Диагноз: аппендикулярный инфильтрат

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

"Уральский государственный медицинский университет"

Министерства здравоохранения и социального развития

Кафедра "Хирургических болезней и сердечно-сосудистой хирургии"

История болезни

Диагноз: аппендикулярный инфильтрат

Выполнил: Зиновьев Аркадий Алексеевич

Проверил Кубасов К.А.

Екатеринбург, 2019

Паспортная часть

ФИО: Петров Петр Петрович (ФИО вымышлено)

Пол: мужской

Дата рождения: 13.10.1922 г. Возраст: 96 лет

Место жительство: Екатеринбург

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 18.04.2019 г. экстренно

Диагноз при поступлении: острый аппендицит

Жалобы: непостоянная слабая тупая боль в правой подвздошной области без иррадиации, затруднение при акте дефекации, кашицеобразный стул 3 раза в день, сухость во рту, слабость, бессонница.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 16 апреля, когда появились боли средней интенсивности в правой подвздошной области без иррадиации, тошнота. 18 апреля боль уменьшилась, больной стал отмечать чувство вздутия в животе, кашицеобразный стул. Самолечение не проводил. В этот же день вызвал скорую и был доставлен бригадой СМП в приемное отделение ЦГКБ №1, с предположительным диагнозом острый аппендицит. На фоне консервативной терапии в ЦГКБ №1 болевые симптомы уменьшились.

Анамнез жизни

Инфекционный гепатит, туберкулез, вен. заболевания отрицает. Проф. вредность нет. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий не проводилось. Семейное положение: разведен. Привычные интоксикации: стаж курения 40 лет, бросил 40 лет назад, алкоголизм и наркоманию отрицает.

Эпиданамнез: За пределами населенного пункта за последние 10 дней не был.

Отмечено отсутствие перистальтики прямой кишки и отсутствие тонуса сфинктера прямой кишки в 2017 году. Стул стал возможным только при "выдавливании" каловых масс из ободочной и прямой кишки, надавливая руками на живот.

Пациент имеет мерцательную аритмию (не помнит с какого года).

Данные объективного осмотра

Внешний вид пациента соответствует возрасту и полу. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Голова средних размеров, правильной формы. Лицо правильной формы, симметричное выражение лица приветливое. Склеры чистые. Нос средних размеров, широкий. Мочки ушей свободны.

Шея средних размеров, обычной формы. Пальпаторно определяется перешеек щитовидной железы, около 6 мм, мягко-эластический, безболезненный, левая и правая дольки мягко-эластической консистенции, безболезненны, определяются не на всем протяжении.

Грудная клетка пропорциональная. Межреберные промежутки втянуты. Продольные размеры грудной клетки приближаются к размерам живота, живот ниже уровня грудной клетки. Длина конечностей по отношению к длине туловища пропорциональная.

Рост пациента 165 см., масса 46 кг. ИМТ равен 16,9. Телосложение правильное, конституция астеническая.

Кожа физиологической окраски, чистая. Влажность кожи обычная, больше в подмышечных областях. Тургор кожи снижен, эластичность соответствует возрасту. Сыпи, геморрагические явления, пигментации и депигментации, наружные опухолевые образования отсутствуют. Ногти овальной формы, серого цвета, плотные, патологической ломкости, исчерченности не отмечается, края неровные. Оволосение по мужскому типу. Волосы на голове прямые, редкие, короткой длины.

Слизистые глаз, нижних век, носа, бледно-розовые, чистые, без инъекции сосудов. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно: кожная складка на животе на уровне пупка 3 см., на уровне грудных мышц 1,5 см. При пальпации безболезненная, чувства подкожного хруста нет. Подкожных образований не выявлено. Отеков нет.

Затылочные, околоушные лимфатические узлы не пальпируются. Поднижнечелюстные лимфоузлы: один с правой стороны, овальной формы размером 0,5 см в длину, безболезненный, плотный, с гладкой поверхностью, кожа над ними не изменена. Подбородочные, подъязычные, передние и задние шейные узлы не пальпируются. Надключичные и подключичные лимфоузлы не пальпируются. Подмышечные, плечевые, локтевые лимфоузлы не пальпируются. Паховые лимфоузлы округлой формы, около 1 см, безболезненные, гладкие, плотные, с подлежащими тканями не спаяны, кожа над ними не изменена. Подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мускулатура развита умеренно, пропорционально и симметрично. Тонус при пассивных движениях нормальный, сила сохранена, симметрична во всех группах мышц. При пальпации группы мышц безболезненны.

