Этиопатогенез коагулопатий. Роль коагулопатий потребления в развитии ДВС-синдрома

Размещено на http://www.allbest.ru/

Курсовая работа

По патологической физиологии

На тему «Этиопатогенез коагулопатий. Роль коагулопатий потребления в развитии ДВС-синдрома»

Студентки лечебного факультета

Поток «Д» гр. 344 А

Миргородской В.А.

СЗГМу им. И.И.Мечникова 2018 г.



План

гемофилия ингибитор антикоагулянт коагулопатия

Введение

Основная часть

1. Наследственные коагулопатии

1.1 Этиопатогенез гемофилий типа А и В

1.2 Этиопатогенез болезни фон Виллебранда

2. Приобретенные коагулопатии

2.1 Этиопатогенез ДВС-синдрома

2.2 Дефицит или угнетение активности факторов протромбинового комплекса

2.3 Коагулопатии, вызванные наличием в крови иммунных ингибиторов факторов свертывания

2.4 Эндогенный гепариноподобный синдром (ГПС)

2.5 Кровоточивость, обусловленная передозировкой прямых (гепарин) и непрямых (варфарин) антикоагулянтов

Заключение

Список литературы



Введение

Коагулопатии относят к геморрагическим заболеваниям (патологические состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью в результате недостаточности одного или нескольких элементов гемостаза).

Непосредственно коагулопатии характеризуются нарушениями свертываемости крови и подразделяются на:

· Наследственные (Гемофилия А, гемофилия В, болезнь фон Виллебранда, дефицит факторов свертываемости крови)

· Приобретенные (ДВС; витамин К-зависимые коагулопатии в условиях недостаточности функции печени, нарушения всасывания витамина К или его алиментарной недостаточности; патологии печени, приводящей к дефициту многих факторов свертывания; при нарушении стабилизации фибрина, повышенном фибринолизе; при других приобретенных растройствах свертывания.



Основная часть

Основная часть данной работы будет заключаться в разборе этиопатогенеза коагулопатий. Так как мы уже выяснили систему подразделения коагулопатий, разберем этиопатогенез в том же порядке.

1. Наследственные коагулопатии

Более 95% всех наследственных коагулопатий приходится на гемофилию А (классическая), гемофилию В (болезнь Кристмаса) и болезнь фон Виллебранда (сосудистая гемофилия). Проявление гемофилий начинается в раннем детском возрасте.

1.1 Этиопатогенез гемофилий типа А и В

Гемофилия - наследственное заболевание свертывающей системы крови, возникающее в результате дефицита фактора свертывания крови VIII - гемофилия А, или фактора свертывания крови IX - гемофилия В. Гемофилия передается по Х-сцепленному рецессивному пути наследования. Примерно у 70% больных имеется положительный семейный анамнез по заболеванию. Причиной гемофилии являются мутации гена, кодирующего FVIII (Xq28), или гена, кодирующего FIX (Xq27). В 30-35% случаев возможны спорадические мутации без наличия семейного анамнеза заболевания.

Развитие заболевания происходит в результате нарушения гемокоагуляционного каскада за счет недостаточности антигемофильного глобулина А (тип А) или фактора Кристмаса (тип В).

FVIII участвует в образовании комплекса с FIXa, тромбоцитами, Са2+, который приводит к активации фактора Хагемана. При гемофилии А главную роль играет снижение коагулирующей активности комплекса комплекса FVIII-фактора фон Виллебранда, комплекс связывается с местами повреждения эндотелия, формируя поверхность, для прикрепления тромбоцитов.

Доменная структура фактора VIII. Этот белок-прокофактор синтезируется в виде одной полипептидной цепи, изображенной на рис. 1.

