Ишемическая болезнь сердца: острый нетрансмуральный нижний инфаркт миокарда (ПИКС)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

Казанский государственный медицинский университет

Лечебный факультет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

История болезни

Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца: острый нетрансмуральный нижний инфаркт миокарда (ПИКС)

Куратор:

Андрианова С.А. гр. 1309

Преподаватель:

Иванцов Е.Н.

Казань

2019

1. Общие сведения

ФИО: ХХХ

Возраст: 67 лет, 12.08.1951

Место работы: ПАО «Казаньоргсинтез»

Профессия: слесарь

Должность в данный момент: пенсионер

Домашний адрес: г. Казань

Дата поступления в клинику: 28.02.2019

Дата курации: 02.03.2019

2. Анамнез (Anamnesis)

ЖАЛОБЫ

Основные жалобы: на интенсивные боли в околосердечной области сжимающего характера в течение 12 часов, не купирующиеся нитропрепаратами, давящие головные боли в затылочной, теменной областях.

Дополнительные жалобы: общая слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, головокружение, шум в ушах, холодный пот.

Жалобы на момент осмотра отсутствуют

3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

27.02.2019 года у больного началась интенсивная загрудинная боль сжимающего характера, не зависящяя от позы и положения тела, движения и дыхания, выраженные головные боли и головокружения. Артериальное давление повысилось до 190/80 мм.рт.ст. (нормальное 130/80). Купирование боли Но-шпой, валидолом, валокордином, нитроглицерином оказались безуспешными. После умеренной физической нагрузки (прогулка) наблюдалась одышка смешанного типа. Ночью с 27.02.2019 на 28.02.2019 был доставлен бригадой скорой помощи в терапевтическое отделение ГКБ № 7.

4. История жизни больного (Anamnesis vitae)

Медицинский анамнез.

Перенесённые заболевания: язвенная болезнь желудка в 2010 году, гинекомастия в 2015 году (перенес операцию по удалению молочной железы), приступ эпилепсии в 2017 году.

Эпидемиологический анамнез: вирусный гепатит, туберкулез, СПИД, венерические заболевания отрицает. Инвазивные манипуляции, гемотрансфузии не проводились. В контакте с инфекционными, с лихорадящим больными не находился. Выезд за пределы своего региона в течение последних 6 месяцев отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергических реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.

Лекарственный анамнез: в течение 2-ух лет принимает фенобарбитал в дозе 1 таблетки 2 раза в сутки.

Социальный анамнез

Бытовой анамнез: родился и проживал в г. Казань, проживает в благоустроенном доме с семьей. Родился в полной семье, первый ребенок. Рос и развивался нормально, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Служил в армии. Питание регулярное.

Семейный анамнез: женат, есть дочь.

Трудовой анамнез: с 14 лет работал токарем. Закончил ПТУ, с 19 лет работал слесарем на заводе «Казань Оргсинтез». Профессиональные вредности: работа относится к I классу вредностей, связана с физической нагрузкой, постоянным и вдыханием химических веществ. С 60 лет на пенсии.

Половой анамнез: без особенностей.

Семейный анамнез и наследственность: мать страдала гипертонической болезнью. По словам пациента, оба родителя умерли от инсульта.

Вредные привычки: курил в течение 50 лет по 2 пачки сигарет в день, 5 лет назад прекратил, употребление алкоголя, наркотиков отрицает.

5. Данные объективного исследования

Общий (наружный) осмотр

Состояние больного удовлетворительное, положение активное в постели, сознание ясно, температура тела нормальная (36,7С).

Выражение лица не отражает болезненный процесс. Отечность лица и высыпаний на нем не наблюдаются. Углы рта симметричные. Высыпаний, трещин нет. Цвет лица физиологической окраски. Веки бледно-розового цвета. Птоз, отечность, ксантелазмы, высыпания отсутствуют.

Глазные щели симметричны. Западение, выпячивание глазных яблок отсутствуют. Конъюнктива бледно-розового цвета, влажная, кровоизлияний нет. Склеры глаз нормальной окраски. Зрачки круглые, реакция на свет сохранена.

