Обновление клинических рекомендаций по лечению больных остеоартритом 2019 года

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Обновление клинических рекомендаций по лечению больных остеоартритом 2019 года

Алексеева Л.И.

Аннотация

В статье представлены обновленные на основании доказательной системы GRADE и новых систематических обзоров и метаанализов клинические рекомендаций по лечению больных остеоартритом 2019 года.

Введение

Остеоартрит (ОА) -- это хроническое прогрессирующее заболевание, при котором в зависимости от тяжести болезни требуется комплексный подход к лечению. ОА чаще возникает во второй половине жизни, и, по данным эпидемиологических исследований, частота его возрастает из-за увеличения продолжительности жизни человека. Второй, не менее важной, причиной его возникновения является «эпидемия» ожирения, которое не только ассоциируется с развитием ОА, но и обусловливает более быструю прогрессию болезни [1]. Эти факторы определяют и высокую коморбидность больного ОА, при которой наблюдается повышение риска развития кардиоваскулярных заболеваний (КВЗ), нежелательных явлений (НЯ) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек, влияющих на выбор антиостеоартритической терапии.

Современная модель доказательной медицины основывается на принципе использования баз данных, путем анализа которых принимаются клинические решения и рекомендации. Рекомендации, в свою очередь, создаются на основе баланса между относительной пользой и вредом от лечения, с одной стороны, и важности лечения для пациента и его предпочтений -- с другой.

Работа над рекомендациями по лечению больных ОА крупных суставов берет свое начало в 1995 г., когда эксперты Американского колледжа ревматологов предложили клинические рекомендации по управлению ОА крупных суставов. Немного позже последовательно появились рекомендации, созданные под эгидой EULAR (European League Against Rheumatism -- Европейская антиревматическая лига) по управлению ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей [2-4]. Далее были предложены совместные европейские и американские рекомендации по ведению больных ОА [5-7].

Углубленное изучение патогенетических путей развития болезни привело к пониманию того, что ОА включает в себя несколько подтипов болезни, которые можно гипотетически разделить, например, по установленным факторам риска развития ОА либо по первоначальным изменениям тех или иных тканей, образующих сустав (остеогенный, воспалительный и др.). И, безусловно, меняющееся представление об ОА ставит новые задачи по его лечению, а именно создание рекомендаций для определенного фенотипа ОА. Это обусловлено, прежде всего, весьма противоречивыми результатами многочисленных систематических обзоров и метаанализов, на основании которых разрабатываются клинические рекомендации по лечению ОА.

Подходы к лечению ОА

Первая попытка персонифицированного подхода к лечению ОА коленных суставов была предпринята экспертами OARSI (Osteoarthritis Research Society International -- Международное общество по изучению остеоартрита) [8], которые предложили дифференцированный подход к лечению на основании выделения фенотипов ОА по локализации поражения и наличию или отсутствию коморбидности (рис. 1).

В июле 2014 г. [9] был опубликован алгоритм ведения больных ОА коленных суставов в реальной клинической практике, последовательно отражающий основные принципы лечения ОА. Он был создан комитетом, состоящим из клиницистов и ученых разных стран, Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (ESCEO), и учитывал эффективность и безопасность лечебных мероприятий.

Существующие многочисленные рекомендации по лечению ОА содержат данные по эффективности тех или иных методов лечения, но различные уровни доказательств относительно безопасности и НЯ терапии ОА. На очередном конгрессе ESCEO в 2019 г., состоявшемся в Париже, были обновлены прежние рекомендации на основании доказательной системы GRADE и новых систематических обзоров и метаанализов.

Лечение больных ОА должно проводиться с использованием комбинации нефармакологических и фармакологических методов. Нефармакологические методы помимо образовательных программ, лечебной физкультуры и снижения массы тела должны включать ортопедические приспособления для коррекции оси сустава. Интересно, что недавно появились рекомендации по немедикаментозным методам для врачей первичного звена (рис. 2), которые с учетом гетерогенности боли при ОА рекомендуют психосоциальные вмешательства и коррекцию нарушений сна [10].

Что касается медикаментозного лечения, то пошаговое назначение препаратов сохранено (рис. 3). Шаг 1 - это базисное лечение ОА. На первых этапах при небольших болях рекомендовался прием парацетамола. Парацетамол длительное время использовался в качестве анальгетического средства при ОА благодаря его безопасности, несмотря на относительно небольшой анальгетический эффект. В последние годы стало увеличиваться количество данных о повышении частоты развития КВЗ, НЯ со стороны ЖКТ, почек и печени при длительном его применении. Conaghan et al. [11] представили клинический обзор литературы по безопасности парацетамола, рекомендуя c осторожностью использовать его при хронической боли.