Рисунок 1

В этой цепи выделяют три домена «А», один домен «В» и два домена «С», а также менее крупные «вставочные» домены. В кровотоке фактор VIII присутствует в виде димера: изображенная цепочка разрезается на границе между доменами В и А3, но молекула не разваливается, так как получившиеся цепи остаются связаны нековалентными связями. Внутри фрагмента В могут быть дополнительные разрезы, не влияющие на активность белка. При активации в молекуле делается еще несколько разрезов. Тромбин расщепляет фактор VIII около аргининового остатка под номером 372 (Арг372, между А1 и А2), в Арг740 (А2-В) и в Арг1689 на конце белка. При этом домен В уходит, а оставшийся гетеротример из А1, А2 и А3-С1-С2 может выполнять свою кофакторную функцию. В настоящий момент структура фактора VIII/VIIIa активно изучается и многие из описанных выше деталей обрели некоторый смысл. Например, выяснено, что разрез в Арг1689 жизненно важен для отсоединения активированного фактора VIII от фактора фон Виллебранда, в комплексе с которым он циркулирует в кровотоке. Если сделать точечную мутацию в этом месте, то разрезание не происходит, и фактор VIIIa не может отсоединиться от переносчика и выполнить свои функции. Это ведет к фенотипу типа гемофилии. Среди доменов выявлены те, которые отвечают за связывание с факторами IXa, X, Xa, тромбоцитами. Самую большую загадку представляет собой огромный домен В, который отрезается и теряется в процессе активации (а иногда и до нее) и из-за этого не играет роли в активности фактора VIIIa. Тем не менее, именно этот домен в начале 2000-х годов послужил причиной довольно большого шума в фармацевтической промышленности. Когда рекомбинантный фактор VIII без фрагмента В начал использоваться в качестве лекарства при гемофилии, выяснилось, что два основных метода определения активности этого фактора (хромогенный тест и тест, основанный на времени свертывания) дают результаты, различающиеся на 30-50%. Это привело к большим проблемам по причине неясности того, какому методу верить при оценке физиологичности и как стандартизовать второй метод. Причины расхождения выясняются и обсуждаются до сих пор, равно как и роль домена В. А на практике решением проблемы с калибровкой стало использование специального отдельного стандарта для рекомбинантного фактора.

Основные клинические проявления гемофилий А и В - это кровотечения различных локализаций, однако чаще у таких больных возникают рецидивирующие геморрагии в суставы и мышцы. Кроме того, для этой патологии весьма характерны кровотечения после любых, даже небольших травм и хирургических вмешательств. Наиболее проблемным проявлением этого заболевания является гемофилическая артропатия, которая обусловлена рецидивами гемартрозов.

1.2 Этиопатогенез болезни фон Виллебранда

Болезнь Виллебранда -- геморрагическое заболевание, возникающее вследствие количественного или (и) качественного дефекта фактора Виллебранда.

ФВ (фактор фон Виллебранда) выполняет 2 основные функции в гемостазе:

* является молекулой адгезии, обеспечивающей надежную фиксацию тромбоцитов к коллагену субэндотелия и друг к другу

* связывает ф VIII и защищает его от преждевременной протеолитической инактивации

ФВ синтезируется в эндотелиоцитах и мегакариоцитах. Синтезированный фВ поступает в кровь и субэндотелиальный матрикс. Кроме этого фВ депонируется в альфа-гранулах тромбоцитов и тельцах Вейбла-Палада эндотелиоцитов.

Зрелый фВ представлен рядом полимеров прогрессивно увеличивающейся молекулярной массы: от 540 kDa у димеров до нескольких тысяч kDa у самых крупных мультимеров. Активность фВ зависит от его молекулярной массы. Наибольшей активностью обладают самые крупные мультимеры фВ. Наиболее высокомолекулярный фВ находится в тельцах Вейбла-Палада эндотелиоцитов. После поступления в плазму происходит постепенная редукция его молекулярной массы под воздействием металлопротеазы ADAMTS 13.

Можно выделить 3 основных типа активности фВ:

* активность связывания с тромбоцитарными рецепторами (ристомицин-кофакторная активность)

* активность связывания с коллагеном (коллаген связывающая активность)

* активность связывания с фVIII (фактор VIII связывающая активность)

При большинстве форм болезни фон Виллебранда нарушается адгезия тромбоцитов (ристомицин-кофакторная активность и коллаген-связывающая активность), что приводит к удлинению процесса остановки кровотечений. Кроме этого, при болезни фон Виллебранда может снижаться фактор VIII связывающая активность, при этом укорачивается период полувыведения ф VIII, снижается его активность в крови и происходит нарушение процесса свёртывания крови.

Проявление болезни: при частичной недостаточности фВ (тип 1 по классификации тяжести заболевания) - геморрагический диатез при нормальном количестве тромбоцитов и нормальной ретракции сгустка; при типе 3 фВ отсутствует, возможны аортальный стеноз и пролапс митрального клапана.



