Диагностика малярии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное медико-биологическое агентство

Федеральное государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«Санкт-Петербургский медико-технический колледж федерального медико-биологического агентства» (ФГБОУ СПб МТК ФМБА России)

Методическая разработка практического занятия для преподавателей

ПМ 01. Диагностическая деятельность

МДК 01.01. Пропедевтика клинических дисциплин

Раздел 4. Диагностика инфекционных заболеваний

Специальность 31.02.01. Лечебное дело (углубленная программа)

Диагностика малярии

Санкт-Петербург

2017



Методическая разработка составлена в соответствии с требованиями Федерального государственного стандарта среднего профессионального образования по специальности 31.02.01 Лечебное дело и программой профессионального модуля ПМ 01.Дитагностическая деятельность.

Рассмотрена на заседании ЦМК №6 ЛД профессиональных модулей по специальности Лечебное дело.

Протокол №_________ от «____»_____________2017 г.

Председатель___________________ М.А. Браун.

Автор-составитель: Гуц Н.И., преподаватель ФГБПОУ СПб МТК ФМБА России.

Рецензент: М.А. Браун, преподаватель высшей квалификационной категории ФГБПОУ СПб МТК ФМБА России.



Список условных сокращений и обозначений

малярия лечение заболевание реконвалесцент

АД - артериальное давление

Г/л - 10⁹/л

ИФА - иммуноферментный анализ

МКБ - международная классификация болезней

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РИФ (нРИФ) - реакция иммунофлюоресценции (непрямая реакция иммунофлюоресценции)

РНГА - реакция непрямой гемагглютинации

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

Т/л - 10¹²/л

ЦНС - центральная нервная система



Пояснительная записка

Методическая разработка предназначена для проведения практического занятия по теме «Диагностика малярии» междисциплинарного курса МДК 01.01. Пропедевтика клинических дисциплин. Раздел 4. Диагностика инфекционных заболеваний, по специальности 31.02.01 Лечебное дело.

Методической целью практического занятия является формирование:

-общих компетенций (ОК) обучающихся, таких как:

ОК 2. Организовывать собственную деятельность. Выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать из эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами. Руководством, потребителями.

-части профессиональных компетенций, соответствующих виду деятельности ПМ 01.

Диагностическая деятельность.

ПК 1.1 Планировать обследование пациентов различных возрастных групп.

ПК 1.2 Проводить диагностические исследования.

ПК 1.3 Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.

ПК 1.4 Оформлять медицинскую документацию.

Методическая разработка содержит информацию об основных этапах, методах и формах обучения. Методах контроля знаний, необходимых для изучения данной темы. Кроме того, добавлены приложения, с помощью которых осуществляется контроль исходного уровня знаний, закрепление изученного материала, указания по выполнению самостоятельной работы. Имеются эталоны ответов.



Практическое занятие 1

Актуальность темы:

Клинические проявления инфекционных болезней могут быть многообразными, нередко - атипичными, что может привести к госпитализации больного в лечебное заведение любого профиля. Умение распознать инфекционную патологию, грамотно провести обследование, сформулировать и обосновать диагноз необходимы любому медицинскому работнику в т. ч. фельдшеру.

Актуальность темы занятия обусловлена широкой распространенностью малярии в тропических и субтропических регионах мира, ухудшением эпидемиологической ситуации с высоким риском возврата данной инфекции в неэндемичные страны и сложным дифференциально-диагностическим поиском, обосновывающим необходимость детального изучения данной патологии для специалистов различного профиля.

Цели занятия:

Учебные:

Освоить принципы клинической и лабораторной диагностики малярии, определение степени тяжести, выявление осложнений, лечение и профилактику заболевания;

Овладеть основными положениями работы на догоспитальном этапе с больным, с контактными лицами в очаге заболевания и реконвалесцентами в период реабилитации.

Развивающие:

Повышение мотивации к учебе.

Развитие устойчивого интереса к дисциплине, активация познавательной деятельности по овладению программным учебным материалом.

Воспитательные:

Развивать чувство ответственности за своевременность и правильность профессиональных действий.

Акцентировать внимание на важности получения всеобъемлющей информации о пациенте с целью постановки правильного диагноза и выбора оптимальной тактики ведения пациента.

После выполнения практического занятия студент должен:

уметь:

собрать анамнез развития болезни и эпидемиологический анамнез;

провести объективное обследование инфекционного больного;

сформулировать предварительный диагноз малярии и определить объем лабораторных и инструментальных методов исследования;

оценить результаты лабораторных и инструментальных методов исследования;

провести дифференциальный диагноз с синдромосходными заболеваниями;

сформулировать клинический диагноз в соответствии с требованиями МКБ-10;

наметить основные направления терапии в соответствии с выявленной патологией;

выделить основные профилактические и противоэпидемические мероприятия при малярии.

знать:

этиологию малярии, факторы патогенности возбудителей;

эпидемиологию малярии;

патогенез;

клинические проявления при типичном течении малярии;

клинико-эпидемиологические особенности;

лабораторную диагностику малярии;

принципы профилактики;

прогноз малярии;

правила выписки реконвалесцентов из стационара;

правила диспансеризации реконвалесцентов.

Междисциплинарные связи: УД «Основы микробиологии и иммунологии», МДК 01.01. Пропедевтика клинических дисциплин.

Вопросы для подготовки

1. Краткая характеристика возбудителей малярии.

2. Эпидемиологические особенности современной малярии.

3. Основные звенья патогенеза малярии.

4. Морфологические изменения, характерные для малярии.

5. Клинические признаки начального периода малярии.

6. Клинические симптомы разгара болезни.

7. Клиническое течение современного малярии.

8. Основные клинические отличия малярии от других инфекционных заболеваний.

9. Осложнения малярии.

10. Основные методы лабораторной диагностики малярии.

11. Правила забора крови, для лабораторного исследования.

12. Диспансеризация реконвалесцентов.

13. Мероприятия в очаге заболевания.

Литература, рекомендуемая для самоподготовки.

1. Руководство по инфекционным болезням. Под редакцией члена-кор. РАМН, проф. Лобзина Ю.В. СПб.: «Фолиант», 2000 - 936 с.

2. Шувалова Е.П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Змушко Е.И. Инфекционные болезни: учебное пособие для ВУЗов. Под редакцией Шуваловой Е.П./Серия «Учебники и учебные пособия» - Ростов на Дону: «Феникс», 2001 - 960 с.

3. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник. - 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Мед, 2004 - 816 с.

4. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. Издание третье, переработанное и дополненное - М.: «Медицина», 2007 - 1031 с.

5. Избранные лекции по инфекционным болезням и эпидемиологии. Учебное пособие. Под общей ред. проф. Лучшева В.И., проф. Жарова С.Н.. Издание 2-е, перераб. и доп. Ростов на Дону: «Феникс», 2007- 541 с.

Этапы проведения практического занятия и контроль их усвоения:

вводное слово преподавателя - 10 минут

проверка исходного уровня знаний (тест-контроль) - 15 минут

разбор теоретических вопросов по теме «БТ»-90 минут

разбор вопросов для самоконтроля - 90 минут

решение ситуационных задач - 55 минут

подведение итогов занятия, задание к следующему практическому занятию. - 10 минут.

Материальное обеспечение

учебники и атлас по инфекционным болезням

лекционный материал по теме “Малярия”

методические указания для студентов на практическое занятие по теме “Малярия”

комплект наглядных пособий для практических занятий (таблицы, схемы, диаграммы, муляжи и др.)

комплект слайдов презентации

комплект видеоматериалов

комплект ситуационных задач

комплект вариантов тестовых контрольных заданий

технические средства обучения (компьютер, мультимедийный проектор)



Теоретические учебные материалы к практическому занятию на тему «Диагностика малярии»

На этапе подготовки студенты изучают вопросы этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клинических проявлений, специфической диагностики, дифференциального диагноза, лечения и профилактики малярии.

В процессе подготовки к занятию необходимо использовать информацию, полученную при изучении фундаментальных учебных дисциплин (биология, нормальная анатомия, нормальная физиология, микробиология и иммунология.

Рекомендуемые темы для реферативной работы

особенности малярии у беременных и детей раннего возраста;

специфические осложнения малярии (кома, инфекционно-токсический шок, гемоглобинурийная лихорадка);

современные индивидуальные средства защиты от укусов комаров.

Задание для аудиторной работы

Составить таблицы для дифференциальной диагностики:

малярия и брюшной тиф;

малярия и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ);

малярия и острый бруцеллез;

малярия и лептоспироз.

Задачи на предстоящее занятие.

Практическое занятие включает клинический разбор задач с типичными клиническими проявлениями малярии (с активным обсуждением студентами), а также освоение практических умений, предусмотренных Государственным образовательным стандартом профессионального образования по специальности “Лечебное дело” в области учебной дисциплины “диагностика инфекционных заболеваний” по МДК 01.01.

Преподаватель осуществляет методологическое руководство работы студентов (контроль методики решения задач, оценка правильности интерпретации данных объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследований, коррекция формулировки диагноза, плана лечения и программы диспансерного наблюдения).

Для выявления качества, глубины и объема усвоения темы используются контрольные ситуационные задачи и учебные игры.

Вопросы для самоконтроля знаний:

актуальность проблемы малярии, ее географическое распространение;

виды возбудителей малярии;

цикл развития малярийных плазмодиев (тканевая шизогония, эритроцитарная шизогония, спорогония);

необходимые эпидемиологические условия для возникновения малярии;

патогенетические особенности малярии;

клиническая характеристика малярии (продолжительность инкубационного периода, начальный период заболевания, виды температурных кривых при трехдневной, четырехдневной и тропической малярии, продолжительность периода апирексии и его зависимость от вида возбудителя, характерные особенности малярийного приступа, поражение внутренних органов при малярии, рецидивы малярии (генез и клинические проявления));

осложнения малярии - малярийная кома, инфекционно-токсический шок, гемоглобинурийная лихорадка (патогенез и клинические проявления);

изменения периферической крови при малярии;

методы лабораторной диагностики малярии;

дифференциальный диагноз малярии с ОРВИ, иерсиниозами, острым бруцеллезом, брюшным тифом, геморрагическими лихорадками, туберкулезом, сепсисом, риккетсиозами, лептоспирозом, острыми кишечными инфекциями, острым пиелонефритом и другими заболеваниями;

принципы лечения больных малярией;

особенности лечения тропической малярии;

неотложная терапия малярийной комы и гемоглобинурийной лихорадки;

правила выписки больных малярией из стационара;

диспансеризация реконвалесцентов малярии;

индивидуальная химиопрофилактика малярии.

Теоретические учебные материалы

Возбудители

Малярия у человека обусловлена инфицированием паразитов рода Plasmodium, относящимся к 4 видам:

P. vivax - возбудитель трехдневной малярии; широко распространен в странах Южной и Центральной Америки, Азии и Океании;

P. ovale - возбудитель малярии типа трехдневной (овале-малярия); распространен преимущественно в Экваториальной Африке, отдельные случаи зарегистрированы на некоторых островах Океании и в Таиланде;

P. malariae - возбудитель четырехдневной малярии; встречается внутри мирового ареала во всех регионах;

P. falciparum - возбудитель тропической малярии; основной вид возбудителя в Экваториальной Африке, широко распространен в некоторых странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки.



1 комары Anopheles заглатывают гаметоциты Plasmodium с кровью человека.

2 гаметоциты созревают и последовательно развиваются гаметы, зиготы, оокинета и ооцисты со спорозоитами; спорозоиты внедряются в слюнные железы комара и при укусе комара с его слюной проникают в организм человека.

3 спорозоиты проникают в клетки печени.

4а, 4б, 4в шизогония в клетках печени (тканевая или экзоэритроцитарная), в результате которой образуются мерозоиты, выходящие в кровоток и внедряющиеся в эритроциты; при инфицировании P. vivax или P. ovale часть тканевых шизонтов (гипнозоиты) не выходят в кровоток и остаются в клетках печени.

5 бесполое развитие мерозоитов в эритроцитах с образованием трофозоитов и шизонтов (эритроцитарная шизогония).

6 разрушение эритроцитов, сопровождающееся лихорадкой и ознобом.

7 вышедшие в кровоток мерозоиты вновь внедряются в эритроциты.

8 из некоторых мерозоитов в эритроцитах в результате гаметоцитогонии развиваются половые формы - гаметоциты.



Классификация малярии

По виду возбудителя:

трехдневная;

четырехдневная;

тропическая;

овале-малярия.

