом слов может оцениваться как слишком правильная и взрослая - «фонографическая». При возможности сложных монологов на отвлеченные интеллектуальные темы этим детям трудно поддержать простой разговор.

Умственное развитие таких детей часто производит блестящее впечатление, что подтверждается результатами стандартизированных обследований. При этом, в отличие от других детей с РАС, их успехи более проявляются в вербальной, а не в невербальной области. Они могут рано проявить интерес к отвлеченным знаниям и накопить энциклопедическую информацию по астрономии, ботанике, электротехнике, генеалогии, и часто производят впечатление «ходячих энциклопедий». При блестящих знаниях в отдельных областях, связанных с их стереотипными интересами, дети имеют ограниченное и фрагментарное представление о реальном окружающем мире. Они получают удовольствие от самого выстраивания информации в ряды, ее систематизации, однако эти интересы и умственные действия тоже стереотипны, мало связаны с реальностью и являются для них родом аутостимуляции.

При значительных достижениях в интеллектуальном и речевом развитии эти дети гораздо менее успешны в моторном - неуклюжи, крайне неловки, страдают навыки самообслуживания. В области социального развития они демонстрируют чрезвычайную наивность и прямолинейность, нарушается развитие социальных навыков, понимания и учета подтекста и контекста происходящего. При сохранности потребности в общении, стремлении иметь друзей, они плохо понимают другого человека.

Характерным является заострение интереса такого ребенка к опасным, неприятным, асоциальным впечатлениям. Стереотипные фантазии, разговоры, рисунки на темы «страшного» тоже являются особой формой аутостимуляции. В этих фантазиях ребенок получает относительный контроль над испугавшим его рискованным впечатлением и наслаждается им, воспроизводя снова и снова.

В раннем возрасте, такой ребенок может оцениваться сверходаренный, позже обнаруживаются проблемы выстраивания гибкого взаимодействия, трудности произвольного сосредоточения, поглощенность собственными сверхценными стереотипными интересами. При всех этих трудностях, социальная адаптация таких детей, по крайней мере, внешне, значительно более успешна, чем в случаях двух предыдущих групп. Эти дети, как правило, обучаются по программе массовой школы в условиях класса или индивидуально, могут стабильно получать отличные оценки, но и они крайне нуждаются в постоянном специальном сопровождении, позволяющем им получить опыт диалогических отношений, расширить круг интересов и представление об окружающем и окружающих, сформировать навыки социального поведения.

Дети этой группы в клинической классификации могут быть определены как дети с синдромом Аспергера.

Четвертая группа. Для этих детей произвольная организация очень сложна, но в принципе доступна. В контакте с другими людьми они быстро устают, могут истощаться и перевозбуждаться, имеют выраженные проблемы организации внимания, сосредоточения на речевой инструкции, ее полного понимания. Характерна общая задержка в психоречевом и социальном развитии. Трудности взаимодействия с людьми и меняющимися обстоятельствами проявляются в том, что, осваивая навыки взаимодействия и социальные правила поведения, дети стереотипно следуют им и теряются при неподготовленном требовании их изменения. В отношениях с людьми проявляют задержку эмоционального развития, социальную незрелость, наивность.

При всех трудностях, их аутизм наименее глубок, и выступает уже не как защитная установка, а как лежащие на поверхности трудности общения - ранимость, тормозимость в контактах и проблемы организации диалога и произвольного взаимодействия. Эти дети тоже тревожны, для них характерно легкое возникновение сенсорного дискомфорта, они готовы испугаться при нарушении привычного хода событий, смешаться при неудаче и возникновении препятствия. Отличие их в том, что они более, чем другие, ищут помощи близких, чрезвычайно зависят от них, нуждаются в постоянной поддержке, и ободрении. Стремясь получить одобрение и защиту близких, дети становятся слишком зависимы от них: ведут себя чересчур правильно, боятся отступить от выработанных и зафиксированных форм одобренного поведения. В этом проявляется их типичная для любого аутичного ребенка негибкость и стереотипность.

Ограниченность такого ребенка проявляется в том, что он стремится строить свои отношения с миром преимущественно опосредованно, через взрослого человека. С его помощью он контролирует контакты со средой, и старается обрести устойчивость в нестабильной ситуации. Вне освоенных и затверженных правил поведения эти дети очень плохо организуют себя, легко перевозбуждаются и становятся импульсивными. Понятно, что в этих условиях ребенок особенно чувствителен к нарушению контакта, отрицательной оценке взрослого.

