Кишечные инфекции

Контактный путь инфицирования представляет собой редкий, но возможный вариант заражения ботулизмом. Он бывает связан c попаданием спор клостридий на раневые поверхности, где при нaличии анаэробных условий происходит их прорастание и выработка токсина (например, раневой ботулизм).

Ботулизм может регистpироваться как в виде спорадических, так и групповых (чaще семейных) случаев заболеваi-гия. Возникновение группoвых случаев заболевaния связано c употреблением какого-либо одного продуктa. Особенностью контаминации твердых продуктов (колбасы, ветчина, мясные консервы, рыба и др.) является гнездный характер поражения, в результате чего заболевaют не все лица, употребляющие данный продукт, а только некоторые из них. Для окружающих больной человек никакой опасности не представляет.

Воспpиимчивость к ботулизму всеобщая. После перенесенного заболевания иммунитет не вырабатывается, возможны повторные случаи заболевания.

ПАТОГЕНЕЗ

При поступлении в пищеваpительный тракт ботулотоксин не разрушается желудочным соком и другими ферментами и бысгро (уже через несколько часов) всасывается в кровь, поражaя различные oтделы нервной системы. Основной механизм действия ботулотоксина состоит в нарушении нервно-мышечной (синоптической) передaчи импульса, в результате чего y больных и развивaются порезы и параличи различной локализации.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период при боryлизме составляет в среднем 12- 18 сут и только в редких случаях может удлиняться до 2-5 и дaже 7 сут. Имеется прямая зависимость длительности инкубационного периода и тяжести течения заболевания: чем он коpоче, тем тяжелее протекает болезнь.

Для ботулизма типично острое и внезапное начало болезни. B начальный период нередко выявляются признаки гастроэнтерита. Больные отмечают схваткообразные боли в животе, преимущественно в эпигастральной oблaсти, повторную рвоту съеденной пищей и жидкий стул (как правило, не более 5 раз в сутки). Развитие лихорaдки не харaктерно. Признаки гастроэнтерита сохраняются непродолжительное время - от нескольких часов до суток, после чего полностью исчезают и в клинической картине доминируют неврологические симптомы (сухость во рту, нарушение остроты зрения, зaтруднение глотaния, мышечнaя слабость, запoр и т.д.). Особенностью пoражения нервной системы являются прогрессирующие (нарастающие) признаки неврологических расстройств. В зависимости от преимущественного поражения отдельных органов и систем можно выделить следующие варианты течения ботулизма: 1) c преоблaданием диспепсических расстройств; 2) c нaрушением зрения; 3) c нарушением дъгхания. Неврологические симптомы развиваются на фоне таких общетоксических проявлений, как головная боль, слабость, быстрая утомляемость, бессонница. Температура телa в случае не осложненного течения остается нормaльной на протяжении всего заболевания.

Диспепсические расстройства чaще пpоявляются сухостью во рту, чувством распирания в эпигастральной области, метеоризмом, запором, нарушением глотания сначала твердой, а затем и жидкой пищи.

Наибoлее чaсто y больных ботулизмом выявляются признаки нарушения зрения, котоpые проявляются в виде снижения остроты зрения, жaлоб на туман или сетку перед глазами, двоения в глазах, больные плохо рaзличают близкорасположенные предметы и не могут читaть текст (строки «сливаются»). Позже у таких больных въявляется одно или двустороннее опущение век (птоз), расширение зрачков (мидриаз), которые слабо реагируют на свет, сходящееся косоглазие (стробизм). При прогрессировании заболевания выявляется осиплость голосa и признаки нарушения дыхания в виде чувства тяжести и сдавления в груди, поверхностного дыхании, чувства нехватки воздуха, в основе которого лежит порез дыхательной мускулатуры. Нарушение дыхания является одним из наиболее грозных признаков, свидетельствующих o тхжелом и чaсто неблагоприятном течении ботулизма. Именно развитие дыхaтельной недостаточнoсти наиболее часто является причиной смерти больных ботулизмом.

B редких случаях заболевание может изначaльно манифестироваться c признаком нарушения дыхания (бульбарная форма).

У таких больных отмечается выраженная одышка (частота дыхания до 30-70 в минуту), которая быстро переходит в патологическое дыхание по типу Чейна-Стокса, разлитой цианоз, гемодинамические нарушения. Данный вариант развития ботулизма может закончиться летально уже к исходу первых суток заболевания.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Течение ботулизма может осложняться развитием острой дыхательной недостаточности, аспирационной пневмонией, гнойным трахеобронхитом, миокардитом, миозитом.

ДИАГНОЗ

Диагноз ботулизма устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных и лабораторных исследований. Применение современных лaбораторных методов исследования позволяет обнаружить возбудитель и определить его серотип. Лабораторному исследованию подвергаются рвотные массы, промывные воды желудка, кровь и испpажнения больного, остатки пищевых продуктов, предположительно послужившие фактором передачи инфекции. Важнейшим методом подтверждения диагноза является реакция нейтрализации ботулотоксина в биопробе на белых мышах или морских свинках. Данная реакция позволяет не только определить наличие ботулотоксина в исследуемом материaле, но и установить его серотип. Методика проведения биопробы состоит в предварительном введении лабoраторным животным разных серотипов ботулинической антисыиоротки, после чего им внутрибрюшинно вводят кровь или мочу больного, предположительно содержащие ботулотоксин. При нaличии в исследуемом материaле ботулотоксина выживают только те животные, у которых совпали серотип токсина и используемой антисы воротки. Контрольную группу составляют животные, которым вводится только исследуемь й материaл от больного, и при нaличии в нем ботулотоксина все животные погибают уже через 6-8 ч.

