Размещено на http://www.allbest.ru/

Жалобы

Ведущие жалобы: на слабость, быструю утомляемость, отечность голеней и стоп.

Детализация жалоб: Слабость, быстрая утомляемость у больной возникают ежедневно в утренние часы. Появились незаметно и постепенно, появление ни с чем не связывает.

Отеки возникают редко, доходят до колена, симетричные. Усиливаются при выполнении не трудной продолжительной работы. Появление отеков больная связывает с хроническим гломерулонефритом.

Заключение: На основании жалоб на слабость, быструю утомляемость, периодические отеки на голенях можно сделать вывод о вовлечении в патологический процесс сердечно-сосудистой системы и мочевыделительной системы.

Дополнительные жалобы: Со стороны костно-суставной системы жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника, возникающие при длительной ходьбе и при физической нагрузке, боли резкие острые(стреляющие), умеренной силы, проходят в покое со временем. Больная связыевает их с остеохондрозом. Онемение кистей рук при выполнении какой-либо продолжительной работы не обязательно связанной с мелкой маторикой. клинический диагноз полиморфизм кровь эндокринный

Заключение: На основани жалоб на резкую острую боль в поясничном отделе позвоночника, в процесс вовлечена опорно-двигательная система.

На основании жалобы на онемение кистей рук в патологический процесс вовлечена переферическая нервная система.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 2009 года, когда впервые обнаружила отеки на лице, голенях и стопах. других Сама ни чем не лечилась и сразу обратилась в поликлинику по месту жительства, к терапевту. Было назначено обследование. При обследовании обнаружены изменения в ОАК: СОЭ - 60 мм/ч. В биохимическом анализе крови: Холестерин общий=11,85 ммоль/л. ЛПНП= 9,5 ммоль/л. ЛПВП= 1,44 ммоль/л, ТГ=2,24 ммоль/л. Индекс атерогенности= 7,23. Альбумин= 25,46 г/л. Общий белок= 50,3 г/л.

В общем анализе мочи: уд.вес 1014, белок =2965 мг. Эритроциты 8-10 в п/з.

Проба по Нечипоренко: Лейкоциты 500. Эритроциты 13750. Цилиндры 750.

Суточный анализ мочи на белок: 3146,4 мг.

Проба по Зимницкому: уд.вес 1005-1010.

Объем мочи:1,8л.

Больная была направлена на стационарное лечение в нефрологическое отделение ККБ. Больной было проведено обследование и выставлен диагноз : Хронический гломерулонефрит, нефротический вариант, морфологически мезангиокапилярный. ХПН 0.

Больная ежегодно получает стационарное лечение в нефрологическом отделении ККБ. Последнее стационарное лечение с 14.11.2018-23.11.2018.

Таки образом, на данный момент больная была госпитализирована 18.03.2019 -12:08 в нефрологическое отделение ККБ на плановое стацонарное лечение.

Anamnesis vitae

Больная родилась 15.01.1960 в с.Тугозвоново Алтайского края, Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет, после школы устроилась работать в Коллективное хозяйство. В настоящее время проживает с мужем по месту рождения, в благоустроенном доме. Условия питания, материальную обеспеченность оценивает, как удовлетворительные.

Профессиональный анамнез:работала бухгалтером. Общий стаж работы - 20 лет. В настоящее время не работает.

Профессиональные вредности:работа связана с нервным перенапряжением, и гиподинамией.

Вредные привычки:не курит, наркотики и алкоголь не употребляет.

Перенесенные заболевания: В детстве перенесла ветряную оспу в возрасте 6 лет. Отмечает частые простудные заболевания(ОРВИ, ангина).

В 2003 году в районной больнице по поводу жалоб на боли в пояснице был поставлен диагноз остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Ни чем не лечила.

В в конце августа 2009 года по поводу резко возникших отеков по всему телу обратилась за помощью в ККБ где был выставлен диагноз Хронический гломерулонефрит, нефротический вариант, морфологически мезангиокапилярный тип. ХПН-0

В ноябре 2009 на фоне приема препаратов (глюкокортикостеройдов) развился стероидный сахарный диабет, компенсирован диетой. Осложнения-вторичная полинейропатия.

В 2016 году выявлен рак щитовидной железы.

Перенесенные хирургические операции: 2001 году холецистэктомия по поводу механического обтурационного холецистита. В 2016 году тиреоидэктомия по поводу фолликулярного рака щитовидной железы.