Симптоматические медленнодействующие препараты (SYSADOA) -- класс разнообразных препаратов, которые положительно влияют на симптомы ОА и имеют доказательства болезнь-модифицирующего действия при их длительном применении [12-14]. Метаанализы плацебо-контролируемых исследований SYSADOA доказали, что глюкозамина сульфат (ГС), хондроитина сульфат (ХС) и диацереин, неомыляемые соединения авокадо/соя обладают положительным действием (от небольшого до умеренного) при ОА [14]. ESCEO рекомендуют использование этих препаратов, но только фармацевтически качественных, как первое базисное лечение ОА. Применение в нескольких исследованиях кристаллизованного ГС продолжительностью от 6 мес. до 3 лет при ОА доказало его преимущество перед плацебо по влиянию на боль (0,27 (95% доверительный интервал (95% ДИ): 0,12-0,43) и функцию суставов (0,33 (95% ДИ: 0,17-0,48) [15]. Другими словами, размер эффекта оказался таким же, как при применении коротких курсов нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а применение его в течение 3 лет замедляло прогрессирование ОА [16].

В России появились инъекционная и пероральная формы ГС - Сустагард®Артро, изучен синергизм препарата с 7 наиболее часто назначаемыми НПВП, его антитромботические эффекты, безопасность его применения при сопутствующем сахарном диабете, установлено синергичное действие ГС одновременно на транскриптом, протеом и реактом. Комплексное противовоспалительное действие ГС, снижающее синтез провоспалительных цитокинов и ослабляющее их воздействие на клетки, является фактором, влияющим на патогенез не только ОА, но и коморбидных ему патологий, сопровождающихся хроническим воспалением [17, 18].

ХС тоже способен замедлять прогрессирование ОА, кроме того, этот препарат обладает довольно выраженным действием на боль - размер анальгетического эффекта, по некоторым данным, достигает 0,75. Недавно опубликованное исследование показало эффективность ХС в отношении уменьшения структурных изменений в суставах с параллельным симптоматическим клинически значимым действием [19], что нашло подтверждение и в последующих работах. Эффективность и безопасность инъекционной формы ХС (Хондрогард®) изучались у 70 пациентов с ОА коленных суставов в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. Терапия ХС в виде внутримышечных инъекций была эффективна у подавляющего большинства больных. Отмечено статистически значимое улучшение как отдельных показателей: боли, скованности, функциональной недостаточности (ФН), так и индекса WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) в целом. Из 63 пациентов, отметивших положительный эффект проводимой терапии, полностью прекратили прием НПВП 44% человек. Уменьшили дозу в 2 раза или стали принимать НПВП не чаще 1 раза в 3 дня 33% больных [20].

Несмотря на противоречивость некоторых рекомендаций по лечению ОА, SYSADOA широко с успехом используются во многих странах и как рецептурные препараты, и как продаваемые без рецепта. Профиль безопасности препаратов этой группы был представлен в систематическом обзоре и метаанализе исследований по сравнению SYSADOA с плацебо при ОА [21]. ХС и ГС, только фармацевтически качественные, рекомендуются как безопасные и эффективные SYSADOA. Ограниченные данные относительно безопасности представлены по неомыляемым соединениям авокадо/соя, которые содержат ингредиенты из многих натуральных растительных экстрактов, показана безопасность запатентованного препарата. Применение диацереина ассоциируется с отдельными небезопасными явлениями, поэтому польза препарата должна оцениваться для каждого пациента с учетом подходящей дозы и характеристик больного [22]. доказательный нефармакологический фармакологический остеоартрит

Локальные НПВП в целом рекомендуются до назначения пероральных НПВП, они обладают умеренным действием на боль, сравнимым с эффектом пероральных НПВП, но лучшим профилем безопасности благодаря низкой системной адсорбции. Эти данные систематического обзора и метаанализа представлены Honvo et al. [23]. Было отмечено незначимое увеличение кожных и подкожных НЯ, большинство из них относились к диклофенаку. Локальные НПВП могут рассматриваться как безопасное лечение, особенно по отношению к ЖКТ.