Бaктериологический метод в клинической практике практцчески не применяется, поскольку он позволяет лишь ретроспективно подтверждать диaгноз. Для выделения возбудителя исследуемый материал засевают на питательные среды для культивирования анаэробных бактерий (среда Китта-Тароцци, бульон Хоггингера и др.). Определение серотипа ботулотоксина может производиться c помощью иммунологических методов (ИФА, РИА).

ГОСПИТAЛИЗАЦИЯ

По клиническим показаниям (для своевременного проведения специфической терапии и c целью предупреждения развитих возможных осложнений) все больные ботулизмом подлежат обязательной госпитaлизации в инфекционный стационар. При нaличии признаков дыхательной недостаточности больные должны госпитализироватьсх (перeводиться) в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Особенности ухода

Больные ботyлизмом нуждаются в тщательном уходе и наблюдении, что диктуется особенностями развивающихся патологических реакций. Поскольку у бштьных может от

мечаться выраженная мышечная слaбость и тяжелые неврологические расстройства, они не в состоянии обеспечить за собой уход и нуждаются в посторонней помощи. В течение первых нескольких дней больные должны находиться на строгом постельном режиме. Длительность постельного режима определяется индивидуально и зависит от динамики симптомов заболевания. В последующем же, несмотря на сохраняющиеся парезьг и параличи отдельных черепно-мозговых нервов, режим постепенно рaсширяют. Следует помнить, что полное восстановление функций пораженных нервов происходит достаточно медленно (несколько месяцев).

Медицинская сестра, производящая уход за больным, должна следить за функцией внешнего дыхaния, поскольку появление первых признаков острой дыхательной недостаточности (чувство нехватки воздуха, учащение дыхания, изменение его ритма, глубины, беспокойство и т.д.) требует немедленного перевода больного на искусственную вентиляцию легких.

Поскольку y больных ботулизмом развиваются парезы и параличи мышц глотки и гортани, они нe моryт самостоятельно питаться. В тех случаях когда больные не в состоянии глотать даже жидкую пищу, им проводят зондовое и парентеральное питание. Если глотание сохранено, кормить больных все равно следует предельно осторожно, поскольку возможно попaдание пищи в дыхательные пути, что может привести к рaзвитию aспирационной пневмонии.

Лечение

Важнейшими меропpиятиями при лечении больных ботyлизмом являются максимально быстрое удaление ботулотоксина из желудочно-кишечного тpакта и его инактивация в циркуляторном русле. Это достигается промыванием желудка, которое необходимо проводить незaвисимо от бдительности заболевания и срока поступления больного в стационар. Наиболее эффективно максимaльно раннее промывание желудка, которое проводят c помощью зонда. В тех случаях, когда y больного развивается парез мышц глотки и гортани, зондовое промывание желудка может быть небезопасным ввиду возможного попадания зонда в дыхательные пути. Для того чтобы убедиться в правильном введении зонда (его нахождении в желудке), проводят пробу c введением через зонд воздуха или дыхательный тест. Промывание желудка проводят либо 2-5 % раствором гидрoкaрбоната натpия, либо кипяченой водой. Применение раствора гидрокарбоната натрия более предпочтителы 3о, посколыку в щелочной среде происходит инактивация ботулотоксина. С целью ускорения выведения из кишечникa не всосавшегося ботулотоксинa больным проводят сифонные очистительные клизмы, а при отсутствии признаков пареза кишечника назначают дополнительно солевые слабительные (30 г сульфата магния в 200 мл воды). Кроме того, больному целесообразно назначить энтеросорбенты (активированный уголь,полифепан и др.). Проведение всего комплекса мероприятий, направлeнных на инактивацию и механическое удаление ботулотоксина из желудочно-кишечного тракта, занимает от 30 мин до 1 ч. Поэтому в случае отчетливых неврологических проявлений целесообразно сразу начать специфическую антитоксическую терапию, а промывание желудка и очистительную клизму провести позднее.

Введение антитоксической противоботулинической сыворотки является обязательным методом лечения больных ботулизмом. Поскольку тип ботулотоксина, вызвавшего заболевание, к моменту начала лечения остается неизвестным, необходимо использовать поливалентную гетерологичную (лошадиную) сыворотку или соответствующую смесь моновалентных сы вороток типа А-10000 МЕ, В-5000 МЕ, Е-10000-15000 МЕ и при необходимости C-5000-10 000 МЕ, что составляёт 1 лечебную дозу. Обычно для лечения больных ботулизмом применяют 1 или 2 лечебных дозы. Поскольку противоботулинические сыворотки гетерологичны, их следует вводить по методу Безредке.

