Вторичная профилактика стенокардии напряжения I-II функциональных классов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

на тему: Вторичная профилактика стенокардии напряжения I-II функциональных классов

Определение заболевания

Ишемическая болезнь сердца -- острое или хроническое поражение миокарда, возникающее вследствие уменьшения или прекращения снабжения сердечной мышцы артериальной кровью, в основе которого лежат патологические процессы в системе коронарных артерий. В понятие ИБС входят 6 отдельных нозологий, среди которых значится и стенокардия, делящаяся на стенокардию напряжения, нестабильную и вазоспастическую стенокардию.

Стенокардия напряжения -- это клинический синдром, характеризующийся болевыми ощущениями в грудной клетке (или их эквивалентом) из-за ишемии миокарда, вызванной, как правило, физической нагрузкой или стрессом, и не связанной с некрозом кардиомиоцитов. Является проявлением недостаточного поступления кислорода относительно потребности в нем миокарда. Стабильную стенокардию диагностируют, если нет прогрессирования стенокардических симптомов в течение последних 2-х мес.

Факторы риска (ФР) и их коррекция

Согласно имеющимся клиническим рекомендациям, все пациенты с диагностированным ССЗ атеросклеротического генеза (то есть все пациенты с ИБС) относятся к категории больных с высоким или очень высоким кардиоваскулярным риском и нуждаются в активных мероприятиях по снижению уровнеи? всех ФР.

Выделяют следующие факторы риска прогрессирования стенокардии напряжения и ИБС в целом:

1. Алиментарно-зависимые

1. Избыточная масса тела

2. Дислипидемия (ЛПНП > 1.8 ммоль/л)

3. Артериальная гипертония

2. Курение

3. Низкая физическая активность

4. Высокая ЧСС

5. Сахарный диабет (уровень глюкозы натощак > 6.0 ммоль/л)

Коррекция питания является одним из наиболее значимых приемов, позволяющих снизить риск прогрессирования стенокардии и ИБС в целом. Правильно подобранный режим питания позволяет снизить избыточную массу тела, изменить липидный профиль без применения лекарственных средств (на ранних стадиях) и снизить цифры повышенного АД. Первое достигается за счет следования принципу энергетического равновесия -- соответствия потребляемой энергии с пищей затрачиваемой в течение дня. Во-вторых рацион планируется сбалансированным по жирам, белкам и углеводам: 10-15% белков, 20-30% жиров и до 70% углеводов, из которых только 10% -- простые. Пищевого холестерина должно потребляться не более 200 мг в сутки. Кроме этого, рекомендуется повышенное потребление овощей и фруктов, не менее 500г в день без учета картофеля. Наконец, ежедневное потребление поваренной соли должно составлять менее 6г в сутки -- это позволяет добиться снижения значений АД до нормальных. В итоге данные меры в комплексе приводят к нормализации массы тела и липидного профиля пациентов.

Отказ от курения является второй важной составляющей вторичной профилактики ИБС. С учетом сложности отказа от курения рекомендуется активная тактика врача в отношении пациента. При каждом визите пациента в поликлинику, поступлении или привыписке из стационара, врач обязан:

* опрашивать каждого пациента в отношении курения (Курит ли пациент?) и, если па- циент "не курит", то поощрять его поведение, а если - "курит" то, оценивать особенности курения (степень/тяжесть курения) и готовность бросить курить;

* рекомендовать бросить курить (аргументируя необходимость отказа от курения научно-обоснованными фактами о вреде курения с учетом истории болезни и настоящего состояния пациента). Твердыи? и аргументированныи? совет врача - важныи? фактор в деле прекращения курения пациентом;

* определять стратегию по прекращению курения: совет/беседа по изменению поведения, психотерапия, никотин-заместительная или другая лекарственная терапия, особенно для тех, кто выкуривает 10 и более сигарет в день;

• регистрировать и обновлять данные пациента по курению в медицинскои? карте при каждом визите.

