Генерализованный деструктивный васкулит в патогенезе сепсиса

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Кафедра патологической физиологии.

Курсовая работа

"Генерализованный деструктивный васкулит в патогенезе сепсиса"

Работу выполнила: студентка III курса

Березовская Ольга Александровна

Работу проверила: Булгакова Ольга Сергеевна

Санкт - Петербург 2014г

Оглавление

• Введение
• 1. Разновидности сепсиса
• 1.1 Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) -
• 1.2 Тяжёлый сепсис
• 1.3 Септический шок
• 2. Основные звенья патогенеза сепсиса
• 2.1 Бактериемия и/или микробная токсемия
• 2.2 Генерализованный деструктивный васкулит
• 2.3 ДВС-синдром
• Заключение
• Список использованной литературы


Введение

Несмотря на достижения современной медицины в борьбе с гнойно-воспалительными заболеваниями, сепсис остаётся одной из наиболее сложных и недостаточно изученных общемедицинских проблем. Эволюция взглядов на его природу входе истории медицины во многом являлась отражением развития фундаментальных общебиологических представлений о реакции организма на повреждение. По мере расшифровки механизмов антиинфекционной защиты и накопления новых данных о взаимодействии инфекционного агента и макроорганизма происходила постепенная трансформация понимания сути этого патологического процесса: от ведущей и единственной роли инфекционного начала к признанию определяющего значения реактивности организма человека. Более того, современный уровень развития генетики и молекулярной биологии позволил подчеркнуть и важную роль генетической детерминации в развитии сепсиса. В результате на сегодня имеются все основания утверждать, что в основе сепсиса лежит формирование реакции генерализованного воспаления, инициированной инфекционным агентом. Именно неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их повреждающее действие, являются причинами органосистемных расстройств. Поэтому рассмотрение сепсиса в виде системной реакции на инфекционный очаг точно отражает суть происходящих изменений. Развитие отдаленных пиемических очагов - лишь один из клинических вариантов течения сепсиса, определяемый характером микрофлоры и особенностями организма больного. Изменение взглядов на генез сепсиса самым непосредственным образом сказывается и на подходах к лечению больных.

К группе риска заболеваемости сепсисом относятся пациенты, которые подвергаются или имеют:

• Внутривенные капельные системы и катетеры (ЦВК, Foley)

• Искусственная вентиляция лёгких

• Хронические язвы и раневой процесс

• Недавние оперативные вмешательства

• Тяжелые сопутствующие заболевания

• Иммуносупрессия

• Нахождение в ОРИТ, длительная госпитализация

• Послеродовые осложнения

• Инвазивные процедуры

• Пожилой возраст (>65 лет)

• Алкоголизм и прием препаратов

Сепсис - это системная воспалительная реакция организма на инфекцию на фоне иммунодефицита, характеризующаяся нарушением баланса медиаторов иммунного ответа, поражением сосудистого эндотелия, эпителиального барьера кишечника и формированием полиорганной недостаточности (СПОН).

По своей сути сепсис - это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы.

1. Разновидности сепсиса

Отсутствие единой и регламентированной классификации сепсиса, которая была бы пригодна для практического использования и в которой были бы учтены разные классификационные принципы, побуждают обсудить вопрос о разновидностях сепсиса. Руководствуясь этиологическим принципом, можно выделить бактериальный и грибковый, грамположительный и грамотрицательный сепсис. Последний клинически протекает более тяжело, при этой разновидности сепсиса чаще регистрируют признаки септикопиемии с множественными вторичными пиемическими очагами, чаще развивается септический шок, существенно выше показатели летальности.

Также сепсис можно трактовать как осложнение основного заболевания, которое и стало причиной его развития. Эта классификация близка по смыслу к классификации по входным воротам инфекции. В соответствии с этой классификацией можно выделить следующие разновидности сепсиса: акушерско-гинекологический, урогенитальный, хирургический, терапевтический (возникает у пациентов с иммунной недостаточностью).

Дополнительными диагностическими критериями же являются такие общие критерии, как энцефалопатия, выраженный отёк, гипергликемия при отсутствии диабета (>7,7 мМоль/л); показатели воспаления (С-реактивный белок плазмы >2 SD выше нормы); показатели гемодинамики (артериальная гипотензия) и т.д.