Такие дети не развивают изощренных средств аутостимуляции, им доступны нормальные способы поддержания активности - они нуждаются в постоянной поддержке, одобрении и ободрении близких. И, если дети второй группы физически зависимы от них то этот ребенок нуждается в непрестанной эмоциональной поддержке. Потеряв связь со своим эмоциональным донором, переводчиком и упорядочивателем смыслов происходящего вокруг, такой ребенок останавливается в развитии и может регрессировать к уровню, характерному для детей второй группы.

Тем не менее, при всей зависимости от другого человека среди всех аутичных детей только дети четвертой группы пытаются вступить в диалог с обстоятельствами (действенный и речевой), хотя и имеют огромные трудности в его организации. Психическое развитие таких детей идет с более равномерным отставанием. Характерны неловкость крупной и мелкой моторики, некоординированность движений, трудности усвоения навыков самообслуживания; задержка становления речи, ее нечеткость, неартикулированность, бедность активного словарного запаса, поздно появляющаяся, аграмматичная фраза; медлительность, неровность в интеллектуальной деятельности, недостаточность и фрагментарность представлений об окружающем, ограниченность игры и фантазии. В отличие от детей третей группы, достижения здесь больше проявляются в невербальной области, возможно в конструировании, рисовании, музыкальных занятиях.

В сравнении с "блестящими", явно вербально интеллектуально одаренными детьми третьей группы, они сначала производят неблагоприятное впечатление: кажутся рассеянными, растерянными, интеллектуально ограниченными. Педагогическое обследование часто обнаруживает у них состояние пограничное между задержкой психического развития и умственной отсталостью. Оценивая эти результаты, необходимо, однако, учитывать, что дети четвертой группы в меньшей степени используют готовые стереотипы - пытаются говорить и действовать спонтанно, вступать в речевой и действенный диалог со средой. Именно в этих прогрессивных для их развития попытках общаться, подражать, обучаться они и проявляют свою неловкость.

Трудности их велики, они истощаются в произвольном взаимодействии, и в ситуации истощения и у них могут проявиться моторные стереотипии. Стремление отвечать правильно, мешает им учиться думать самостоятельно, проявлять инициативу. Эти дети также наивны, неловки, негибки в социальных навыка, фрагментарны в своей картине мира, затрудняются в понимании подтекста и контекста происходящего. Однако при адекватном коррекционном подходе именно они дают наибольшую динамику развития и имеют наилучший прогноз психического развития и социальной адаптации. У этих детей мы также встречаемся с парциальной одаренностью, которая имеет перспективы плодотворной реализации.

По нашему мнению, именно эти дети описываются в специальной литературе как высокофункциональные дети с аутизмом.

Представленные модели поведения были рассмотрены нами с точки зрения их адаптивной целесообразности

Так поведение ребенка первой группы становится понятным и осмысленным, если предположить, что он сосредоточен на стремлении сохранить состояние покоя, уберечь себя от дискомфорта и истощения, т.е. на решении самой важной адаптационной задачи - самосохранения. Ненормально лишь то, что решается эта задача в данном случае сверх радикально. Такой ребенок жестко устанавливает дистанцию, практически исключающую его соприкосновение с окружением, что блокирует его психическое развитие: не позволяет сформировать индивидуальную избирательность и дифференцированный жизненный опыт активных отношений с миром.

Поведение детей второй группы определяется их направленностью на разрешение другой, столь же витально значимой задачи, - формировании индивидуальной избирательности (опредмечивании потребностей ребенка),задачи требующей значительно большей активности в отношениях с миром. Дети второй группы уже вступают в избирательные отношения со средой, т.е. выделяют и фиксируют желаемые и нежелаемые контакты, конкретные условия и действенные способы достижения удовольствия и избавления от опасности. Они упорядочивают отношения с миром, определяют оптимальный и надежно воспроизводимый стереотип жизни, но, как и дети первой группы, делают это слишком радикально. Большинство воздействий среды фиксируются как неподходящие, и жизненный стереотип выстраивается не столько как система связей со средой, сколько как средство защиты и ограничений. Сверхжёсткий жизненный стереотип перекрывает ребенку путь дальнейшего развития. Он не может учиться активно действовать в неопределенном, изменчивом мире, поскольку любое нарушение привычного стереотипа жизни - задержку, изменение, саму неопределенность воспринимает как катастрофу.