При персистирующей симптоматике назначаются системные НПВП. Их средняя эффективность при лечении боли ассоциируется с широким диапазоном токсичности со стороны ЖКТ, КВЗ и почек. В литературном обзоре Cooper et al. [24] представили резюме по безопасности неселективных НПВП с 2011 г. Отмечено, что токсичность как в отношении ЖКТ, так и в отношении сердечно-сосудистой системы присуща всем НПВП [25]. Практически все НПВП потенциально могут вызывать острое повреждение почек, и коморбидные больные ОА с такими патологиями, как сахарный диабет 1 типа, артериальная гипертензия и сердечная недостаточность, имеют увеличенный риск развития НЯ.

Curtis et al. представили систематический обзор и метаанализ ингибиторов циклооксигеназы 2 типа

(ЦОГ-2) [26]. Хотя ингибиторы ЦОГ-2 были созданы для того, чтобы избежать НЯ со стороны верхних отделов ЖКТ, результаты этого анализа показали наличие повышенного риска со стороны указанных отделов, особенно абдоминальной боли, у всех препаратов данного класса. Эти препараты ассоциируются с увеличением риска КВЗ. Даже при удалении из метаанализа рофекоксиба риск развития сердечной недостаточности и отеков остается значимым, поэтому предлагается осторожный подход к использованию НПВП и ингибиторов ЦОГ-2 при выборе лечения, с учетом индивидуальных характеристик пациента и ограничением длительности применения препаратов - интермиттирующего или курсового - для минимизации НЯ.

Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты (ГК) рекомендуется в случае наличия противопоказаний для приема НПВП, у пожилых больных с коморбидностью или у больных, не ответивших на проводившуюся ранее терапию [27]. Несмотря на возрастающее количество доказательств эффективности ГК, особенно при ОА коленных суставов, и широкое использование ГК в клинической практике, все еще обсуждается соотношение польза/риск применения этих препаратов. Данные систематического обзора и метаанализа Honvo et al. [28] не позволяют определенно высказаться в отношении безопасности ГК (только низко- и среднемолекулярной), поэтому требуется дальнейшее накопление данных.

Опиоиды рассматриваются только как фармакологическое лечение ОА при наличии очень интенсивной боли, когда нет ответа на другие методы лечения, когда уже возникает вопрос о хирургическом лечении [27]. Систематический обзор и метаанализ, проведенный Fuggle et al. [29], подтверждают безопасность использования опиоидов при ОА, но они ассоциируются с увеличенным риском развития НЯ со стороны ЖКТ, кожи и центральной нервной системы, поэтому опиоиды рекомендуется назначать при неэффективности всех других противоболевых методов и только на короткий период времени. При неэффективности терапевтического лечения и ухудшении качества жизни проводится оперативное лечение.

Заключение

Таким образом, обновленный алгоритм лечения больных ОА на основании принципов доказательной медицины предлагает комплексный подход к лечению ОА, с помощью системы доказательств GRADE обосновывает необходимость назначения базисной терапии препаратами SYSADOA уже на первом этапе лечения, с пошаговым назначением лекарственных препаратов, что, безусловно, будет полезным для практикующих врачей.

Литература

1. Bijlsma J.W., Berenbaum F., Lafeber F.P. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet. 2011;377(9783):2115-2126. DOI.:10.1016/S0140-6736(11)60243-2.

2. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003;62:1145-1155.

3. Zhang W., Doherty M., Arden N. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;64:669-681.

4. Zhang W., Doherty M., Leeb B.F. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics(ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2007;66:377-388.

5. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part I: Critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage. 2007;15:981-1000.

6. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16:137-162.

7. Zhang W., Nuki G., Moskowitz R.W. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage. 2010; 18: 476-499.

8. McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2014; 22: 363-388.

9. Bruyеre О., Cooper С., Pelletier J.-P. et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2014:2-11.

10. Geenen R., Overman C.L., Christensen R. et al. EULAR recommendations for the health professional's approach to pain management in inflammatory arthritis and osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2018; 77(6): 797-807.

11. Conaghan P.G., Arden N., Avouac B. et al. Safety of paracetamol: what does the literature say? Drugs Aging. 2019; 36(Suppl. 1): 7-14.

12. Bartels E.M., Bliddal H., Schondorff P.K. et al. Symptomatic efficacy and safety of diacerein in the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Osteoarthr Cartil. 2010; 18(3): 289-296.