Регулярная физическая нагрузка положительно сказывается на снижении риска прогрессирования ИБС. Показано, что 150 минут аэробной умеренной физической активности снижают общую и кардиоваскулярную смертность на 30%. Однако прежде чем настаивать на наращивании физической активности врач должен убедить пациента в том, что для него лично существуют конкретные причины занятия упражнениями. При этом следует помнить, что для большинства пациентов нет необходимости в нагрузках высокой интенсивности: на пике нагрузки предпочтительно увеличение ЧСС до 60-70% от максимальной. Последнюю определяют по формуле ЧСС = 220 - возраст. Если нагрузка позволяет участникам занятия комфортно беседовать, она является умеренной. У пожилых пациентов регулярные физические упражнения способствуют также увеличению независимости в ежедневных делах. Однако занятия следует начинать постепенно, наращивая нагрузку до 30 минут в день в течение 3 недель. При разработке программы физических нагрузок для людей с ожирением следует помнить, что утилизация жира как источника энергии начинается с 20 минуты нагрузки, таким образом, акцент следует делать не на интенсивности занятий, а на их продолжительности. Наличие ожирения определяется простым методом измерения окружности талии. Значения более 94 см для мужчин и более 80 см для женщин свидетельствуют о наличии абдоминального ожирения. Таким пациентам рекомендуется активное снижение массы тела.

Повышенное артериальное давление также является грозным фактором риска. Важно достичь целевого уровня цифр АД менее 140/90 мм рт. ст, а для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, страдающих сахарным диабетом или почечной недостаточностью -- ниже 130/80 мм рт. ст. У пациентов с АГ и ИБС, которые всегда относятся к группе высокого и очень высоко-го риска, стартовая терапия АГ должна включать в себя комбинацию двух препаратов в малых дозах. При необходимости могут быть использованы комбинации из трех и более препаратов. В каждои? конкретнои? клиническои? ситуации необходимо учитывать особенности деи?ствия различных антигипертензивных препаратов. В частности, больным, перенесшим инфаркт миокарда, обязательным является назначение кардиоселективных липофильных БАБ. Лечение АГ должно проводиться неопределенно долго. В реальнои? клиническои? практике только 21,5 % больных достигает целевого уровня АД. Повышение приверженности антигипертензивнои? терапии и достижение контроля АД у большинства пациентов является основнои? задачеи? в работе ВОП.

Врачу следует обращать внимание и на частоту сердечных сокращений пациентов. Показано, что урежение ЧСС на каждые 10 уд/мин исходной ЧСС более 70 уд/мин уменьшает летальность на 20%. Это связано с негативным влиянием высокой ЧСС на сердце: снижение времени диастолы, что приводит к уменьшению времени кровотока в коронарных артериях, вследствие чего развивается ишемия миокарда и повышается риск разрыва атеросклеротических бляшек.

Наконец, важным компонентов стратегии вторичной профилактики стенокардии является контроль глюкозы крови. Целевые уровни глюкозы натощак составляют менее 6 ммоль/л, а постпрандиально -- 7,5 ммоль/л, при этом уровень гликированного гемоглобина не должен превышать 6,5%. Целевой уровень АД у больных сахарным диабетом является менее 130/80 мм рт. ст. Снижение уровня глюкозы крови может достигаться как коррекцией диеты, так и применением лекарственных препаратов соответственно последним клиническим рекомендациям.

стенокардия антигипертензивный глюкоза бальнеотерапия

Медикаментозная профилактика

При ИБС для вторичнои? профилактики терапия должна проводиться длительно. И на враче, в том числе ВОП, лежит большая ответственность по выбору лекарственных препаратов. Необходимо отметить, что практика решения этих вопросов может значительно отличаться в разных ситуациях и разных странах. Например, FDA (Food and Drug Administration) решает этот вопрос весьма строго, исходя из данных контролируемых исследовании? с конкретным лекарственным препаратом, не экстраполируя их на другие препараты этого же класса и другие лекарственные формы этого же препарата. Такои? подход наиболее полно соответствует общим принципам доказательнои? медицины.

Современные клинические рекомендации считают необходимым назначение статинов всем больным ИБС, независимо от уровня холестерина в крови (класс рекомендации? I, уровень доказательства А). При этом необходимо достижение помнить, что целевои? уровень ХС- ЛНП при ИБС <1,8 ммоль/л (<70 мг/ дл) и/или ?50 % снижение от исходного уровня, когда целевои? уровень не может быть достигнут (класс рекомендации? I, уровень доказанности А).