По периодам заболевания:

первичная атака;

первичный латентный период;

ранние рецидивы;

вторичный латентный период;

поздние проявления болезни.

По течению:

малярия с типичным течением (легкой, средней и тяжелой степеней тяжести);

малярия с атипичными проявлениями:

доброкачественная (абортивная, афебрильная);

злокачественная (кома, инфекционно-токсический шок, тифоподобная, гемоглобинурийная лихорадка);

малярийный латент (паразитоносительство);

малярия-микст.

Эпидемиологические критерии диагноза малярии

Пребывание в эндемичном очаге в период до 3 лет до начала заболевания.

Проживание вблизи аэропорта.

Гемотрансфузии или другие инвазивные вмешательства в период до 3 месяцев до начала заболевания.

Новорожденные от матерей, больных малярией.

Заражение человека происходит при укусе инфицированного комара рода Anopheles. Для осуществления передачи инфекции наряду с источником и переносчиком требуются благоприятные температурные условия окружающей среды (не менее 15С, 1-1,5 месяца), необходимые для завершения спорогонии.

Перечень стран, эндемичных по малярии

Континент, регион ВОЗ	Страна
Азия и Океания	Афганистан, Бангладеш, Бутан, Вануату, Вьетнам, Индия, Индонезия, Иран, Ирак, Йемен, Камбоджа, Китайская Народная Республика, Лаос, Малайзия, Мьянма, Непал, Объединенные Арабские Эмираты, Оман, Пакистан, Папуа-Новая Гвинея, Саудовская Аравия, Соломоновы Острова, Сирия, Таджикистан, Таиланд, Филиппины, Шри Ланка.
Африка	Алжир, Ангола, Бенин, Ботсвана, Буркина-Фасо, Бурунди, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау, Джибути, Египет, Заир, Замбия, Зимбабве, Камерун, Капо-Верде, Кения, Конго, Кот-Дивуар, Коморские острова, Либерия, Маврикий, Мавритания, Мадагаскар, Малави, Мали, Марокко, Мозамбик, Намибия, Нигер, Нигерия, Руанда, Сан-Томе и Принсипи, Свазиленд, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, Центральная Африканская Республика, Чад, Экваториальная Гвинея, Эфиопия, Эритрея, Южная Африканская Республика.
Центральная и Южная Америка	Аргентина, Белиз, Боливия, Бразилия, Венесуэла, Гаити, Гайана, Гватемала, Гвиана, Гондурас, Доминиканская Республика, Колумбия, Коста Рика, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу, Сальвадор, Суринам, Эквадор.
Европейский регион	Азербайджан, Армения, Туркменистан, Турция.

Клинические критерии диагноза малярии

типичные лихорадочные пароксизмы (озноб, жар, пот)

гепато- и спленомегалия

гемолитическая анемия

Температурные кривые при различных видах малярии



Vivax-malaria

Malaria quartana

Malaria tropica

Таблица 1. Клиническая характеристика малярии, вызываемой разными видами возбудителей

Клинические формы	Признаки
	Тропическая малярия	Трехдневная малярия	Трехдневная-овале малярия	Четырехдневная малярия
Инкубационный период	9-16 дней	Короткий - 10-21 день; длительный 6 -8 мес. (иногда до 1 года)	11-16 дней	21-24 дня (иногда 5-6 недель)
Лихорадка	Интермиттирующая, ремиттирующая, постоянная (или почти постоянная), иногда их чередование	В продроме - субфебрильная температура и непостоянная, затем интермиттирующая с приступами через 48 часов	Ремиттирующая	Интермиттирующая с приступами через 72 часа
Время возникновения приступа	Чаще до полудня, но может быть и в любое время	Чаще в первой половине дня	Преимущественно в вечерние и ночные часы	В полуденные часы
Особенности приступа	Сильная головная и мышечная боль, тошнота, иногда рвота, нередко боль в животе, жидкий стул	Выраженный озноб с быстрым подъемом температуры	Без выраженного озноба с невысокой температурой	Озноб менее постоянен, начало всегда острое
Увеличение селезенки	Рано выявляется, но редко достигает значительной степени	Рано выявляется, может достигать значительной степени	Выявляется рано, слабо выражено	Увеличивается медленно Пальпируется через 2 недели до начала болезни
Увеличение печени	Рано выявляется, выражено незначительно	Быстрое и значительное	Небольшое	Нерезко выражено
Тяжесть течения	Нередко тяжелое, злокачественное течение	благоприятное	Легкое, возможно самоизлечение	благоприятное
Осложнения	Малярийная кома, алгид, острая почечная недостаточность, гемоглобинурия	Вторичная гипохромная анемия	Редко, возможно развитие умеренно выраженной вторичной анемии	нефротический синдром
Рецидивы	Через 2 недели-3 месяца	Ранние в течение 2 месяцев и поздние через 6-8 месяцев	Через несколько месяцев и лет (1-3 года)	Ранние в течении месяца, иногда поздние через несколько лет
Продолжительность естественного течения	Около года, при тяжелом течении - летальный исход в ранние сроки болезни	2 -2,5 года, максимально до 4 лет	Около 3-6 лет	4-5 лет (иногда 45-50 лет)

