Основы рансплантологии

Хирурги больницы при Пекинском университете впервые в мире имплантировали в позвоночник пациента титановый позвонок, напечатанный на 3D-принтере. Пациентом стал 12-летний мальчик, чей позвонок был поражен онкологическим заболеванием.

Стандартная процедура при операциях, требующих замены пораженного позвонка, включает удаление костного фрагмента и постановку на его место титановой пластины, фиксирующейся с помощью специальных шурупов и хирургического цемента. Недостатком такого метода является риск смещения имплантата со временем. Для того чтобы исключить подобное развитие событий, китайские хирурги использовали данные компьютерной томографии и специализированное инженерное программное обеспечение для создания полного 3D-аналога собственного позвонка мальчика. Такой имплантат не требует дополнительного крепления, его внутренняя фиксация обеспечивается за счет абсолютного соответствия анатомической структуре позвоночника пациента.

В ходе пятичасовой операции 12-летнему Кин Минлину (Qin Minglin) был удален пораженный саркомой Юинга позвонок и имплантирован напечатанный на 3D-принтере из титанового порошка аналог, пронизанный тончайшими порами, что позволит имплантату лучше «влиться» в структуру позвоночника по мере роста мальчика. По словам лечащих врачей, через месяц после операции Кин Минлин находится на пути к выздоровлению.



5.5 Биоискусственные органы

Французская биомедицинская компания Carmat официально подтвердила 8 сентября информацию о том, что разработанное ею искусственное сердце получил второй с начала клинических испытаний устройства пациент. Компания заявляет о твердом намерении продолжить испытания прибора, представляющего собой, по мнению создателей, наиболее совершенное искусственное сердце из всех существующих в мире на данный момент, на еще двоих смертельно больных участниках, несмотря на гибель первого из них.

Сердце Carmat представляет собой биомеханический аналог живого сердца и призвано максимально полноценно заменить этот орган на достаточно долгий период времени, который может потребоваться пациенту в ожидании трансплантации донорского сердца. Среди преимуществ сердца Carmat перед существующими устройствами - легкий вес (всего 900 граммов в сравнении с 6,1 килограмма, которое весит одобренное для применения в США, Канаде и Европе искусственное сердце производства SynCardia Systems), а также высокая биосовместимость с собственными тканями и органами организма, снижающая риск отторжения, благодаря применению самых современных синтетических и биоматериалов. В частности, все поверхности клапанов, непосредственно контактирующие с кровью, изготовлены из микропористого биоматериала, полученного из ткани сердечной мышцы коров. Это позволяет предотвратить риск образования тромбов - одну из основных проблем, возникающих при использовании имплантируемых устройств - и, соответственно, снизить пациентам дозу антикоагулянтов.

Встроенные сенсоры регулируют интенсивность работы устройства в зависимости от физической нагрузки пациента и передают данные на больничные компьютеры, что позволяет осуществлять удаленный мониторинг состояния уже выписанного домой больного. Питание искусственного сердца осуществляется за счет обеспечивающих 12-часовую работу литиевых батареек, трехкилограммовый пояс из которых пациент носит на теле. Разработчики утверждают, что их детище, наполовину состоящее из новейших высокотехнологичных биоматериалов, а наполовину - из компонентов, обычно используемых при создании космических аппаратов, представляет собой последнее слово в сфере биомедицины. Создатель устройства, кардиохирург Ален Карпентье (Alain Carpentier) занимался его разработкой в общей сложности 25 лет и в 2008 году создал компанию Carmat как дочернее предприятие Европейского аэрокосмического и оборонного концерна (EADS) Astrium, что дало ему и его коллегам доступ к космическим технологиям. Рассчитано сердце Carmat на 230 миллионов сокращений и не менее пяти лет бесперебойной службы, позволяющей пациенту вести нормальный образ жизни.

В октябре 2013 года Управление по контролю качества лекарственных препаратов и медицинского оборудования Франции (Agence Nationale de Securite du Medicament et des produits de sante) разрешило начать первую стадию клинических испытаний устройства. 18 декабря в госпитале имени Жоржа Помпиду в Париже команда из 16 кардиохирургов во главе с Карпентье установила сердце Carmat 76-летнему добровольцу Клоду Дани (Claude Dany), находившемуся в терминальной стадии сердечной недостаточности. Как сообщалось, после операции состояние больного значительно улучшилось. Однако Дани прожил с новым сердцем всего 75 дней, скончавшись 2 марта 2014 года. О результатах расследования причин смерти Дани пока ничего не известно.

Вторая операция по пересадке сердца Carmat состоялась в университетской клинике Нанта. Компания заявила о том, что пока не намерена разглашать никаких подробностей ни о пациенте, ни о подробностях испытания технической реализуемости проекта. Известно лишь, что новый участник, как и Дани, накануне операции находился на пороге смерти. Итоги испытаний будут признаны успешными, если пациент проживет с искусственным сердцем в течение месяца. Затем сердца Carmat будут установлены еще двум смертельно больным пациентам. В случае позитивных результатов первой стадии испытаний, устройство предполагается имплантировать примерно 20 пациентам с менее тяжелым поражением сердечной функции. Кроме того, компания планирует в 2015 году подать заявку на право вывода своей разработки на европейский рынок. Стоимость сердца Carmat в настоящее время превышает 155 тысяч евро.

5.6 Биоискусственная печень

Ученые «Федерального научного центра трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова» (ФНЦ) впервые в России создали на основе клеточных технологий биоискусственную печень и провели ее успешные доклинические испытания. Об этом, по информации ИТАР-ТАСС, сообщил, выступая 3 сентября на проходящем в новосибирском Академгородке Первом Всероссийском симпозиуме «Новейшие клеточные технологии в медицине», заведующий отделом экспериментальной трансплантологии и искусственных органов Центра Мурат Шагидулин.