2. Приобретенные коагулопатии

2.1 Этиопатогенез синдрома ДВС. Синонимы: коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром)

ДВС - патогенетически сложное состояние, возникающее при различных заболеваниях и терминальных состояниях. ДВС характеризуется рассеянным внутрисосудистым свертыванием белков крови, агрегацией ее форменных элементов, активацией и истощением компонентов свертывающей и фибринолитической системы, блокадой сосудов микроциркуляции в органах с последующим микротромбообразованием.

Важно:

· Синдром ДВС сопутствует только критическому состоянию

· Относится к коагулопатиям потребления (coagulopathy consumptive), при которых потребляются компоненты свертывающей и, что самое важное, с точки зрения исхода заболевания, противосвертывающей системы крови

· Клинически ДВС-синдром может сопровождаться как кровотечением, так и тромбозами в зоне микроциркуляции с формированием полиорганной недостаточности

Как этиологический фактор для ДВС-синдрома рассматриваются только критические состояния (примеры: повреждения тканей - травма, ожоги, отморожения, оперативные вмешательства, перелом трубчатых костей с жировой эмболией; онкология - рак, лейкемия; инфекции: акушерские осложнения - массивная кровопотеря, отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью, мертвый плод, аборт во 2 триместре беременности и др.). При этих критических состояниях комплекс повреждающих факторов (шок, гипоксия, ацидоз и т.д.) приводит к потреблению тромбоцитов и факторов свертывания крови, истощению системы физиологических антикоагулянтов и фибринолитической системы с проявлением в виде микротромбоза (неявный ДВС-синдром) и формированием полиорганной недостаточности. ДВС-синдром лежит в основе развития необратимости при большинстве критических состояний (например, септический шок). В случае, когда этот процесс сопровождается критическим снижением компонентов свертывающей системы, развивается коагулопатическое кровотечение (явный ДВС-синдром).

В ходе развития ДВС-синдрома выделяют 3 стадии.

1) Стадия гиперкоагуляции и тромбообразования.
Патогенез начинается с активации обоих путей коагуляционного каскада:

- Внутренний путь активируется при повреждении эндотелия (расслаивающаяся аневризма аорты, прогрессирующий атеросклероз сосудов, различные лихорадки, аллергические реакции, повреждение бактериальными токсинами при инфекции) через XII фактор, который соприкасается с отрицательно заряженной поверхностью (коллагеном).

- Внешний путь активируется через массивное поступление в кровь тканевого тромбопластина, далее активируется свертывание белков крови и тромбоцитарный стаз.

За счет внутрисосудистого свертывания белков крови, образования фибрина и агрегации тромбоцитов возникает микротромбоз. Развивается ишемия тканей, которая ведет к гипоксии, метаболицескому ацидозу и активации протеолиза (круг замыкается, так как протеолиз приводит к активации внешнего пути коагуляционного каскада).

2) Стадия коагулопатии потребления (см. рис. 2). Ряд факторов необратимо расходуются в ходе свертывания крови - «потребляемые» факторы. Когда мы говорим о коагулопатии потребления, в первую очередь, возникает дефицит именно потребляемых факторов. К ним относятся: фибриноген (I) - остается в свертке в виде фибрина, протромбин (II) - сорбируется на образовавшемся фибрине и связывается тромбомодулином и плазменным антитромбином, проакцедерин (V) - расходуемый кофактор факторв Ха, антигемофильный А (VIII) - расходуемый кофактор фактора IX, тромбоциты - остаются в образовавшемся свертке и претерпевают необратимые изменения. Данная стадия характеризуется повышенным потреблением и истощением факторов свертываемости и тромбоцитов, развитием гипофибриногенемии и недостаточностью антикоагулянтов. Проявляется в виде гипофибриногенемии, уменьшения концентрации в крови антитромбина, нарастания уровня продуктов деградации фибрина в крови, значительной тромбоцитопении, кровотечений из поврежденных сосудов, кровоизлияний.

Рисунок 2

3) Стадия гипокоагуляции (см. рис.3) характеризуется геморрагическим синдромом. В ее основе 3 основных процесса. Первый - быстрое истощение компонентов свертывающей системы крови (протромбин, фибриноген), физиологических антикоагулянтов (антитромбин, протеины C, S). Второй - уменьшение содержания тромбоцитов (потребляются тромбами). Третий - усиленный фибринолиз (так как повышается образование фибрина).