Цель терапии статинами: предотвращение СС осложнении?, снижение потребности в первичных/повторных реконструктивных операциях на сердце и сосудах, уменьшение общеи? м СС смертности, увеличение продолжительности жизни. Продолжительность терапии статинами должна быть неопределенно долгои?.

Применение бета-адреноблокаторов показано у отдельных групп пациентов, а именно: перенесших инфаркт миокарда (снижается общая смертность, смертность от ИБС и частота повторных ИМ); пациентов с сердечной недостаточностью с фракцией выброса левого желудочка <40% II-IV ФК по NYHA (возможно при компенсированной СН, при декомпенсации применение БАБ возможно только с большой осторожностью в условиях стационара); стабильная стенокардия (устранение симптомов ишемии); хирургические вмешательства (обычно у таких пациентов наблюдается повышенная выработка катехоламинов, приводящая к повышению ЧСС, сократимости миокарда и, следовательно, потребности миокарда в кислороде, что может быть небезопасным для больных ИБС).

Антитромбоцитарные препараты снижают общую и СС смертность, частоту нефатального повторного ИМ и нефатального МИ у пациентов с нестабильнои? стенокардиеи?, острым ИМ, МИ, транзиторными ишемическими атаками и клинически выраженным атеросклерозом других локализации?.

При отсутствии клинически выраженного атеросклероза АСК рекомендуется пациентам высокого СС риска, т.е. пациентам ИБС, после достижения целевого уровня АД. При стабильном течении ИБС препаратом выбора у подавляющего большинства пациентов является АСК (Класс показании? I. Уровень доказательности А). Анализ эффективности препарата в диапазоне доз 75-325 мг/сутки показал, что с увеличением дозы эффективность препарата не возрастает, а риск побочных эффектов, в первую очередь со стороны ЖКТ, увеличивается. Больным ИБС рекомендуется пожизненная терапия АСК в низких дозах (75-150 мг/ сутки). Другие антитромбоцитарные препараты, в частности, клопидогрел, назначается только в случае истиннои? непереносимости АСК, рекомендуемая доза 75 мг/сутки (Класс показании? II а. Уровень доказательности В).

Пациентам, перенесшим ИМ, страдающим от стабильной стенокардии, сердечной недостаточности, СД или хроническим поражением почек показано применение ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензиновых рецепторов при их непереносимости.

Кроме этого, эффективна регулярная вакцинация от гриппа, поскольку заболевание гриппом сопровождается выраженной системной воспалительной реакцией, которая может провоцировать развитие кардиоваскуярных катастроф, в том числе учащению и усилению в интенсивности приступов стенокардии.

Санаторно-курортное лечение

Курортная профилактика стенокардии и ИБС многообразна. Основные методы профилактики следующие: климатотерапия, бальнеотерапия углекислыми, сероводородными и радоновыми водами, гидротерапия, а также аппаратные методы физиотерапии на фоне адекватной медикаментозной терапии. Наиболее предпочтительны южные курорты с наличием углекислых, радоновых, сероводородных вод (Ессентуки, Пятигорск, Железноводск, Кисловодск). При этом есть ряд особенностей режима дня пациентов, прибывших на санаторное лечение.

В первые несколько дней у пациентов с поражениями ССС и ожирением возможно возникновение горной болезни даже на тех высотах, на которых у здорового человека наблюдается нормальное самочувствие (800-2000 м над уровнем моря). В связи с этим на период акклиматизации больным следует совершать недлительные маршруты по паркам. Кроме этого, в жарком климате южных курортов отдача тепла организмом происходит только путем потоотделения. При высокой температуре и повышенной влажности воздуха в условиях курортов влажных субтропиков испарение с поверхности тела затруднено, что приводит к нарушению терморегуляции, вследствие чего у больных и пожилых людей могут наблюдаться повышение температуры тела, учащение дыхания и пульса, гиперемия кожных покровов при относительном уменьшении кровоснабжения внутренних органов. климатотерапия, бальнеотерапия углекислыми, сероводородными и радоновыми водами, гидротерапия, а также аппаратные методы физиотерапии на фоне адекватной медикаментозной терапии.