Методику разработал коллектив ФНЦ под руководством директора, академика РАН Сергея Готье. Биоинженерный орган был выращен на основе бесклеточного матрикса - биокаркаса печени, из которой по специальной технологии удалены все ткани, а оставлены лишь белковые структуры кровеносных сосудов и других компонентов органа. Матрикс был заселен аутологичными (собственными) культивированными клетками костного мозга и печени. Полученная в результате клеточно-инженерная конструкция (КИК), будучи вживленной в паренхиму печени или брыжейку тонкой кишки, способствует регенерации тканей и полному восстановлению функции поврежденной печени, пояснил Шагидулин. Доклинические испытания КИК проводились на животной модели острой или хронической печеночной недостаточности. Через год после трансплантации КИК ни одно подопытное животное не умерло, в то время как в контрольной группе смертность составила 50 процентов. При этом через неделю после пересадки биохимические показатели функции печени у животных пришли в норму.

«При морфологическом исследовании спустя 90 суток после трансплантации КИК в брыжейку тонкой кишки мы обнаружили жизнеспособные гепатоциты (клетки печени) и новые сосуды, которые проросли через матрикс -- началось формирование тканеинженерной конструкции, то есть, по сути, регенерировалась «новая печень»», -- заключил Шагидулин.

По данным ФНЦ, печеночная недостаточность, основной причиной которой является цирроз печени и вирусный гепатит, занимает седьмое место среди причин инвалидности, а цирроз печени -- четвертое место причин смерти людей старше 40 лет.

Исследования в области создания таких сложных биоинженерных органов, как печень, почки, легкие и сердце, в последние годы ведутся в ведущих научных лабораториях США и Японии, но дальше стадии изучения на животной модели они пока не продвинулись.

Ученые впервые вырастили полноразмерный орган, благополучно работающий в живом организме: речь идет о важнейшем элементе иммунной системы -- вилочковой железе, которую шотландцы вырастили и подсадили мыши.

Шотландские ученые впервые вырастили из клеток полностью работающий орган - тимус, или вилочковую железу, важнейший орган иммунной системы.

Его вырастили из клеток-фибробластов мыши, причем для этого биоинженерам не пришлось превращать их в стволовые, вместо этого им удалось напрямую перепрограммировать их в клетки тимуса. Это исследование, о котором авторы написали в журнале Nature Cell Biology, -- очень важный шаг в направлении выращивания органов для трансплантации, хотя для применения технологии на человеке потребуется еще лет десять.

Тимус -- это «учебная база» иммунной системы организма. Расположенная в верхней части грудной клетки вилочковая железа обучает клетки иммунной системы Т-лимфоциты защищать организм от вторжения инфекции. Т-клетки образуются в костном мозге, затем они попадают в тимус и именно в нем созревают, окончательно специализируются по разным типам и настраиваются на свою службу.

У людей с недостатком работы тимуса Т-клетки плохо справляются с задачей организации иммунного ответа организма на инфекцию. Особенно важна роль тимуса для пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга, у которых иммунитет полностью подавлен и иммунную защиту необходимо построить заново после операции.

Случается врожденное недоразвитие или полное отсутствие тимуса -- это ведет к патологическому состоянию под названием синдром Ди Джорджи.

Если тимус отсутствует или вообще не работает, лучшим выходом является его трансплантация, но, естественно, возникает проблема нехватки донорских органов.

Выращивание биоинженерного органа для этих целей помогло бы спасти жизни таких людей.

Команда профессора Клэр Блэкбон из центра регенеративной медицины Эдинбургского университета в качестве исходного материала использовала клетки-фибробласты из эмбриона мыши. Затем ученые перепрограммировали их, изменив работу всего одного гена. В результате этой манипуляции в клетках увеличился уровень белка FOXN1, того самого, который обеспечивает развитие тимуса при закладке органов в эмбрионе. Так как белок FOXN1 относится к факторам транскрипции, он регулирует работу других важнейших генов.

Так фибробласты превратились в эпителиальные клетки тимуса -- это важнейший элемент вилочковой железы: именно они работают с Т-клетками.

Правда, одних этих клеток оказалось недостаточно, и ученые смешали их с другими, поддерживающими, клетками тимуса. А то, что получилось, подсадили в живую мышь -- в капсулу почки. Через четыре недели внутри капсулы мышиной почки вырос полноразмерный тимус. Он не отличался по строению от натурального тимуса, состоял из коры и срединного вещества. Более того, биоинженерный тимус работал, выполнял присущую ему роль.

Выращенный тимус проверили в действии. Тесты подтвердили, что в организме мыши он из незрелых клеток крови продуцирует различные типы Т-клеток -- клеточные популяции CD4 и СВ8.

CD4 -- это клетки-хелперы, посылающие сигналы на управление иммунным ответом, а СВ8 -- это клетки-киллеры, которые непосредственно атакуют и убивают инфицированные и раковые клетки.

Ученые подчеркивают, что, хотя путем перепрограммирования клеток в лаборатории и раньше получали специализированные клетки и выращивали фрагменты органов (печени, сердца и даже мозга), до сих пор не было выращено полноразмерного работающего органа.

Ученые из Техасского университета вырастили полноразмерные человеческие легкие, правда пока не проверили, будут ли они работать (для это предполагается подсадить их свиньям); исследователи из Стэнфорда получили человеческие клетки печени - гепатоциты из жировых клеток - отходов липосакции; ученые из Сан-Франциско превратили человеческие фибробласты в кардиомиоциты; австрийские биоинженеры получили в чашке Петри модель глаза человека. Получены также клетки внутреннего уха, кровеносные сосуды и т.д.

Впрочем, есть и примеры работающих органов. Правда, для этого ученые использовали стволовые клетки. Например, биоинженеры из Техасского университета вырастили слезные и слюнные железы, которые работали у мышей. Японцы из Токийского университета вырастили фрагмент мышечной ткани, который сокращался. А другие японские ученые вырастили работающую человеческую печень в организме мыши. Наконец, Энтони Атала получил работающую миниатюрную почку.