Рисунок 3

Клинические проявления ДВС-синдрома.

Соответственно механизмам наблюдаются и проявления ДВС-синдрома. Обычно первая стадия - гиперкоагуляции протекает очень быстро, в считанные минуты: «Капиллярный тромбоз, являющийся основным проявлением ДВС-синдрома, - главный патогенетический фактор развития полиорганной недостаточности (ПОН): Полиорганная недостаточность - фактически единственная причина смерти у пациентов, имеющих ДВС-синдром. Следовательно, имеется четкая взаимосвязь сежду ДВС-синдромом и ПОН»^[5]. О выраженных проявлениях первой стадии можно говорить когда на фоне основного заболевания (критических состояний) развивается полиорганная недостаточность вследствие тромбозов, не характерная для фоновой патологии. Например, цианоз, одышка, кашель, застойные хрипы, олигоурия, анурия, желтуха, спутанность сознания и т.д.

Во второй стадии, стадии потребления, время свертывания крови все еще остается в пределах нормальных величин (ближе к верхней границы нормы) - это еще называют стадией нормокоагуляции, дефицит прокоагулянтов и тромбоцитов вызывает нарушение гемостаза в местах повреждения тканей с проявлением признаков патологического кровотечения, т.е. геморрагический диатез носит еще локальный характер. Одновременно нарастают эндотоксикоз и полиорганная недостаточность. В дальнейшем, при нарастании фибринолиза к коагулопатии потребления присоединяется патологическое увеличение фибринолитической активности крови вследствие потребления ингибиторов активации плазминогена. При этом плазмин разрушает имеющиеся в крови фибриноген и другие проуоагулянты. Это обуславливает еще более выраженное падение их уровня в циркулирующей крови и нарастание гипокоагуляции. При фибринолизе появляются во все большем количестве продукты деградации фибрина, которые повышают антикоагулянтную активность крови, нарушают полимеризацию фибрин-мономеров и гемостатические свойства тромбоцитов, повышают проницаемость микрососудов, усугубляют расстройства микроциркуляции, способствуют атонии миометрия (при акушерскихосложнениях). Развивается не только тромбоцитопения, но и тромбоцитопатия, в кровотоке остаются малоактивные тромбоциты. Эти расстройства всех механизмов гемостаза обуславливают генерализацию геморрагического диатеза (первым признаком этого являются образование гематом и кровоточивость в местах инъекций и сдавления тканей, появление на коже и слизистых оболочках геморрагий типа петехий) с усилением патологического кровотечения из поврежденных тканей и образованием гематом или геморрагических высыпаний, склонных к слиянию экхимозы) в различных областях тела. Эти изменения развиваются на фоне прогрессирования эндотоксикоза и ПОН, утяжеления состояния больного.

На стадии гипокоагуляции нарастают расстройства гемостаза, вплоть до полной несвертываемости крови вследствие афибриногенемии с профузными кровотечениями из поврежденных тканей, а также желудочно-кишечными, легочными, носовыми, десневыми кровотечениями, гематурией, обширными подкожными и более глубокими гематомами, кровоизлияниями во внутренние органы, нарастанием ПОН и критическим состоянием больного с глубокими нарушениями сознания.

Важно помнить, что в периоде гипокоагуляции продолжают действовать факторы, обусловленные основной патологией, инициирующие внутрисосудистое свертывание крови. Поэтому при наличии геморрагического диатеза на этих стадиях ДВС всегда имеет место потенциальная гиперкоагуляция, которая может вызвать прогрессирование внутрисосудистого свертывания крови и тромбозы (даже магистральных сосудов) по ходу гемостатической терапии или рецидивирование ДВС после остановки кровотечения.

Основные причины смерти при тромбогеморрагическом синдроме: ОПН, дыхательная недостаточность, кровоизлияние в мозг, надпочечники, острая кровопотеря, приводящая к развитию шока и комы.

2.2 Дефицит или угнетение активности факторов протромбинового комплекса

В протромбиновый комплекс входят II, VII, X, V факторы свертывания крови. Их снижение наблюдается при заболеваниях печени, обтурационной желтухе, дисбактериозах кишечника, передозировке антагонистов витамина К (кумарины, фенилин), геморрагической болезни новорожденных. Фактически, все перечисленные заболевания связаны, главным образом, с дефицитом витамина К. Поэтому необходимо разобрать именно его влияния на свертывающую систему крови.