Схема ориентировочной основы действий по диагностике малярии

Этапы действия	Последовательность клинической оценки	Ориентировочные признаки (критерии контроля)
1. Жалобы и анамнез заболевания. Опрос больного врачом в амбулаторных или стационарных условиях	Выяснить наличие приступов лихорадки, симптомы интоксикации, последовательность появления клинических симптомов заболевания	Малярии свойственно острое начало. У неиммунных лиц имеется продром, который проявляется недомоганием, головной болью, ломотой в теле, болями в поясничной области, спине, ногах. Возможна субфебрильная температура. Характерны приступы лихорадки длительностью до 12 часов, протекающие со стадиями озноба, жара, пота, сопровождающиеся плохим состоянием и самочувствием. Приступы повторяются с определенной периодичностью. В межприступном периоде самочувствие улучшается.
2. Собрать эпидемиологический анамнез. Пребывание в эндемичных районах (по малярии), переливание крови	Выяснить cтрану, в которой был, и когда приехал. Химио-профилактика (препараты в сроки), профессия больного, условия жизни, переливание крови	Имеет значение пребывание в эндемическом очаге малярии (страны тропического и субтропического пояса) в сроки от 9 до 42 дней до начала болезни - инкубационный период (при переливании крови инкубационный период сокращается до 3-4 дней). Очаги трехдневной малярии имеются в Азербайджане, Средней Азии, на территории России (Северный Кавказ, Дагестан)
3.Анамнез жизни	Уточнить перенесенные заболевания.	Имеет значение ранее перенесенная малярия. При повторном возникновении болезни надо думать о рецидиве или реинфекции
4. Провести обследование больного (внешний осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация) кожа и слизистые костно-мышечная система органы дыхания органы кровообращения органы пищеварения органы мочевыделения нервная система	Температура тела Осмотр кожных покровов и слизистых. Осмотр, пальпация мышц и суставов. Определить частоту и характер дыхания Определить частоту и характер пульса, выслушать тоны сердца, измерить АД Провести перкуссию и пальпацию органов брюшной полости Следить за диурезом Оценить сознание больного выявить менингеальные и очаговые симптомы	В начале заболевания температура может быть неправильной, ремиттирующей (в крови несколько генераций паразитов с разным временем окончания цикла развития), в дальнейшем она приобретает правильный интермиттирующий характер. Избирательное время для возникновения приступа при тропической малярии - чаще в утренние часы, при четырехдневной - в полуденные, при трехдневной - в послеполуденное время, а при овале-малярии - вечером. Возникновение приступа связано с распадом эритроцитов при выходе из них мерозоитов, попаданием в плазму продуктов метаболизма плазмодия, гемоглобина, которые вызывают раздражение терморегулирующего центра. Кожа в начале болезни обычной окраски, по мере paзвития анемии нарастает бледно-желтушное окрашивание кожи и склер, возможна сыпь типа крапивницы, на высоте лихорадки - герпетические высыпания (чаще при тропической малярии), при тяжелом течении возможны геморрагии. Во время озноба кожа бледная, с цианотичным оттенком, кожные покровы холодные, шероховатые («гусиная» кожа), на высоте температуры кожа сухая, горячая, лицо гиперемировано. Обильная потливость при снижении температуры. Возможна миалгия. На высоте лихорадки возможна одышка. При тяжелом течении тропической малярии - очаговая пневмония, отек легких (причина - замедление кровотока, нарушение микроциркуляции и вентиляции, присоединение вторичной флоры). На высоте лихорадки - тахикардия, приглушение тонов, систолический шум на верхушке, расширение границ сердца, снижение артериального давления. Спленогепатомегалия после 2-3 температурных пароксизмов. Тропическая малярия может приобретать сходное с пищевой токсикоко инфекцией с выраженными признаками дегидратации и гиповолемическим шоком. Снижение диуреза при профузном потоотделении. У части больных тропической малярией возможно развитие диффузного малярийного нефрита с характерной клинической триадой: гипертония, альбуминурия, отеки. Изменение сознания возникает при развитии малярийной комы. После психомоторного возбуждения, повторной рвоты больные впадают в стопор, появляются менингеальные и очаговые симптомы, патологические рефлексы. Это связано с образованием паразитарных тромбов в сосудах мозга, периваскулярных кровоизлияний с деструкцией участков мозга.
5. Интерпретировать результаты методов исследования.	Оценить общий анализ крови, мочи, результаты биохимических исследований, данные паразитоскопии.	Гемограмма: эритроцитопения, ретикулоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Анализ мочи: низкая плотность, выраженная протеинурия и цилиндрурия (гиалиновые и зернистые). В крови, особенно при развитии почечных осложнений, повышается содержание мочевины и креатинина, нарастает уровень калия, повышение свободной фракции билирубина вследствие внутрисосудистого гемолиза. Паразитоскопия: при тропической малярии в крови удасется найти только начальные и конечные формы эритроцитарных шизонтов (кольца и гамонты). Нахождение в мазке промежуточных форм развития плазмодиев тропической малярии - тревожный признак, свидетельствующий о развитии малярийной комы. При других формах малярии - в периферической крови имеются все промежуточные формы эритроцитарной шизогонии

Лабораторные критерии диагноза малярии

выявление возбудителей в препаратах крови (микроскопический анализ толстых капель и тонких мазков)

иммунологические экспресс-методы

ПЦР

серологические реакции (нРИФ, РНГА, ИФА)

Дифференциальный диагноз малярии

Диагностические критерии брюшного тифа:

данные эпидемиологического анамнеза;

постоянный тип лихорадочной кривой с суточными колебаниями не более 1С;

относительная брадикардия;

вздутие живота, урчание в правой подвздошной области при пальпации, положительный симптом Падалки;

результаты бактериологического и серологических (РНГА, ИФА) исследований.

Диагностические критерии ОРВИ:

данные эпидемиологического анамнеза;

головная боль в области лба и надбровных дуг;

светобоязнь, боль при движениях глазами;

поражение верхних отделов респираторного тракта;

отсутствие увеличения печени и селезенки (кроме аденовирусной инфекции);

результаты РИФ, ИФА и ПЦР носоглоточной слизи.

Диагностические критерии лептоспироза:

данные эпидемиологического анамнеза;

боли в мышцах, особенно икроножных;

макулопапулезная (кореподобная) сыпь;

геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу и склеры, носовые и кишечные кровотечения);

положительный симптом поколачивания в поясничной области, патология мочевого осадка;

увеличение в крови остаточного азота;

возможное развитие серозного менингита;

результаты серологических исследований.

Диагностические критерии сыпного тифа:

наличие педикулеза;

гиперемия лица и инъекция сосудов склер;

положительные симптомы Розенберга, Киари-Авцына;

розеолезная или розеолезно-петехиальная сыпь;

поражение нервной системы, положительный симптом Говорова-Годелье, возможное развитие серозного менингита;

результаты серологических исследований (РНГА, РИФ).

Диагностические критерии иерсиниозов:

данные эпидемиологического анамнеза (контакт с грызунами, употребление в пищу салатов из сырых овощей и др.);

гипертрофия сосочков языка;

воспалительные изменения в ротоглотке;

положительные симптомы “перчаток”, “носков” и “капюшона”;

скарлатиноподобная сыпь;

генерализованная лимфаденопатия, признаки мезаденита;

результаты бактериологических и серологических исследований (РНГА, ИФА).