Что же до биоинженерного тимуса, ученые признают, что для разработки технологии, подходящей и полностью безопасной для человека, потребуется еще лет десять.

«Эта работа - впечатляющий шаг вперед к большой цели - выращиванию человеческих органов, -- сказал Роб Бакл, глава отделения регенеративной медицины. - Она демонстрирует возможности технологии прямого перепрограммирования клеток, которая превращает клетки одного типа в клетки другого типа. Тем не менее, нужно еще много работать, прежде чем создать подходящую и безопасную технологию для ее применения на людях».

Разработки других искусственных органов на сегодняшний день - достаточно проблематичная область. С конструкторской точки зрения проще всего сделать искусственное сердце, потому что у него насосная функция. Качает, и все. А все остальное, скажем, искусственная печень, -- сложнейшее дело, это целая лаборатория в организме, которая выполняет множество функций. Как их заменить: то ли выращивая клетки в организме, помогая печени работать, то ли путем экстракорпоральной очистки крови. Существуют аппараты «Марс» или «Прометей» различных зарубежных фирм, которые осуществляют на короткий период помощь страдающей печени -- для того, чтобы помочь ей как-то восстановиться. Это часто используется, когда человеку срочно требуется трансплантация, а органа все нет и нет.

Искусственные органы в ближайшие двадцать-тридцать лет не позволят отойти от трансплантационных технологий. Потому что любой искусственный орган - это мост к трансплантации органов, а не конечный пункт спасения человеческой жизни.

Здесь не имеется в виду искусственный сустав, сустав - это протез, механическая функция «согнуться-разогнуться». А такие органы, которые обладают функциями, например, почка, поджелудочная железа, которая вырабатывает инсулин, - это всё остаётся в сфере трансплантологов.



6. КОНСЕРВАЦИЯ ОРГАНОВ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

«Суперохлаждение» держит органы свежими.

Американские исследователи утверждают, что новая методика может сохранить органы в течение нескольких дней до их трансплантации. «Суперохлаждение» сочетает в себе охлаждение органа и «закачку» питательных вещества и кислорода через свои кровеносные сосуды. Испытания на животных показали, что переохлажденная печень остается жизнеспособной в течение трех дней, по сравнению с менее чем 24 часами с использованием современных технологий. Если это сработает на человеческих органах, то эта технология имеет огромный потенциал.

Как только орган извлекается из тела, некоторые клетки начинают умирать. Охлаждение помогает замедлить этот процесс, поскольку уменьшает скорость метаболизма клеток. Между тем, хирурги в Великобритании провели первую трансплантацию «теплой печени» в марте 2013 года, которая использовала орган, который хранился при температуре тела в машине. Сначала машина питает орган питательными веществами, затем охлаждает орган до минус 6 градусов по Цельсию.

Один из исследователей, доктор Коркут Уйгун, из Гарвардской медицинской школы, рассказал BBC, что этот метод может стать достоянием всего мира. «Это приведет к сокращению отторжения органов и осложнений, которые является одним из основных проблем в трансплантации органов», сказал он.

Дальнейшие эксперименты в настоящее время необходимы, чтобы убедиться, что технология может быть расширена. Исследователи полагают, что технология может работать и на других органах, а не только на печени.

Доктор Розмари Хунцикера, из американского Национального института биомедицинской визуализации и биоинженерии, говорит:

«Это интересно увидеть такое достижение на мелких животных по рекомбинации и оптимизации существующих технологий. Чем дольше мы способны хранить донорские органы, тем больше шансов у пациента найти максимально подходящий ему. Это является важным шагом в продвижении практики хранения органов для трансплантации».

Сосудистый клапанный гомографт -- имплантируемый протез, который полностью или частично состоит из неживых, специально обработанных тканей человека, включающих сердечные клапаны.

В настоящее время используются следующие типы трансплантатов (гомографтов) по характеру хранения:

криосохраненный клапанный гомографт (хранение в криоконсервирующей среде до 10 лет при температурах от ?135 °C до ?196 °C). В качестве хранилищ используются низкотемпературные морозильники, сосуды Дьюара и т. п.;

свежеприготовленный клапанный гомографт (хранение в консервирующей среде до 3-х месяцев при температурах от 0 °C до +4 °C).

Используются в сердечно-сосудистой хирургии в качестве пластического материала для замены клапанов сердца и/или фрагментов сосудов и/или шунтирования сосудов сердечно-сосудистой системы, для коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца.

Клапан лёгочной артерии (пульмональный) часто используется у детей с врождёнными пороками сердца, в то время как аортальный -- при разрушении аортального клапана при воспалительном процессе для его замены.

Преимуществами клапанных гомографтов являются:

* оптимальные гемодинамические показатели (низкие трансклапанные градиенты, не зависящие от частоты сердечного ритма, соответствующие естественным);

* естественное функционирование соединительно-тканных структур, окружающих гомографт, мышечной ткани (отсутствует давление на прилежащие анатомические структуры);

* отсутствие необходимости приема антикоагулянтов (сохранение детородной функции у женщин, отсутствие повышенного риска кровотечений и тромбоэмболий, возможность применения у пациентов с нарушенной функцией печени и свертывающей системы крови, отсутствие необходимости мониторного контроля свертывающей системы крови);

* повышенная резистентность к инфекции (использование у пациентов с бактериальным эндокардитом, наличием инфекционных осложнений);

* возможность использования у детей, включая новорожденных;

* возможность имплантации клапана большего размера, чем диаметр фиброзного кольца у реципиента (важно у маленьких детей, когда имплантация механического протеза не возможна);

* возможность «заселения» гомографта фибробластами реципиента и регенерации соединительнотканных компонентов матрикса гомографта в организме реципиента, обеспечивающей увеличение размеров, особенно у детей раннего возраста.

