Бронхиальная астма

Размещено на http://www.allbest.ru/

Эпикриз

ФИО: С.А.Е., 13 лет

Диагноз:

Основной: Бронхиальная астма, атопическая, легкой степени тяжести, интермитирующая, неконтролируемая, обострение. Приступ средней тяжести.

Сопутствующий: Пневмония, внебольничная, правосторонняя, среднедолевая, средней тяжести. Хронический ринофарингит, обострение. Сезонный аллергическй ринит, персистирующий, обострение. Круглогодичный аллергический риноконъюктивит, персистирующий, обострение.

1.Паспортная часть

ФИО: С.А.Е.

Дата рождения: 04.07.2006 г. (13 лет)

Дата поступления: 08.09.2019 05:20

Отделение: Пульмонологическое отделение детского аллергоцентра

2.Клинический диагноз

1.Основной: Бронхиальная астма, атопическая, легкой степени тяжести, интермитирующая, неконтролируемая, обострение. Приступ средней тяжести.

2. Сопутствующий: Пневмония, внебольничная, правосторонняя, среднедолевая, средней тяжести. Хронический ринофарингит, обострение. Сезонный аллергическй ринит, персистирующий, обострение. Круглогодичный аллергический риноконъюктивит, персистирующий, обострение.

3. Обострения: -

Жалобы: кашель, сухой, непродуктивный, экспираторную одышку, затрудненное дыхание, боль в горле, заложенность носа.

3.Анамнез заболевания

Страдает бронхиальной астмой с 2016 года, диагноз уточнен в детском пульмонологическом отделении ДГКБ. Последний приступ, со слов девочки, был 7 лет назад, ухудшение состояния в июне, было трудно дышать. Последнее ухудшение со 02.09.2019, признаки ОРИ без Т. 06.09.19 появились боль в горле, усилилась заложенность носа. Была погрешность в диете. 07.09.2019 резкий запах освежителя в машине. Вечером появилось затрудненное дыхание, одышка. Купировали инг. Беродуала ДИА, вн цетрин. 08.09.2019 в 04:00 развился приступ удушья, вызвали СМП, в/в введен преднизолон, эуфиллин, инг буденита. Доставлена в ОДАЦ, госпитализирована в детское пульмонологическое отделение.

4.Анамнез жизни

Ребенок от 1 беременности (анемия), 1 срочные роды. Масса при рождении 3400 г, длина 52 см, на 7/8 баллов по шкале Апгар. Грудное вскармливание до 4 месяцев. Перенесенные заболевания - ОРЗ, бронхит, пневмония, ветряная оспа. Аллергологический анамнез отягощен: на контакт с кошками проявления риноконъюктивита. КСП положительные на ольху, шерсть кролика, перхоть лошади. Наследственность по атопии отягощена: у матери пищевая аллергия и САР. В доме живет кошка.

5.Данные исследований

Данные объективного осмотра на момент поступления

Температура 37,9 градусов, ЧСС 143 в минуту, АД 141/83 мм.рт.ст. , ЧДД 24 в минуту, ПОС 170 л/мин. SO2 -98 %.

Состояние при поступлении средней степени тяжести за счет бронхообструктивного синдрома. Правильное телосложение, удовлетворительного питания. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Слизистые оболочки розовые. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Мышечный тонус удовлетворительный. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме, безболезненные. Голова округлой формы. Зев умеренно гиперемирован, инъецирован, рыхлый. Миндалины чистые, без налетов. Периферические лимфоузлы увеличены подчелюстные до 1-2 степени, безболезненные. Дыхание носом ограничено за счет отека, отделяемого нет. Одышка экспираторного характера. ЧД 20 в минуту. ПОС =200 л/мин. SO2- 97% . Кашель непродуктивный. Грудная клетка цилиндрической формы, вздута, ригидна, плечи приподняты.

Перкуторно легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно ослабленное дыхание, хрипы свистящие на вдохе и выдохе. Выдох удлинен. Область сердца не изменена.

Верхушечный толчок кнутри от среднеключичной линии в 5 м/р . Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Сердечные тоны ритмичные, средней громкости, ясные.

Язык обложен. Живот доступен пальпации, мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Область почек не изменена, почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный 1 раз в день. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Вес 62,7 кг. Рост 167 см.

Данные обследования:

ОАК (от 09.09.19)

Гемоглобин 140

Эритроциты 4,66

Лейкоциты 6,52

Тромбоциты 252

Гематокрит 41,1 %

ОАМ (от 09.09.19):

Количество 180

Цвет светло-желтый

Реакция кислая

Удельный вес 1017

Белок 0,033

Глюкоза отрицательная

Лейкоциты 5-6

Плоский эпителий 3-10

Показатели крови методом ИФА (09.09.19)

Общий Ig E 260,3

Биохимический анализ крови (09.09.19)

Общий билирубин 10,5 мкм/л

Глюкоза 4,4 ммоль/л

Общий белок 80 г/л

Анализ мокроты (от 11.09.2019):

Цвет желтый

Характер слизистый Консистенция вязкая

Лейкоциты сплошь

Эпителий альвеолярный большое количество

Кристаллы Шарко- Лейдена обнаружены

КУМ не обнаружены

Рентгенографическое исследование (от 09.09.19):

На Rg органов грудной клетки в проекции средней доли правого легкого определяется инфильтрация легочной ткани тяжистого типа. Легочной рисунок усилен. Синусы свободные. Срединная тень не расширена.

Заключение: Rg признаки правосторонней среднедолевой пневмонии.

Рентгенографическое исследование (от 11.09.19):

На Rg ППН левая верхнечелюстная пазуха затемнена. Пневматизация ее резко снижена.