Больным обязательно проводится массивная дезинтоксикационная терапия 5 % раствором глюкозы, лактасоли, гемодеза и т. д. c одновременным форсированием диуреза фуросемидом, лазиксом, гипотиазидом.

По показаниям больным назначают препараты, улучшающие нервную проводимость (прозерин, гуанидингидрохлорид и т.д.), кардиотонические средства и др.

Несмотря на то, что ботулизм является токсикоинфекцией, больным необходимо обязательно назначать антибиотики (левомицетин по 0,5 r 4 раза в сутки, ампициллин по 0,25 r 4 раза в сутки) в течение 5 сут для подавления жизнедеятельности тех клостридий, которые остались в кишечнике.

Правила выписки из стационара

Вьшиска из стационaра лиц, перенесших ботулизм, производится после клинического выздоровления. Бактериологический контроль не проводится. Полное восстановление работоспособности и нарушенных функций наступает через несколько недель или месяцев в зависимости от тяжести заболевания.

ПРОФИЛАКТИКА

Важное знaчение в профилактике ботулизма имеет контроль за соблюдением санитарных и технологических правил приготовления и хранения консервированных продуктов,рыбных и мясных полуфабрикатов. Поскольку особую опaсность представляют продукты домашнего приготовления, следует проводить разъяснительную работу среди населения o правилах консервирования продуктов и опасности употребления консервов приобретенных y посторонних лиц. Подозpительные консервированные продукты следует изымать из употребления или подвергать термической обработке (кипятить в течение 30 мин).

Сальмонеллез

Сальмонеллез - острое зооантропонозное заболевание, вызываемое сальмонеллами, наиболее часто протекающее c развитием интоксикации и гастроэнтерита (гастроэнтероколита), а в некоторых случаих в виде генерализованной инфекции.

ЭТНОЛОГИЯ

Возбудителями являются многочисленные представители рода Salmonella (за исключением возбудителей тифе-паратифозных заболеваний). На сегодняшний день известно более 2500 сероваров сальмонелл, среди которых нaибольшее патогенное значение для человека имеют только около 100 сероваров.

Сальмонеллы - мелкие подвижные грамотрицательные палочки, устойчивые во внешней среде: в воде сохраняют жизнеспособность до 4 мес, в комнатной пыли - до 80 сут, a в замороженном мясе, яйцах и сырах - от 6 мес до 1 года. B мясомолочных продуктах сальмонеллы не только сохраняются, но и хорошо размножаются, не изменяя органолептических свойств. Сальмонеллы способны длительно переносить низкие температуры и даже зaмораживание, однако при нагревании до 100 °С они погибают мгновенно.

Антигенная структура сальмонелл представлена соматическим (термостабильным) O-антигеном, жгутиковым (термолабильным) H-антигеном и поверхностным (капсульным) К-антигеном.

ЭПИДEМИОЛОГИЯ

Сальмонеллез относится к зооантропонозным инфекциям. Основным естественным резервуаром являются многие виды дoмашних и диких животных и даже птицы (голуби, чайки и др.). Человек тaкже может играть определенную роль в качестве источника инфекции. Повсеместность рaспростpанeния заболевaния обусловлена возможностью поражения широкого круга животных. Инфицированность некоторых видов сельскохозяйственных животных может достигать 10 и даже 40 %. Именно инфицированность сельскохозяйственных животных играет главенствующую роль в распространении сальмонеллеза.

Механизм передачи инфекции - фекально-оральный, который реaлизуется преимущественно пищевым путем, однaко возможны вoдный и контактный пути. Инфицирование пищевым путем происходит при употреблении продуктов животного происхождения, контаминация которых может пpоисходить либо эндогенно (икфицирование яиц от зараженных кур, молокa от коров, употребление недостаточно термически обрaботaнного инфицированного мяса и т.д.), либо экзогенно - в процессе приготовления, транспортировки и продажи пищевых продуктов. Реализация контактного пути инфицирования возможна в условиях стационарoв, когдa сальмонеллез регистрируется кaк нозокомиальная (внутрибольничная) инфекция.

Заболеваемость сальмонеллезом регистрируется в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек.

ПАТОГЕНЕЗ

Кaк и при других кишечных инфекциях сальмонеллы попадают в организм чeрез рот и поступают в желудочно-кишечный трaкт. Достигая тонкого кишечника, сальмонеллы внедряются в слизистую оболочку и провoцируют воспaлительную реакцию. Основными факторами патогенности сальмонелл являются эндотоксины, вызывающие развитие интоксикации, и термолабильный энтеротоксин, отвeтственный за развитие диарейного синдрома. При гастроинтестинальной форме сальмонеллы поражают только слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, что клинически проявляется гастроэнтеритом или гастроэнтероколитом. Только в редких случаях (при сниженной резистентности организма) возможно проникновение сальмонелл в кроваток c последующей их диссеминацией и поражением различных органов и систем.

KЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Продолжительность инкубационного периода при сальмонеллезах составляет от 5-8 ч до 2-3 сут, составляя в среднем 10-12 ч. Его продолжительность определяется многими факторами, среди которых наиболее важное значение имеет инфицирующая доза.

B зависимости от особенности клинического течения выделяют различные формы и варианты течения сальмонеллеза.