По данным клинических наблюдений в течение 8 лет после операции было установлено, что применение гомографтов обеспечивало эффективную работу клапанов неолегочной артерии у 95% пациентов. При этом, через 5 лет после операции у 99% пациентов отмечалось отсутствие значимых дисфункций клапанов, что исключало необходимость повторных операций. При использовании биопротезов адекватная работа клапанов неолегочной артерии наблюдалась у 95% пациентов в течение 3 лет после операции. Через 5 лет после операции только у 72% пациентов отсутствовали показания для проведения повторной имплантации. Отмечено также, что у пациентов с гомографтами в ряде случаев возникала регургитация клапанов, тогда как для пациентов с биопротезами характерным являлось формирование стеноза в области дистального анастомоза. На основании анализа результатов операции Росса с использованием гомографтов и биопротезов авторами статьи сделан вывод о том, что у пациентов с биопротезами в правых отделах сердца выше риск возникновения дисфункции имплантата, требующей его замены. При этом в качестве основной причины дисфункции предполагается выраженная воспалительная реакция в области анастомозов.

Недостатки:

-- ограниченная доступность (материалом для изготовления являются тканевые компоненты, полученные после смерти человека);

-- ограниченный срок хранения;

-- сложные технологические условия производства и хранения;

-- дегенеративные изменения после имплантации, ограничивающие срок функционирования;

-- выше цена, чем у искусственных трансплантатов, ксенографтов;

каждое изделие является уникальным.

Срок нормального функционирования гомографта в аортальной позиции в среднем 10-15 лет, а при имплантации его в выходной отдел правого желудочка (при коррекции сложных врожденных пороков сердца) в 2-3 раза дольше.

Существует операция Росса, при которой для протезирования аортального клапана используется собственный клапан легочной артерии, на место которого имплантируется гомографт и операция Росса II, при которой легочный аутографт используется для протезирования митрального клапана, на место которого имплантируется гомографт.

6.1 Заморозка тканей

Но между тем заморозка отдельных тканей давно стала реальностью. Существуют хранилища замороженной крови, кожи, роговицы, спермы, яйцеклеток и т. д. Уже не редкостью стали появления детей из замороженных клеток. Попытки сохранения в замороженном состоянии яйцеклеток и сперматозоидов животных предпринимались еще 200 лет назад, но тогда ученые успеха не добились. Первая успешная заморозка спермы состоялась в 1949 году. Значительно позже начались работы по сохранению яйцеклеток, эмбрионов и тканей яичников, которые долгое время не увенчивались успехом. Впервые эмбрионы млекопитающих были заморожены в 1972 году, а яйцеклетки - в 1988 году.

А в 1983 году мир узнал о первой беременности, развившейся из замороженного и размороженного эмбриона человека.

Все эти научные открытия и эксперименты имеют огромную практическую ценность. К примеру, недавно в Великобритании родился ребенок, зачатый благодаря сперме, замороженной 21 год назад. У его отца в 17 лет обнаружили рак яичек. Прежде чем начать лечение, вызывающее бесплодие, врачи заморозили несколько образцов спермы молодого человека. И вот после его женитьбы ее разморозили и ввели в яйцеклетку матери. Появившийся в результате младенец ничем не отличается от зачатых привычным путем. Этот факт доказывает, что и после столь длительной заморозки клетки могут сохранять свои биологические свойства.

6.2 Глубокая заморозка тканей яичка

Для многих мужчин, которые проходят лечение рака, бесплодие может быть одним из самых неблагоприятных побочных эффектов. Но новое исследование показывает, как глубокая заморозка ткани яичка может быть методом для сохранения плодородия у этих пациентов.

Научно-исследовательская группа совместно с доктором Такехико Огава из городского университета Йокогамы в Японии, недавно опубликовали свои исследования в журнале Nature Communications.

По данным Американской организации борьбы с раком, достижения в области лечения рака в последние десятилетия привели к тому, что все больше и больше людей выздоравливают. В настоящее время насчитывается более 270 тысяч оставшихся в живых людей после рака, живущих в США.

В связи с увеличением выживаемости, исследовательская группа отмечает, что бесплодие стало больше беспокоить пациентов. Пациенты, возможно, пожелают иметь детей, но после лечение рака они получили дозы радиации после химиотерапии или удаление одного из яичек, что привело к бесплодию.

Криоконсервация -- процесс, при котором клетки или целые ткани хранятся при минусовых температурах, чтобы сохранить сперму для пациентов мужского пола, которые хотят иметь детей. Но эта технология не применима к пациентам, не достигшим половой зрелости.

Имея эти данные, исследователи задались целью убедиться в том, что криоконсервация ткани яичка может быть эффективна в сохранении плодородия мальчиков, которые должны пройти курс лечения от рака.

Для этих исследований, доктор Огава и его коллеги использовали криоконсервацию для хранения ткани яичек новорожденных мышей. Ткани заморозили, используя либо медленное замораживание, либо остекловывание - метод быстрого замораживания.

В прошлых исследованиях команда создала систему, которая вызвала полный сперматогенез -- процесс, в котором яички производят сперму. «В этой предыдущей работе», говорят исследователи, «мы обнаружили, что сперматогенез может быть вызван даже в замороженных тканях». Таким образом, команда разморозила ткани яичка после более чем 4-х месяцев хранения и применила технику сперматогенеза, которая прошла успешно.

Использование техники искусственного оплодотворения называется «микро оплодотворение» -- метод, посредством которого сперма поступает непосредственно в незрелые яйцеклетки, команда была в состоянии произвести восемь здоровых малышей мышей. Эти мыши способны спариваться естественно и сами имеют здоровое потомство.



6.3 Замораживание ткани яичника

Заморозка яичников подразумевает аккуратное удаление яичника женщины, (при этом ткань разрезается микрохирургическим путем), замораживание и его последующую трансплантацию, когда женщина будет готова к зачатию ребенка.

Это альтернатива замораживанию яйцеклеток для женщин, которые хотят пройти всего одну процедуру для того, чтобы сохранить все свои яйцеклетки, а не только те, которые будут извлечены и заморожены в каждом отдельном цикле.

