Контроль состояния нижних отделов респираторного тракта у пациентов с аллергическим ринитом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Контроль состояния нижних отделов респираторного тракта у пациентов с аллергическим ринитом

Файзуллина Р.М.

В статье представлены результаты исследования, посвященного изучению функционального состояния бронхиального дерева у пациентов с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой посредством пикфлоуметрии.

Бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит (АР) являются коморбидными заболеваниями, что связано с гистологическим, физиологическим и иммунопатологическим сходством верхних и нижних дыхательных путей, системными механизмами развития хронического аллергического воспаления [1-5]. Данные BAMSE-когорты (Швеция, 2012) показали, что частота сочетанного течения этих заболеваний увеличивается с возрастом. Так, у детей в 1 год астма сочеталась с ринитом и/или атопическим дерматитом в 38% случаев, к 12 годам -- в 67% случаев [6]. В исследовании E.P. de Groot et al. (2012) пациенты с БА и АР имели более тяжелое течение заболевания, а адекватное лечение АР способствовало контролю астмы [7]. Пациенты, страдающие АР, имеют в 3 раза больше шансов заболеть астмой, чем здоровые лица, и, как правило, ринит предшествует формированию БА у 32-49% больных [2, 8]. Многие больные с АР имеют гиперреактивность бронхов, что свидетельствует о том, что ринит является фактором риска развития БА [9, 10]. Одна из наиболее важных концепций относительно взаимосвязи «нос -- легкие» -- их функциональное взаимодействие, которое определяет протективную роль носа по отношению к легким. Доиммунные механизмы защиты носа связаны с различными функциональными особенностями, включающими согревание, увлажнение, фильтрацию и кондиционирование воздуха, поступающего в нижние дыхательные пути. Кроме того, слизистая оболочка носовой полости обладает сложным комплексом механизмов, препятствующих воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды (барьерная функция): двигательная активность мерцательного эпителия, продукция слизи бокаловидными клетками, скопления лимфоидных фолликулов [11-13]. Нарушение носового дыхания запускает большое число негативных последствий: уменьшение глубины дыхательных движений, снижение легочной вентиляции и изменение внутригрудного давления [14, 15]. К сожалению, в клинической практике пациенты часто недооценивают серьезность АР и длительное время не обращаются за медицинской помощью, особенно в тех случаях, когда наблюдается сезонный характер болезни. Клинические проявления АР характеризуются ринореей, отеком слизистой, слезотечением и, у части пациентов, затруднением дыхания, возникающими при контакте с причинно-значимыми аллергенами. Своевременные диагностика и терапия АР могут предупредить реализацию БА у пациента. аллергический ринит бронхиальная астма

Цель исследования: определить функциональное состояние бронхиального дерева у пациентов с АР и БА посредством изучения показателей пиковой скорости выдоха (ПСВ).

Материал и методы. В исследование были включены 54 пациента, обратившихся к врачу аллергологу-иммунологу по поводу обострения БА (n=33) или АР (n=21). Критериями включения были: возраст пациента от 5 до 18 лет, верифицированный диагноз БА или АР легкого персистирующего течения в периоде обострения [16, 17], информированное согласие пациентов или их законных представителей. Всем пациентам проведено общеклиническое обследование, осмотр оториноларингологом. Динамическое измерение ПСВ пикфлоуметром проводилось при первичном осмотре, затем после ингаляции бронхолитического препарата (ипратропия бромид / фенотерол) в возрастной дозировке [16]. Анализ полученных показателей проводили с использованием таблиц для оценки возрастных норм пикфлоуметрии [16] (табл. 1, 2).

Перед измерением ПСВ каждому пациенту с БА было предложено показать технику выполнения пикфлоуметрии, при этом у 87% (47 пациентов) возникли затруднения, что свидетельствует о невыполнении рекомендаций врача, отмеченных в амбулаторной карте ранее. На подготовительном этапе перед проведением исследования нами подготовлена памятка для пациентов (см. гейтфолдер). С пациентами проведена беседа, каждому вручена памятка, рекомендовано приобретение прибора для домашнего пользования и ведение дневника самоконтроля, при этом рекомендовано проводить процедуру трехкратно утром (сразу после пробуждения) и трехкратно вечером (перед сном), фиксируя лучший показатель.

Для обработки и анализа полученных данных применяли методы математической статистики с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel.

Результаты исследования. Количество мальчиков, включенных в исследование, было несколько больше, чем количество девочек, -- 31 (57%) и 23 (43%) соответственно.