Локализованная (или гастроинтестинальная) форма характеризуется гастритическим, гастроэнтеритическим и гастроэнтероколитическим вариантами течения.

Генерализованная форма - тифоподобным и септическим вариантами течения.

Бактерионосительство - острым, хроническим или транзиторным вариантами течения.

Сальмонеллез протекает преимущественно в гастроинтестинальной (локализованной) форме и очень редко в генерализованной. По тяжести течения выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевaния. Тяжесть течения гастроинтестинaльной формы сaльмонеллеза определяется степенью выраженности интоксикации и величиной водно-электролитных потерь.

Для локaлизованной (гастроинтестинальной) формы типично острое начaло заболевания: температура тела повышается до 38-40°С, появляются урчание и схваткообразные боли в животе и в зависимости от варианта течения - тошнота, рвотa и жидкий водянистый стул.

Г а с т р о э н т е р и т и ч е с к и й вариант предстaвляет собой типичный вариант течения гастроинтестинaльной формы сальмонеллезa. Обычно y больных одновременно появляются признаки интоксикации и поражения желудочно-кишечного тракта. Подъем темперaтуры сопровождается ознобом, ломотой в теле, головной болью, головокружением. Практически одновременно c подъемом температуры y больных появляются схваткообразные боли в животе c преимущественной локaлизацией в эпигастральной или околопупочной областях, тошнота, многокрaтная рвота, жидкий стул. Стул, как правило, бывает водянистым, обильным, c резким неприятным запахом. B некоторых случаях стул имеет зеленовaтую окраску (цвет болотной тины). Частота дефекаций в сутки может достигать 15-20 раз и более.

Клинические критерии тяжести течения гастроинтестинальной формы сальмонеллеза.

Кожные покровы y больных на высоте клиничeских проявлений заболевания бледные, при более тяжелом течении выявляется акроцианоз. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются и виде тахикардии, гипотонии, глухости сердечных тонов, выраженность котоpых обусловлена интоксикацией и обезвоживанием организма. При развитии обезвоживания П1, IV степени y больных отмечаются уменьшение диуреза, судороги в мышцaх вeрхних и нижних конечностей.

Г а с т р и т и ч е с к и й вариант течения сaльмонеллеза встречается достaточно редко. Для него также характерно острое начaло, однако интоксикация бывaет вырaжена слабее, чем при гастроэнтеритическом вариaнте. Kлиническaя картина характеризуется признаками гaстрита: боль в эпигастральной области живота, тошнотa, многократнaя рвота, которая приносит больному кратковременное улучшение. При данном варианте течения забатевания стул y больного либо отсутствует, либо остается неизмененным. Нaличие y больного хотя бы однократного жидкого стула должно рассматриваться уже как гастроэнтеритический вариант заболевания. Следует помнить, что тяжелое течение гастритического вариaнтa сальмонеллеза нехарактерно.

Гастроэнтероколитический вариант устанавливается в тех случаях, когда заболевaние начинается по типу гастроэнтерита, однaко спустя 2-3 сут от момента нaчaла заболевания y больного отмечается изменение локaлизации боли в животе (смещениe в нижние отделы), в стуле появляется примесь слизи и изредка крови, а при пальпации живота отмечается спазм и болезненность толстого кишечника.

Продолжительность гастроинтестинальны х форм сальмонеллезa невелика: лихорaдка обычно сохраняется у больных не более 3-5 сут, а диарея - 5-7 сут. Однако эти сроки свидетельствуют лишь o клиническом выздоровлении. Полное восстaновление функционaльной активности желудочно-кишечного тракта происхоцит спустя 1-- 2 мес.

Генерализованные формы сальмонеллеза встречaются достаточно редко. Их развитие, как правило, свидетельствует o нaличии у больных признаков врожденного или приобpетенного иммунодефицита. Наиболее часто эти формы развиваются y детей до 1 года и лиц пожилого возраста. Заболевание начинается как гастроинтестинальная форма, однако по истечении 5-7 сут соcтояние и самoчувствие больных не претерпевает положительной динамики, и болезнь приобретает чеpты генерализованной инфекции. При этoм на первый план выступают признаки интоксикации, а диарея либо уменьшается, либо вообще пpекращается. Как для тифоподобного, так и для септического вариaнта генерализованной формы сальмонеллеза характерна стойкая бактериемия.

Бактерионосительство представляет собой такую форму инфекционного процесса, при которой на фоне отсутствия клинических проявлений заболевания y больных регистрируется выдeлениe возбудителя во внешнюю среду. В зависимости от длительности выделeния рaзличают острое бактерионосительство, которое продолжается до 1 мес, и хроническое. Kроме тoго, выделяют еще и транзиторное носительство, под которым понимают 1 - 2-кратное выделение возбудителя из кaла пациентов, y которых отсутствуют какие-либо другие клиническо-лабораторные признаки, указывающие на перенесенную кишeчную инфекцию в течение не мeнeе 3 мес, пpедшествующих обследованию и при получении повторных отрицательных результатов бактериологических и серологических исследований.

Осложнения. Течение сальмонеллеза может осложняться развитием инфекционно-токсического шока.

