Организация работы и обязанности врача травматолога-ортопеда

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное автономное учреждение здравоохранения

Республики Татарстан

«Больница скорой медицинской помощи»

Аттестационная работа

для аттестации на Высшую категорию

по специальности

травматология - ортопедия

Хакимова Марселя Илгировича,

Врача травматолога-ортопеда

г. Набережные Челны

2019 год



Структура отчета

1. Сведения об авторе

2. Краткая характеристика учреждения, структурного подразделения

3. Плановые показатели собственной работы

4. Цифровые объемные статистически обработанные показатели выполненной за отчетный период работы, конечные результаты деятельности по годам

5. Состав выполняемой медицинской помощи за отчетный период

6. Анализ имевшихся проблем (ошибок, нарушений технологии оказания помощи, санитарно-эпидемического режима и т.д.)

7. Клинические примеры

8. Выводы о своей работе, предложения по улучшению организации оказания и качества медицинской помощи населению.

9. Список литературы



1. Сведения об авторе

2. Краткая характеристика учреждения, структурного подразделения

Государственное автономное учреждение здравоохранения Республики Татарстан «Больница скорой медицинской помощи» города Набережные Челны (ГАУЗ РТ «БСМП») - это многопрофильное лечебное учреждение, расположенное на территории площадью 8,9 гектаров, состоящее из семи зданий, основным из которых является двенадцатиэтажный стационар на 600 коек. В учреждении круглосуточно оказываются все виды медицинских услуг в 29 отделениях больницы. Радиус обслуживания населения составляет 120 км. Численность обслуживаемого населения - 1,2 млн. человек.

БСМП сегодня - это современное многопрофильное лечебное учреждение с максимальной концентрацией ресурсов для эффективного оказания скорой медицинской помощи, с удобной маршрутизацией, высокими стандартами сервиса, ответственностью и дисциплиной персонала. На базе БСМП созданы: центр высокотехнологичной медицинской помощи, сосудистый центр, также травмоцентр I-го уровня для оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП, машины скорой медицинской помощи подключены к системе ГЛОНАСС. БСМП в год осуществляет свыше 25000 госпитализаций, свыше 45000 амбулаторных пациентов, свыше 12000 операций, свыше 2000 операций высокотехнологичной медицинской помощи.

Миссия: «Для оказания экстренной и неотложной помощи высочайшего уровня во имя спасения жизни и сохранения здоровья »

Видение «Динамично развивающейся пациент ориентированный научно-медицинский центр, где оказывают помощь лучшие специалисты, воплощающие в реальность самые высокие ожидания пациентов »

Все медицинские работники имеют сертификаты специалиста.

Коечные отделения ГАУЗ РТ БСМП (600коек): отделение сосудистой хирургии, кардиохирургическое, нейрохирургическое, кардиологическое отделение №1и №2 для больных с инфарктом миокарда, хирургическое отделение №1 и №2, травматолого-ортопедическое отделение, онкологическое, неврологическое отделение для больных с нарушением мозгового кровообращения, ожоговое, отделение реанимации и интенсивной терапии, отделение гемодиализа.

Некоечные отделения: приемное отделение, травматологический пункт, рентгеновское отделение, эндоскопическое отделение, отделение функциональной диагностики, физиотерапевтическое отделение, отделение анестезиологии и реанимации, операционное отделение, клинико-диагностическая лаборатория и бактериологическая лаборатория, патологоанатомическое отделение, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, эндоскопическое отделение

БСМП - региональный центр высокотехнологичной медицинской помощи. Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается по следующим профилям:

ь абдоминальной хирургии

ь травматологии и ортопедии

ь сердечно-сосудистой хирургии и кардиохирургии

ь нейрохирургии

ь хирургии (комбустиологии)

ь онкологии

Медицинская деятельность ГАУЗ РТ "БСМП" в сфере обязательного медицинского образования осуществляется на основании Лицензии № ЛО-16-01-003150 от 24.12.2013 года.

Центр высокотехнологичной медицины оснащен самым лучшим оборудованием по мировым стандартам: аппаратурой для диагностики, кардио- и нейрохирургии, травматологии, ортопедии, магнитно-резонансным томографом и другими. Оборудование, поставляемое в ГАУЗ РТ «БСМП», является самым современным не только в масштабах России, но и Европы.

ГАУЗ РТ «БСМП» - лауреат премии правительства РТ за качество, присвоен сертификат соответствия системы менеджмента качества на соответствие требованиям ГОСТ ISO 9001-2011, сертифицирован в системе EFOM - европейская система менеджмента качества.

Стратегия развития ГАУЗ РТ «БСМП» на 2016-2019гг.:

1. обеспечение качества и доступности медицинской помощи за счет эффективной организации труда в интересах пациента и персонала

2. повышение производительности медицинской помощи, в целях обеспечения качества и доступности за счет эффективной организации труда в интересах пациента и персонала

3. повышение эффективности управления процессами и медицинскими технологиями

4. внедрение системы непрерывного профессионального роста (образования) персонала

5. В рамках создания регионального центра обеспечение этапности и преемственности медицинской помощи между ЛПУ города и районами

6. Эффективное управление финансами и материальными ресурсами учреждения

7. Формирование системы мотивирования персонала к качественному труду

8. Повышение имиджа учреждения: проведение PR-компаний с использованием эффективных приемов

9. Участие в конкурсе на соискание различных премий

10. Формирование Программы эпидемиологической безопасности медицинской деятельности.