Части скелета пропорциональны, форма черепа правильная. Физиологические изгибы позвоночника сохранены, старческий кифоз, сколиоза нет. аппендикулярный инфильтрат диагноз терапия

Симметричные суставы конечностей имеют правильную конфигурацию, припухлости, гиперемии кожи над суставами не отмечается. При пальпации безболезненны, местная температура нормальная. Надколенник достаточно подвижен. Крепитации при движениях не выявлено, объем движений как активных, так и пассивных полный.

Система органов дыхания

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос не затруднено, выделения из носа отсутствуют. Придаточные пазухи при пальпации и перкуссии безболезненны. Зев бледно-розового цвета, влажный.

Осмотр и пальпация грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая: имеет нормальную форму, переднезадний размер ее относится к боковому как 2:3; надключичные ямки выражены. Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен; эпигастральный угол примерно меньше 90 гр. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки косое, межреберные промежутки равны по ширине ребрам, втянуты. Грудной отдел длиннее брюшного. Грудная клетка симметричная, в дыхании участвуют обе ее половины. Тип дыхания: грудной. Дыхание средней глубины с частотой 20 в минуту. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании - 85 см, на высоте максимального вдоха - 88 см, при максимальном выдохе - 82 см. Экскурсия грудной клетки составляет 6 см.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, деформации не определяются. Эластичность достаточная, одинакова с обеих сторон, резистентность обычная.

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный, легочный, одинаковый на симметричных участках.

Топографическая перкуссия: верхние и нижние границы легких в пределах возрастной нормы.

Аускультация легких: дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов не выявлено.

Система кровообращения

Осмотр и пальпация области сердца

Визуально и пальпаторно деформация грудной клетки не определяется, верхушечный толчок не виден. Пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, ограниченный, шириной около 1 см, умеренной высоты и силы, равномерный, регулярный, положительный.

Сердечный толчок не виден и не пальпируется, дрожания в области сердца нет. В проекция аорты и легочного ствола пульсации и дрожания нет. Определяется эпигастральная пульсация брюшной аорты.

Ортоперкуссия сердца

Правая граница относительной тупости увеличена примерно на 1 см, легочное сердце.

Аускультация сердца

Сердечная деятельность регулярная, ритмичная. В стандартных точках аускультации выслушивается два тона. На верхушке сердца первый тон громче второго. На аорте и легочном стволе второй тон громче первого. Расщепление второго тона не выслушивается. Акцент второго тона на аорте. Тоны сердца приглушены. Шумов в указанных точках, а также в зоне Боткина - Эрба нет.

Осмотр и пальпация артерий

При пальпации в яремной ямке определяется небольшая ритмичная пульсация, дуга аорты не пальпируется. Общие сонные артерии при осмотре не видны. При пальпации определяется пульсация, одинаковая с обеих сторон, достаточной величины. Височные артерии при осмотре не видны. При пальпации определяется пульсация, одинаковая с обеих сторон. При осмотре подключичных, подмышечных и плечевых артерий пульсация не определяется, при пальпации определяется пульсация, одинаковая с обеих сторон. При пальпации лучевых и локтевых артерий определяется пульсация, одинаковая с обеих сторон. При осмотре бедренных, подколенных, задних большеберцовых и тыльных артерий стопы пульсация не видна, при пальпации определяется пульсация, одинаковая с обеих сторон. Характеристика пульса на лучевых артериях: пульс синхронный, одинакового наполнение на левой и правой руке, ритмичный, ЧСС составляет 85 уд/мин, среднего напряжения, среднего наполнения, средний по величине, правильной формы. АД на верхних конечностях составляет 130/80 мм.рт.ст. Пульсовое давление равно 50 мм.рт.ст.

Система органом пищеварения

Осмотр полости рта.

Язык средних размеров, подвижный, симметричный, влажный, слегка обложен белым налетом.. Десны бледно - розовые. Слизистые губ, щек, небных дужек, миндалин, задней стенки глотки бледно-розовые, чистые.

