Фиксированные комбинации сахароснижающих препаратов: стандарты применения в РФ, США и Европе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Приволжский Исследовательский Медицинский Институт, Нижний Новгород, Россия

Фиксированные комбинации сахароснижающих препаратов: стандарты применения в РФ, США и Европе

Сорокина Ю.А., Гаврилова Д.М.,

Копылова М.В., Барсук А.Л.

Рассмотрена актуальность вопроса лечения сахарного диабета второго типа. Отмечены недостатки монотерапии и преимущества использования в терапии рациональных комбинаций сахароснижающих препаратов. Проведен сравнительный анализ наиболее используемых групп препаратов, а также фиксированных комбинаций в России, Европе и США. Предположительно установлены причины различий в их ассортименте. Предложены возможные рациональные комбинации сахароснижающих препаратов для лечения сахарного диабета 2го типа в России.

Ключевые слова: сахарный диабет второго типа, сахароснижающие препараты, рациональные комбинации, комбинированные препараты.

The relevance of the treatment of diabetes mellitus type II is considered in the article. The disadvantages of monotherapy and the advantages of using rational hypoglycemic drugs are noted. Comparative analysis of the most used groups of drugs, as well as fixed combinations in Russia, Europe and the United States is performed. Potential reasons for the differences in their assortment are established. Possible rational combinations of hypoglycemic drugs for the treatment of diabetes mellitus type II in Russia are proposed.

Keywords: diabetes mellitus type II, hypoglycemic drugs, rational combinations, fixed combination.

Проблема фармакотерапии при сахарном диабете второго типа (СД 2 типа) актуальна во всем мире [1, C. 331-332]. Согласно данным международной федерации диабета, более 415 млн (8,8% всего населения) человек во всем мире страдают сахарным диабетом, к 2040 году это число достигнет 642 млн (10,4%). При этом, на данный момент 320,5 млн пациентов СД2 относятся к группе трудоспособного населения (20-64 года). Кроме того, еще у 318 млн человек отмечается нарушение толерантности к глюкозе, что значительно повышает риск развития СД в будущем. Уже в 2017 году в мире насчитывалось 425 млн больных СД, а к 2045 число пациентов увеличится на 48%. Стремительный рост СД 2 типа, уже давно принявший характер эпидемии, обуславливает необходимость более глубокого изучения этиологических и патофизиологических факторов его развития, поиска новых путей лечения [2], [3].

Известно, что СД 2 типа может быть инсулинпотребным- в этом случае снижена выработка собственного инсулина из - за прогресса дисфункции бета - клеток поджелудочной железы. Препараты инсулина или секретагоги инсулина недостаточно эффективны, и необходимо воздействие на рецепторы (повышение их чувствительности, устранение инсулинорезистентности). В такой ситуации назначение одного только препарата точно не сможет оказать необходимый эффект [4, С. 55], [5, С. 56]. Для оптимизации к компенсации углеводного обмена рациональна комбинированная терапия сахароснижающими препаратами [5], [6], [13].

Препараты с разным механизмом действия в комбинации дополняют фармакологические эффекты друг друга, позволяют снизить дозы и уменьшить побочные эффекты, улучшают контроль гликемии, снижают частоту неблагоприятных эффектов и таким образом улучшают приверженность к лечению [5], [14]. К тому же, применение комбинации нескольких сахароснижающих препаратов могут не только снизить необходимое для лечения количество инсулина, но и отсрочить начало его использования [4, С. 57].

Поиск новых препаратов и совершенствование уже имеющихся препаратов для лечения СД 2 типа продолжается [8].