Витамин К впервые был обнаружен в 1929 г. датским биохимиком Henrik Dam, который, изучая метаболизм холестерина, кормил цыплят обезжиренным кормом. В результате у птиц появлялись множественные кровоизлияния на коже, в мышцах, слизистых пищеварительного тракта, увеличилось время свертывания крови. Развившийся геморрагический синдром излечивался, если к исследуемой диете добавляли конопляные семена или свиную печень. Н. Dam предположил, что геморрагический синдром возник вследствие нехватки в пищевом рационе жирорастворимого химического вещества, ответственного за свертывание крови, которое он назвал витамином К (koagulation -- нем. свертывание). Спустя 10 лет американский биохимик Edward Adelbert Doisy открыл химическую структуру витамина К. За изучение витамина К в 1943 г. H. Dam и E. Doisy была присуждена Нобелевская премия. В СССР водорастворимый аналог витамина К (викасол) синтезировал в 1944 г. А. В. Палладин.

Витамин К является коферментом г-глутаматкарбоксилазы, карбоксилирующей глутаминовую кислоту в витамин К-зависимых белках, к которым относятся факторы свертывающей системы крови (FIX, FVII, FX, протромбин, протеин С и протеин S), белки минерализации костной ткани; белок Gas 6, активирующий рост гладкомышечных клеток; сократительный белок хвостика сперматозоида и т.д. В организме человека известно 14 белков с витаминК-зависимыми доменами.

Общей особенностью всех белков, синтез которых происходит посредством цикла витамина К, является возможность формирования ими белкового сетчатого матрикса, образованного радикалами г-карбоксиглутаминовой кислоты и ионами кальция. Такая сеть впервые была описана для протромбина. Протромбин в присутствии Ca2+ связывается с биологическими мембранами, что является необходимым условием для реализации процесса свертывания крови.

В клинической практике наибольшее значение имеет участие витамина К в процессах свертывания крови. Витамин К поступает в организм человека преимущественно с пищей. Суточная потребность в нем для человека составляет 100--200 мкг. Почти 80--85% витамина К всасывается в терминальном отделе подвздошной кишки, откуда поступает в лимфатическую систему. Для его усвоения необходимы желчные кислоты, нормальная абсорбция жиров и функционирование кишечных ворсинок.

Причины дефицита витамина К у людей могут быть различными. Прежде всего это паренхиматозные заболевания печени (цирроз печени вследствие вирусного гепатита, алкоголизма, опухоли печени, амилоидоз печени, болезнь Гоше), при которых нарушается синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови. Дефицит витамина К отмечается также при заболеваниях кишечника, сопровождающихся синдромом мальабсорбции (целиакия, тропическая спру, болезнь Крона, аскаридоз, хронический панкреатит, дисбактериоз, синдром "короткой кишки" вследствие хирургического вмешательства), при заболеваниях желчных путей (обструкция общего желчного протока камнем либо стриктурой, первичный билиарный цирроз, холангиокарционома, хронический холестаз, дренирование желчного пузыря и желчного протока и т.д.), приводящих к нарушению абсорбции жиров и жирорастворимых витаминов из кишечника.

Нередко наблюдается недостаточное поступление витамина К с пищей (алкоголизм, длительное парентеральное питание без добавления витамина К). Кроме того, следует помнить, что значительное количество вводимого витамина Е оказывает антагонистическое действие на витамин К, удлиняя протромбиновое время.

Дефицит витамина К может быть следствием действия различных препаратов: холестирамин (связывает желчные кислоты, препятствуя абсорбции жирорастворимых витаминов), цефаманол, цефоперазон, салицилаты, рифампицин, изониазид и барбитураты.

К более редким причинам дефицита витамина К относятся заболевания, при которых вырабатываются ингибиторы свертывания (заболевания, при которых вырабатываются волчаночный антикоагулянт, парапротеины, в том числе миеломная болезнь и др.).

Дефицит витамин-К-зависимых факторов свертывания крови может также развиться при диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС), нефротическом синдроме, лейкозах.