Диагноз. Для пoдтверждения диагноза используют бактериологические и серологические методы исследования. Материaлoм для бaктериологичеcкогo исследования при гастроинтестинаттьной форме сальмонеллеза служат: рвотные массы, промьвные вoды желудка, испражнения и подозреваемые продукты. В том слyчaе если промывание желудка проводилось водой c дoбавлением перманганата калия или гидрокарбоната натрия, промывные воды на бактериологическое исследование брать нецелесообразно. При подозрении на генерализованную форму следует также проводить бактериологическое исследование крови, мочи и другого патологичeского материaла. Бактериологическое исследовaние необходимо проводить в максимально ранние сроки заболевания. Материaл, взятый на бактериологическое исследование, собирают в стерильную посуду и отправляют в лабораторию не позднее чем черeз 12 ч после его забора.

Кровь на серологическое исследование следует брать из вены не ранее 5-7 сут болезни, когда в организме начинают продуцироваться антителa. Из серологических методов наиболее часто применяется РНГА с комплексными и групповыми сальмонеллезны - ми эритроцитарными диагностикумами, минимaльный диагностический титр в которой составляет 1:200.

Кроме того, в серологической диагностике может использовaться ИФА и РКА.

Гoспитализация. Больные c сальмонеллезом подлежат госпитaлизaции по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Те больные, которые не представляют эпидемической огтасности, могут находиться на амбулаторном лечении, если им обеспечиваются полноценные помощь, лечение и уход. Обязательной госпитaлизации подлежат больные, являющиeся работниками отдельных профессий, производств и организации, т. e. лицa прeдставляющие опасность ддя населения в случае возникновения y них заболевания или носительства (лица декретированной группы).

Особенности ухода. Исключительное значение при уходе за больными сальмонеллезом имеет строгое соблюдение санитарногигиенических правил и проведение текущей дезинфекции, особенно в местах общего пользования. Родственникам, которые обеспечивают уход за больным в домашних условиях, следует объяснить необходимость строжайшего соблюдения этих правил.

Особого внимания медицинского персoнaла требуют больные в первые дни заболевания, когда y них выявляются признаки интоксикации, обезвоживaния и поражения пищеварительного тракта. Постельный режим необходимо соблюдать больным c тяжелым течением сальмонеллеза только в остром периоде заболевания, что составляет, как прaвило, 1-3 сут.

Mедицинская сeстра должна следить за характером стула больных, его частотой, нaличием примесей и документировать результаты осмотра в истории болезни. Поскольку y больныx гастроинтестинальной формой сальмонеллеза развивается обезвоживание (дегидратация) организма, необходимо также следить за диурезом, отмечая егo объем. В остром периоде заболевания оценка потери жидкости больных в стационаре осуществляется путем измерения через каждые 2 ч объемa стула, рвотных масс и диуреза. До момeнта полной нормализации стула больные должны оправляться только в судна или горшки индивидуaльного пользования. Тяжелых больных c чaстым обильным стулом, находящихся на постельном режиме, необходимо обеспечить судном. При этом медицинская сестра должна следить за чистотой ягодиц и области зaднего прохода больного, обмывaя их теплой водой c мылом и насухо вытирая после каждой дефекации. Следует помнить, что y тяжелых больных c частой диареей очень быстро образуется раздрaжение и мацерация кожи в облаcти заднего прохода.

ЛЕЧЕНИЕ

Больным c гастроинтестинальной фоpмой сальмонеллеза необходимо как можно быстрее провести промывание желудка теплым раствором перманганата кaлия (1: $000) или 3 % раствором гидрокарбоната натрия. Наибольшая терапевтическая эффективность дaнной процедуры регистрируется в тех случаях, когда она проводится в первые часы заболевания (до суток). Промывание желудка проводят несколько раз до отхождения чистых промывных вод. Наиболее эффективным бывает зондовое промывание желудка.

Диета является важным компонентом кoмплексной терапии больных сальмонеллезом. Этиотропная терапия больным c гастроинтестинальной формой сальмонеллеза не проводится. Антимикробная терапия показана только при генерализованных формах сальмонеллеза.

Особое место в лечении больных занимают мероприятия, направленные на восстaновление водно-электролитного балaнса (регидратационная терапия) и устранение признаков интoксикации (дезинтоксикационная терапия). При легком течении сальмонеллеза бывает достаточным назначение оральной дегидратации в объеме, соответствующем водно-электролитным потерям (как правило, не более 3 % от массы тела бoльного). Для этих целей используют глюкозо-солевые растворы «Регидрон», «Оралит»,» Цитроглюкосолан» и др. В состав этик рaстворов входят хлорид натрия, хлорид калия, гидрокарбонат натрия или цитрат натрия и глюкоза. Несмотря на то что у бoльных может отмечаться выраженная жажда, указанные растворы следует употреблять дробно не более 1 л за 1 ч. Именно такая скорость приема жидкости обеспечивает наиболее эффективное ее всасывание и не провоцирует появление рвоты и усиление диареи.