У себя и у родственников отрицает туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит. Сахарный диабет 2 тип (компенсирован диетой). Гемотрансфузии-отрицает. Аллергические реакции на медикаменты, пищевые продукты отрицает.

Гинекологический анамнез: менархе в 13 лет, месячные были регулярными, безболезненными, умеренными, продолжительностью 3-4 дня. Менопауза с августа 2007 года. Замужем с 24 лет. Беременность- 4, роды-2, аборты-0. Выкидышы 3 Первая бременность - выкидышь 7 недель, третья беременность многоплодная (2) выкидышы 6 недель.

Наследственность не отягощена

Генеалогическое древо:

Легенда:

Мать больной I 1 умерла в зрелом возрасте, своей смерьтю.

Отец больной I 2 умер в зрелом возрасте от инфаркта миокарда.

Сестра больной II 1 умерла в молодом возрасте от сепсиса.

Заключение по генеалогическому анамнезу:

Семейный анамнез на основании данных неотягощен.

Status praesens communis

Общий осмотр

Общее состояние больной удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное.

Поведение больной адекватное, эмоции сдержаны. Слышит и видит хорошо.

Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. Походка нормальная, осанка прямая. Рост больной 161 см, вес 88кг. ИМТ=33,95. Ожирение первой степени.

Окружность талии 96 см. Температура тела на момент поступления 36,6.

Исследование отдельных частей тела

Кожные покровы и слизистые оболочки: Окраска: обычной окраски. Высыпания: отсутствуют. Влажность кожи: нормальной влажности. Тип оволосения по женскому типу. Подкожно - жировая система развита сильно.

Периферические лимфатические узлы: не увеличены, нормальной формы и консистенции, подвижны, не спаяны с кожей и между собой.

Мышцы: развиты умеренно, болезненности при пальпации нет, уплотнения не пальпируются.

Костно-суставной аппарат: без деформаций.

Исследование системы дыхания

Органы дыхания: ЧДД 17/мин., тип дыхания брюшной. Одышки нет. Нарушений носового дыхания нет. Грудная клетка нормальной формы. Межреберные промежутки четко выражены, ключицы симметричны.

Пальпация: болезненности нет, тонус мышц в норме, резистентность грудной клетки удовлетворительная, голосовое дрожание в норме.

Перкуссия: 1)Сравнительная: по 9 парным точкам ясный легочный звук. 2)Топографическая: границы легких по анатомо-топографическим линиям соответствуют норме. 3)Поля Кренига - 5см. 4)Высота стояния верхушек слева и справа 3,5 см.

Аускультация: по 9 парным точкам дыхание везикулярное, патологических хрипов и шумов нет.

Вывод: На основании объективных данных патологических изменений со стороны дыхательной системы не выявлено.

Исследование сердечно-сосудистой системы

Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. Сердечный толчок визуально не определяется, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. «Пляска каротид» также отсутствует. Пульс Квинке не определяется.

Пальпация: верхушечный толчок локализуется в V межреберье по левой средне-ключичной линии, Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание не пальпируются. Пульс пальпируется на обеих руках синхронно, с частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, напряженный, полный.

АД: правая рука - 137/75 мм рт.ст., левая рука - 133/75 мм рт.ст. Пульсовое АД - 62 мм рт.ст.

Перкуссия: Границы относительной тупости сердца: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя в III межреберье на 1 см от левого края грудины, левая в V межреберье на 0,5 см кнутри от средне-ключичной линии. Конфигурация обычная. Сосудистый пучок 5см.

Аускультация: Ритм правильный, тоны сердца ясные, патологические шумы не выявлены.

Вывод: На основании объективных данных патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы не выявлено.

Исследование системы пищеварения

Осмотр живота.

Живот обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Расширение подкожных вен брюшной стенки не обнаружено. Видимых перистальтических и антиперистальтических движений не обнаружено. Окружность живота на уровне пупка 79 см.

При поверхностной пальпации живота кожа одинаковой температуры и влажности на симметричных участках. Живот мягкий, распространенной и локальной болезненности нет. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Грыжевые отверстия, опухолевые образования не выявляются. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный, флюктуаций не обнаружено.

При глубокой скользящей, методической топографической пальпации по Образцову- Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы диаметром 2 см, с гладкой поверхностью, мягкая, эластичная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, эластичного, умеренно плотного, подвижного, безболезненного цилиндра диаметром 4 см, урчание нет.

Подвздошная кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде мягкого, эластичного, безболезненного, подвижного цилиндра, диаметром 2,0 см, урчащего при пальпации.