Одна из наиболее частых причин дефицита витамин К-зависимых факторов свертывания крови -- это прием непрямых оральных антикоагулянтов, среди которых одним из наиболее распространенных является варфарин, блокирующий эффект витамин К-эпоксидредуктазы. В мире около 0,8?2% населения получают терапию оральными антикоагулянтами. Основным показанием к применению оральных антикоагулянтов является профилактика тромботических осложнений при различных состояниях: имплантированные клапаны сердца, мерцание или трепетание предсердий, наличие пристеночного тромба в левом желудочке после перенесенного переднего инфаркта миокарда, острый венозный тромбоз после терапии гепарином, хронический посттромбофлебитический синдром, наличие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в анамнезе, рецидивирующие тромбозы вен и т.д.

Геморрагическая болезнь новорожденных.

И все же наиболее часто дефицит витамина К связывают с развитием манифестных клинических признаков патологической кровоточивости, включающих подкожные кровоизлияния, кровотечения из слизистых оболочек, кровавый стул (мелену) и рвоту, гематурию и внутричерепные кровоизлияния, которые наблюдают у новорожденных и грудных детей.

Геморрагическая болезнь новорожденных (ГБН), шифр Р53 по МКБ-10 - это коагулопатия, которая возникает у ребенка между 24-72 часами жизни и в месяцы, которая связана с нехваткой витамина К, как следствие его дефицита развивается недостаток производства в печени факторов свертывания II,VII,IX,X. Ранняя или классическая форма первичной ГБН проявляется у ребёнка, ранее производившего впечатление вполне здорового, между 24 часами и 2 неделями жизни из-за дефицита витамина К. Дефицит объясняется тотальным ограничением его ресурсов (отсутствием депо, так как витамин К не проникает через плаценту и стерильным кишечником). Кровотечения у новорожденных могут быть из пупочной ранки, желудка, кишечника (мелена). Возможно развитие маточного кровотечения у девочек. Кишечные кровотечения чаще бывают однократными и необильными. Тяжёлые формы мелены с почти непрерывным выделением крови из заднего прохода и упорной кровавой рвотой встречаются редко.

При несвоевременной помощи такие дети могут погибнуть от геморрагического шока. Кроме выше перечисленных проявлений кровоточивости, могут возникать кровоизлияния в кожу, легкие и мозг. При обследовании детей обнаруживаются различной степени дефекты свёртывания крови: удлинение времени свертывания крови, протромбинового времени, низкие уровни факторов свертывания, иногда уменьшение количества тромбоцитов. Лечение проводится внутримышечным или внутривенным введением 1-2 мг витамина К. Время ожидаемого эффекта составляет несколько часов.

2.3 Коагулопатии, вызванные наличием в крови иммунных ингибиторов факторов свертывания (чаще всего АТ к фактору VIII)

Эндогенные ингибиторы факторов свертывания чаще всего направлены против фактора VIII и представляют собой IgG, реже -- IgM и IgA.

А. Эндогенные ингибиторы фактора VIII

1. Заболевания и состояния, сопровождающиеся появлением в крови эндогенных ингибиторов фактора VIII

· Заместительная терапия фактором VIII при гемофилии A сопровождается появлением ингибиторов этого фактора примерно у 10% больных. Связь между появлением ингибиторов фактора VIII и количеством введенного препарата отсутствует. Следует отметить, что ингибиторы фактора VIII чаще всего наблюдаются у больных тяжелой гемофилией A. В этом случае они образуются вследствие иммунизации экзогенным фактором VIII, в остальных случаях они имеют аутоиммунную природу.

· Эндогенные ингибиторы фактора VIII наблюдаются при аутоиммунных заболеваниях: СКВ, ревматоидном артрите, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона.

· Эндогенные ингибиторы фактора VIII могут появляться у здоровых людей, в том числе у женщин в послеродовом периоде. В последнем случае ингибиторы фактора VIII присутствуют в сыворотке обычно в течение нескольких месяцев.

Ингибиторы фактора VIII видоспецифичны, поэтому при угрожающем жизни кровотечении можно применять свиной фактор VIII. Следует учитывать, что повторное назначение этого препарата может осложняться анафилактическими реакциями.