В клинике «Новая надежда» (Санкт-Петербург) доктор Шерман Силбер выполнил первую в мире микрохирургическую операцию по обратной вазэктомии, первую в мире пересадку яичка, а также первую в мире пересадку яичника. Вместе со своими брюссельскими коллегами он разработал метод TESE-ICSI (ТЕСЕ-ИКСИ) для извлечения небольшого количества сперматозоидов из организма безнадежно стерильного мужчины и, таким образом, способствовал наступлению нормальной беременности. Доктор Занг и доктор Силбер, работая вместе, смогли излечить самые тяжелые случаи бесплодия методом ЭКО по всему миру. Совместно они проводят микрохирургические операции по извлечению части ткани яичника женщины, с последующей заморозкой методом витрификации, для сохранения возможности в будущем иметь детей. Данная процедура рекомендована в первую очередь:

1) Женщинам, у которых было диагностировано заболевание, которое требует удаления их яичников или которые подвергаются такой медицинской процедуре, как химиотерапия, которая может повредить их репродуктивную систему.

2) Женщинам, которые уже во второй половине своего среднего репродуктивного возраста (33-38), и которые хотят отложить деторождение, либо потому что они еще не готовы или они все еще в поиске партнера.

3) Женщинам, которые хотят пожертвовать свои яйцеклетки, но при этом не хотят пройти через всю гормональную терапию, необходимую для синхронизации их циклов с циклами получателей до переноса эмбрионов - и, наоборот, получатели (реципиенты) донорских яйцеклеток, которые со временем имеют гораздо более широкий круг доноров для выбора одного подходящего.

Компании Apple и Facebook нашли неожиданный способ помочь сотрудницам, которые не знают, как совместить семью и карьеру. С января 2015 года Apple компенсирует сотрудницам стоимость замораживания яйцеклеток, подобная практика уже существует в компании Facebook. Процедура заморозки яйцеклеток в США стоит в среднем порядка 10 000 долларов, помимо этого ежегодно необходимо платить от 500 до 800 долларов за хранение яйцеклеток. Женщинам будут возмещать до 20 000 долларов по медицинской страховке.

6.4 CryoLife

В 1984 году фирма CryoLife произвела скачок в развитии сердечнососудистой медицины, когда сделала коммерчески доступным криоконсервацию клапанов человеческого сердца, предоставив кардиохирургам новые альтернативные возможности реконструкции больного сердца. Главным преимуществом этих клапанов было то, что они имели такую же функциональность как нормальный сердечный клапан. До этого большинство доступных для трансплантации сердечных клапанов были либо из свиной ткани, которая, как правило, имела склонность к кальцификации и отвердению, либо это были механические клапаны, которые требуют всю жизнь применения антикоагулянтов.

Разработанный CryoLife метод криоконсервации сделал возможным замену клапанов сердца человека так, что буквально отпала необходимость применения антикоагулянтов и исчезли опасения возможной кальцификации, что являлось причиной ранней замены сердечного клапана. В результате, криоконсервированные сердечные клапаны быстро стали наиболее предпочтительными при лечении молодых людей, женщин детородного возраста и детей в возрасте до 15 лет. В результате, с начала применения технологии, CryoLife трансплантировала более 44 000 сердечных клапанов, почти 50 процентов были имплантированы детям, что позволило им вести нормальную жизнь. CryoLife в сотрудничестве с национальной сетью банков органов и тканей представляет кардиохирургам аортальные и легочные клапаны для трансплантации. На сегодняшний день в 800-х медицинских центров в США около 1000 хирургов осуществляют такие операции.

6.5 Возможности криобанка. Криоконсервация яйцеклеток и спермы

На сегодняшний день развитие технологий криоконсервации и хранения биологического материала позволяют все большему числу пациентов стать родителями. Возможности криобанка могут помочь не только пациентам, страдающим различными формами бесплодия, но и здоровым людям в процессе планирования семьи.

Криобанк - это криохранилище мужских и женских гамет (ооцитов), эмбрионов и ткани яичника. Биоматериал хранится в специальных сосудах Дьюара (названы в честь создателя Джеймса Дьюара), наполненных жидким азотом или парами жидкого азота. Температура в сосуде составляет -- 196°С (-- 180°С при хранении в парах жидкого азота). Азот в сосудах постоянно пополняется по мере необходимости.

В течение долгого времени, не смотря на усилия ученых по всему миру, достичь заморозки ооцита без какого-либо ущерба для клетки, было невозможно. Это связано с ее сложной структурой, склонной к разрушению при замораживании.

С 2008 года криобанк «АВА-ПЕТЕР» (Санкт-Петербург) работает по технологии сверхбыстрого замораживания, разработанной профессором Масашиге Куваяма (Япония). Среда для замораживания и размораживания биоматериала также производится в Японии компанией «Кизато Биофарма».

При криоконсервации яйцеклетку, прежде всего, требуется обезвожить, так как вода при замерзании повреждает ее структуру. Затем полости заполняются так называемыми криопротекторами, сохраняющими структуру вещества (моносахариды, полисахариды). Для эффективного замораживания очень важно правильно подобрать время экспозиции, соотношение проникающих и непроникающих криопротекторов.

Эта технология дает почти стопроцентную выживаемость биоматериалу, позволяя ему сохраняться в течение длительного времени. Благодаря этому программы с использованием витрифицированных ооцитов (витрификация, в отличие от криоконсервации, позволяет хранить материал в течение более длительного срока) дают те же результаты по количеству оплодотворений и частоте наступления беременности, что и нативные программы (подсадка без предшествующего замораживания материала).

Благодаря специалистам клиники "АВА-ПЕТЕР", криобанк - это четко организованная структура, выстроенная логистика, непрерывный строгий учет биоматериала в базах данных.