1.1 Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) -

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) - разрегулированный системный ответ организма в ответ на внедрение инфекционного или неинфекционного агента. Иными словами СВР может быть вызвана как инфекцией, так и неинфекционными факторами, такими как:

• Панкреатит

• Обширная травма

• Обширные ожоги

• Анафилаксия

• Тромбоз (ТЭЛА)

• Аутоиммунные заболевания (СКВ)

• Хирургическое вмешательство

• Системные васкулиты

Касательно инфекционных агентов необходимо ответить, что статистически в США вызывается чаще всего Грам-положительной флорой, на втором месте Грам-отрицательная флора, грибковые агенты. Наиболее часто встречающиеся патогены:

- Pseudomonas aeruginosa - Klebsiella, Enterobacter, Serratia - Acinetobacter spp.

- MRSA (метициллин-резистентный S.aureus) - VRE (ванкомицин-резистентный Enterococcus) - Candida spp.

Патогенез ССВР

Иммунная система человека активируется бактериальными токсинами, при их попадании в кровь. Макрофаги начинаю активно синтезировать цитокины, такие как (ФНО-1 (альфа-кахексин), интерлейкин-1, фактор активации тромбоцитов, простогландины Е2, Е12, тромбоксан А2, простациклин, лейкотриены, гамма интерферон) Их действие сопровождается вазодилатацией и активацией нарушения свёртываемости крови. Что в свою очередь приводить к микроциркуляторным повреждениям, которые влекут за собой гипоксию тканей и, как следствие - повреждение органов (СПОН)

Данный синдром определяется двумя или более представленных признаков:

1. Температура ядра (измеренная орально, ректально, артериальным катетером) должна составлять T>38°C или <36°C

2. ЧСС >90 уд/мин

3. Частота дыхательных движений >20/мин (тахипноэ)

4. В анализе крови лейкоцитоз >12,000 или <4000 кл/мм³, или >10% незрелых форм.

Важно отметить, что согласно статистике, примерно у 17% пациентов температура тела может быть в пределах нормы, а показатели частоты сердечных сокращений могут быть изменены за счёт применяемых препаратов (в-блокаторы)

1.2 Тяжёлый сепсис

Тяжелый сепсис - сепсис, сопровождаемый гипоперфузией или полиорганной недостаточностью, при наличии как минимум одного критерия:

• Вызванная сепсисом гипотензия

• Повышение лактата выше лабораторного максимума

• Билирубин >34,2 мМоль/л

• Тромбоцитопения - относительная или абсолютная тромбоцитопения: снижение тромбоцитов более, чем на 30% в течение 24 ч или количество тромбоцитов <100 Ч 10⁹/л в отсутствие кровотечения, как причины тромбоцитопении

• Артериальная гипоксемия: PaO₂ Ј--75 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом или PaO₂/FiO₂ Ј--250 мм рт. ст. при дыхании кислородом в отсутствие исходных заболеваний дыхания и сердечно-сосудистой системы

• Дисфункция почек: диурез менее 0,5 мл/кг за предшествующие 2 ч несмотря на адекватную инфузионную терапию и/или повышение концентрации креатинина плазмы крови в 2 раза выше верхней границы нормы

• Метаболический ацидоз: ВЕ Ј -5 ммоль/л или концентрация лактата плазмы крови в 2 раза выше верхней границы нормы

• Коагулопатия (МНО >1,5)

На этой стадии сепсиса особое внимание на себя обращает острая энцефалопатия, как показатель воздействия ряда синтезируемых самим организмом веществ (белки реакции ответа острой фазы) и токсинов инфекционных агентов на центральную нервную систему человека. Такое состояние носит название - септическая энцефалопатия и оно не связано и не обуславливается медикаментозными назначениями, а также эндокринными и метаболическими причинами.

Тяжёлый сепсис в сочетании с устойчивой гипотензии приводит к септическому шоку.

1.3 Септический шок

Септический шок - сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов.