Аппендикс не пальпируется.

Восходящая толстая кишка пальпируется в виде эластичного, подвижного, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,0 см в правой половине живота, не урчащего.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, эластичного, подвижного, диаметром 3 см, не урчащего.

Нисходящая ободочная кишка определяется в левой половине живота в виде цилиндра, умеренно плотной консистенции, диаметром 2 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.

Пальпация желудка.

Пальпируется большая кривизна желудка в виде мягкого, эластичного, дугообразного валика.

Пальпация печени.

При пальпации печени передненижний край закругленный, мягкий, поверхность гладкая, выступает из-под края реберной дуги.

Размер печени по Курлову 10*9*8 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный.

Поджелудочная железа не пальпируется

Селезенка не пальпируется.

Жалоб на пищеварительную систему нет.

Стул оформлен, ежедневный.

Вывод: на основании объективных данных патологии со стороны органов пищеварения не выявлено.

Исследование эндокринной системы

Осмотр: В области щитовидного хряща припухлости нет, экзофтальм, мелкий тремор, повышенный блеск глазных яблок отсутствует.

Пальпация: Температура кожи над щитовидной железой аналогична другим участкам тела, железа плохо пальпируется, крупные узлы не обнаружены, безболезненная, в анамнезе послеоперационный гипотериоз (28.11.2016г оперативное лечение по поводу с-r) супрессивная доза Л-тироксина достигнута. принимает Эутерокс 175 мкг.

Вывод: на основании объективных данных можно сказать о том, что в патологический процесс вовлечена эндокринная система.

Исследование мочевыделительной системы

Осмотр: поясничная и надлобковая области - гиперемии и припухлости не наблюдается.

Пальпация: почки не пальпируются. Пальпация в области мочевого пузыря безболезненна. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна.

Перкуссия: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области тупой перкуторный звук.

Мочеиспускание, безболезненное. Олигоурия. Никтурия до 3-х раз за ночь. постоянные периодически усиливающиеся отеки на голенях и стопах.

Вывод: на основании объективных данных имеет место быть патология мочевыделительной системы.

Исследование нервной системы

Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Подвижность глазных яблок нормальная, зрачковый рефлекс сохранен. Слуховой и вестибулярный аппарат функционируют без изменений. Акт глотания не нарушен. Расстройств речи нет. Движения скоординированные. Апатичности, повышенной возбужденности, депрессии нет. Нарушение чувствительности не выявлено. Имеется небольшая слабость и повышенная утомляемость. Сон короткий с длительным периодом засыпания. Характеризует как "достаточный".

Вывод: на основании объективных данных патологии со стороны нервной системы не выявлено.

Предварительный диагноз

Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб на слабость, недомогание, периодические отеки на голенях и стопах, можно предположить что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая или мочевыделительная система.

Из анамнеза болезни: больна с 2009 года хроническим гломерулонефритом, нефротический вариант. Наблюдается у нефролога, проходить ежегодное стационарное лечение в нефрологическом отделении ККБ.

Больная ежемесячно сдает суточный анализ мочи на белок, в котором содержится белка более 500 мг.

Таким образом, днные анамнеза болезни подтверждают, что заболевание носит хронический характер.

На основании анамнеза жизни можно предположить, что причиной заболевания стали частые простудные заболевания(ОРВИ, ангина).

По данным объективного обследования

Предварительный диагноз : Хронический гломерулонефрит, нефротический вариант. ХПН-0

Сопутствующие заболевания: Стероидный сахарный диабет, вторичная полинейропатия. Остеохондроз поясичного отдела позвоночника, гипотиреоз.

План дополнительных методов исследования больного

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Биохимический анализ крови

4) Исследование системы гемостаза.

5) Определение сывороточного железа и ферритина.

6) Липидограмма

7) Анализ мочи по Нечипоренко

8) Проба по Зимницкому

9) Проба Реберга

10) Исследование суточной протеинурии.

11) Анализ крови на определение группы крови, Rh-фактора

12) Анализ крови на гепатит, ВИЧ, RW

13) ЭКГ

14) ЭхоКГ

15) Флюорография органов грудной клетки

16) Анализ крови на ТТГ, Т4 своб.