Рот симметричен, губы физиологичного цвета, влажные, высыпания отсутствуют. Слизистая полости рта бледно-розовая. Десны бледные, не кровоточат. Запаха изо рта нет. Есть кариозные зубы, некоторые зубы отсутствуют, зубных протезов нет

Высовывает язык свободно. Размер и цвет языка нормальные, поверхность его влажная, покрыта белым налетом в центре, сосочки умеренно выражены, есть отпечатки зубов.

Миндалины округлые, не выступают из-за дужек, бледно-розового цвета, налёта, гнойных пробок нет.

Шея прямая. Цвет кожи физиологичный. Пульсация сосудов не прослеживается. Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции.

Антропометрические данные: телосложение правильное (пропорциональное), крепкое; конституциональный тип - нормостенический. Рост 182 см, масса тела 80 кг. Индекс массы тела 24,15 кг/м² (норма).

Эластичность кожи снижена. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина складки в подключичной области около 1 см. Отеков нет. Ногти не изменены. Имеется послеоперационный рубец на левой половине грудной клетки на 2 см ниже левого соска.

Лимфатические узлы не пальпируются. Изъязвлений, свищей нет.

Кожа тела и конечностей физиологической окраски, тёплая на ощупь, сухая, чистая, тургор кожи не снижен. Имеется возрастная пятнистая пигментация. Сыпей, кровоизлияний нет. Ногти правильной формы, ломкость, поперечная исчерченность не отмечается.

Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, толщина складки в подлопаточной области 2 см. Отеков нет.

Кости: искривлений, утолщений, болезненности при ощупывании и поколачивании не выявлено. При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не отмечаются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Боль при пальпации мышц не возникает. Тонус мышц одинаков с правой и левой сторон.

Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при пальпации и движении безболезненны. Цвет и температура кожных покровов над суставами не изменены. Деформации суставов не выявлены. Функции суставов сохранены, ограничения активных и пассивных движений нет.

Исследование органов дыхания

Осмотр. Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Грудная клетка не изменена. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, поверхностное, ЧД=19 уд/мин.

При осмотре грудная клетка - нормостеническая, симметричная. Обе половины грудной клетки в равной мере участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное. Окружность грудной клетки равна 90 см.

При пальпации грудной клетки болезненные участки не выявлены, грудная клетка эластична. Голосовое дрожание выражено умеренно, проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки, не изменено. При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках определяется ясный легочной звук с незначительным притуплением.

Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди равна 3 см. Ширина полей Кренига обоих лёгких составляет 6 см.

Нижние границы легких:

Линии	Справа	Слева
Окологрудинная	VI межреберье	-
Срединно-ключичная	VI межреберье	-
Передняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII межреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная	X межреберье	X межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края по левой задней подмышечной линии - 5 см.

При аускультации выявляется жесткое везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные (дополнительные) дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Исследование органов кровообращения

Осмотр: Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.

При наружном осмотре сердечной области верхушечный толчок, патологическая пульсация в области основания сердца, ярёмной ямки, подложечной области визуально не определяются. Сердечный горб отсутствует.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичиной линии, шириной около 2 см, невысокий, слабый, резистентный. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая на уровне IV межреберья на 1 см кнаружи от правого края грудины

верхняя на уровне III межреберья по левой парастернальной линии

левая на уровне V межреберья на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Конфигурация тупости нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца: Правая на уровне IV межреберья по левому краю грудины; верхняя - по нижнему краю IV реберного хряща; левая в V межреберье по парастернальной линии.

Ширина сосудистого пучка составляет 6 см.

Аускультация. Ритм сердечных сокращений правильный. Отмечается приглушение I тона на верхушке. На основании II тон громче I. Раздвоения, расщепления, дополнительные тоны не определяются. Ритм «перепела», ритм «галопа» не выявлены. Интракардианльные шумы не определяются. Шум трения перикарда, плевроперикардиальный, кардиопульмональный шумы не выслушиваются.

ЧСС на лучевой артерии равна 80 ударов в минуту. Пульс ритмичный. Набухание шейных вен и их пульсация отсутствуют.