Исследование живота.

Живот правильной конфигурации, овальной формы, ниже уровня грудной клетки. Окружность на уровне пупка равна 84 см. В эпигастральной области определяется пульсация брюшной аорты, кожа чистая, сыпей, участков пигментации и депигментации, рубцов нет. Варикозных расширений вен нет, видимые выбухания отсутствуют, очагов пульсации в других областях нет. Видимой перистальтики кишечника и желудка не наблюдается, участие в акте дыхания равномерное. При поверхностной ориентировочной пальпации определяется пассивная резистентность в правой подвздошной области, пальпируется плотное образование овальной формы размером 8х 3 см, определяется острая боль малой интенсивности, без иррадиации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный.

Пальпация сигмовидной кишки и нисходящей ободочной кишки без особенностей, безболезненная, при пальпации не урчит. Слепая кишка пальпаторно не определяется. В правой боковой области пальпируется восходящая ободочная кишка, безболезненная, при пальпации не урчит. Поперечная ободочная кишка безболезненная, не урчит. Асцит не выявлен.

При осмотре правого подреберья видимого увеличения печени нет. Нижний край печени не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени по Курлову 10х 9х 7 см.

При осмотре левого подреберья видимого увеличения селезенки нет. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки по Курлову 7x4 см.

Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя: отрицательны.

Симптомы Воскресенского (рубашки), Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Габая, Коупа, Образцова: отрицательны.

Симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи: отрицательны.

Симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона: отрицательны.

Симптомы: Склярова, Валя, Кивуля, Спасокукоцкого: отрицательны.

Мочевделительная система

При осмотре поясничной области асимметрии, выбухания или покраснения не отмечается. Поясничные области при пальпации и поколачивании безболезненны. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны.

Ректальное исследование: тонус сфинктера отсутствует. Зияние ануса. Исследование безболезненное. Стенки нависают. Простата безболезненная. Каловые массы коричневого цвета.

Предварительный диагноз: аппендикулярный инфильтрат? Новобразование слепой кишки?

План обследования

Ирригоскопия

УЗИ брюшной полости

Рентген брюшной полости

Колоноскопия

МРТ, КТ брюшной полости (при необходимости)

Консультация онколога

Анализ на онкомаркеры

Обследования

· ОАК от 18.04.2019

Заключение: лимфопения 1.2^10*9\л, гранулоцитоз 6,9^10*9\л, анемия 1 ст. 117 г\л

Гранулоцитов 92,3%, лимфоциты 4,9%, базофилы 2,8%

· Рентгенография органов грудной клетки от 18.04.2019

Заключение: признаки легочной гипертензии. Диффузный пневмосклероз.

· ЭКГ от 18.04.2019

· Ритм регулярный, синусовый, ЧСС 80 ударов в минуту. ЭОС отклонена влево. Мерцания предсердий.

Окончательный диагноз:

Основное заболевание: аппендикулярный инфильтрат

Сопутствующее заболевание: ИБС. Мерцательная аритмия. Пневмосклероз. Легочная гипертензия. ДН 1

План лечения:

Установка диагноза аппендикулярного инфильтрата требует динамического наблюдения за больным и консервативной терапии. Экстренная операция в случае полного аппендикулярного инфильтрата не показана, к тому же учитывая возраст больного и наличие мерцательной аритмии. В ходе динамического наблюдения и медикаментозной терапии оцениваются течение заболевания, основываясь на клинические, лабораторные и инструментальные показатели. В случае регресса инфильтрата, терапия продолжается, и пациент отправляется под наблюдение участкового терапевта. Если инфильтрат прогрессирует, то необходимо пересмотреть лечение. В случае обнаружения новобразования показаны консультации хирурга, онколога.

Терапия:

1. Режим - постельный

2. Стол - 4

3. Холод на правую подвздошную область

4. Полное исключение тепловых процедур

5. НПВС: Диклофенак по 3 мл в/м 1 раз в сутки или Кеторол 1 мл в/м при болях

6. Антибиотикотерапия: ципрофлоксацин 200 мг 2 раза в день + метрогил 500 мг 3 раза в день или цефтриаксон 1 г 2 раза в день + метрогил 500 мг 3 раза в день

Размещено на Allbest.ru