В настоящее время в США и Европе используются 9 групп пероральных препаратов [4], [8], [9]:

1) производные сульфонилмочевины (ПСМ),

2) меглитиниды(глиниды),

3) метформин (бигуаниды),

4) тиазолидиндионы,

5) ингибиторы б-глюкозидаз,

6) дипептидил пептидазы IV (иДПП-4) ингибиторы,

7)секвестранты желчных кислот,

8) агонист дофаминовых рецепторов 2 типа,

9) ингибиторы натрий-глюкоза транспортного белка (иНГЛТ-2)

Также помимо инсулинов используют еще 2 типа инъекционных лекарств: глюкогоноподобный пептид - 1 (миметик инкретина, аГПП-1) и аналог амилина.

В российских Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [10] отсутствуют некоторые лекарственные препараты, рекомендованные для применения в Европе и США, например, секвестранты желчных кислот аналоги дофамина и амилина [4], [8].

Секвестранты желчных кислот, согласно Стандартам помощи в США [9], снижают продукцию глюкозы печенью и усиливают секрецию инкретинов, а агонисты рецепторов допамина (бромкриптин) модулирует гипоталамическую регуляцию обмена веществ и повышает чувствительность к инсулину.Широко используются фиксированные комбинации препаратов, что делает процесс приема лекарств более удобным и экономичным. Их ассортимент разнится в США, Европе и России (Таблица 1) [4], [8], [9], [10].

Нужно отметить, что, несмотря на большое количество рациональных комбинаций [12], наиболее популярными в России являются бигуаниды (метформин) + ПСМ (самой распространенной и доступной фиксированной комбинацией ПСМ и метформина является комбинация глибенкламида и метформина [10,12]) и метформин+иДПП-4. Так же в России рекомендуют к использованию инсулин деглудек+ агонисты ГПП-1.

Таблица 1 - Разнообразие фиксированных комбинаций в РФ, США и Европе

Примечание: * Жирным шрифтом выделены комбинации, рекомендованные в алгоритмах [10].

В США и Европе используются в основном комбинации: метформина с ингибиторами ДПП-4, тиазолидиндионами, ингибиторами НГЛТ-2 (в США больше), производными СМ (больше в Европе); комбинация метформина с ингибитором альфа-глюкозидаз используется только в Европе, а метформина + меглитиниды и НГЛТ-2 + ДПП-4 только в США [4,8,9].

Вероятных причин разницы между имеющимися комбинациями может быть несколько:

1. Разный подход к контролю уровня гликемии.

В России контроль гликемии и подбор терапии ведут по НbА1с (%)[1], [11], [14], причем подбирается конечное значение этого показателя индивидуально для каждого пациента, в зависимости от исходного уровня (до терапии), возраста, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых макрососудистых осложнений, риск развития тяжелой гипогликемии. Поэтому чаще выбирают препараты, не приводящие к развитию гипогликемии, увеличению массы тела, такие как метформин, ингибиторы ДПП-4. [1], [11], [13]

В США и Европе учитывают степень снижения НbА1с (%) в зависимости от исходного уровня, а также одновременно воздействуют на инсулинорезистенотность и обмен желчных кислот, разнонаправлено воздействуя на метаболизм глюкозы через разные звенья патогенеза [4, С. 57].

2. Государственные затраты [12]

Производные сульфонилмочевины являются действенным и достаточно экономичным средством для контроля СД 2 типа, возможно поэтому эти препараты популярны в России, а также в целом в Европе. Ингибиторы альфа-глюкозидаз, использующиеся в Европе, не обладают высокой эффективностью, но также экономичны [8].

3. Внедрение новых методов лечения.

На данный момент инновационные сахароснижающие лекарственные препараты являются преимущество зарубежного происхождения (в частности, США) [4, С. 108]. Этому способствует финансирование науки, более развитые методы доклинических и клинических исследований и т.д.

Активный поиск и внедрение новых препаратов и их комбинаций в практику лечения этого заболевания за рубежом дает материал для испытаний и исследований особенностей применения в России. Несмотря на систематически обновляемые схемы фармакотерапии СД 2 типа, необходимы дальнейшие шаги в сторону усовершенствования медицинской помощи, обучения населения, расширение арсенала препаратов, проведение подтверждающих или опровергающих их эффективность исследований, и, что не менее важно, поиск и внедрение рациональных комбинации лекарственных препаратов.