17) Уровень паратгормона

18) Гликемический профиль

19) УЗИ органов брюшной полости

20) Анализ крови на содержание циклоспорина сыворотки

21) Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам

22) Иммунограмма. (Ig A, Ig G, Ig M)-

23) Определение титров АСЛ « О»(антистрептолизин О), АСК(антистрептокиназа), АСГ( антистрептогиалуронидаза)

24) Определение СРБ

25) Определение наличия в крови клеток LE

26) Анализ на выявление полиморфизма в генах( ПЦР)

27) Эхография почек

28) Экскреторная урография

29) Ультрозвуковая доплерография почечных сосудов

30) Динамическая нефросцинтиграфия

31) УЗИ плевральной полости

32) Биопсия почки

33) Консультация офтальмолога

34) Консультация оториноларинголога и стоматолога

Результаты проведенного исследования

1)Общий анализ крови(18.03.19)

Показатель	Результат	Референтные пределы
Гемоглобин, г/л	134 г/л	130-160 г/л
Лейкоциты,*109/л	7,7*109/л	4,0-9,0 *109/л
СОЭ, мм/ч	48 мм/ч	2--15 мм/ч
Эритроциты,*1012/л	4,9*1012/л	4,0-5,5*1012/л
Тромбоциты ,*109/л	243*109/л	160-400*109/л

Лейкоцитарная формула

Б(0-1%)	Э(2-4%)	Нейтрофилы	Л(25-40)	М(2-9%)
		миелоциты	Метамиелоциты	п/я(3-5)	с/я(50-70)
0	0	-	-	-	69	22	6

Заключение: Повышение СОЭ.

2)Общий анализ мочи (18.03.19)

Показатель	Результат	Референтные пределы
Цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	прозрачная	прозрачная
Реакция, pH	5,1	5,0-7,0
Удельный вес	1012	1010-1025
Глюкоза, ммоль/л	отр	0,00-1,0 ммоль/л
Эритроциты, ед в п/з	3-5 ед в п/з	1-2 в п/з
Лейкоциты, ед в п/з	1-2 ед в п/з	0-5 в п/з
Эпителий плоский, ед в п/з	1-2 ед в п/з	0-5 в п/з
Цилиндры, ед в п/з	отр	отсутствуют
Кристаллы	отр	отсутствуют
Белок	624мг/л	Отсутствует

3)Биохимический анализ крови(от 18.03.19)

Показатель	Результат	Референтные пределы
АСТ	17,2 ед/л	До 42 ед/л
АЛТ	13,3 ед/л	До 32 ед/л
Креатинин	46,4 мкмоль/л	44-97
Мочевина	3,93 ммоль/л	2,5-8,3 ммоль/л
Билирубин общий	14,8 мкмоль/л	8,49-20,58 мкмоль/л
Глюкоза	5,4 ммоль/л	3,3-6,1 ммоль/л
СКФ	79,8 мл/мин/1,73 кв.м.	>60 мл/мин/1,73 кв.м
Альбумин	38,4 г/л	25-45 г/л
Общий белок	77 г/л	79-83 г/л
К	4,4 ммоль/л	3-4,5 ммоль/л
Фосфор	1,29 ммоль/л	0,9-1,3 ммоль/л
Са	2,33 ммоль/л	2,15-2,6 ммоль/л
Na	137 ммоль/л	135-150 ммоль/л

Заключение: отклонений нет

4)Анализ кала на я/г(от 18.03.19)- я/г не обнаружены.

5)Исследование системы гемостаза(18.03.19)

Протромбиновое время 11,9 сек

МНО 1,0

Фибриноген 5,1 г/л

% по Квику 110%

Тромбиновое время 19 сек

РФМК отр

Заключение: повышенное содержание фибриногена.

6)Липидограмма(18.03.19)

Показатель	Результат	Нормативные значения
Холестерин общ.	8,03	Цел.уровень менее 4,8
ХС ЛПВП	1,62	Цел.уровень более 1,2
ХС ЛПНП	5,53	Цел.уровень менее 3,0

Заключение: Гиперхолестеринемия, повышенное содержание ЛПНП, ЛПОНП, ТГ, повышенный индекс атерогенности.

7)Анализ мочи по Нечипоренко

(18.03.19)

Лейкоциты -500

Эритроциты-500

Заключение: отклонений нет

8) Проба по Зимницкому (18.03.19)

Суточный диурез 1,5 л.

Уд.вес от 1007 -1008

Заключение: гипостенурия

9) от 19.03.19

Клубочковая фильтрация 120 мл/мин

Реабсорбция воды 99,17 %

Заключение: отклонений нет

10) Суточный белок в моче

( 19.03.19)- 518 мг. Объем мочи 1,850 л

(20.03.19) -396 мг. Объем мочи 1,800 л

(13.03.19)-442 мг. Объем мочи 1,700 л

(24.03.19)- 306 мг. Объем мочи 1,800л.