Диагностические критерии менингококковой инфекции:

данные эпидемиологического анамнеза;

признаки назофарингита;

геморрагическая сыпь с некрозами;

наличие гнойного менингита;

данные микроскопического и бактериологического исследований носоглоточной слизи, ликвора, крови и других биосубстратов, серологических исследований.

Диагностические критерии сепсиса:

наличие входных ворот инфекции;

гектический тип лихорадочной кривой;

возможное наличие гнойных очагов;

данные бактериологического посева крови на сахарный бульон.

Диагностические критерии пневмонии:

боли в груди при глубоком дыхании;

кашель сухой или со скудной слизистой мокротой;

физикальные данные (локализованные хрипы в легких и притупление перкуторного звука);

данные рентгенографии органов грудной клетки.

Диагностические критерии воспалительных заболеваний желчных путей:

факты нарушения диеты в анамнезе;

положительные пузырные симптомы;

лейкоцитоз в общем анализе крови;

гипербилирубинемия преимущественно за счет прямой фракции;

отсутствие спленомегалии;

эхоскопические признаки патологии органов гепатобилиарной системы.

Терапия малярии

Основные принципы терапии малярии

срочное назначение противомалярийных препаратов

выбор противомалярийных препаратов - с учетом вида возбудителя, целей применения и возможных побочных эффектов

способы введения препаратов определяются в зависимости от тяжести состояния больного, наличия необходимого оборудования и квалификации персонала

лечение проводят с учетом данных динамического паразитологического исследования препаратов крови

Группы противомалярийных препаратов

Гематошизотропные, действующие на эритроцитарные шизонты (для лечения острых проявлений малярии):

производные 4-аминохинолина (делагил, хингамин, нивахин и др.);

хинолинметанолы (хинин, кинимакс, киниформ, мефлохин);

фенантренметанолы (галофантрин);

хлоридинсульфаниламиды и сульфоны;

доксициклин;

производные артемизинина (артесунат, артеметр);

комбинированные препараты (фансидар, саварин, метакельфин, коартем).

Гистошизотропные (для профилактики отдаленных рецидивов, обусловленных гипнозоитами P. vivax или P. ovale):

производные 8-аминохинолина (примахин, мафенохин).

Гамонтотропные и споронтоцидные (с целью предупреждения возможности передачи инфекции через комара):

примахин;

пириметамин;

прогуанил.



Выбор противомалярийных препаратов при различных видах возбудителей малярии

Возбудители	Препараты 1-го ряда (препараты выбора)	Препараты 2-го ряда
P. vivax	Хлорохин Примахин	Артемизинины Мефлохин Хинин
P. ovale	Хлорохин Примахин	Артемизинины Мефлохин Хинин
P. malariae	Хлорохин	-
P. falciparum	Мефлохин Галофантрин Атоваквон-прогуанил Артемизинины Артеметер + лумефантрин	Сульфадоксин-пириметамин Дапсон-пириметамин Хинин Хинидин Кинимакс Доксициклин

Примечание: если возбудитель малярии не установлен, лечение проводится по схемам лечения тропической малярии.

Основная схема этиотропной терапии больных малярией, инфицированных P. vivax и P. ovale

Препараты	День лечения	Суточная доза (г)	Схема
Делагил	1	1,0	однократно
	2	1,0	однократно
	3	0,5	однократно
Примахин	4-18	0,027	в 3 приема

Препараты, применяемые при химиорезистентности P. Falciparum (в соответствии с рекомендациями ВОЗ)

1. мефлохин

2. галофантрин

3. хинина сульфат + доксициклин

4. мефлохин + препараты артемизинина

5. коартем



Клинико-лабораторные показатели и основные методы патогенетической терапии тяжелой тропической малярии

Клинический диагноз	Клинико-лабораторные показатели	Лечение
1. Церебральная малярия	судороги спутанность сознания сонливость делирий ступор кома	обеспечить проходимость дыхательных путей исключить другие причины комы (гипогликемию, бактериальный менингоэнцефалит) не назначать или отменить препараты, отягощающие течение церебральной малярии (гепарин, кортикостероиды, адреналин) при судорогах - в/в диазепам (0,15 мг/кг массы тела) или ректально (0,5 мг/кг массы тела) или в/м (0,1 мл/кг массы тела) паральдегид
2. Острая почечная недостаточность	повышение уровня мочевины (более 21,4 ммоль/л) повышение уровня креатинина сыворотки (более 265 мкмоль/л) олигурия (менее 400 мл в сутки) удельный вес мочи (более 1, 015)	поддерживать водно-электролитный баланс, не допускать обезвоживания внутривенные вливания физиологического раствора (до повышения центрального венозного давления +5) диуретики (фуросемид 40, 160, 500 мг с увеличением дозы каждые 30 минут до появления мочегонного эффекта); при неэффективности мочегонных - медленное внутривенное введение допамина (2,5 мг/кг массы тела в минуту)
3. Уремический синдром (острый некроз канальцев)	олигурия более 48 часов (неэффективность фуросемида) гиперкалиемия (на ЭКГ - расширение интервала QR, укорочение интервала QT, высокие зубцы Т) быстрое повышение уровня сывороточного креатинина гипергидратация (отек легких) другие признаки уремического синдрома (перикардит, энцефалопатия, кровотечения и др.)	гемодиализ
4. Гипогликемия (менее 2,2 ммоль/л)	возбуждение одышка тахикардия дрожание конечностей потливость нарушение сознания судороги и др.	внутривенные вливания 50 мл 40% глюкозы (1,0 мл/кг массы тела для детей), затем при необходимости - внутривенные вливания 5% глюкозы для детей или 10% для взрослых (80 мг/кг массы тела в течение 24 часов)
5. Острый отек легких		оксигенотерапия если отек легких связан с гипергидратацией - отменить внутривенные вливания, назначить диуретики (фуросемид 40 мг в/в) и провести кровопускание (3 мл/кг массы тела крови путем венесекции)
6. Тяжелая анемия	гематокрит менее 20% (гемоглобин менее 70 г/л)	переливание свежей цельной крови или эритроцитарной массы
7. Метаболи-ческий ацидоз	исключить гипогликемию, гиповолемию и грам-негативную септицемию высокий уровень лактата и низкий уровень глюкозы в спиномозговой жидкости гипонатриемия, гиперкалиемия	быстрое вливание изотонического раствора (20 мл/кг массы тела) или цельной крови (10 мл/кг массы тела), если уровень гемоглобина менее 50 г/л
8. Шок/коллапс (“малярийный алгид”)	предполагается наличие септицемии (выделение бактерий из культуры крови, обычно грам-негативной флоры)	антибиотики парентерально коррекция гемодинамики (переливание свежей крови, плазмы и плазмозаменителей, прессорные амины (допамин))
9. Спонтанные кровотечения и коагулопатия	кровотечения обычно из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, кровоизлияния в сетчатку глаза удлинение времени свертывания крови, тромбоцитопения, уменьшение факторов свертывания)	переливание свежей цельной крови, свежей замороженной плазмы, эритроцитарной или тромбоцитарной массы, витамин К (10 мг в/в)
10. Гипертермия	t° выше 39°С	антипиретики (парацетамол 15 мг/кг массы тела)
11. Гемоглобин- урия		продолжать противомалярийную терапию при гемотокрите <20% -переливание свежей цельной крови
12. Гипер- паразитемия	более 5% или 250000 паразитов в 1 мкл крови	начать лечение с парентерального назначения противопаразитарных препаратов при получении осложнений со стороны ЦНС, почек и других органов - обменное переливание крови
13. Вторичная инфекция (аспирационная пневмония, инфекции мочевыводящих путей)		антибиотики парентерально оксигенотерапия