Политика в области управления качеством:

- Создание внутренней транспортной службы

- Организация секретариата отделений

-Формирование службы универсальных медицинских сестер (стандартизированная технология ухода)

- Внедрение в повседневную практику работы социальных служб

- Образование отдельной структуры - службы клининга

- Организация питания по принципу аутсорсинга

- Современное оснащение палатных комнат

Медико-технологические преимущества:

· догоспитальная сортировка пациентов;

· деление экстренных пациентов на потоки по степени тяжести;

· разделение транспортных коридоров. Цветная маркировка пола 1 этажа с целью облегчения ориентации пациентов;

· обеспечение обследования согласно стандартам;

· круглосуточная работа диагностических служб;

· работа операционного блока по системе "чистые помещения";

· контроллинг операционного блока, "маска операционного времени";

· организация палат отделения реанимации и интенсивной терапии по принципу "ромашки";

создание травмоцентра 1 уровня. Подключение машин скорой медицинской помощи к системе ГЛОНАСС

ГАУЗ РТ БСМП поликлиническое отделение амбулаторной травмы с 2011 года является травмцентром 1 уровня для жителей северо-восточного региона Татарстана. Зона оказания экстренной травматологической помощи расширена, к травмцентру I уровня присоединены 7 районов северо-востока Республики Татарстан: Актанышский, Тукаевский, Менделевский, Мензелинский, Муслюмовский, Агрызский и город Набережные Челны. .

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Амбулаторно-травматологическое отделение ГАУЗ РТ БСМП, в котором я работаю, обслуживает г Набережные Челны с населением порядка 560000 тысяч человек и прилегающие районы.

Основной контингент больных - это больные с травмами опорно-двигательного аппарата. Небольшой процент от общего числа больных составляют ортопедические больные, жители других районов, получивших травму в районе расположения АТО.

Мой рабочий день начинается с утренней конференции, на которую провожу я Заведующий отделения, присутствуют старшая сестра АТО и дежурные смены. На этой конференции персонал отчитывается о проделанной работе, докладывает о больных, проводится краткий обзор травм, требующих репозиций, обсуждается правильность госпитализаций.

С целью повышения квалификации участвую в семинарских занятиях, в реферативных обзорах тематических журналов, проводимых в АТО один раз в месяц. Также один раз в месяц проводится разбор дефектов лечения больных, недостаточной репозиции отломков, необоснованного направления на госпитализацию, диагностических ошибок.

На первом этаже располагается травматологическая служба(первичного и повторного приема).и кабинет рентгенографии,

По штатному расписанию имеется 11 врачебных должностей, куда входят врачи: травматолог-ортопед для взрослых населения.

32 среднего медперсонала: куда входят - старшая медсестра, дежурные медсестры, процедурные медсестры, медсестра врачебных кабинетов, статистик, медрегистраторы.

14 младшего медперсонала

В отделении имеются следующие специализированные приемы:

1.Экстренной травматологической помощи.

2.Плановой травматологической помощи.

3.Плановой ортопедической помощи.

4.Антирабический прием, осуществляемый врачами-травматологами.

В кабинете экстренного приема работает бригада, состоящая из дежурного врача, медицинской сестры и санитарки. Бригада работает круглосуточно. В экстренном травматологическом кабинете имеется все для приема и осмотра больных, для проведения различных лечебных и диагностических мероприятий, препараты для парентерального введения, для противошоковых мероприятий.

Весь контингент травматолого-ортопедических и ортопедических больных, прикрепленных к территории г. Набережные Челны не имеющие в прикреплённых поликлиниках штанного травматолога остается на лечение в условиях отделения с использованием в полной мере для их долечивания отделения реабилитации, а остальные направляются на долечивание в поликлиники повторной травматологической помощи находящиеся в городе . Таких в городе три Поликлиника № 4,6,7. Экстренная помощь оказывается всем больным, поступающих в отделение не только травматологическим, но и больным другого профиля. В экстренном кабинете проводятся : репозиции переломов, вправление вывихов и подвывихов, первичные хирургические обработки, швы сухожилий, формирование культи пальцев, реанимационные мероприятия, экстренная профилактика столбняка и бешенства. В кабинетах повторного приема, травматологические больные осматриваются, перевязываются, при необходимости гипсовые повязки исправляются и накладываются новые. Производятся контрольные рентген снимки, оформление на МСЭ.

Врачами ортопедам проводится консервированное лечение больных, с применением физиотерапевтическое лечения, массажа, лечебной физкультуры, блокад. Мною,как заведующего отделения проводилось освидетельствование лиц призывного возраста. Ежедневно проводится ВК, председателем, которого я являюсь . В среднем на ВК представляются 20-30 больных ежедневно, а также консультируются все больные, представляющиеся на МСЭ. В отделении имеются 1 рентген кабинет, где установлены 1 стационарный рентген аппарат. Рентген служба работает круглосуточно.

Прием больных на восстановительное лечение проводится ежедневно, кроме выходных и праздничных дней. Совместно решается вопрос об оптимальных вариантах восстановительного лечения для больного.

Всем больным, доставленным на экстренное дежурство, оказывается медицинская помощь, независимо от профиля травмы Лечебно-диагностическое мероприятия:

1.Репозиция переломов костей голени, стопы, кисти, предплечья.

2.Вправление вывихов костей.

3.Хирургическая обработка ран мягких тканей.

4. Хирургическая обработка переломов пальцев кисти, формирование культи.

5.Шов сухожилий.

6.Новокаиновые блокады.

7.Наложение гипсовых повязок.

8.Противошовные мероприятия.

9.Удаление металлофиксаторов (спиц).

10.Чтение рентгенограмм.

11.Назночениее восстановительного лечения.

12.Участие в МСЭ.

13.Работа с документацией.

14.Пункция суставов.

15.Лечение ожогов и отморожений.

16.Лечение воспалительных заболеваний околосуставных мягких тканей, сухожилий, мышц.

17.Лечебно-диагностические артроскопии коленного сустава.

Амбулаторное травматологическое отделение ГАУЗ РТ БСМП выполняет большую лечебную и профилактическую работу по обслуживанию населения района и рабочих промышленных предприятий.

Моя работа в отделении направлена на улучшение медицинского обслуживания больных с травмами, профилактику травматизма, повышение своей квалификации. Внедрение новых передовых методик в травматологическую практику что позволит резко сократить курс реабилитации больных с различными видами травм.

3 Плановые показатели собственной работы

Лечебно-диагностическая работа

За время своей практической работы освоил все применяемые методы лечения травматологических и ортопедических больных.