На сегодняшний день возможности криобанка клиники АВА-ПЕТЕР это:

* Криоконсервация и хранение спермы

Криобанк «АВА-ПЕТЕР» дает возможность сохранить пациентам собственный биоматериал в случаях, когда предстоит лечение, которое может негативно отразиться на качестве спермы. Также представители опасных профессий (военные, спасатели, пожарные и т.д.) сегодня имеют возможность сохранить сперму для своей семьи, подписав соответствующую документацию, в которой будет регламентировано, каким образом родственники могут распорядиться материалом, например, при несчастном случае.

Если сперматозоидов в сперме пациентов недостаточно или были неудачные попытки ЭКО, криобанк позволяет собрать необходимое количество спермы заранее, чтобы на момент подсадки материала было достаточно.

* Банк донорских ооцитов

В случаях, когда по каким-либо причинам получить у пациентки яйцеклетки не представляется возможным, парам может быть предложена возможность использования донорской яйцеклетки. Чаще всего это происходит в процессе лечения пациенток старшего репродуктивного возраста и пациенток с генетическими наследственными заболеваниями.

Группа и резус крови, рост, вес, цвет и разрез глаз, цвет волос, образование, род занятий, увлечения - на основании всех этих параметров или их сочетания пара при помощи врача-репродуктолога подбирает донора. Все доноры проходят тщательный отбор, обследование, а сама программа строго анонимна. Донорские яйцеклетки пациентка также может забронировать для последующих беременностей.

* Витрификация и хранение ооцитов

Основное преимущество этой технологии заключается в том, что пациенткам не приходится повторно проходить стимуляцию и пункцию, так переноса эмбрионов в полость матки. Различные непредвиденные ситуации могут быть также решены с помощью замораживания.

Речь идет о случаях, когда наступает время пункции, а партнер по каким-то причинам не может сдать сперму. Тогда применяется витрификация полученных у пациентки ооцитов для того, чтобы отложить процедуру как в случае ненаступившей беременности она может воспользоваться ранее замороженными ооцитами и пройти только процедуру оплодотворения на более подходящее время. Ооциты пациенток подвергаются криоконсервации и могут храниться в банке в течение неограниченного срока (при условии, что пациентка ежегодно продлевает договор хранения). Прибегнуть к этому материалу пара может в дальнейшем, когда решит завести следующего ребенка.

* Использования банка донорской спермы

Когда по ряду различных причин в программе не удается достичь достаточного количества или качества сперматозоидов, специалисты клиники «АВА-ПЕТЕР» предлагают прибегнуть к использованию донорской спермы. Все доноры проходят тщательный отбор и медицинское обследование. Доноры регулярно проходят медицинское обследование и сдают анализы согласно назначенному графику.

К использованию донорской спермы также прибегают одинокие женщины, не имеющие постоянного партнера, но принявшие решение завести ребенка. Программа также анонимна и дает парам возможность сделать выбор донора на основании различных фенотипических признаков среди большого количества мужчин-доноров.

* Использование программы "Отсроченное материнство"

Благодаря криобанку клиники «АВА-ПЕТЕР» у женщин появилась возможность реализовать программу отсроченного материнства. Эта программа подходит для молодых пациенток репродуктивного возраста, которые в силу различных причин (карьера, отсутствие подходящего партнера, экономическая ситуация и другое) не могут обзавестись детьми сейчас.

Но с возрастом качество яйцеклеток ухудшается, и может возникнуть проблема бесплодия. Программа дает молодым женщинам шанс отложить вопрос рождения ребенка до более подходящего времени, и использовать в дальнейшем собственные витрифицированные ооциты, качество которых будет соответствовать тому возрасту пациентки, когда они были заморожены.

* Сохранение фертильности у онкологических больных

Криобанк играет немаловажную роль в инновационной технологии сохранения фертильности онкологических больных. Молодым пациенткам, которым предстоит курс лечения с применением лучевой или химиотерапии, клиника «АВА-ПЕТЕР» дает возможность предварительно сохранить ткань яичника или пройти процедуру стимуляции /пункции (с разрешения лечащего врача-онколога), и сохранить ооциты.

Это позволяет в дальнейшем при планировании зачатия прибегнуть к собственному биоматериалу, который не был подвержен воздействиям разрушающих факторов. Также мужчинам рекомендуется криоконсервировать сперму перед началом лечения онкологического заболевания для предупреждения проблемы бесплодия в будущем.

* Цены на услуги

Прием (осмотр, консультация) акушера-гинеколога-репродуктолога первичный 4 600 руб.

Прием (осмотр, консультация) акушера-гинеколога-репродуктолога повторный 1 800 руб.

Культивирование и перенос размороженных эмбрионов 18 000 руб.

Криоконсервация (в т.ч. методом витрификации) эмбрионов (бластоцист) 20 000 руб.

Криоконсервация спермы 5 000 руб.

Криосохраненные аллогенные протезы БиоЛАБ Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева

Аллогенный аортальный клапан

Позиция имплантации: замена аортального клапана 77 000 руб.

Аллогенный легочный кондуит

Позиция имплантации: замена клапана легочной артерии. 77 000 руб.

Европейский Банк Homograft

Европейский Банк сердечных клапанов Homograft (EHB) был создан в 1989 году в ответ на растущий спрос со стороны кардиохирургов на криоконсервированные клапаны сердца, а также для контроля их качества. Он находится в военном госпитале королевы Астрид в Брюсселе.

EHB - открытая некоммерческая организация, созданная в соответствии с европейскими рекомендациями и бельгийским законодательством о консервации тканей и имеющая широкие связи с международной сетью трансплантационных центров. Его цель

Основные задачи EHB:

- хранение и поставка хирургам сердечных клапанов и сосудов различных размеров;

- научное сотрудничество в области трансплантации человеческих тканей и клеток;

- координация, подбор и закупки донорских тканей и сердечнососудистых аллотрансплантатов для международной сети больниц;

- обучение специалистов в области сердечнососудистой трансплантации тканей.

Криоконсервированные сердечнососудистые гомографты хранятся в парах жидкого азота при температуре минус 150 - 190°C, которая круглосуточно поддерживается электронной системой контроля и управления.

Срок хранения - 5 лет.