Артериальное давление в утренний период 2.03.2019 составляло 120/80, одинаково с обеих сторон

Исследование органов пищеварения

Живот округлой формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Имеются гематомы от введения гепарина с обеих сторон от пупка. Видимых перистальтических и антиперистальтических движений нет. Развитие подкожных венозных анастомозов не выявлено. Рубцы от операций, высыпания отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий. Местное и общее напряжение брюшной стенки, грыжевые отверстия и опухолевые образования не выявляются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Симптом асцита, флюктуации отрицательный.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы диаметром 4 см, плотоэластический констистенции, гладкой поверхностью, мягкая, эластичная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 4 см, подвижная, урчащая, безболезненная.

Восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются по фланкам живота. Цилиндрической формы, эластичные, 2-3 см в диаметре, не урчащие.

Пальпаторно-аускультативным методом нижняя граница желудка расположена на уровне 5 см выше пупка.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного, умеренно плотного безболезненного подвижного, неурчащего цилиндра диаметром 4 см.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень пальпируется плотно - эластической консистенции с ровным острым краем на 1 см ниже края правой реберной дуги на глубоком вдохе, Желчный пузырь не пальпируется. Край печени мягкий, закругленный, поверхность ровная, пальпация безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвувзье, Кера, Ортнера, Мюсси и Мерфи отрицательны.

При осмотре селезенки выпячиваний и деформация нет. Селезенка не пальпируется.

При перкуссии селезенки по 10 ребру поперечник 6 см, длинник 8 см. При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Исследование органов мочевыделения

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Кожа в поясничной области бледно-розового цвета. Покраснения, припухлости, отечности кожи не выявляется. Надлобковая область не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется Болезненнности в мочеточниковых точках не имеется.

Результаты дополнительных методов исследования

- Общий анализ крови от 01.03.19

Эритроциты--4,85 10*12/л

Гематокрит--48,1%

Гемоглобин 163 г/л;

Лейкоциты 10,05*10⁹/л

нейтрофилы 7,2*10^9/л

Тромбоциты 185 10*9

Эозинофилы-0,3510*9

Базофилы-0,06 10*9

Моноциты-0,97 10*9

Лимфоциты-1,9 10*9

Подсчет лейкоцитарной формулы:

Нейтрофилы 70,8%

Лимфоциты 19,1%

Моноцитов 9,60%

Эозинофилов 0,30%

Базофилов 0,20%

Заключение: Повышен абсолютный уровень лейкоцитов, нейтрофилов, моноцитов.

- Общий анализ мочи от 27.02.19

Цвет - желтый

Прозрачность -- прозрачная

Лейкоциты -- 2-3 в поле зрения

Эритроциты свежие - единичные;

Нитриты, кетоны, уробилиноген, билирубин отсутствуют.

Плоский, переходный эпителий - единичные.

Заключение: Показатели мочи в пределах нормы

Тест на кардиомаркер тропонин I (от 28.02.19) - положительный

Заключение: это напрямую свидетельствует о повреждении сердечной мышцы.



ЭКГ от 2.03.19

Протокол ЭКГ:

1). Анализ ЭКГ:

1. Ритм синусовый

2. Подсчет амплитуды зубцов и длительности зубцов и интервалов

Р1= 1мм P2= 1.5 мм P3=1мм

Q1= 2 Q2=3 Q3=2

R1=3 R2=3 R3=2, 5 QRS2=

S1=2 S2=2 S3=2,5

T1= T2= T3=

3. Отклонения сегмента ST - подъем сегмента ST во II и III, aVF, реципрокные изменения в VI-V5, зубец Т не дифференцируется

4. ЧСС= 60/ 25*0,04= 60

5. Угол - 30 градусов

2). Заключение по ЭКГ:

Заключение: синусовая брадикардия, нетрансмуральный нижний инфаркт миокарда в острой форме

- Рентгенологическое исследование.