Освоил различные консервативные методы лечения врождённой и приобретённой патологии опорно-двигательного аппарата. Владею методиками закрытой репозиции переломов костей, остеосинтеза. Имею необходимые знания и практические навыки в смежных областях медицины: рентгенологии, физиотерапии и ЛФК. В своей работе придерживаюсь принципа ранней диагностики, профилактики и лечения травматолого-ортопедической патологии; внедрение щадящих, малотравматичных и экономичных методик.

В соответствии с требованиями специальности врача -травматолого-ортопеда я знаю и умею:

1.Общие знания

- Основы законодательства о здравоохранении и директивные документы, определяющие деятельность органов и учреждения здравоохранения;

- Общие вопросы организации в стране травматологической помощи взрослому и детскому населению, организацию работы травмпунктов, скорой и неотложной помощи;

- Клиническую анатомию основных областей тела, в первую очередь, верхних и нижних конечностей, черепа, таза и позвоночника;

-Общие рекомендации организма на травму, механизмы их развития и клинические проявления;

- Патофизиологию травмы кровопотери, профилактику и терапию шока и кровопотери; патофизиологию и морфологию раненого процесса и гнойного процесса,термического и радиационного поражения;

-Современные представления о механизме боли;

- Роль центральной и вегетативной нервной систем в регуляции жизненно- важных функций организма;

-Закономерности регенерации костной такни;

-Физиологию патофизиологию свёртывающей системы крови, показания и противопоказания к переливанию крови и её компонентов;

- Патофизиологию тромбоэмболии, жировой и воздушной эмболии;

-Общие и функциональные методы исследования в травматологии и ортопедии;

- Принципы, приёмы и методы обезболивания в ортопедии травматологии;

-Вопросы интенсивной терапии и реанимации у взрослых детей;

-Показания и противопоказания к применению рентгенологического, радиологического и других методов специального исследования;

- Клиническую симптоматику пограничных состояний в травматологии и ортопедии;

- Методы лечения в травматологии и ортопедии, показания и противопоказания к оперативному лечению в различных возрастных группах;

-Принципы подготовки к операции и ведении послеоперационного периода:

-Применение физиотерапии и восстановительного лечения в травматологии и ортопедии, показания и противопоказания к санитарно-курортному лечению;

-Вопросы временной и стойкой не трудоспособности в травматологии и ортопедии, организацию врачебно-трудовой экспертизы;

-Организацию диспансерного наблюдения за перенесшими травму и операцию, проблемы профилактики травмы и ортопедических заболеваний;

- Формы и методы санитарного просвещения;

-Вопросы организации и деятельности медицинской службы гражданской обороны, организационные принципы военно-полевой хирургии.

2. Общие умения.

Умею:

- получить исчерпывающую информацию о причинах заболевания и повреждения от больного; оценить тяжесть состояния больного и принять необходимые меры для выведения больного из этого состояния; определить объём и последовательность реанимационных мероприятий; оказать необходимую срочную помощь;

-определить объем движений в суставах, мышечную силу, наличие деформации конечности контрактуры суставов;

- определить необходимость специальных методов исследований (лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных, функциональных и др.), дать правильную интерпретацию их результатов;

- обосновать схему, план и тактику ведения больных, разработать план подготовки больного к экстренной или плановой операции, определить степень нарушения гомеостаза, осуществить подготовку всех функциональных систем организма больного к операции;

- разработать схему послеоперационного ведение больного, его реабилитацию, профилактику и послеоперационных осложнений;

-провести санитарно-просветительную работу;

-оформить медицинскую документацию.

3.Специальные знания и умения.

Как травматолог-ортопед знаю диагностику, клинику и лечение и умею оказать необходимую экстренную помощь при следующих состояниях:

-травматический шок;

-острая кровопотеря;

- острый токсикоз (синдром сдавливания);

- термические поражения;

-поражения электротоком;

- острая сердечная недостаточность.

4. Цифровые объемные статистически обработанные показатели выполненной за отчетный период работы, конечные результаты деятельности по годам

опорный двигательный ортопедический больной

За отчетный период оказывал экстренную и плановую травматологическую помощь взрослому населению



За 2016- 2018годах мною выполнено

Годы	2016	2017	2018
Экстренные прием	6725	9897	2871
Повторный прием	9726	10120	10562
Репозиция переломов	887	956	401
Вывихи подвывихи	221	256	156
Раны	780	894	578
Черепно мозговые травмы	56	78	33
Ушибы гематомы	743	587	443
Разрывы и растяжения связок	685	724	454
Хирургическая обработка ран	225	298	189
Пункция суставов	27	34	17
Артроскопия коленного сустава	42	38	36

За отчетный период зарегистрирован рост травматизма по городу .Это связано; с ростом обращений пациентов по поводу укусов животных; увеличение производственных травм; ДТП. и прочих бытовых травм.

В регионе превалирующими видами травматизма являются бытовой и уличный, что, связано с проживанием части населения в частном секторе, неблагоустроенного жилья и неудовлетворительным состоянием улиц, дорог и тротуаров. Причем у взрослых удельный вес уличного травматизма увеличился в 2,2 раза. Последние годы среди взрослого населения третье место занимали транспортные несчастные случаи, а у детей и подростков - школьные травмы. В структуре большинства видов травматизма значительны доли переломов костей верхней конечности и вывихов, растяжений и перенапряжений капсульно-связочного аппарата суставов, а при транспортном травматизме - внутричерепных повреждений и переломов костей нижней конечности. Представленные данные являются основанием для совершенствования системы учета травм на основе современных информационных технологий, а также травматологической помощи и профилактики травматизма в регионе.



5. Состав выполняемой медицинской помощи за отчетный период

Таблица № 3 Распределение больных, пролеченных в травматологическом пункте по нозологическим формам в 2016 - 2017 - 2018 гг.