11) Группа крови, (01.03.19)- III группа, Rh +

12) Анализ крови на гепатит, ВИЧ, RW( 18.03.19) -отр

13) ЭКГ (18.03.19). Ритм синусовый, ЧСС 87 уд в мин. ЭОС нормальная.

14) ЭхоКГ(18.03.19). Заключение: Нарушений локальной и глобальной сократимости ЛЖ не выявлено. Минимальная митральная регургитация. Небольшая трикуспитация регургитация. Минимальное количество жидкости в полости перикарда.

15) Флюорография органов грудной клетки (12.07.18)-без патологии

16) Анализ крови на ТТГ, Т4 своб.(20.03.19)

ТТГ 4,4 мкМЕ/мл

Т4 св=10,65 пмоль/л

Заключение: отклонений нет

17) Уровень паратгормона(20.03.19)=68,8 пг/мл. Заключение :отклонений нет.

18) УЗИ органов брюшной полости( 19.03.19)

Заключение: Диффузно-неоднородные изменения структуры печени. Диффузные изменения структуры поджелудочной железы(на видимых участках)

19) Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам (19.03.19)- количество микробных клеток в 1 мл менее 10^3 мк/мл

20) Иммунограмма (22.12.11)

В-система иммунитета : Ig A 5,33 мг/мл(норма 0,8-4,0 мг/мл) , Ig G 16,9 мг/мл (норма 5,3 -16,5 мг/мл), Ig M 3,28 мг/мл( норма 0,5-2,0 мг/мл).

Заключение: Повышение содержания Ig A и Ig М( повышается при наличии воспалительных заболеваний)

АСЛО. Антистрептолизин "О" ( от 19.12.11) -отриц.( норма от 0 до 200 ме/мл)

СРеактивныйБелок (от 19.12.11) 2,7 мг/л(норма до 5 мг/л)

Анализ крови на наличие LE клеток: LE не обнаружено.

21) Анализ на содержание сывороточного железа( 12.02.11)- 13,5мкмоль/л(норма от 8,95 до 30,43 мкмоль/л)

Ферретин (12.02.11) 52,2 нг/мл(норма 20-350 нг/мл)

22) Биопсия почки( 29.10.13) -мезангиопролиферативный гломерулонефрит с фокально-сегментарной пролиферацией умеренной степени выраженности

23) Дуплексное сканирование почечных артерий (26.08.11) - гемодинамически значимых изменений почечных артерий не выявлено. Признаков тромбоза нижней полой вены и почечных вен не обнаружено.

24) Анализ на выявление полиморфизма в генах( ПЦР) от 1.12.11.

Заключение: без патологии.

Обоснование клинического диагноза

В 2013 году больной была проведена пункционная биопсия почек. Заключение биопсии: мезангиопролиферативный гломерулонефрит с фокально-сегментарной пролиферацией умеренной степени выраженности.

Результаты дополнительного обследования также говорят в пользу хронического гломерулонефрита,нефротического синдрома: В ОАК :повышение СОЭ до 48 мм/ч. (является индикатором воспаления). В ОАМ: повышенное содержание эритроцитов 3-5 в п/з и наличие белка 624 мг, а суточный анализ мочи на белок: 518 мг/л (что говорит о нарушениях фильтрационной функции почки). Проба по Зимницкому - гипостенурия (нарушение концентрационной функции почек).

Липидограмма: Гиперхолестеринемия, повышенное содержание ЛПНП, ЛПОНП, ТГ, (повышенный индекс атерогенности).

Коагулограмма: гиперфибриногенемия (нарушения в системе внутрисосудистого гомеостаза приводящие к загустению крови и повышенной вероятности тромбообразования).

СКФ 79,8 мл/мин/1,73 кв.м и наличие белка в моче более 300 мг, позволяют выставить диагноз: ХБП С_2.

На основании всех вышеперечисленных данных можно выставить клинический диагноз: Хронический гломерулонефрит - мезангиопролиферативный, Нефротический синдром. ХБП С_2.

СКФ 79,8. Астеновегетативный синдром.

Сопутствующий: Полинейропатия. Дислипидемия. Гипотиреоз.

План лечения

1) Стол № 7( снижение употребления соли до 5 г в сутки, ограничение белка -с расчетом 0,8 г на 1 кг веса. Ограничение жидкости 0,9-1,1 л в сутки). Исключить алкоголь, крепкий чай, кофе, какао, шоколад, острые соленые закуски. Запрещен прием натрий содержащей минеральной воды)

2) Омепразол 20 мг 2 раза в день

3) Диувер 5мг/сут.