лечение диабет комбинация

Список литературы / References

1. Козиолова Н. А. Выбор сахароснижающих препаратов у больных сахарным диабетом 2-го типа очень высокого сердечно-сосудистого риска (часть 1) / Н. А. Козиолова, А. И. Чернявина, Е. А. Полянская // Артериальная Гипертензия. - 2016 - №22(4). - С. 330-348.

2. Atlas IDF, 7th ed., 2015 [Электронный ресурс] -URL: http://www.dmthai.org/sites/default/files/idf_atlas_2015_ukpdf (дата обращения: 01.10.2018)

3. Atlas IDF, 8th ed., 2017 - [Электронный ресурс] - -URL: http://diabetesatlas.org/resources/2017-atlas.html (дата обращения: 01.10.2018)

4. Reichal C. R. Anti-diabetic Drugs and Fixed Dose Combination Therapy / C. R. Reichal, M. G. Rao // Research & Reviews in Pharmacy and Pharmaceutical Sciences. - - Vol.3(4). - P. 55-58.

5. Доскина Е. В. Современная комбинированная терапия сахарного диабета 2 типа, или борьба с «неподдающимся пациентом» / Е. В. Доскина // Эффективная фармакотерапия в эндокринологии. - 2014. - №9. - С. 50-56

6. Сорокина Ю. А. Синергизм при комбинированном использовании пероральных сахароснижающих препаратов / Ю. А. Сорокина, Л. В. Ловцова, А. В. Богдарина и др. // Современные технологии в медицине. - 2014. - №3(6). - С. 85-90

7. Дедов И. И. Фармакоэпидемиологические аспекты мониторинга здоровья пациентов с сахарным диабетом 2 типа: результаты Российского наблюдательного многоцентрового эпидемиологического исследования ФОРСАЙТ-СД2 / И. И. Дедов, М. Ф. Калашникова, Д. Ю. Белоусов и др.// Сахарный диабет. - 2016 - №19(6). - С. 443-456.

8. Evans JL. Oral and Injectable (Non-insulin) Pharmacological Agents for Type 2 Diabetes [Electronic resource] / L. Evans, B. Balkan, E. Chuang [et al.] // NCBI Bookshelf. A service of the National Library of Medicine, National Institutes of Health. - 2016. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279141/?report=printable. (дата обращения: 01.10.2018)

9. Standards of medical care in diabetes 2017 / edited by W. T. Cefalu. Diabetes Care. - 2017. - 40(Suppl. 1):S1-S2 doi: 10.2337/dc17-S001

10. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом : клинические рекомендации / под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. - 8-й выпуск. - М.: УП ПРИНТ; 2017.

11. Дедов И. И. Инициация и интенсификация сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа: обновление консенсуса совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (2015 г.) / И. И. Дедов, М.В. Шестакова, А. С. Аметов и др.// Сахарный диабет. - 2015. - №1. - С. 5-23.

12. Дедов И. И. Анализ стоимости болезни сахарного диабета 2 типа в Российской Федерации: результаты российского многоцентрового наблюдательного фармакоэпидемиологического исследования ФОРСАЙТ-СД2 / И. И. Дедов, М. Ф. Калашникова, Д. Ю. Белоусов и др. // Сахарный диабет. - 2017 - №20(6). - С. 403-419

13. Мкртумян А. М. Эффективный и безопасный контроль гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа приприменении фиксированной комбинации пероральных сахароснижающих препаратов / А. М. Мкртумян // Эндокринология. - 2013. - №2. - С. 14-19.

14. Аметов А. С. Ранняя комбинированная терапия при сахарном диабете 2 типа / А. С. Аметов, Е. В. Карпова // Сахарный диабет. - 2011. - №3. - С. 80-83.

Размещено на Allbest.ru