№	Наименование	2016	2017	2018	Всего
1	Переломы костей таза	31	31	26	88
2	Переломы бедра	102	129	126	357
3	Переломы костей голени	123	113	114	350
4	Переломы лодыжек	148	113	108	369
5	Переломы плеча	56	60	71	187
6	Переломы костей предплечья	40	52	56	148
7	Переломы ключицы	25	14	23	62
8	Асептический некроз, патологический перелом головки бедренной кости; неправильное сращение и не сращение перелома	15	9	3	27
9	Переломы костей запястья и пястных костей	44	57	81	182
10	Раны различной локализации	104	112	119	335
11	Переломы позвоночника без повреждения спинного мозга	44	56	50	150
12	Переломы ребер, грудины	5	8	6	19
13	Травматическая ампутация пальцев кисти	41	50	81	172
14	Переломы надколенника	28	13	19	60
15	Переломы костей плюсны и предплюсны	46	34	36	116
16	Ушибы различных локализаций	72	60	60	192
17	Вывихи локтевого сустава	14	23	13	50
18	Множественные переломы обеих нижних конечностей, нижних конечностей в сочетании с переломами верхней конечности	20	26	21	67
19	Отдельные ранние осложнения травмы	52	42	40	134
20	Другие виды ортопедической помощи при долечивании. Другие случаи зависимости от искусственных приспособлений	74	69	73	216
21	Отдаленные последствия травм костно-мышечной системы и соединительной ткани	9	17	12	38
22	Внутрисуставные поражения колена (повреждение менисков, связок, свободное тело в суставе)	15	19	7	41
23	Вывихи шейного отдела позвоночника	3	7	8	18
24	Прочие	162	126	154	442
Итого: 1183 1120 1147 3450

Возрастно-половой состав населения г. Набережные Челны на 2018г.

	Оба пола	Доля, %	Мужчины	Женщины
Все население	522048	100	239247	282801
моложе трудоспособного	95901	18,3	48502	47439
трудоспособном	319973	61,2	159799	160174
старше трудоспособного	106174	20,3	30495	75817

Специалист травматолог ортопед должен уметь установить диагноз и провести необходимое лечение при следующих повреждениях и заболеваниях: повреждения центральной нервной системы и периферических нервов: - закрытая и открытая ЧМТ, сотрясение, ушиб и сдавливание мозга; переломы свода и основания черепа; травматические эпидуральные и субдуральные кровотечения; - поражения спинного мозга и его корешков; -повреждения спинного мозга и его корешков; -повреждения периферической нервной системы, каузальгия, трофические расстройства при повреждении нервов.

Повреждения суставов:

-повреждения артериальных и крупных сосудов; последствия травмы крупных сосудов - аневризмы, гангрена

Повреждение плечевого пояса и верхних конечностей:

Повреждение ключицы и лопатки;

Закрытые и открытые переломы плечевой кости- шейка плеча, с/3, н/3, внутрисуставные переломы;

Закрытые и открытые переломы предплечья - локтевой, лучевой и обеих костей на различных уровнях;

Повреждения запястья, кисти и пальцев.

Повреждения нижних конечностей:

Переломы проксимального отдела бедра;

Открытые и закрытые переломы бедра в/3, с/3, н/3;

Повреждения области т/бедренного и коленного суставов;

Ушиб коленного сустава (менисков, боковых и крестообразных связок);

Открытые, закрытые переломы надколенника; большеберцовой, малоберцовой и обеих костей голени; переломы лодыжек;

Повреждение лодыжек и фаланг пальцев.

Вывихи:

-вывихи ключицы, плеча, предплечья костей запястья пястных костей фаланг пальцев;

- вывихи надколенника, большеберцовой кости, суставов стопы ;

-вывихи нижней челюсти .

Повреждение грудной клетки:

-закрытые иоткрытые повреждения грудной клеткии; переормы ребер, ключицы, лопатки;

-ушиб, сотрясение и сдавливание грудной клетки, разрыв легкого; открытый и закрытый пневно-, гемо-, гидроторакс-; напряженный и клапанный гемо-пневмоторакс.

Повреждение позвоночника:

-переломы тел, дужек суставных, поперечных и остистых отростков шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника;

-переломы и подвывихи позвонков без повреждения и с повреждением спинного мозга и его корешков;

-вывихи и подвывихи поясничных позвонков. Спондилолистезы.

Повреждение таза:

-ушибы таза, открытые и закрытые переломы костей таза;

-переломы таза, осложненные повреждения тазовых органов.

Множественные и сочетанные повреждения. Сдавление мягких тканей.

Термически, химические, радиационные повреждения, а также повреждения электрическим током:

- ожоги и отморожения; - электрическая и химическая травма; - радиационные повреждения; - ожоговая токсемия и септикотоксемия.

Основные вопросы военно-полевой хирургии:

- огнестрельные повреждения головы и шеи; - огнестрельные повреждения груди и живота; - огнестрельные повреждения таза и тазовых органов; - огнестрельные повреждения верхних и нижних конечностей; - комбинированные радиационные повреждения.

Врожденные заболевания и деформации позвоночника и таза:

- нарушение осанки; - сращение тел позвонков; - сколиотическая болезнь; - спинномозговая грыжа; - спондилолиз, спондилолистез.

Врожденные аномалии развития верхних конечностей:

- амелия, феномелия, микромелия; - адектилия, синдактилия, полидактилия; - врожденное отсутствие отдельных костей предплечья.

Приобретенные заболевания опорно-двигательного аппарата:

-острые и хронические воспалительные заболевания костей и суставов (гематогенный остеомиелит, огнестрельный остеомиелит, деформирующийспондилез); - воспалительные специфические заболевание костей и суставов, туберкулезный спондилит, ревматоидное поражение, гемофилическое поражение суставов, подагрическое поражение суставов.

Последствия травм костей:

- псевдоартрозы; - болтающий сустав; - дефекты костей.

Заболевания мышц, сухожилий и суставных сумок:

-миозит, оссифицирующий миозит, ишемическая контрактура; - стенозирующий лигаментит; - бурситы, тендовагиниты, синовиты, ганглии.