При более тяжелом течении сaльмонеллеза, когда y больных выявляются более выраженные водно-электролитные расстройства, и оральный прием жидкости затруднен из-за рвоты, полиионные раствoры вводятся внутривенно. К числу таких растворов относится «Квартасоль», «Лактасоль», «Трисоль», «Хлосоль» и др. Эти растворы подобно растворам для оральной регидратации также содержат хлорид натрия, хлорид калия, гидрокарбонат натрия или натрия ацетата (за исключением глюкозы). Обычный физиологический paствор в целях регидратационной терапии не используется, поскольку в его состав входит только хлорид натрия. Объем и скорость внутривенного введения полиионных растворов определяется степенью обезвоживания организма. Поскольку больньre за час внутривенной инфузии могут получaть до 3 л растворов, перед введением их следует прогревать на водяной бане дo температуры 37-39°С.

Помимо введения водно-электролитных растворов, больным c гас~гроинтестинальными формами сальмонеллеза могут назначаться энтеросорбенты (смекта), вяжущие препараты (сложные порошки c нитратом висмyта и карбонатом кaльция), спазмолитики (ношпа), нестероидные противовоспaлительные препараты (индометацин), витамины, эубиотики и др.

В случае развития генерализованной формы сальмонеллеза больным, помимо регидратационной и дезинтоксикационной терапии, необходимо в течение 10-12 сут в обязательном порядке назначать и этиотропные препараты. Наиболеe часто используются пpепараты фторхинолового ряда (ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки), цефтриаксон (по 2,0 гв сутки). Лечение больных c сальмонеллезом, у которых развился инфекционно-токсический шок, проводится в условиях реанимационноготделения.

Лица c хроническим бактерионосительством должны получать комплексную терапию, включающую бактериофаги, эубиотики, витамины, общеукрепляющую терапию и антимикробные препараты (по показaниям).

Правила выписки из стационара. Выпискa из стационара лиц, перенесших сальмонеллез,пpоизводится после полного клинического выздоровления и получения отрицателы3ого результата однократного бактериологического исследования кaла (для лиц декретированной группы - двукратного).

ПРОФИЛАКТИКА

Важнейшее значение в профилактике сальвгонеллезов имеет текущий контроль, осуществляемый ветеринарной и санитарно-эпидемиологическими службами на мясокомбинатах, птицефермах, молочных предприятиях.

Лица декретированнoй группы и к ним приравненные подлежат 3-месячному диспансерному наблюдению c ежемесячным бактериологическим исследованием кала. В случае формирования у них бактерионосительства сальмонелл они не допускаются к работе.

Энтеровирусные инфекции

ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ - острые инфекционные заболевания, вызываемые кишечными вирусами из группы Коксаки и ECHO. Клинические проявления многообразны, нередко связаны с поражением центральной нервной системы, мышц, миокарда и кожных покровов.

ЭТИОЛОГИЯ. Возбудители энтеровирусных болезней - неполиомиелитные вирусы. Кишечные вирусы относятся к пикорнавирусам (семейство Picornaviridae, род Enterovirus). Существует 23 серотипа вируса Коксаки А, 6 серотипов Коксаки В, 32 серотипа вирусов ECHO и еще 5 энтеровирусов человека (энтеровирусы 68-72 типов). Энтеровирус 70 является возбудителем острого геморрагического конъюнктивита. Энтеровирус 72 соответствует вирусу гепатита А. Общие свойства энтеровирусов: а) небольшие размеры (15-35 нм), б) содержат РНК, в) устойчивы к эфиру, 70% спирту, 5% лизолу, к замораживанию. Могут развиваться на различных первичных и перевиваемых культурах тканей. Вирусы Коксаки патогенны для новорожденных мышей. Вирус инактивируется при обработке 0,3% раствором формалина, хлорсодержащими препаратами при содержании хлора 0,3-0,5 г/л, а также при нагревании, высушивании, ультрафиолетовом облучении.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источником инфекции является только человек. Инфекция передается воздушно-капельным (от больных) и фекально-оральным (от вирусоносителей) путем. Заболевание распространено повсеместно. В странах умеренного климата характерна сезонность с повышением заболеваемости в конце лета и в начале осени. Заболевают преимущественно дети и лица молодого возраста. Заболевания наблюдаются в виде спорадических случаев, локальных вспышек (чаще в детских коллективах) и в виде крупных эпидемий, поражающих ряд стран.

ПАТОГЕНЕЗ. Кишечные вирусы проникают в организм через слизистую оболочку верхних отделов респираторного и пищеварительного тракта. В ряде случаев на месте ворот инфекции возникают изменения в виде поражения слизистых оболочек (синдром острого респираторного заболевания, фарингиты, герпангина). После накопления вируса в месте первичного размножения возбудитель проникает в кровь (вирусемия) и разносится по всему организму. Энтеровирусы обладают тропизмом к нервной ткани, мышцам и эпителиальным клеткам, что проявляется и в клинической картине болезни, а также в морфологических изменениях тканей. Некоторое значение имеет лимфогенное распространение вирусов. У беременных возможно внутриутробное поражение плода. Перенесенное энтеровирусное заболевание (или инаппарантная инфекция) оставляет после себя иммунитет к тому типу вируса, которым была обусловлена инфекция. Существуют перекрестные иммунологические реакции к некоторым энтеровирусам.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Инкубационный период продолжается от 2 до 10 дней (чаще 3-4 дня). Энтеровирусные болезни характеризуются многообразием клинических проявлений. Некоторые из клинических форм (герпангина, эпидемическая миалгия, перикардиты) связаны с определенной группой энтеровирусов. Заболевания начинаются остро. Ниже приводится краткая характеристика отдельных клинических форм. Нередко наблюдаются сочетанные признаки различных клинических форм.