2. Основные звенья патогенеза сепсиса

Патогенез сепсиса сложен и представлен патогенетическими звеньями, затрагивающими практически все органно-функциональные системы организма, тем более когда речь идёт о наиболее тяжёлых формах генерализованной инфекции.

Этими звеньями являются бактериемия и микробная токсемия, эндо(ауто)токсикоз, системный деструктивный васкулит, интенсификация процессов гиперкоагуляции с последующим развитием выраженных коагулопатии, тромбоцитопении потребления и тромбогеморрагического синдрома(в крайних формах ДВС-синдрома) и ярко-выраженная иммунная недостаточность.

2.1 Бактериемия и/или микробная токсемия

сепсис воспалительный иммунодефицит инфекционный

Это постоянное или рецидивирующее, но длительно сохраняющееся состояние, является одним из наиболее значимым патогенетическим звеном сепсиса любой этиологии. Ключевым моментом здесь оказывается не бактериемия как таковая, а срыв защитных механизмов организма на её наличие, что и приводит к процессу стабилизации циркуляции возбудителя в крови и развитию генерализованного ациклического инфекционного процесса.

Иммунная система человека активируется бактериальными токсинами и другими факторами вирулентности, определяющими их биологическую активность при их попадании в кровь. Она (биологическая активность токсинов) может реализоваться посредством взаимодействия с эндоцитозными и сигнальными структурами-мишенями в клетках. При этом запускается комплекс реакций, опосредованный действием врожденного (неспецифического) иммунитета. После реализации данных взаимодействий активируются типовые процессы иммуннореактивности: опсонизация, каскады системы комплемента и коагуляции плазмы крови, фагоцитоз, апоптоз, макрофаги начинаю активно синтезировать цитокины, такие как (ФНО-1 (альфа-кахексин), интерлейкин-1, фактор активации тромбоцитов, простогландины Е2, Е12, тромбоксан А2, простациклин, лейкотриены, гамма интерферон) Их действие сопровождается вазодилатацией и активацией нарушения свёртываемости крови. Что в свою очередь приводить к микроциркуляторным повреждениям, которые влекут за собой гипоксию тканей и, как следствие - повреждение органов(СПОН).

Возможны и неиммунные механизмы биологической активности бактерий т.к. факторы вирулентности бактерий обладают селективной токсичностью и, связываясь с сигнальными рецепторами клеток вызывают экспрессию генов цитокинов через активацию регуляторных белков клетки.

Также в процессы активации вовлекаются иммунокомпетентные клетки.

Таким образом формируется синдром системной воспалительной реакции.

2.2 Генерализованный деструктивный васкулит

Следствием описанных выше процессов активации иммунной системы и её реакций является состояние гиперцитокинемии, при котором происходит изменение морфологии эндотелиальной выстилки, что инициирует системную эндотелиальную дисфункцию. Это приводит к задержке нейтрофилов именно в венулах с их активацией и последующим вовлечение в патогенез генерализованного воспаления. Значительное участие в этих процессах, а также процессах миграции лейкоцитов оказывает фактор некроза опухолей (альфа - кахексин). Увеличение миграции лейкоцитов опосредует процессы роллинга с последующей адгезией их к трансформировавшемуся в кубовидный эндотелию микрососудов. Процессы воспаления и адгезии тесно связаны, поэтому клетки изменённого эндотелия активно экспрессируют молекулы клеточной адгезии.

В последующие фазы этого процесса активируются и приобретают способность к продукции медиаторов лейкоциты и таким образом участвуют в воспалительных реакциях. Следовательно гиперцитокинемия способствует развертыванию в ближайших тканях не имеющей защитного значения воспалительной реакции с явлениями альтерации.

Также в альтерации эндотелия и стенок микрососудов значимо участвуют иммунные механизмы, реализуемые по механизму цитолиза, опосредованного комплементом, и направленные к антигенам и иммунным комплексам, которые фиксированы на эндотелии или базальной мембране стенок сосудов. Дегрануляция базфилов и нейтрофилов, а также фагоцитоз агрегированных тромбоцитов - это те процессы, которые создают избыточные концентрации биоактивных аминов, протеаз, липидных медиаторов воспаления, анафилотоксинов (С5а, С4а, С3а), активных форм кислорода и других реакционно способных радикалов и вносят дополнительный вклад в альтерацию. Итогом является развитие генерализованного септического васкулита, осложненного множественными микротромбозами сосудов.