Паралитические деформации:

-полиомиелит; -акушерский паралич.

Заболевание шеи, грудной клетки и позвоночника:

- кривошея; - рахитическая деформация грудной клетки; - сколиоз, кифоз, лордоз; -остеохондроз позвоночника.

Заболевание верхних и нижних конечностей

-привычный вывих плеча; - контрактура и анкилоз суставов верхних конечностей; - контрактура Дюпюитрена; - заболевание менисков коленного сустава; - соха vara и coxa valga ; - деформация стоп и кистей рук.

Диспластические процессы в костях:

- хондродисплазии; - эпифизарные и диафизиарные дисплазии; -остеодисплазии; - гиперстозы; -костный эозинофилез.

Дистрофические и атрофические процессы в костях:

-экзогенные остеооодистрофии; -эндогенные дистрофии.

Опухали костей:

-доброкачественные опухали; - -злокачественные опухали;-метастазы.

Ампутация и протезирование:

-протезы т ортопедические аппараты; -корсеты, бандажи.

Манипуляции и операции:

-первичная хирургическая обработка неосложнённых ран мягких тканей; - первичная хирургическая обработка ран с нарушением целостности магистральных сосудов, сухожилий, связок нервов и костей; - пластика кожи местными тканями, свободная кожная пластика и пластика «лоскутом на ножке»; -внутривенное вливание, переливание крови и кровезаменителей; -новокаиновая ваго-симпатическая,, внутрикостная, региональная, поясничная, футлярная блокады;

- пункция крупных суставов; - сухожильный шов, сосудистый шов, невролиз; - ампутация и экзартикуляция; - пункция подключичной вены; - местная, внутрикостная проводниковая анестезия; - закрытый массаж сердца; - искусственное дыхание; - гипсовые повязки на конечности, гипсовый корсет, тазобедренная, торакокраниальная повязка; - скелетное вытяжение; - вправление вывихов плеча, предплечья, бедра, голени, стопы, фаланг пальцев ; - лечебно-диагностическая артроскопия: тотальная и субтотальная менискэктомия, удаление свободных суставных тел, абразивная хондропластика, остеоперфорация хондральных дефектов, резекция культи ПКС, частичная синовэктомия, дебридмент и лаваж сустава.



ТАБЛИЦА № 4. Средние сроки временной нетрудоспособности по нозологическим единицам в днях

годы	2016	2017	2018
Закрытые переломы лучевой кости в типичном месте со смещением отломков	58,0	57,6	56,6
Закрытые переломы лучевой кости в типичном месте без смещения отломков	37,0	37,0	36,0
Растяжение связок	10,6	10,6	10,1
Ожоги	12,7	11,9	12,4
Переломы ребер	30,0	27,8	28,1
Закрытые переломы головки лучевой кости	43,6	38,9	37,9
Закрытые переломы х\шейки и головки плечевой кости	59,6	59,9	56,3
Закрытые переломы надколенника	75,0	72,8	72,0
Закрытые переломы ключицы	56,4	54,8	52,9
Закрытые переломы диафиза бедра	208,4	202,6	198,8
Открытые переломы костей голени	187,3	171,0	176,8
Закрытые переломы шейки бедра	254,3	260,9	252,9
Закрытые переломы пястных костей	31,4	28,9	29,3
Закрытые переломы плюсневых костей	38,4	39,2	37,3

Наиболее часто обращаются больные с переломами лучевой кости в типичном месте, переломами наружной лодыжки, хирургической шейки плечевой кости у лиц пожилого возраста и мелких костей кисти и стопы у лиц трудоспособного возраста.

ТАБЛИЦА № 5

Преобладание травматизма

годы	2016	2017	2018
Производственная травма	23	16	29
Бытовая травма	1137	1265	1354
Травма по пути на работу и с работы «уличная»	90	86	120
Автодорожная травма	22	33	42

Из этой таблицы видно стойкое преобладание бытового травматизма, который все чаще носит насильственный характер и происходит на фоне алкогольного или наркотического опьянения. Велик процент уличных травм, наибольшее количество их падает на ноябрь - март месяцы. Велик процент автотравм, что связано с увеличением автопарка и плохой дисциплиной, как пешеходов, так и несоблюдением правил дорожного движения водителями.

Важное место в работе врача-травматолога занимает экстренная профилактика столбняка у больных с повреждением мягких тканей.

Наша работа осложняется отсутствием четких данных у больных о предыдущих прививках, не на всех предприятиях есть здравпункты, где проводятся плановые прививки против столбняка.

ТАБЛИЦА № 6 Экстренная профилактика столбняка

Годы	2016	2017	2018
1.Кол-во травм с повреждением целостности кожных покровов	323	370	398
2.Получили профилактические прививки	298	366	374
а) полная вакцинация	34	42	54
б) вакцинация АС- 1,0	38	42	46
в) ревакцинация АС-0,5	226	284	274
3.Не получили прививки	25	30	33
а) отказ	12	6	9
б) мед отвод	8	15	12
4.Привиты в другом месте	5	9	12
5 Число биопроб	52	45	63
В том числе положительные (+)	18	22	27
6 Введен противостолбнячный иммуноглобулин	36	45	39

Ревакцинацию через 10-12 месяцев после введения основного курса прививок проводят хирурги по месту жительства.

После введения АС+ПСС отмечались осложнения в виде местных реакций: отека, гиперемии мягких тканей, которые обычно проходят после приема антигистаминных средств и применения местно антисептических растворов..



5. Анализ имеющихся проблем

Вывихи акромиального конца ключицы возникают вследствие разрыва связок, стабилизирующих акромиальный конец ключицы. В результате разрыва акромиально-ключичной связки плечевой конец ключицы смещается кверху и кпереди, а плечевой отросток вместе с лопаткой в силу тяжести верхней конечности опускается книзу. В месте акромиально-ключичного сочленения образуется характерный симптом «клавиши». Производится новокаиновая блокада и на шесть недель накладывается гипсовая повязка «портупея». Через шесть недель больным назначается комплекс физиотерапевтических мероприятий, ЛФК. Через две недели после наложения повязки производится рентгеновский контроль и в случае необходимости «портупея» меняется. Все больные приступили к своей работе, двое из которых работают грузчиками.