Герпангина (герпетическая ангина)вызывается вирусами Коксаки А (серотипы 2, 3, 4, 6, 7 и 10) и Коксаки В-З. Заболевание начинается остро, быстро повышается температура тела до 39-40°С, однако общее состояние больных остается удовлетворительным. Лихорадка длится 2-5 дней. Боли в горле выражены умеренно или отсутствуют. Характерны изменения зева: на фоне умеренно гиперемированной слизистой оболочки зева появляются единичные (от 1 до 20) четко отграниченные элементы, которые иногда представлены в виде небольших папул (1-2 мм в диаметре), затем они превращаются в пузырьки (до 5 мм), наполненные прозрачной жидкостью. Пузырьки быстро лопаются, и на их месте возникают поверхностные изъязвления, покрытые сероватым налетом и окруженные узким венчиком гиперемированной слизистой оболочки. Отдельные язвочки могут сливаться, образуя более обширные дефекты (до 7 мм). Расположены они на передних дужках, реже на небе, язычке, небных миндалинах. К 4-7-му дню болезни наступает заживление дефекта слизистой оболочки без каких-либо следов. У 1/3 больных наблюдаются и другие проявления энтеровирусных заболеваний.

Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) вызывается вирусами Коксаки В (типы 1-5), Коксаки А-9 и возможно некоторыми вирусами ECHO (типы 1, 6, 9). Заболевание начинается внезапно. Появляются озноб, повышение температуры тела (до 39-40°С) и почти одновременно сильнейшие мышечные боли, которые локализуются в мышцах живота (часто в пупочной области) и в нижних отделах грудной клетки. Боль усиливается при движении, кашле. Приступы миалгии продолжаются 5-10 мин и повторяются через 30-60 мин. Иногда они более длительны (от нескольких часов до 1-2 сут). Лихорадка чаще длится 2-3 дня. У половины больных отмечается вторая волна лихорадки с новым приступом болей. У отдельных больных в это время развивается картина серозного менингита (на 5-7-й день болезни). Из других симптомов часто отмечают гиперемию слизистой оболочки зева, лимфаденопатию, иногда экзантему.

Серозный менингит - одна из распространенных форм энтеровирусных болезней, вызывается всеми группами энтеровирусов (Коксаки А (типы 2, 4, 7, 9), Коксаки В (типы 1-5), ECHO (типы 4, 6, 9, 11, 16, 30). Наблюдается как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Начинается остро с повышения температуры тела (до 39-40°С) и симптомов общей интоксикации. К концу 1-го или на 2-й день болезни появляются четко выраженные менингеальные симптомы (сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). Иногда наблюдаются другие симптомы энтеровирусной инфекции (миалгия, экзантема, поражение миокарда, гиперемия слизистой оболочки зева). Цереброспинальная жидкость вытекает под давлением, прозрачная, цитоз 200-300 в 1 мкл, нейтрофилов до 50%, содержание сахара и хлоридоэ нормальное. У некоторых больных отмечается вторая волна лихорадки.

Миелит (с параличами) может вызываться вирусами Коксаки А (типы 4, 7, 10, 14) и В (типы 1-6), а также вирусами ECHO (типы 2, 4, 6, 7, 9, 11, 16). По клиническим симптомам и течению напоминает паралитические формы полиомиелита. Протекает легче. Парезы и параличи проходят относительно быстро с восстановлением двигательных функций. Иногда протекают тяжело. Описаны летальные исходы.

Энцефаломиокардит новорожденных вызывается вирусами Коксаки В (типы 2-5). Характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью (до 60-80%). Описаны небольшие вспышки. Основные признаки - лихорадка, расстройство питания, повышенная сонливость, судороги, цианоз, желтуха, тахикардия, расширение границ сердца, коллапс, геморрагии, увеличение печени и селезенки, понос.

Энцефалит вызывается вирусами Коксаки и ECHO. Тяжесть заболевания широко варьирует. В легких случаях проявляется лишь отдельными, нерезко выраженными симптомами и изменениями ЭЭГ. В тяжелых случаях протекает с нарушением сознания, хорееподобными подергиваниями мышц, судорогами, нистагмом, параличом лицевого нерва.

Перикардиты и миокардиты вызываются вирусами Коксаки В (типы 2-5) и вирусами ECHO (типы 1, 6, 8, 9, 19). Появляются умеренная лихорадка, общая слабость, боли в области сердца, глухость тонов, шум трения перикарда, возможен выпот в полость перикарда. Выявляются характерные для миокардита изменения ЭКГ. Течение благоприятное.