ЭКГ (09.09.19):

Синусовый ритм с ЧСС 84 в минуту. ЭОС не отклонена. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса.

Спирометрия (от 11.09.19):

Умеренные нарушения бронхиальной проходимости на фоне умеренного снижения. Проба с беротеком отрицательная.

6.Лечение

1. Гипоаллергенная диета

Исключение из рациона продуктов, обладающих высокими аллергенными свойствами (рыба, яйца, цитрусовые, морепродукты, орехи, коровье молоко) и продуктов со свойствами неспецифических раздражителей (перец, горчица, острые и соленые блюда).

2. Режим - III

3. Медикаментозное лечение:

Лечение приступа:

Rp.: Aer. «Berodual» 0,5 ml

D.t.d. № 1

S. По 10 капель 2 раза в день через небулайзер, не более 4 раз в сутки.

Комбинированный бронхолитический препарат. Ипратропия бромид блокирует м-холинорецепторы гладкой мускулатуры бронхов (преимущественно на уровне крупных и средних бронхов) и подавляет рефлекторную бронхоконстрикцию.

Базисная терапия:

Rp: Aeros. Budesonidi 0,5

DS: . Принимать препарат 3 раза день через небулайзер.

Средний курс лечения 10-14 дней.

ГКС с выраженным местным противовоспалительным и противоаллергическим действием. Будесонид повышает продукцию липокортина, являющегося ингибитором фосфолипазы А₂, тормозит высвобождение арахидоновой кислоты, угнетает синтез лейкотриенов и простагландинов, уменьшает воспалительную экссудацию и продукцию цитокинов, тормозит миграцию макрофагов, снижает выраженность процессов инфильтрации и грануляции, образование субстанции хемотаксиса (что объясняет эффективность при реакциях гиперчувствительности замедленного типа), тормозит высвобождение из тучных клеток медиаторов воспаления (реакция гиперчувствительности немедленного типа). Будесонид восстанавливает чувствительность пациента к бронходилататорам, позволяя уменьшить частоту их применения, уменьшает отек слизистой оболочки бронхов, продукцию слизи, образование мокроты и уменьшает гиперреактивность дыхательных путей.

Лечение пневмонии:

Rp:Sol. Ceftriaxoni 1.0 N10

D.S: 2 раза в день внутримышечно

Бактерицидное, антибактериальное широкого спектра.

Угнетает транспептидазу, нарушает биосинтез мукопептида клеточной стенки бактерий. Имеет широкий спектр действия, стабилен в присутствии большинства бета-лактамаз.

Лечение аллергического ринита:

Rp.: Tab. Loratadini 0.01

D.t.d. №10

S. По 1 таблетке 1 раз в день.

Противоаллергическое, антигистаминное, противозудное, антиэкссудативное.

Избирательно блокирует H₁-гистаминовые рецепторы и предотвращает действие гистамина на гладкую мускулатуру и сосуды, уменьшает проницаемость капилляров, тормозит экссудацию, уменьшает зуд и эритему. Предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций. Эффект развивается через 1-3 ч, достигает максимума через 8-12 ч и сохраняется не менее 24 ч. Обладает слабой бронхорасширяющей активностью.

Лечение кашля:

Rp: Ambroxoli 4ml

D.S. 2 раза в день внутрь.

Муколитическое средство, стимулирует пренатальное развитие легких (повышает синтез, секрецию сурфактанта и блокирует его распад). Обладает секретомоторным, секретолитическим и отхаркивающим действием; стимулирует серозные клетки желез слизистой оболочки бронхов, увеличивает содержание слизистого секрета и выделение поверхностно-активного вещества (сурфактанта) в альвеолах и бронхах; нормализует нарушенное соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты. Активируя гидролизующие ферменты и усиливая высвобождение лизосом из клеток Кларка, снижает вязкость мокроты. Повышает двигательную активность мерцательного эпителия, увеличивает мукоцилиарный транспорт. После приема внутрь действие наступает через 30 мин, при ректальном введении - через 10-30 мин и продолжается в течение 6-12 ч. При парентеральном введении действие наступает быстро и продолжается в течение 6-10 ч.

Исход: благоприятный (с сохранением хорошего уровня физическои? активности, минимизациеи? риска обострении? и возникновения побочных эффектов от лечения) - ремиссия БА при соблюдении базисной терапии и исключении контакта с аллергенами.

7. Рекомендации

1. Наблюдение у педиатра один раз в год. Наблюдение у аллерголога..

2. Соблюдение гипоаллергенной диеты. Устранить из дома домашних животных. Проводить регулярную влажную уборку в квартире.

3. Рекомендуется регулярная физическая активность под контролем врача ЛФК (кроме занятий на открытом воздухе в период активного цветения растений). Рекомендовано санаторно-курортное лечение в санаториях бронхолегочного профиля.

4. Медикаментозное лечение: терапия 1 ступени

Базисная терапия: Будесонид 0,5 3 раза в день через небулайзер

Лечение приступа: Беродуал 0,5 - по 10 капель 2 раза в день через небулайзер.

5. Рекомендовано санаторно-курортное лечение в санаториях бронхолегочного профиля

6. Проф. прививки по календарю

Список используемой литературы

бронхиальный астма ринит

1. Педиатрия: учебник для мед. вузов /под ред. Н.П. Шабалова - 6-е изд., испр. И доп. - Санкт-Петербург: СпецЛит, 2015,-959с.:ил.

2. Клинические рекомендации: Бронхиальная астма - 2017г.

3. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения ипрофилактика». 4-е изд., испр. и доп. -- М.: Издательский дом «Атмосфера», 2012

Размещено на Allbest.ru