Средняя продолжительность на больничном листе для больных с вывихом акромиального конца ключицы составляет 58,5 дня.

Метаэпифизарный перелом лучевой кости со смещением отломков

Одним из наиболее частых переломов в области верхней конечности является перелом дистального эпифиза лучевой кости. Механизм перелома почти всегда одинаков и заключается в падении на ладонь,находящуюся в положении тыльного сгибания. Переломы со смещением необходимо всегда тщательно репонировать. При репозиции перелома основным требованием является такое положение дистального отломка, какого требует проксимальный. Репозиция производится под местным обезболиванием 1% новокаином. Основной манипуляцией является хорошо выполненное вытяжение по оси предплечья. Вправление должно быть ранним, полным, одномоментным, нетравматичным. Необходимо отметить, что если смешение отломков не устранено сразу, то такие последующие приёмы не приводят к успеху. Важное место в лечении занимает фиксация отломков, являющаяся решающим фактором срастания их. При этом необходимо учитывать, что после перелома периферический отломок более прочно связан с кистью, нежели с проксимальным отломком и поэтому при всяком движении кисти смещается вместе с ней. Поэтому для надлежащей иммобилизации вправленного перелома необходимо надёжная фиксация кисти, исключающая любые движения в лучезапястном суставе, а, следовательно, и в зоне перелома. Иммобилизация одной тыльной, а тем более одной ладонной гипсовой лонгетой, достаточная при переломах без смещения, не может прочно удержать вправленные отломки при переломах со смещением от их вторичного смещения. Циркулярная гипсовая повязка более надёжна, но при нарастании отёка может привести к нарушению лимфо- и кровообращению в конечности и даже к развитию ишемической контрактуры, что представляет еще большее несчастье для больных, чем вторичное смещение.

Переломы лучевой кости без смещения следует фиксировать гипсовой лонгетой от локтевого сустава до пястно-фаланговых суставов. Лонгета должна охватывать по ширине 3\4 окружности кисти и предплечья.

Переломы со смещением отломков следует фиксировать после вправления двухлонгетной гипсовой повязкой, которая сохраняет все положительные качества циркулярной и лонгетной повязок и лишена их отрицательных сторон. Она представляет собой повязку из двух гипсовых лонгет, котораяначинается от локтевого сустава и заканчивается: тыльная лонгета - на уровне пястно-фаланговых суставов, а ладонная - на уровне поперечной складки ладони. По мере спадания отёка гипсовые лонгеты потуже подбинтовывают, а к 7-10 дню после полного спадания отёка фиксируют их гипсовым бинтом. При переломах без смещения и при смещённых переломах после вправления кисть обычно фиксируют в средне - физиологическом положении - небольшое ладонное сгибание на 10 градусов и ульнарное отведение на 15 градусов.

При косых трудноудерживаемых переломах кисть фиксируют в положении умеренной гиперкоррекции, противоположной по отношению к направлению линии перелома. Через 2-3 недели, ко времени образования первичной костной мозоли, кисть выводят в средне-физиологическое положение.

Срок иммобилизации 4-6 недель.

В комплексе лечения большое внимание следует уделить функциональной терапии. В комплекс средств функциональной терапии входят: лечебная гимнастика, массаж, ванны, физиотерапия, трудотерапия. По срокам проведения комплекса функциональной терапии его можно разделить условно на три периода:

1..Начальный - когда рука находится в гипсовой повязке.

2.Средний - после снятия гипсовой повязки.

3.Заключительный - лечение остаточных явлений.

Для первого периода характерна ранняя функциональная нагрузка конечности при прочной фиксации перелома. Назначают упражнения для всех свободных от иммобилизации суставов повреждённой и здоровой конечностей.

Во втором периоде важно восстановление объёма движений и силы кисти.

В третьем периоде показаны трудотерапия и механотерапия для полного восстановления функций кисти и адаптации больного к труду.

Сроки возвращения к труду при консервативном лечении равняются в среднем 35-60 дней и зависят в основном от тяжести повреждения костной ткани и профессии больного.

Перелом хирургической шейки плеча

К переломам хирургической шейки плеча относятся переломы чрезбугорковые и собственно хирургической шейки. Чаще они встречаются у пожилых лиц при непрямом механизме действующей силы, когда происходит сгибание с давлением по оси. При этом головка упирается в акромиальный отросток или суставную впадину лопатки, а периферический отломок вследствие продолжения действия силы по оси может в колотиться в головку. Вид углового смещения отломков зависит от механизма травмы.

При переломах области хирургической шейки больной жалуется на боли в области плечевого сустава, усиливающиеся при движениях. Область плечевого сустава отечна, отмечается кровоизлияние, болезненность при пальпации головки плечевой кости. Лечение вколоченных переломов с благоприятным положением отломков заключается в введении в место перелома 1% раствора новокаина, (повреждённую конечность подвешивают на косынке или повязке «змейка» с небольшим отведением, поместив между рукой и туловищем небольшую клиновидную подушку. Спустя 2-3 дня, когда боли в области перелома прекратятся, назначают комплекс лечебной гимнастики Сроки лечения и нетрудоспособности при вколоченных переломах, не повергшихся репозиции, зависят как от возраста больного, так и от характера выполняемой им работы. У лиц физического труда он больше, по сравнению кто занят лёгким физическим трудом или нефизическим. Средняя продолжительность пребывания на больничном листе составляет 58,6дня.