Основным же методом профилактики на курортах является терренкур совершение прогулки по маршрутам, составленными врачом-курортологом. Перепад высот, происходящий при следовании данным маршрутам, тренирует возможности сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и стимулирует двигательную активность пациентов. Кроме этого применяют углекислые водные и суховоздушные ванны, радоновые и сероводородные ванны, хлоридные, йодобромистые, кислородные и аромафитованны, грязелечение.

Рациональное трудоустройство

Всем больным стабильной стенокардией вне зависимости от функционального класса противопоказана умеренная и тяжелая физическая работа. У таких лиц трудовой прогноз вне зависимости от состояния коронарного русла и центральной гемодинамики будет неблагоприятным, поэтому их направляют на МСЭ для определения степени ограничения трудовой деятельности с возможностью переобучения, рационального трудоустройства в соответствии с трудовыми рекомендациями.

У лиц, занимающихся легким физическим трудом, вопрос решается индивидуально в зависимости от данных нагрузочных проб, последствий перенесенного ИМ, наличия ХСН, выраженности артериальной гипертензии. При отсутствии осложнений больные стенокардией напряжения 1, 2 ФК могут выполнять привычную работу (научные работники, операторы электронно- вычислительных машин, контролеры, юрисконсульты, педагоги, руководители, работники офисов, служащие и т.д.). Трудовой прогноз будет благоприятным.

У больных стенокардией напряжения 3 ФК при трудоустройстве необходимо учитывать сложность и напряженность рабочего процесса. Работа, связанная с нервно-психическими перегрузками, им противопоказана. Чаще у них определяют 1 степень ограничения к трудовой деятельности, 1 степень ограничения передвижения, 1 степень ограничения самообслуживания и признают инвалидами 3 группы. При неблагоприятном клиническом прогнозе, осложнениях и сопутствующих заболеваниях, такие больные могут работать только в специально созданных условиях.

Больные стенокардией напряжения 4 ФК могут работать только в особых условиях: с индивидуальным графиком, режимом, возможностью выполнять работу на дому. Им устанавливаются ограничения трудовой деятельности не менее 2 степени. В случае сопутствующей тяжелой ХСН устанавливаются ограничения трудовой деятельности 3 степени. При невозможности самостоятельного передвижения (3 степень) и самообслуживания (3 степень) определяется 1 группа инвалидности.

Больные стенокардией напряжения 3 ФК нуждаются в рациональном трудоустройстве. Их необходимо направлять на МСЭ в течение 4 месяцев временного освобождения от работы. Исключение составляют пациенты с положительной мотивацией к трудовой деятельности, лица занятые легким физическим или умственным трудом, не связанным с выраженным психоэмоциональным напряжением, а также с толерантностью к физической нагрузке, позволяющей выполнять необходимую работу.

Больные стенокардией напряжения 2 ФК с благоприятным клиническим прогнозом могут заниматься легким физическим или умственным трудом. Больных, занятых умеренным и тяжелым физическим трудом, необходимо направить на МСЭ для решения вопроса об ограничении степени трудовой детальности. Обычно им устанавливают 1 степень ограничения трудовой деятельности и признают инвалидами 3 группы с дальнейшим рациональным трудоустройством или переобучением в соответствии с программой реабилитации инвалида.

Больные стенокардией напряжения 1 ФК с благоприятным клиническим прогнозом вполне трудоспособны в профессиях, не связанных с умеренным и тяжелым физическим трудом. При работе с умеренным или тяжелым физическим трудом их направляют на МСЭ, определяют 1 степень ограничения трудовой деятельности, признают инвалидом 3 группы и разрабатывают программу реабилитации. После приобретения новой профессии, не связанной с умеренным или тяжелым физическим трудом, а также после рационального трудоустройства больные признаются трудоспособными.

При проведении экспертизы временной нетрудоспособности необходимо помнить, что у больных со стабильной стенокардией напряжения листок нетрудоспособности не выдается. Освобождение от работы возможно в случае нестабильности (впервые возникшей, прогрессирующей) стенокардии или выявлении стенокардии улиц, которым привычный труд противопоказан.

Размещено на Allbest.ru