Кратковременное хранение (не более 1 месяца) допускается при - 80°C.

Стоимость гомографтов, обеспечивающая затраты на приобретение, обработку и хранение, утвержденная Министерством здравоохранения Бельгии 07.06.2007:

Клапаны сердца (аортальный, легочный, митральный) 3.841,71 €;

Аорты, бифуркации без подвздошной артерии или с нею 2.610,88 €

Бедренная артерия (длиной не менее 15,0 см) 2.610,88 €

Аорта (восходящая, нисходящая, nvPC) 2.237,92 €



	Аллогенный аортальный клапан Позиция имплантации: замена аортального клапана	77 000 руб.
	Аллогенный легочный кондуит Позиция имплантации: замена клапана легочной артерии.	77 000 руб.
	Аллогенный митральный клапан Позиция имплантации: частичная или полная замена митрального и трикуспидального клапана.	77 000 руб.
	Аллогенный артериальный кондуит Позиция имплантации: замена пораженных участков артериального русла пациента аллотрансплантатом.	20 000 руб.
	Аллогенный венозный кондуит Позиция имплантации: замена пораженного венозного клапана пациента аллотрансплантатом при хронической венозной недостаточности.	22 000 руб.

6.6 Банки гомографтов, сосудистой ткани, медицинские учреждения-производители

* Санкт-Петербургский банк гомографтов;

* Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. Отдел медицинской биотехнологии;

* Компания «NeoCor»;

* Банк долговременного хранения гомографтов в Институте Сердца, г.Пермь;

* European Homograft Bank;

* British Association for Tissue Banking;

* The American Association of Tissue Banks (AATB);

* UK National Health Service (NHS) Blood and Transplant -- Tissue Services;

* Royal Brompton & Harefield NHS Trust -- Heart Valve Bank (homograft);

* Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust -- Heart Valve Bank (Homograft);

* Polish FRK Homograft tissue bank;

* Deutsches Herzzentrum Berlin, DHZB (Немецкий Кардиологический Центр в Берлине);

* Institute of Cardiovascular Diseases (Homograft-Valve-Bank), Madras Medical Mission, Chennai;

* National Heart Centre (NHC) of Singapore. Department of Cardiothoracic Surgery. Singapore's National Cardiovascular Homograft Bank;

* LifeNet Health Bio-Implants Division. Allografts;

* CryoLife, Inc. Cardiac Reconstructive Surgery;

* Transplant Services Foundation. Barcelona (Spain).



7. НЕЛЕГАЛЬНАЯ ТОРГОВЛЯ ОРГАНАМИ. «ЧЕРНЫЙ РЫНОК»

По данным Управления ООН по наркотикам и преступности, ежегодно в мире осуществляются тысячи незаконных операций по пересадке органов. Самый высокий спрос существует на почки и печень. В области пересадки тканей самым большим является число операций по пересадке роговицы.

Первое упоминание об импорте человеческих органов в Западную Европу относится к 1987 году, когда правоохранительные органы Гватемалы обнаружили 30 детей, предназначенных для использования в этом бизнесе. В дальнейшем подобные случаи были зарегистрированы в Бразилии, Аргентине, Мексике, Эквадоре, Гондурасе, Парагвае.

Первым арестованным за нелегальную торговлю органами стал в 1996 году гражданин Египта, скупавший почки у малообеспеченных сограждан по 12 тысяч долларов США за штуку.

В 2006 в США была раскрыта и ликвидирована деятельность целой организации, называвшей себя Biomedical Tissue Services (BTS) и специализировавшейся на костных трансплантатах и других тканях. Обученные специальным образом бригады «обворовывали» трупы (число которых перевалило за тысячу) до похорон, не спрашивая у родственников на то разрешения. Принцип прост: «Близкие все равно видят в гробу только лицо».

Владельцы похоронных домов в штатах Нью-Йорк, Нью-Джерси и Пенсильвания получали от BTS по тысяче долларов за доступ к каждому телу - прибыль компании достигла $5 млн. Руководил ею Майкл Мастромарино. Его ближайшими помощниками были бывший владелец похоронного агентства и специалист по бальзамированию. BTS так широко размахнулась, что снабжала трансплантатами едва ли не весь мир, и в первую очередь - Великобританию, 25 больниц которой пользовались ее услугами.

Сбывая свой «товар», BTS подделывала свидетельства о смерти, чтобы предъявить заказчику более выгодные исходные данные. Скандал разгорелся в Лондоне, когда выяснилось, что один из трансплантатов принадлежал 95-летнему американцу, скончавшемуся от рака. Пересадка органов от непроверенных трупов таит в себе угрозу заражения реципиентов такими заболеваниями, как ВИЧ, сифилис, гепатит C и пр. В самих Штатах деятельность этой группы раскрыл работник похоронного агентства в Бруклине, обнаружив на телах покойных следы кражи костей и замены их пластиковыми трубками.

«Служба биомедицинских тканей» (BTS) прямиком отправилась под суд. Торговля человеческими останками запрещена федеральным законом на всей территории США.

Многие цивилизованные страны официально придерживаются той же позиции, считая, что жертвовать органы можно только безвозмездно. А вот Великобритания к их числу не принадлежит. У нее нет на этот счет никакого закона.

А между тем контрабандный рынок органов и тканей умерших - как в Америке, так и за ее пределами - давно уже вышел на международный уровень. Не составляет исключения и постсоветское пространство. Бывшие республики СССР, помимо внутреннего обслуживания, специализируются на поставках трансплантатов в европейские страны. В Молдавии, где была раскрыта целая подпольная индустрия торговли почками. Группировка промышляла набором добровольцев, согласных за 3 тысячи долларов расстаться с почкой для ее продажи в Турции.