Прогноз. Половина больных, не страдающих гемофилией, умирает от кровотечений, несмотря на интенсивное лечение. Появление ингибиторов фактора VIII снижает продолжительность жизни больных гемофилией. У здоровых людей ингибиторы фактора VIII нередко исчезают самостоятельно

Б. Эндогенные ингибиторы фактора V.

Эндогенные ингибиторы фактора V обнаруживаются очень редко. По частоте выявления они занимают второе место после эндогенных ингибиторов фактора VIII.

1. Эндогенные ингибиторы фактора V появляются в крови в следующих случаях.

· Ингибиторы фактора V обнаруживаются в раннем послеоперационном периоде у больных, получавших стрептомицин. Однако связь между появлением ингибиторов фактора V и применением стрептомицина пока не доказана.

· Их также обнаруживают у здоровых лиц пожилого возраста. Причины появления ингибиторов фактора V в этом случае также неясны.

Диагностика. Диагноз ставится, если 1) протромбиновое время остается увеличенным после добавления к плазме больного нормальной плазмы и 2) определяется низкий уровень фактора V. Следует отметить, что кровотечения возникают далеко не у всех больных с эндогенными ингибиторами фактора V.

В. Ингибиторы других факторов свертывания выявляются исключительно редко. Описаны ингибиторы фактора IX, а также факторов XIII (при лечении изониазидом), X (при AL-амилоидозе) и протромбина (после операций на сердце и при проказе).



2.4 Эндогенный гепариноподобный синдром (ГПС)

Так как данный синдром развивается в результате внешних причин и сопровождается нарушением свертывания крови, я решила отнести его к приобретенным коагулопотиям, несмотря на отсутствие в известных классификациях.

При диагностике причин кровотечения, развившегося интраоперационно или при выполнении других инвазивных процедур,в ряде случаев выявляется присутствие гепарина. Если анамнестические данные не указывают на применение антикоагулянта, ситуация обычно трактуется как ошибочное или не зафиксированное введение препарата или же дефект забора образца крови. Однако это далеко не всегда соответствует истине. В природе существуют эндогенные гепарины -- вещества, чьими синтетическими аналогами являются лекарственные формы гепаринов.

Функцию эндогенных гепаринов выполняют гликозаминогликаны. Наиболее известные вещества этой группы -- гепарана сульфат, дерматана сульфат и хондроитина сульфат. Основным источником их являются клетки эндотелия сосудов. Выявлена такая же способность и для гепатоцитов. По данным ряда исследователей, появление гликозаминогликанов является одним из проявлений системного воспалительного ответа и свойственного последнему поражения эндотелия. С учетом этого наиболее вероятная физиологическая функция гликозаминогликанов -- компенсация возникающих при эндотелиозе протромботических изменений. Известна и противовоспалительная активность гепаринов. Наиболее частыми причинами появления гепариноподобных веществ являются сепсис и поражения печени. Именно в гепатологии лучше всего изучен и описан гепариноподобный синдром (ГПС). Существует корреляция между тяжестью поражения печени по Чальд-Пью и выраженостью гепариноподобного эффекта.

Описан ГПС при гемобластозах: миеломной болезни, хроническом лимфолейкозе, а также при ряде других онкологических заболеваний. Значимым депо гликозаминогликанов является плацента. Ее разрушение при травматичных манипуляциях на беременной матке также может быть причиной развития ГПС с геморрагическими проявлениями.

Данные о клиническом значении ГПС противоречивы (не продемонстрирована корреляция между его тяжестью и объемом операционной кровопотери). Тем не менее описаны случаи тяжелых кровотечений, связанных с эндогенными гепаринами, прежде всего при печеночной патологии. Самым простым способом выявления и оценки тяжести ГПС логично было бы назвать определение свободного гепарина в плазме. Гепатологическое происхождение данной патологии существенно ограничивает возможности этого теста, так как характерное для поражения печени повышение уровня билирубина делает невозможным его выполнение.

Влияние гликозаминогликанов на тромбобразование опосредовано взаимодействием с активным X фактором свертывания. Поэтому тяжесть ГПС, как правило, коррелирует с антиХа-активностью. ГПС продемонстрирован при трансплантации печени в виде гипокоагуляционных изменений в тесте генерации тромбина, при этом происходит удлинение времени максимальной генерации тромбина и уменьшение ее степени.