Профилактика малярии

Направления профилактики

выявление и лечение больных и паразитоносителей как источников инфекции

противокомариные мероприятия и индивидуальная защита от комаров (дезинсекция)

индивидуальная химиопрофилактика

санитарно-просветительная работа

Индивидуальная химиопрофилактика

Препараты

мефлохин 0,25 г 1 раз в неделю (в очагах тропической малярии)

делагил 0,5 г 1 раз в неделю (в очагах трехдневной и четырехдневной малярии)

Этапы химиопрофилактики

за 2 недели до выезда в эндемичную зону

весь период пребывания в эндемичной зоне

4 недели после выезда из эндемичной зоны



Индивидуальная химиопрофилактика для отъезжающих в эндемичные районы

Название препарата	Доза	Кратность	Кратность
Делагил	2 табл. (0,5г)	1-я неделя - 2 табл. 2 раза; 2-я и позднее - 2 табл. 1 раз/неделю в один и тот же день и час	За неделю до прибытия, весь срок пребывания и 2 недели после отъезда
Ларирам (мефлохин)	1 табл. (0,25г)	1 табл. 1 раз/неделю 1 табл. в неделю 1 табл. в 2 недели 1 раз 2 табл. в 2 недели 1 раз	За 1 неделю до прибытия и в течение 6 недель (если срок пребывания до 3 недель) Если свыше 3 недель С 1 по 4 недели С 5 недели и позже после отбытия из района в течение 4 недель
Пириметамин (дараприм, тиндурин, хлоридин)	1 табл. (0,025г)	1 табл. 1 раз/неделю	Первая доза за неделю до прибытия, весь срок пребывания и после отъезда 4 недели
Фансидар (сульфадоксин 0,5г+пириметамин 0,025г)	2-3 табл.	1 раз в 4 недели (если есть частичный иммунитет) 1 раз в неделю (при отсутствии иммунитета)	Первая доза за неделю до приезда, весь срок пребывания и 6 недель после приезда
Фансимеф (мефлохин 0,25г, сульфадоксин 0,5г, пириметамин 0,025г)	1 табл.	Также	Так же
Метакельфин (сульфален 0,5г, пириметамин 0,025г)	1 табл.	1 раз в неделю	Первая доза за неделю до приезда, весь срок пребывания и 4 недели после приезда

Примечание: в регионах с преобладанием хлорохинустойчивых штаммов плазмодиев тропической малярии применяют фансимеф и другие хининсодержащие препараты, имеющиеся в РФ.



Варианты тестовых контрольных заданий

Вариант № 1

1. Укажите, какой вид малярии может протекать злокачественно, приводя к летальному исходу:

трехдневная;

четырехдневная;

тропическая.

2. Основной комплекс симптомов при малярии:

лихорадка, рвота, диарея;

лихорадка, анемия, гепато/спленомегалия;

лихорадка, лимфаденопатия, артралгии.

3. Среди клинических проявлений малярии диагностически значимым является:

выраженность лихорадки;

продолжительность лихорадки;

тип температурной кривой.

Вариант № 2

1. Укажите, для какого типа малярии характерны гипнозоиты, которые могут сохраняться в гепатоцитах в неактивном состоянии от нескольких месяцев до 2 лет:

1.т рехдневная;

2. четырехдневная;

3. тропическая.

2. Типичный приступ малярии протекает с чередованием фаз:

1. жар, озноб, пот;

2. озноб, пот, жар;

3. озноб, жар, пот.

3. В разгар заболевания лихорадка при малярии:

интермиттирующая;

ремиттирующая;

постоянная.

Вариант № 3

1. Укажите, для какого типа малярии характерно скопление пораженных эритроцитов в мелких сосудах внутренних органов, что сопровождается нарушениями микроциркуляции:

овале-малярия;

трехдневная;

тропическая.

2. Укажите, возможно ли развитие приступов малярии при очень низкой паразитемии, не выявляемой микроскопически:

возможно;

невозможно;

описаны единичные случаи.

3. Выберите препарат, который используют для противорецидивного лечения малярии:

примахин;

хлорохин;

мефлохин.

Вариант № 4

1. Укажите, для какого вида малярии характерна наиболее высокая численность паразитов в организме человека:

трехдневная;

тропическая;

овале-малярия.

2. Анемия и гепато/спленомегалия при малярии появляются:

1. одновременно с приступами лихорадки;

2. через 10-14 дней от начала лихорадки;

3. через 1-5 дней от начала лихорадки.

3. Препарат выбора для лечения больных с неосложненной тропической малярией:

1. хинин;

2. мефлохин;

3. примахин.

Вариант № 5

1. Укажите, при каком виде малярии паразитемия может сохраняться на минимальном (даже на субмикроскопическом) уровне, и человек может оставаться паразитоносителем, не имеющим клинических проявлений, практически всю жизнь:

четырехдневная малярия;

трехдневная малярия;

овале-малярия.