На последующих стадиях васкулита экспрессия адгезивных факторов эндотелием и нейтрофилами только усиливается, что неминуемо приводит к росту проницаемости стенок сосудов (венул в особенности) и углублению альтерации их эндотелия. Адгезия лейкоцитов приводит к дополнительной обтурации сосудов, вследствие чего за счёт увеличенного гидростатического давления развиваются интерстициальные отёки. Биологически активные вещества с вазодилятирующей активностью стараются скомпенсировать возникшие нарушения кровотока, но это приводит лишь к дальнейшему замедлению тока крови, реологическим нарушениям с явлением агрегации, секвестрации крови и капиллярной утечки. В подобных условиях повышается активность фактора Виллебранда как агента адгезии и агрегации.

При тяжёлом сепсисе и септическом шоке описанные процессы одновременно развиваются в различных микроциркуляторных регионах, что и предопределяет формирование и углубление полиорганной дисфунции.

Взаимодействие между генерализованным воспалением и коагуляцией рассматривается в рамках так называемой "петли усиления" - воспаление усиливает коагуляцию и наоборот. В конечном итоге развивается сосудистый коллапс, нарастают явления тромбоза микрососудистого русла, а в тканях, пострадавших от ишемии, активируются процессы гипоксического и свободно-радикального некробиоза. Ускоряются процессы апоптоза. Всё это в совокупности выливается в функциональные наружения многих органов и полиорганную недостаточность.

Важно отметить, что во многих случаях происходит угнетение процессов фибринолиза при продолжающейся активации коагуляции. Результатом является сдвиг гемостатического баланса в сторону избыточной коагуляции.

2.3 ДВС-синдром

ДВС-синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания - это коагулопатия потребления является крайней формой активации механизмов внешнего гемостаза с отложением фибрина и массированным тромбообразованием непосредственно в кровяном русле. Дополнительным индуктором развития этого состояния при шоке является гипервазопрессинемия - состояние, увеличивающее тромбогенный потенциал сосудов.

Клинические проявления стадий гипер- и гипокоагуляции накладываются, наибольшее значение для повсеместного нарушения микроциркуляции имеет эмболия микросгустками. Следовательно риск летального исхода значительно увеличивается в результате углубления развития полиорганной недостаточности.

Заключение

Сепсис являет собой особое патологическое состояние, которое развивается при неадекватном течение инфекционного процесса в ослабленном организме. При сепсисе патологический процесс, инициированный инфекционным очагом в силу несостоятельности защитных сил организма, проявляется генерализованной диссеменацией инфекционного начала, в условиях иммуносупрессии, что и приводит к инициированию избыточной продукцией системно действующих медиаторов воспаления и утрате сбалансированности местных защитных механизмов тканей и, как следствие нанесения организму глубоких повреждений, приводящих к тяжёлому сепсису, септическому шоку, и летальному исходу.

Список использованной литературы

1. Козлов В.И. "Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии" Спб: изд-во "Диалект" 2008г

2. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. "Сепсис. Классификация. Клиникодиагностическая концепция. Лечение" Т.1.М., 2010г

3. Perner A et al. ActaAnaesthScand 2010;54:98-102

4. Martin G, Brunkhorst FM, Janes JM, Reinhart K, Sundin DP, et al. The international PROGRESS registry of patients with severe sepsis: drotrecoginalfa (activated) use and patient outcomes. Crit. Care.2009;13:R103

5. http://www.medeffect.ru/first/first-0053.shtml

6. Lagu T et al. Crit Care Med 2012;40:754-761

7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/?term=sepsis

8. http://microbiology.spb.ru/index.php/component/users

9. Annu Rev Pathol. Author manuscript; available in PMC Jun 17, 2013.

10. http://laboratories.com.ua/srb-i-belki-ostroy-fazy-vospaleniya/

11. http://www.medical-enc.ru/3/vasculitis.shtml

Размещено на Allbest.ru