13. Towheed T.E., Maxwell L., Anastassiades T.P. et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 009; 2: CD002946.

14. Singh J.A., Noorbaloochi S., MacDonald R., Maxwell L.J. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 1: CD005614.

15. Reginster J.Y. The efficacy of glucosamine sulfate in osteoarthritis: financial and nonfinancial conflict of interest. Arthritis Rheum 2007;56:2105-2110.

16. Pavelkб K., Gatterovб J., Olejarovб M. et al. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med. 2002; 162: 2113-2123.

17. Громова О.А., Торшин И.Ю., Лила А.М. и др. Дифференциальный хемореактомный анализ глюкозамина сульфата и нестероидных противовоспалительных препаратов: перспективные синергичные комбинации. Современная ревматология. 2018; 12(2): 36-43. [Gromova O.A., Torshin I.Yu., Lila A.M. et al. Differential chemoreactom analysis of glucosamine sulfate and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: promising synergistic combinations. Modern rheumatology. 2018; 12(2): 36-43 (in Russ.)].

18. Торшин И.Ю., Громова О.А., Лила А.М. и др. Результаты постгеномного анализа молекулы глюкозамина сульфата указывают на перспективы лечения коморбидных заболеваний. Современная ревматология. 2018; 12(4):129-136. [Torshin I.Yu., Gromova O.A., Leela A.M. et al. The results of post-genomic analysis of the glucosamine sulfate molecule indicate prospects for the treatment of comorbid diseases. Modern rheumatology. 2018; 12(4): 129-136 (in Russ.)].

19. Zegels B., Crozes P., Uebelhart D. et al. Equivalence of a single dose (1200 mg) compared to a three-time a day dose (400 mg) of chondroitin 4and6 sulfate in patients with knee osteoarthritis. Results of a randomized double blind placebo controlled study. Osteoarthritis Cartilage. 2013; 21(1): 22-27.

20. Алексеева Л.И., Аникин С.Г., Зайцева Е.М. и др. Исследование эффективности, переносимости и безопасности препарата Хондрогард у пациентов с остеоартрозом. РМЖ. 2013; 32: 1624-1628 [Alekseeva L.I., Anikin S.G., Zaitseva E.M. et al. Study of the efficacy, tolerability and safety of the drug Hondrogard in patients with osteoarthritis. RMJ. 2013; 32: 1624-1628 (in Russ.)].

21. Honvo G., Reginster J.-Y., Rabenda V. et al. Safety of symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis: outcomes of a systematic review and meta-analysis. Drugs Aging. 2019; 36(Suppl 1): 65-99.

22. Pelletier J.P., Martel-Pelletier J. Diacerein-containing products: same risk of diarrhoea? Aging Clin Exp Res. 2018; 30(4): 411-412.

23. Honvo G., Leclercq V., Geerinck A. et al. Safety of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in osteoarthritis: outcomes of a systematic review and metaanalysis. Drugs Aging. 2019; 36(Suppl 1): 45-64.

24. Cooper C., Chapurlat R., Al-Daghri N. et al. Safety of oral non-selective nonsteroidal anti-inflammatory drugs: what does the literature say? Drugs Aging. 2019; 36(Suppl. 1): 15-24.

25. Chou R., McDonagh M.S., Nakamoto E., Griffin J. Analgesics for osteoarthritis: an update of the 2006 comparative effectiveness review. Comparative effectiveness review no. 38. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality; 2011.

26. Curtis E., Fuggle N., Shaw S. et al. Safety of cyclo-oxygenase-2 inhibitors in osteoarthritis: outcomes of a systematic review and meta-analysis. Drugs Aging. 2019; 36 (Suppl. 1): 25-44.

27. Pavelka K., Bruyere O., Cooper C. et al. Diacerein: bene?ts, risks and place in the management of osteoarthritis. An opinion-based report from the ESCEO. Drugs Aging. 2016; 33(2): 75-85.

28. Honvo G., Reginster J.Y., Rannou F. et al. Safety of intra-articular hyaluronic acid injections in osteoarthritis: outcomes of a systematic review and metaanalysis. Drugs Aging. 2019; 36(Suppl. 1): 45-46.

29. Fuggle N., Curtis E., Shaw S. et al. Safety of opioids in osteoarthritis: outcomes of a systematic review and meta-analysis. Drugs Aging. 2019; 36 (Suppl. 1): 129-143.

Размещено на allbest.ru