Повреждение менисков

Повреждение менисков занимает 1 место среди внутренних повреждений коленного сустава и является наиболее частым видом травмы коленного сустава. Внутренний мениск повреждается чаще, чем наружный. Чаще всего мениски повреждаются вследствие ротационных напряжений при нагрузке согнутого колена. В первые часы и даже дни после травмы повреждение мениска может протекать с картиной ушиба коленного сустава и гемартроза, поэтому диагноз можно поставить только спустя несколько дней после стихания явлений гемартроза. При первичном обращении пострадавшего ему производят пункцию коленного сустава и эвакуацию излившейся крови, иммобилизацию задней гипсовой лонгетой. Диагноз разрыва мениска ставится обычно спустя некоторое время после травмы. Основным симптомом является блокада коленного сустава в полусогнутом положении, вызванная ущемлением поврежденного мениска между суставными поверхностями бедра и голени.

Блокада сопровождается резкой болью, вскоре появляется выпот в полости сустава, накопление которого приводит к расширению суставной щели. Диагноз повреждения мениска ставится на основании ряда симптомов: полное разгибание и сгибание ноги в коленном ставе не возможно, так как появляются боли. Они усиливаются при надавливание пальцем на область прикрепления мениска к капсуле. Боль в суставе появляется при сгибании с одновременной ротацией голени кнаружи, отмечается атрофия мышц бедра.

Лечение: в остром периоде разрыва мениска оказание помощи заключается в удалении крови из сустава, иммобилизации задней гипсовой лонгетой в течение 3 недель. После снятия гипса назначают массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры. Повторяющаяся блокада коленного сустава является прямым показанием к оперативному лечению.

Срок пребывания на больничном листе составляет в среднем 27,2 дня.

Перелом лодыжек без смешения отломков

Перелом лодыжек встречается весьма часто, что связанно с анатомическими особенностями голеностопного сустава. Переломы лодыжек возникают в основном при непрямой травме, причём важное значение имеют боковые и ротационные движения. При подвёртывании стопы кнаружи или кнутри происходит выходящие за пределы физиологической возможности движения, которые приводят к разрыву связок или перелому костей. При подвёртывании стопы возникают и ротационные движения голени вокруг оси при фиксированной стопе. Сложность механизма травмы при переломе лодыжек вызывает большое разнообразие переломов. Диагностика переломов лодыжек со смещением обычно не представляет трудностей, так как они сопровождаются весьма характерными признаками. В области голеностопного сустава при переломах лодыжек всегда отмечается выраженная припухлость и увеличение в объёме по сравнению со здоровой ногой, иногда отёк бывает значительным и занимает не только область перелома, но и всю стопу. При подвывихе стопа смещена кнаружи, а нередко одновременно кзади или кпереди. Пальпация вызывает резкую болезненность в области перелома, даже если нет смещения. Переломы лодыжек сопровождаются болью при активных и пассивных движениях в голеностопном суставе.

Изолированный перелом наружной лодыжки со смешением

Этот перелом встречается довольно часто, так как механизм его объясняется двумя обстоятельствами: первое - наружная лодыжка длиннее внутренней и второе - ограничивает боковые движения стопы. Клиническая картина изолированного перелома наружной лодыжки со смещением отломков выражается в отёчности, резкой болезненности при пальпации и кровоизлиянием в области перелома.

Лечение: перед репозицией в область перелома вводят 10 мл 1% раствора новокаина, производят репозицию и накладывают «U»-образную гипсовую лонгету до коленного сустава. После наложения повязки производят рентгеновский контроль и накладывают заднюю гипсовую лонгету. Средние сроки фиксации 5-6 недель с последующим рентгеновским контролем. При хорошем сращении разрешаем нагружать ногу без гипсовой повязки. После снятия гипсовой повязки проводим курс массажа, ЛФК, теплые ванны, Бинтование сустава эластичным бинтом. Срок пребывания больных на больничном листе составил 48,9 дня. Хотелось бы отметить, что лечение травм голеностопного сустава зависит от правильно проведенного лечения больного, начиная с первого дня обращения и до выписки больного на работу. Лечение в этот период должно быть комплексным. Для профилактики плоскостопия в течении 6 месяцев рекомендуем носить супинатор.

Консервативное лечение перелома костей голени

Диафизарные переломы голени встречаются на разных уровнях, но чаще всего в нижней или на границе нижней и средней трети. В этом месте утончается кортикальный слой костей и, кроме того, костные выступы располагаются более поверхностно и более доступны травмирующей силе.

Распознавание переломов костей голени не представляет трудности, так как они сопровождаются характерными признаками: голень сформирована, отёчна, при пальпации образуется резкая болезненность области перелома, активные движения голенью невозможны. Несмотря на большое количество клинических признаков, дающих возможность поставить диагноз перелома костей голени, рентгенография голени в двух проекциях является обязательной. Она не только подтверждает наличие перелома, но и выявляет характер и степень смещения фрагментов, что важно для выбора метода лечения.

После обезболивания места перелома введением 10мл-1% раствора новокаина и наложения транспортной шины больной направляется на госпитализацию. Лечение переломов костей голени может быть консервативным и оперативным, а также путем сочетания этих двух методов. Консервативные методы лечения заключаются в наложении гипсовой повязки и скелетном вытяжении и применяются при большинстве переломов костей голени. Показанием к оперативному лечению явились те случаи переломов костей голени, когда не удавалось произвести репозицию отломков при помощи скелетного вытяжения. Оперативное лечение этих переломов дает возможность точно сопоставить и хорошо фиксировать отломки, что значительно сокращает сроки нетрудоспособности.

Послелечения в стационаре больного переводят на амбулаторное лечение.

Длительная иммобилизация конечности гипсовой повязкой вызывает контрактуры в суставах, атрофию мышц, остеопороз и задерживает восстановление нормальной функции конечности. Через 6-8 недель после травмы освобождаем коленный сустав и назначаем лечебную гимнастику. Гипсовую повязку следует снимать только после хорошей консолидации перелома, которая наступает обычно к 3,5-4 месяцам. Основным критерием должны служить рентгеновские данные. После снятия гипсовой повязки внимание врача должно быть направлено на восстановление подвижности в коленном и голеностопном суставах.