2. Анемия при малярии обусловлена:

гемолизом;

кровотечением;

дефицитом железа.

3. Препарат выбора для лечения больных с осложненной тропической малярией:

1. хинин;

2. мефлохин;

3. галофантрин.

Вариант № 6

1. Наличие гаметоцитов P. falciparum в периферической крови свидетельствует о длительности течения инфекции:

более 10 дней;

1-3 дня;

4-10 дней.

2. Редкое, но наиболее опасное осложнение трехдневной малярии:

малярийная кома;

отек легких;

разрыв селезенки.

3. Выберите препарат, рекомендуемый для профилактики тропической малярии в период пребывания в эндемичных районах:

хлорохин;

мефлохин;

хинин.

Эталоны рецептов

№ варианта	Рецепты
1	Rp.: D.S.	Chlorochini 0,25 1-е и 2-е сутки - по 4 таблетки однократно (после еды), 3-и сутки - 2 таблетки однократно (после еды).
2	Rp.: D.S.	Primachini 0,009 По 1 таблетке 3 раза в сутки, в течение 14 дней.
3	Rp.: D.S.	Mefloquini 0,25 По 1/2 таблетки через 6-8 часов, в течение 1 дня.
4	Rp.: D.S.	Sol. Chinini dihydrochloridi 50% - 1 ml 2 мл хинина развести в 500 мл изотонического раствора, вводить внутривенно в течение 4 часов, через 8 часов от начала введения 1-й дозы 1 мл хинина развести в 250 мл изотонического раствора, вводить внутривенно в течение 4 часов.
5	Rp.: D.S.	Chinini dihydrochloridi 0,5 По 1 таблетке каждые 8 часов, в течение 7 дней.
6	Rp.: D.S.	Sol. Sibazoni 0,5% - 2 ml 2 мл внутривенно медленно.
7	Rp.: D.S.	Sol. Furosemidi 1% - 2 ml 4 мл внутривенно медленно.
8	Rp.: D.S.	Paracetamoli 0,5 По 1 таблетке 3 раза в сутки.
9	Rp.: D.S.	Doxycyclini hydrochloridi 0,1 г Внутривенно-капельно в 100 мл физиологического раствора 2 раза в сутки.
10	Rp.: D.S.	Doxycyclini 0,1 По 1 таблетке 2 раза в сутки.

Ситуационные задачи

Задача № 1

Больной К., 16 лет, поступил в больницу на 6-й день болезни. До поступления отмечал подъем температуры до 40-41°С, что сопровождалось потрясающим ознобом и жаром, затем через несколько часов начиналось профузное потоотделение, температура снижалась до субнормальных цифр, состояние улучшалось. Через день вновь возникал аналогичный приступ; предъявлял жалобы на головную боль, тошноту и рвоту во время подъема температуры. При осмотре: бледность кожных покровов с желтушным оттенком, на губах - герпетическая сыпь, увеличены печень и селезенка.

Общий анализ крови: гемоглобин - 50 г/л, эритроциты - 2,1 Т/л, лейкоциты - 4,5 Г/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 50%, лимфоциты - 41%, моноциты - 6%.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назначьте план обследования.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

Задача № 2

Больному малярией начато лечение хинином. Из-за горького вкуса лекарство принимал нерегулярно. На 4-й день лечения состояние ухудшилось, появились потрясающий озноб, резкие боли в правом подреберье и пояснице, увеличилась желтушность кожи. Температура вновь повысилась до 40°С, боли в мышцах, рвота желчью, затем кровью, позывы на мочеиспускание. Моча темного цвета.

Общий анализ крови: гемоглобин - 20 г/л, эритроциты - 1,0 Т/л, лейкоциты - 9,0 Г/л.

Задание:

1. О каком осложнении можно думать?

2. Какие противомалярийные препараты, как и хинин, могут вызвать массивный внутрисосудистый гемолиз?

Задача № 3

На вечернем обходе больной М., 38 лет, жалуется на сильную головную боль, при осмотре вял, сонлив, безразличен к окружающему, на вопросы отвечает неохотно, но сознание сохранено. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Язык сухой, обложен белым налетом. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Увеличены печень и селезенка. На следующий день состояние ухудшилось, больной в глубоком сне, лежит неподвижно, реагирует только на сильные раздражители (укол инъекционной иглой). Сухожильные рефлексы повышены. Судороги. Температура - 38°С, пульс - 110 в минуту, АД - 100/50 мм рт. ст. Из анамнеза выяснено, что в прошлом месяце ездил к родственникам в Азербайджан, где находился 20 дней. Болел 8 дней: высокая температура до 40-41С°, которая поднималась обычно в утренние часы, потрясающий озноб, жар, затем проливной пот. Приступы наблюдались регулярно.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,5 Т/л, гемоглобин - 70 г/л, лейкоциты - 4,2 Г/л.

Задание:

1. Ваши предположения о диагнозе?

2. Назначьте план обследования.

3. Тактика ведения больного?

Задача № 4

Больной В., 22 лет, поступил в инфекционное отделение госпиталя 24.05 в состоянии средней тяжести. Болен около месяца. Лечился амбулаторно, а затем стационарно с различными диагнозами (острое респираторное заболевание, септическое состояние, анемия неясной этиологии). Год назад в течение месяца находился в командировке в Афганистане. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, головокружение, приступы озноба, сменяющиеся чувством жара, обильную потливость при падении температуры. Приступы повторялись почти ежедневно и длились в течение 2-3 часов. Объективно: бледность кожных покровов и видимых слизистых, выраженный гепатолиенальный синдром (печень выступала из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка - на 5 см, плотная и резко болезненная).

Общий анализ крови от 24.05: гемоглобин - 80 г/л, эритроциты - 2,5 Т/л, цветной показатель - 0,97, анизоцитоз, пойкилоцитоз, лейкоциты - 2,8 Г/л, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 43%, лимфоциты - 37%, моноциты - 12%, СОЭ - 61 мм/час, тромбоциты - 110 Г/л. Анализ мочи - без патологии.

В день поступления в 18 часов - сильная головная и мышечная боли, начался озноб, который через полтора часа сменился чувством жара, температура поднялась до 39,2°C; через 3 часа наступило критическое падение температуры, которое сопровождалось проливным потом.

Задание:

1. Ваше мнение о возможном диагнозе?

2. Назначьте план обследования.