2.5 Кровоточивость, обусловленная передозировкой прямых (гепарин) и непрямых (варфарин) антикоагулянтов

В настоящем времени, большая часть случаев развития кровоточивости, обусловленная введением антикоагулянтов зарегестрирована при введении непрямых антикоагулянтов (варфарина и др.).

В последние 10-летия существенно увеличилось количество пациентов, принимающих непрямые антикоагулянты (НА) - антагонисты витамина К (АВК): варфарин, аценокумарол, фенпрокумон. Доля таких больных в странах Европы составляет 1,3-1,8% от всего населения. Это обусловлено, с одной стороны, низкой стоимостью АВК, с другой - наличием разработанных руководящих принципов использования этих препаратов и общедоступных компьютерных программ по подбору и регулированию их доз в зависимости от показателей коагулологического мониторинга. Основным коагулологическим тестом, оценивающим терапевтический эффект варфарина, является Международное нормализованное отношение (МНО). Поддержание МНО в интервале от 2,5 до 3,5 обеспечивает антикоагулянтный эффект АВК и уменьшает, но полностью не исключает, вероятность геморрагических осложнений. Описаны случаи опасных спонтанных и посттравматических кровотечений при МНО, не превышающем верхний предел терапевтических значений. Тяжелые геморрагические осложнения у пациентов, получающих АВК, регистрируются с частотой до 1,5% в год, преимущественно за счет желудочно-кишечных кровотечений и кровоизлияний в головной мозг. Выделяют три основных фактора, приводящих к избыточной гипокоагуляции при приеме варфарина: 1) случайное заболевание, требующее изменения схемы проводимой терапии, особенно дополнительное назначение антибиотиков; 2) высокое целевое значение МНО; 3) длительное применение терапии НА.



Заключение

Коагулопатии это серьезные геморрагические заболевания, обусловленные наследственными и приобретенными нарушениями свертываемости крови. В настоящее время множество видов коагулопатий успешно диагностируется, лечится, проводится успешная профилактика их развития. Этиопатогенез наиболее часто встречающихся из них подробно изучен. На данный момент, даже в данной работе, я не просто отвечаю на вопрос - как развивается то или иное нарушение, но и почему так происходит, на что направлены защитные силы организма, где находится граница для развития патологии.

Но тем не менее, по мере изучения данной темы, все же возникли трудности, связанные с поиском информации. Например, о непосредственном влиянии дефицита витамина К на развитие коагулопатий (хотя его роль здесь подробно описана); случаи передозировки гепарином также не очень хорошо освещены в доступной литературе, но при этом, ища информацию на данную тему, я выяснила патогенез гепариноподобного синдрома.

В целом, патогенез коагулопатий продолжает изучаться, так же, как и возможные способы их лечения и профилактики.



Список литературы

1) Патофизиология: учебник: в 2т. / П.Ф. Литвицкий. 5-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. Т. 2. 792 с.: ил.

2) Клинические рекомедации по диагностике и лечению гемофилии 2018. (Утверждены на IV Конгрессе гематологов России - апрель 2018). Коллектив авторов под руководством академика В.Г. Савченко

3) Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению детей с Гемофилией А, гемофилией В и болезнью Виллебранда у детей. Москва, 2015. Авторы: Румянцев А.Г., Масчан А.А., Вдовин В.В., Свирин П.В.

4) Клинические рекомендации (протоколы лечения). Интенсивная терапия острых нарушений гемостаза в акушерстве (коагулопатия и ДВС-синдром). Куликов А.В., Шифман Е.М., Буланов А.Ю., Заболотских И.Б., Синьков С.В. 2015 г.

5) Данилов И.А., Овечкин А.М. Полиорганная недостаточность: состояние проблемы и современные методы лечения с использованием низкопоточных мембранных технологий. Общая реаниматология. 2011;7(6):66.

6) И. Г. Дуткевич Синдром ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЁРТЫВАНИЯ КРОВИ (ДВС-СИНДРОМ) В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. 2013 г.

7) Маркевич В.Э. Поздняя геморрагическая болезнь новорожденных: проблема существует / В.Э. Маркевич, Е.К. Редько, И.Э. Зайцев [и др.] // Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. 2013.Т. 4, № 2. С. 5-12.Клиническая иммунология и аллергология. Под ред. Г.Лолора, Т.Фишера, Д.Адельмана.

8) Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(2): 72-76.

Размещено на Allbest.ru

...