Легочный рисунок усилен и деформирован по всем видимым легочным полям с обеих сторон, обогащен в прикорневых отделах легких. Корни легких структурные, не расширены, уплотнены, купола диафрагмы с четкими контурами, синусы в горизонтальном положении пациента интерпретации не подлежат. Дуга аорты уплотнена.

6. Заключительный диагноз и его обоснование

Заключительный диагноз - ИБС, Острый инфаркт миокарда.

Диагноз был поставлен:

- На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характера, головокружение, слабость, повышенное АД;

- На основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работал слесарем в сложной обстановке, много курил,

- На основании наследственного фактора (мать больного страдала гипертонической болезнью);

- На основании данных объективного обследования, в частности акцента II тона над аортой, а также учитывая факторы риска, которые присутствую у пациента (возраст пациента, курение)

- На основании данных инструментальных и лабораторных исследований, в частности анализа ЭКГ, крови.

Дополнительный план обследования больных

1. Общий анализ крови в динамике.

2. Биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды, глюкоза, а-амилаза, натрий, калий).

3. Коагулограмма.

4. Определение в крови уровня биомаркеров некроза миокарда (тропонины, миоглобин, КФК-МВ, АсТ, ЛДГ) в динамике.

5. Динамическое ЭКГ - исследование с дополнительными отведениями по показаниям.

Диета:

Стол № 10

небольшое снижение калорийности за счет жиров и отчасти углеводов. Значительное ограничение количества натрия хлорида, уменьшение потребления жидкостей. Ограничено содержание веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую и нервную систему, раздражающих печень и ночки, излишне обременяющих желудочно-кишечный тракт, способствующих метеоризму (см. диету № 10А). Увеличено содержание калия, магния, липотропных веществ, продуктов, оказывающих ощелачивающее действие (молочные, овощи, фрукты). Кулинарная обработка с умеренным механическим щажением. Мясо и рыбу отваривают. Исключают: трудноперевариваемые блюда. Пищу готовят без соли. Температура пищи обычная.

Химический состав и калорийность диетического стола № 10: углеводы -- 350-400 г; белки -- 90 г (55-60% животные), жиры -- 70 г (25-30% растительные), калории -- 2500--2600 ккал; натрия хлорид -- 6-7 г (35 г на руки), свободная жидкость -- 1, 2 л.

Режим питания при диете № 10: 5 раз в день относительно равномерными порциями.



7. Лечение

Фраксипарин, 0,3 x2 мг п/к.- входит в фармакологическую группу средств, влияющих на свёртывание крови и агрегацию тромбоцитов. Препарат оказывает прямое антикоагулянтное действие, связанное с непосредственным ингибированием факторов свертывания Ха и II a, а также с усилением блокирующего действия антитромбина III на фактор Ха. Обладает противовоспалительным и иммуносупрессивными свойствами, несколько снижает уровень холестерина и в-линопротеинов в сыворотке крови. Применяют для профилактики тромбоэмболических осложнений, для лечения (рассасывания) глубоких венозных тромбозов, при тромбоэмболии легочных артерий, остром коронарном синдроме и при других патологических состояниях, сопровождающихся тромбообразованием. Используют также для профилактики гиперкоагуляции в системе экстракорпоральной циркуляции при проведении гемодиализа.

Плавикс, 75 мг 1 таблетка вечером - входит в фармакологическую группу средств, влияющих на свёртывание крови и агрегацию тромбоцитов. Ингибирует агрегацию тромбоцитов, блокируя (необратимо) связывание аденозиндифосфата с рецепторами тромбоцитов. Применяют для профилактики тромбообразования у больных ИБС (после инфаркта миокарда), при атеросклерозе мозговых и периферических сосудов.

ТромбоАс, 100 мг утром - входит в фармакологическую группу анальгезирующих средств. Оказывает противовоспалительное, жаропонижающее, а также анальгетическое действие. Антиагрегант, снижает риск развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

Милдронат 0,25мг 2 раза в сутки - миокардиоцитпротекторы - для снижения риска осложнений после инфаркта миокарда, предотвращение возникновения желудочковых аритмий.

пациент заболевание кровообращение диагноз

Размещено на Allbest.ru

...