4) Аллопуринол 100мг/сут.

5) Ливазо 2 мг/сут.

6) Эутерокс 175 мг.

а) Rp.: Omeprazoli 0,02

D.t.d № 100 in tabs.

S. по 1 таблетке 2 раза в день после еды

б) Rр.: Tab."Diuver" 0,005 № 10

D.S. Внутрь, по одной таблетке один раз в день, после завтрака, запивая небольшим количеством воды.

в) Rp.: Tab. Allopurinoli 0,1 №50

D.S. По 2 таб. 2 р/д

г) Rp.: Pitavastatinum 0,02 №15

D.S. По 1 таб. 1 раз/сут.

д) Rp.: Tab. “Euthyrox” 25 mkg N 100

D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

Рекомендовано:

1)Диспансерное наблюдение у терапевта по месту жительства еженедельно.

2)Диета стол № 7

3) Омепразол 20 мг утром

4) Эутерокс 175 мг.

5) Контроль ОАМ 1 раз в неделю

6) Ливазо 2 мг/сут.

7) Контроль мочевины, креатинина 1 раз в 3месяца.

8) Контрольный осмотр нефролога через 6 месяцев.

9) Консультация окулиста 1 раз в год.

10) Диспансерное наблюдение у эндокринолога по поводу стероидного СД.

11) Контроль уровня глюкозы.

12) Консультация оториноларинголога 1 раз в год

13) Консультация стоматолога 2 раза в год

14) Кальций Д3 никомед по 1 таблетке 2 раза в день

15) Вигантол (витамин Д3) 3 капли в день.

16) Следует избегать переохлаждения.

Прогноз

В целом хронический гломерулонефрит является неблагоприятно текущим заболеванием, которое может привести к ХПН и смерти.

Прогноз для характера дальнейшего течения болезни у больной удовлетворительный, но при соблюдении рекомендаций.

Заключительный эпикриз:

Пациентка Х.Х.Х., 59 лет, поступила в стационар 18 марта 2019 года. Больная направлена поликлиникой КГБУЗ ККБ с диагнозом: Хронический нефритический синдром - другие изменения N03. Доставлена в стационар в плановом порядке. При поступлении предъявляла жалобы на: слабость, быструю утомляемость, отечность голеней и стоп.

На протяжении последних 10 лет (с 06.2009) отмечает симптомы хронического гломерулонефрита ХБП С_2. За время нахождения в стационаре было проведено необходимое обследование:

1) Лабораторные данные Общий анализ крови, биохимический анализ крови, липидограмма, общий анализ мочи, коагулограмма, серологическое исследование (нализ крови на RW, ВИЧ, Rh, определение группы крови, анализ крови на гепатит B, C).

2) Функциональные методы: эхокардиография, ЭКГ, УЗИ внутренних органов, флюорография органов грудной клетки.

В результате обследования был подтвержден диагноз:

Основное заболевание:

1) Хронический гломерулонефрит. Нефротический синдром. ХБП С_2. Астеновегетативный синдром.

2)Сопутствующие заболевания: Стероидный сахарный диабет, вторичная полинейропатия. Остеохондроз поясичного отдела позвоночника, гипотиреоз.

За время госпитализации в качестве консервативного лечения больная получала ингибиторы протонного насоса, петлевые диуретики, противопадагрические препараты, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы и изомер тироксина. На фоне консервативного лечения отмечается улучшение общего самочувствия: отеки на голеня и стопах, головная боль, слабость, головокружение отсутствуют. Выписана с 29.03.2019 года.

Литература

1. Внутренние болезни: Учебник в 2-х т./ Под ред. Н.А. Мухина,В.С. Моисеева, А.И. Мартынова : ГЭОТАР-Медиа, 2010.

2. Клинические рекомендации.Стандарты ведения больных. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

3. Нефрология - под.ред. И.Е.Тареевой М., Медицина, 2000 год.

4. Классификация заболеваний внутренних органов и методики терапевтических исследований: руководство для студентов мед. вузов и практ. врачей/ Ред. В.Ю. Голофеевский. - СПб.: "Фолиант", 2006.

5. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Выпуск 2. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

6. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: учеб. пособие/ Под ред. Ж. Д. Кобалава, В. С. Моисеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

Размещено на Allbest.ru

...