Характер поведения ребенка третьей группы также приобретает осмысленность, если рассматривать его как неудачную попытку разрешения следующей по сложности, требующей активности адаптивной задачи - организации достижения цели в условиях неопределенности, отсутствия отработанных и проверенных способов ее достижения. В норме это задача организации исследовательской деятельности, преодоления препятствий в активном диалоге со складывающимися обстоятельствами. Дети третьей группы уже пытаются допустить в свою жизнь неопределенность, пережить без паники сбой в ее порядке (что абсолютно невозможно для ребенка второй группы). Они стремятся к достижению, к преодолению препятствия, но в этом им требуется полная гарантия успеха единственной и жестко выстроенной собственной программы поведения.

Такой радикальный подход к организации целенаправленного поведения исключает ведение гибкого диалога с обстоятельствами, ребенок направлен не на уточнение и совершенствование программы, а на защиту ее неизменности, что перекрывает ему путь к развитию диалогических взаимоотношений с окружением, а значит и собственному психическому и социальному развитию.

Сохранение постоянство и порядка в окружении значимо и для детей четвертой группы. Вместе с тем, парадоксально, но в наибольшей степени поведение и проблемы детей четвертой группы определяются экстремальным сосредоточением на задаче поддержания эмоциональной связи с близким и, следования задаваемым ими правилам и нормам. Это задача витально значимая для психического развития каждого ребенка, требует наибольшей концентрации активности, поскольку предполагает развитие произвольных форм поведения. Патологические условия, однако, и здесь ведут к сверхрадикальности и жесткости в ее разрешении. Ребенок четвертой группы стремится строить свои отношения с миром только опосредованно, через взрослого человека, причем помощь близкого важна для него не столько для развития отношений с окружающим, сколько для защиты от него.

Нарушается развитие индивидуальной избирательности, активного диалога с обстоятельствами, обретение устойчивости в нестабильной ситуации - все это ребенок пытается обрести, жестко следуя правилам, задаваемым другим человеком. И это тоже перекрывает путь его дальнейшему развитию. Разрешение все этих адаптивных задач в норме так же витально значимо, но решаются они все вместе, конечно при акцентуации каждой из них в соответствии с постоянно меняющимися обстоятельствами.

При аутизме ненормальным является именно сверхсосредоточение ребенка лишь на одной из базового набора адаптивных задач, и ее разрешение столь радикальное, что это перекрывает возможность дальнейшего развития активных отношений с миром. Причиной столь кардинального упрощения отношений с миром, по нашему мнению исходно является экстремальное нарушение выносливости ребенка Это ведет к нарушению развития аффективной сферы - редукции системы адаптивных смыслов, организующих на разных уровнях активности наши взаимоотношения с окружением, и следствием этого является нарушение и искажение когнитивного развития.

Таким образом, глубина аутистического дизонтогенеза оценивается нами в соответствии со степенью нарушения способности ребенка к организации активного и гибкого взаимодействия с миром. А степень такого нарушения определяется выявлением типа адаптивной задачи, на решении которой ребенок сосредотачивается и не справляется настолько, что это перекрывает путь его дальнейшему развитию. Выделение ключевых затруднений в развитии активного контакта с миром позволяет выстраивать для каждого ребенка направление и последовательность шагов коррекционной работы, ведущей его к большей активности и устойчивости во взаимоотношениях.

Это прежде всего помощь в развитии аффективной сферы - системы адаптивно осмысленных отношений с миром, включающих гибкую дистанцию, дифференцированную индивидуальную избирательность; самооценку, позволяющую конструктивно рассматривать новизну и препятствия, возникающие на пути к цели; эмоциональные отношения с близкими, осмысление и присвоение социальных правил и норм поведения. Становление системы базовых адаптивных смыслов ребенка ведет за собой его когнитивное развитие - развитие психических функций стимулируется и направляется для использования их в реальной жизни.

Представленные модели аутистического поведения (группы детского аутизма) служат нам ориентирами психологической диагностики, определяя возможные глубину и качество нарушения контакта с миром, в которых может реализоваться детский аутизм. Вместе с тем оценка тяжести состояния и определение прогноза не могут осуществляться вне понимания того, что ребёнок, даже испытывая самые серьезные трудности, находится в процессе развития. То есть даже в пределах одной группы детей со сравнимой тяжестью и качеством аутистических проблем существуют индивидуальные различия в проявлении тенденций к установлению более активных и сложных отношений с миром. Сами выделенные группы не рассматриваются нами как отдельные формы детского аутизма, скорее это наш способ ориентировки в континууме выраженности нарушений возможностей ребёнка активно взаимодействовать с людьми и обстоятельствами.

Размещено на Allbest.ru

...