Травматические вывихи

Травматические вывихи суставов относятся к группе тяжёлых повреждений органов движения. Прежде всего, они встречаются у взрослых вследствие воздействия очень сильных травм, косвенным или непосредственным путём повреждающих суставов. В большинстве случаев травматические вывихи вызываются косвенным воздействием силы, которая приводит к вывиху на основе рычажного механизма действия. Большинство травматических вывихов касается суставов, характеризующихся большим диапазоном движений, слабо развитой сумочно-связочной системой, а также неблагоприятным автоматическим соотношением костных суставных элементов. Примером может служить плечевой сустав, который кроме большого диапазона движений обладает неблагоприятным, с точки зрения механики, анатомическим строением. Непропорционально большая головка плечевой кости с одной стороны, а с другой не глубокая суставная впадина лопатки и сравнительно слабая суставная сумка благоприятствуют травматическим вывихам плеча. В случае сильных травм, по ходу которых наступает значительное смещение суставных концов, может наступить одновременное повреждение сосудов и нервов, такие вывихи называются осложнёнными.

Тип и характер вывиха зависит от величины силы травмы и степени смещения костей, образующих суставное соединение.

Симптомы вывиха, разные для отдельных суставов, имеют, однако ряд общих особенностей. К ним относятся деформации суставов, прекращение активных движений, а также вынужденное положение конечности. Отчётливость симптомов зависит от степени повреждения суставной сумки, связок, мышц, сосудов. Диагностика вывиха для врача обычно не представляет трудностей. Решающее значение имеет рентгенологическое обследование, которое следует выполнять во всех случаях подозрения на вывих.

Каждый травматический вывих представляет серьёзное повреждение и требует старательного лечения. При всех травматических вывихах имеет место принцип как можно раннего вправления его, это обычно важно при вывихах, осложнённых повреждением нервов или кровеносных сосудов.

Вывихи следует вправлять под обезболиванием при полном расслаблении мышц, избегая при этом форсированных пассивных движений, так как они создают опасность повреждения хрящей. После вправления вывиха конечность необходимо иммобилизовать гипсовой повязкой в наиболее выгодном физиологическом положении, которое лучше всего способствует сращению суставной сумки и связок.

Реабилитация травматологических больных

Большим достижением в комплексном лечении последствий травм является широкое внедрение методов реабилитации, которые за последние 40 лет стали неотъемлемой частью лечебных мероприятий в различных отраслях медицины. Основными задачами реабилитации являются:

1.Сохранение, восстановление или выработка у временно нетрудоспособных физической устойчивости.

2.Приспособление инвалидов к окружающей среде в измененных условиях, возникших в результате болезни или травмы.

3.Обучение, приспособление к профессии или переквалификация.

В процессе реабилитации мы различаем три основных направления:

1. Лечебная реабилитация

1.Профессиональная реабилитация

2. Социальная реабилитация

В настоящее время реабилитацию следует считать неотъемлемой составной частью лечения травм, наравне с оперативным вмешательством, медикаментозным лечением и общим уходом за больным.

Восстановительную терапию начинать как можно раньше. В процессе реабилитации больного следует приготовить к новым условиям жизни, а иногда к смене профессии.

Анализируя выше изложенные нозологии как наиболее часто встречающиеся в отделении к сожалению имеются ряд проблем и ошибок

1. Неправильное наложение гипсовых повязок (Несколько осложняет работу отсутствие в гипсовой квалифицированных сестер, имеющих навыки наложения гипсовых повязок, знающих специфику работы с травматологическими больными.

2. Несоблюдение со стороны пациентов назначение физиотерапии, как неотъемлемой части лечения

3. Не соблюдение сроков пребывания на листе нетрудоспособности.

На основании этого для решения данных проблем мною организованны следующие мероприятия:

1. Ежеквартально проводиться учеба по рентгенодиагностике наиболее часто встречающихся травм совместно с врачами отделения радиологии .

2. Для контроля правильности наложения гипсовых повязок введен возвратный талон из гипсового кабинета который предоставляет сам пациент после наложения гипсовой повязки в кабинет приема .

3. Обязательное назначение физиотерапии по показаниям на повторном приеме, возвратный талон предоставляется по окончанию физ. лечения .контроль за комиссией ВК .

4. Ежемесячная учеба среди врачей отделения по экспертизе временной нетрудоспособности

5. Введения наставничества над молодыми специалистами более опытными врачами

6. Укрепление корпоративного духа путем совместного отдыха коллектива отделения на праздничных мероприятиях вне отделения, организованных на базах отдыха.



6. Клинические примеры

Больная получила производственную травму 10.04.2016 в виде открытого перелома костей левой голени . в условиях БСМП выполнено ПХО ран левой голени остеосинтез левой голени аппаратом Илизарова. 26.05.2016 реостеосинтез костей левой голени аппаратом Илизарова .В декабре 2016 года демонтаж, сформировался псевдоартроз костей левой голени осложнённый остеомиелитом. В январе 2017 года остеосинтез голени, в июле 2017 секвесторнекротомия левой голени, остеотомия малоберцовой кости слева. Свищи не закрылись .25.08.17 демонтаж АВФ и фиксация гипсовой лонгетой . свищи не закрылись . секвесторнекротомия левой большеберцовой кости, пластики раны местными тканями .

С 30.11.2017 по 25.12.2017 находиться на стационарном лечение в г. Курган ФГБУ РНЦ ВТО им. Г.А. Илизарова. ДЗ : Нарушение структуры и плотности левой большеберцовой кости . Хронический посттравматический остеомиелит левой голени . 04.12.2017 произведена операция секвесторнекроэктомия левой большеберцовой кости, пластика раны местными тканями . направлена на долечивание по месту жительства с контрольной явкой через 6 мес.

С 25.09.2018 по 03.11.2018 вновь поступает на стационарное лечение в ФГБУ РНЦ ВТО им. Г.А. Илизарова г Курган с жалобами на укорочение левой нижней конечности и периодически открывающийся свищ на левой голени.

28.09.2018 произведена корригирующая остеотомия левой большеберцовой кости в в/з и малоберцовой кости в н/3 остеосинтез левой голени аппаратом Илизарова...