3. Врачебные ошибки.



Задача № 5

Гражданин О., 40 лет, летом отдыхал в Таиланде. Через неделю после возвращения почувствовал общее недомогание, боли в пояснице и озноб, сопровождающиеся жаром и повышением температуры тела до 39-40°С, после чего имело место обильное потоотделение со снижением температуры тела до нормальных цифр. Госпитализирован в терапевтический стационар. Объективно: пациент возбужден, тремор кистей рук, кожные покровы и видимые слизистые бледные, гипергидроз, выраженный гепатолиенальный синдром (печень выступала из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка - на 4 см, плотная и резко болезненная), Температура - 37,3°С, частота дыхательных движений - 24 в минуту, пульс - 106 в минуту, АД - 110/65 мм рт. ст.

Общий анализ крови: гемоглобин - 78 г/л, эритроциты - 2,7 Т/л, анизоцитоз, пойкилоцитоз, лейкоциты - 3,9 Г/л, палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сегментоядерные нейтрофилы - 45%, лимфоциты - 38%, моноциты - 11%, СОЭ - 25 мм/час. Глюкоза крови - 2,0 ммоль/л. Анализ мочи - без патологии.

Задание:

1. Ваше мнение о возможном диагнозе?

2. Какие дополнительные исследования необходимы?

3. Дифференциально-диагностический ряд.

4. Определите тактику ведения больного.

Задача № 6

У больного с ремиттирующей лихорадкой в мазке крови при окраске по Романовскому-Гимза обнаружены зернистость эритроцитов, увеличение их размеров, включения голубого цвета в форме колец правильной и амебовидной формы с красными ядрами.

Задание:

1. О каком заболевании Вы думаете?

Задача № 7

У больного с подозрением на малярию в тонком мазке крови найдены кольца, не более 1 в эритроците, шизонты в форме “сигары” или “ленты”, мерозоиты расположены в виде “цветка маргаритки”.

Задание:

1. Определите тип возбудителя.

Задача № 8

У больного с клиническими признаками малярии при исследовании тонкого мазка крови найдены кольца с большими ядрами и гаметоциты полулунной формы.

Задание:

1. Определите тип возбудителя.

Задача № 9

При исследовании тонкого мазка крови, окрашенного по Романовскому-Гимза, в эритроцитах найдены 2-3 включения голубого цвета с красными ядрами, имеющие форму правильного кольца и амебовидную; также внутри эритроцитов видны мерозоиты, расположенные беспорядочно (в виде тутовой ягоды), и гаметоциты округлой формы.

Задание:

1. Определите тип возбудителя.

Задача № 10

Больной В., 20 лет, болен в течение месяца. Периодически повышалась температура до 40-41°С, что сопровождалось резким ознобом, головной болью и выраженными миалгиями. Температура обычно держалась в течение 4-6 часов, затем начинался проливной пот и состояние улучшалось. Лечился от гриппа амбулаторно, было временное улучшение, затем вновь появились вышеуказанные жалобы. Госпитализирован в терапевтический стационар, лечился по поводу пневмонии. Выписан с улучшением. Через неделю после выписки вновь ежедневно наблюдались подъемы температуры до 41°С с последующими проливными потами. Направлен на консультацию к инфекционисту. При осмотре: кожные покровы темно-землистого цвета с желтушным оттенком, тоны сердца приглушены, увеличены печень и селезенка; при пальпации селезенки - значительная болезненность. Масса тела пациента - 55 кг.

Из эпидемиологического анамнеза выявлено, что 1,5 месяца назад был демобилизован, служил в Египте.

Задание:

Предполагаемый диагноз?

План обследования?

Эталоны ответов на вопросы вариантов тестовых контрольных заданий

№ варианта	Вопросы
	I	II	III
1	3	2	3
2	1	3	1
3	3	1	1
4	2	3	2
5	1	1	1
6	1	3	2

Эталоны ответов к ситуационным задачам

Задача № 1

Малярия.

План обследования пациента должен включать:

общий анализ крови;

биохимический анализ крови;

микроскопический анализ толстой капли и тонкого мазка крови.

В данном случае необходимо исключить брюшной тиф, паратифы А и В, иерсиниозы, ОРВИ, Ку-лихорадку, лептоспироз, бруцеллез.

Задача № 2

Малярия, гемоглобинурийная лихорадка.

Отмена препарата, переливание крови, кортикостероиды, 5% раствор делагила 10,0 внутримышечно, перитонеальный диализ.

Мефлохин.

Задача № 3

Тропическая малярия, тяжелое течение, малярийная кома (кома I).

План обследования пациента должен включать:

общий анализ крови;

биохимический анализ крови;

микроскопический анализ толстой капли и тонкого мазка крови.

Тактика ведения больного:

назначение дигидрохлорида хинина внутривенно;

обеспечение проходимости дыхательных путей;

исключение иных причин комы, в частности, гипогликемии, бактериального менингоэнцефалита и др.;

не назначать или отменить препараты, отягощающие течение церебральной малярии (гепарин, кортикостероиды, адреналин);

при судорогах - внутривенно диазепам (0,15 мг/кг массы тела) или ректально (0,5 мг/кг массы тела) или внутримышечно (0,1 мл/кг массы тела) паральдегид.

Задача № 4

Тропическая малярия.

План обследования пациента должен включать:

общий анализ крови;

биохимический анализ крови;

микроскопический анализ толстой капли и тонкого мазка крови.

Госпитализация пациента, назначение эффективных при тропической малярии препаратов (мефлохин, галофантрин и др.).

Недоучет данных эпидемиологического анамнеза.

Задача № 5

Тропическая малярия, тяжелое течение. Осложнение: гипогликемия.

Микроскопический анализ толстой капли и тонкого мазка крови.

Дифференциально-диагностический ряд:

пневмония;

сахарный диабет;

брюшной тиф, паратифы А и В;

иерсиниозы;

ОРВИ;

Ку-лихорадка;

лептоспироз и др.

Внутривенные вливания 40% глюкозы - 50 мл, затем при необходимости - внутривенные вливания 10% глюкозы (80 мг/кг массы тела) в течение 24 часов.

Задача № 6

О трехдневной малярии.

Задача № 7

1. P. malariae.

Задача № 8

1.P. falciparum.



Задача № 9

1.P. vivax.

Задача...