В октябре 2014 года к трем годам лишения свободы и конфискации имущества суд приговорил жителя Тернопольской области (Украина), вербовавшего людей для операций по пересадке почек. Нелегальные трансплантации проводились в Эквадоре, Коста-Рике и Шри-Ланке. Осужденный не только подыскивал доноров почек среди молодых людей, испытывавших финансовые сложности, но и организовывал их выезд в страны, где проводились операции по изъятию почек. За каждого донора «посредник» получал вознаграждение в размере $2000. За три месяца он завербовал шесть граждан, четырех из которых направил в медицинские центры.

В октябре 2013 года в Азербайджане за «черную трансплантологию» была осуждена главврач медицинского центра при Азербайджанском международном университете. Обвиняемую, замешанную в организации незаконных пересадок органов, тогда лишили свободы на два года условно. Бывший ректор АМУ Эльшад Абдуллаев был объявлен в международный розыск.

В «азербайджанском» деле был и «украинский» след. В частности, в 2009 году в бакинский медцентр были доставлены 13 доноров почек из Украины, органы которых были пересажены 11 гражданам Израиля, гражданину Франции и американцу.

В докладе ОБСЕ «Trafficking in human beings for the purpose of organ removal in the OSCE region» указано, что в преступную сеть также были вовлечены врачи украинского Национального института хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимова. Они провели 25 незаконных пересадок, большинство из которых были сделаны в Азербайджане. Объем заработанных организаторами средств составил около $18 млн.

В Бразилии операции по пересадке почки проводятся в 100 медицинских центрах. Здесь существует практика «компенсируемого дарения» органов, которую многие хирурги считают этически нейтральной.

По сообщениям сербских СМИ, судебно-медицинская комиссия Временной администрации ООН в Косове (UNMIK) выявила факт изъятия органов у пленных сербов албанскими боевиками во время югославских событий 1999 года.

Одной из немногих стран мира, где законодательно разрешена торговля почками, является Иран. Стоимость органа здесь колеблется в пределах от 5 до 6 тысяч долларов США

Хорошими поставщиками органов служат страны третьего мира. Где-то в 1990-х американский врач Бэрри Якобс основал «Международную биржу почки», продавая до 2000 почек в год. Добывал он их в основном в Индии, где, как известно, полстраны прозябает в нищете, не имея даже крова над головой. Уговорить бедняка продать за бесценок свою почку не составляет никакого труда. Дорожку туда проторил не только Якобс. Индия превратилась во всемирный центр торговли человеческими органами. До принятия закона, запрещающего торговлю органами, туда ехали из многих стран - как частные лица, так и «оптовые закупщики». Не случайно ее окрестили «базаром органов». В этой стране стоимость почки, приобретенной у живого донора, составляет 2,6-3,3 тысячи долларов США. В некоторых деревнях штата Тамилнаду 10% населения продали свои почки. Только вот вместе с индийской почкой люди часто привозят себе и целый букет неизлечимых болезней.

В Китае этот прибыльный бизнес процветает на государственном уровне. Там в соответствии с правительственной установкой на «запчасти» разбирают приговоренных к смертной казни. А поскольку этих самых «запчастей» требуется намного больше, чем поставляют местные суды, к смерти начали приговаривать все большее количество людей - за воровство, за укрывательство от налогов. Хотя число казненных является в Китае государственной тайной, есть сведения, что за год оно достигает 8 тысяч. У всех приговоренных прямо на месте казни - чтобы не терять драгоценные минуты, изымаются внутренние органы. Причем несчастных специально «не до конца убивают», приступая к изъятию, пока они еще дышат. Известны случаи, когда кожу сдирали с живого человека. Делегация Китая в ООН признала, что такая практика существует, но подобное происходит «в редких случаях» и «только с согласия приговоренного».



8. ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

Вне сомнения, у черного рынка человеческих органов есть и другой аспект. В конечном итоге, органы и ткани умерших (исключим отсюда китайский опыт как возмутительнейшие, фашистские зверства) идут на пользу больным людям, продлевая им жизнь.

Федеральный закон о трансплантации (в ред. от 20.06.2000 N 91-ФЗ)

Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом, при этом интересы человека должны превалировать над интересами общества или науки.

Этико-правовые вопросы трансплантации касаются оправданности и неоправданности пересадки жизненно важных органов в клинике, а также проблематики взятия органов у живых людей и трупов. Трансплантация органов зачастую связана с большим риском для жизни пациентов, многие из соответствующих операций до сих пор находятся в категории лечебных экспериментов и не вошли в клиническую практику.

Взятие органов у живых людей сопряжено с принципами добровольности и безвозмездности донорства, однако в наши дни соблюдение данных норм поставлено под сомнение. На территории РФ действует закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека», запрещающий любые формы торговли органами, в том числе и предусматривающие скрытую форму оплаты в виде любых компенсаций и вознаграждений. Живым донором может быть только кровный родственник реципиента (для получения доказательств родственности требуется генетическая экспертиза). Медицинские работники не имеют права участвовать в операции по трансплантации, если они подозревают, что органы были предметом торговой сделки.

Взятие органов и тканей у трупов также связано с вопросами этического и правового свойства: в США и странах Европы, где также запрещена торговля человеческими органами, действует принцип «испрошенного согласия», означающий, что без юридически оформленного согласия каждого человека на использование его органов и тканей врач не имеет права производить их изъятие. В России же действует презумпция согласия на изъятие органов и тканей, т.е. закон допускает взятие тканей и органов у трупа, если умерший человек или его родственники не выразили на это своего несогласия.

Также при обсуждении этических вопросов пересадки органов следует разделять интересы реанимационных и трансплантационных бригад одного и того же медицинского учреждения: действия первых направлены на спасение жизни одного пациента, а вторых - на возвращение жизни другому умирающему.

8.1 Определение момента смерти

Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга).

Разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа Изъятие органов и (или) тканей у трупа производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения при условии соблюдения требований настоящего Закона. В том случае, когда требуется проведение судебно- медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа должно быть дано также судебно- медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора.

Второй моделью является так называемое «испрошенное согласие», которое означает, что до своей кончины умерший явно заявлял о своем согласии на изъятие органа, либо член семьи четко выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления.

...