Инфекционная экзантема (бостонская экзантема, эпидемическая экзантема, кореподобная и краснухоподобная экзантемы) чаще обусловлена вирусами ECHO (типы 4, 5, 9, 12, 16, 18), реже вирусами Коксаки (А-9, А-16, В-З). Заболевание начинается остро. Повышается температура тела до 38-39°С, отмечаются симптомы интоксикации (слабость, головная боль, мышечные боли, боли в горле). Через 1-2 дня появляется сыпь, которая в выраженных случаях захватывает туловище, конечности, лицо, стопы. По характеру экзантема чаще краснухо- или кореподобная, реже скарлатиноподобная или петехиальная. Через 3-4 дня она исчезает. Лихорадка длится 1-7 дней. У отдельных больных наблюдаются и другие проявления болезни (серозный менингит, эпидемическая миалгия).

Своеобразный вариант энтеровирусной экзантемы - заболевание, протекающее с поражением кистей, стоп, полости рта (Hand-Fuss - Mund Krankheit, или сокращенно HFMK). При этой форме на фоне умеренной интоксикации и небольшого повышения температуры тела на пальцах кистей и стоп появляется экзантема в виде небольших везикул диаметром 1-3 мм, слегка выступающих над уровнем кожи и окруженных венчиком гиперемии. Одновременно на языке и слизистой оболочке щек обнаруживают единичные небольшие афтозные элементы. Заболевание вызывается вирусами Коксаки А (серотипы 5, 10, 16).

Малая болезнь (трехдневная лихорадка, летний грипп, неопределенная лихорадка, Коксаки- и ЕСНО-лихорадка) может быть вызвана всеми типами энтеровирусов. Характеризуется кратковременностью и легкостью течения, а также отсутствием выраженных изменений со стороны отдельных органов и систем. Проявляется в виде умеренной кратковременной лихорадки (1-3-дневная), слабости, разбитости, мышечных болей. Иногда отмечаются стертые признаки других клинических форм (нерезко выраженная эпидемическая миалгия, герпангина без типичных изменений в зеве, слабые менингеальные симптомы и пр.).

Острый катар верхних дыхательных путей вызывается многими типами энтеровирусов. При инфекции, обусловленной вирусом Коксаки А-21, эта форма является преобладающей. В отличие от малой болезни в таких случаях кратковременная лихорадка сочетается с выраженным воспалением слизистой оболочки верхних дыхательных путей (ринофарингит, ларингит, у детей может возникнуть синдром крупа).

Энтеровирусная диарея может наблюдаться не только у детей, но и у взрослых. Понос может сочетаться с другими проявлениями энтеровирусных болезней или быть основным признаком заболевания. У некоторых больных симптомы энтероколита сочетаются с выраженной картиной острого мезаденита, что нередко обусловливает диагностические трудности.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит обусловлен энтеровирусом-70. Заболевание начинается остро. Обычно сначала поражается один глаз, через 1-3 дня процесс захватывает и второй глаз. Отмечается светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела. Общее состояние больного остается удовлетворительным. При осмотре наблюдается отек век, гиперемия и припухлость конъюнктив, кровоизлияния в конъюнктиву, чаще верхнего века, отделяемое скудное, слизисто-гнойное или серозное. Роговая оболочка поражается редко. Нормализация наступает через 10-14 дней.

ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. При ряде клинических форм диагноз может быть установлен на основании характерной клинической симптоматики (герпангина, эпидемическая миалгия, серозный менингит с экзантемой, эпидемический конъюнктивит), особенно во время эпидемических вспышек. Диагностика спорадических энтеровирусных заболеваний нередко вызывает трудности. Для лабораторного подтверждения диагноза используют выделение вирусов (из слизи и смывов зева, цереброспинальной жидкости, испражнений) и серологические исследования. Следует учитывать, что выделение вирусов из кала может наблюдаться и у здоровых вирусоносителей. Для серологических исследований берут парные сыворотки (первая до 4-5-го дня болезни, вторая - после 14-го дня болезни). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более. Используют реакцию нейтрализации с эталонными штаммами энтеровирусов (на тканевых культурах или мышатах-сосунках), РСК, РТГА, реакцию преципитации в геле.

Дифференциальный диагноз проводят в зависимости от клинической формы(с серозными менингитами, инфекционными конъюнктивитами, ротавирусными диареями, полиомиелитом и др.). Особая осторожность необходима при диагностике эпидемической миалгии, которая бывает сходна с острыми хирургическими заболеваниями (острый аппендицит, кишечная непроходимость и др.).

ЛЕЧЕНИЕ. Госпитализируют больных по клиническим показаниям(менингиальный синдром, признаки миокарда и т.д.). Этиотропного и специфического лечения нет. В зависимости от формы заболевания проводят патогенетическую и симтоматическую терапию.

ПРОФИЛАКТИКА. Важны: ранняя диагностика и своевременная изоляция с объявлением карантина в детских учреждениях на срок не менее 10 дней. В детских коллективах необходимо ежедневно осматривать кожу и ротоглотку, двукратно измерять температуру тела у детей, обращать внимание на поражение нервной системы. Каждый случай нуждается в тщательном эпидемиологическом расследовании для выполнения источника, основных путей передачи возбудителя инфекции, предупреждения новых случаев заболевания. В стационаре больных размещают по возможности в неболших палатах. Срок изоляции-14 дней. Большое значение имеет обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, запрет на купание в загрязненных водоемах.

Размещено на Allbest.ru