Средний возраст пациентов составил 10,4 года с БА и 10,2 года с АР.

При обработке статистических данных было выявлено, что среднее значение ПСВ у пациентов с БА до проведения бронхолитической терапии составило 253,394±80,378 л/мин (средняя ошибка средней арифметической m=±13,992), на фоне проведенной терапии среднее значение ПСВ составило 289,394±81,584 л/мин (m=±14,202), изменения данного показателя достигли статистической значимости (р=0,001).

В таблице 4 приведены данные ПСВ у пациентов с АР до и после ингаляции бронхолитика.

Анализ полученных данных показал, что у детей с АР в остром периоде наблюдается снижение ПСВ в 43% (9) случаев при отсутствии жалоб со стороны нижних дыхательных путей, что свидетельствует о наличии нарушений в нижних дыхательных путях и требует дальнейшего обследования пациентов. У этих же пациентов мы наблюдали прирост ПСВ после ингаляции бронхолитика, что позволило говорить о коморбидности АР и БА у наблюдаемых пациентов. Среднее значение ПСВ у пациентов с АР до проведения бронхолитической терапии составило 186,190±49,038 л/мин (m=±10,701), на фоне проведенной терапии отмечалось достоверное увеличение показателя до 212,381±81,584 л/мин (m=±14,202) (р=0,0012).

Проведенное исследование показало, что при назначении лечения пациентам с АР в соответствии со ступенчатой терапией [17] следует рассмотреть терапию коморбидного состояния -- БА [16]. При отсутствии жалоб со стороны нижних дыхательных путей у детей с АР в остром периоде может иметь место снижение ПСВ, определяемое при проведении пикфлоуметрии, что свидетельствует о наличии нарушений в нижних дыхательных путях и требует дальнейшего их обследования. Прирост ПСВ после ингаляции бронхолитика позволяет предположить наличие астматического компонента.

Ступенчатая терапия при АР предусматривает назначение системных антигистаминных препаратов [17], которые могут применяться в виде монотерапии при заболевании легкой и средней степени тяжести. Перспективным является использование препаратов последнего поколения, не обладающих эффектом седации, например эбастина (Эспа-Бастин®). В алгоритм лечения пациентов с АР, у которых были выявлены изменения ПСВ, целесообразно включение ингаляционных кортикостероидов с противовоспалительным действием.

Заключение. Результаты проведенной работы свидетельствуют о том, что врачи в клинической практике и пациенты самостоятельно на дому редко применяют пикфлоуметрию -- простую, доступную методику исследования ПСВ, информативную для диагностики состояния пациента. Кроме того, пациенты в большинстве случаев (до 88%) не владеют техникой пикфлоуметрии, поэтому необходимо проводить их обучение. В алгоритм диагностики пациентов с АР в остром периоде болезни целесообразно ввести проведение пикфлоуметрии, учитывая единство верхних и нижних дыхательных путей и высокую частоту коморбидности БА и АР. При выборе терапевтической тактики у пациентов с АР и БА следует ориентироваться на ступенчатую терапию заболеваний, начиная с современных системных антигистаминных препаратов (например, эбастина) и ингаляционных кортикостероидов.

Литература

1. Романюк Л.И. Аллергический ринит как коморбидное состояние бронхиальной астмы. Астма и аллергия. 2013;2:62-64. [Romanyuk L.I. Allergic rhinitis as a comorbid state of bronchial asthma. Asthma and allergy. 2013;2:62-64 (in Russ.)].

2. Ненашева Н.М. Аллергический ринит как фактор риска развития бронхиальной астмы. Consilium medicum. 2008;10:90-97. [Nenasheva N.M. Allergic rhinitis as a factor of risk of development of bronchial asthma. Consilium medicum. 2008;10:90-97 (in Russ.)].

3. Клименко В.А., Романова А.С. Почему не удается достигнуть контроля бронхиальной астмы: коморбидные состояния. Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. 2012;2:8-10. [Klimenko V.A., Romanova A.S. Why the control of bronchial asthma can't be reached: comorbid conditions. Clinical Immunology. Allergology. Infectology. 2012;2:8-10 (in Russ.)].

4. Овчаренко С.И., Чичкова Н.В., Грекова Е.Б. Бронхиальная астма в сочетании с аллергическим риносинуситом: оценка эффективности эреспала в комплексной терапии. Consilium medicum. 2006;3:53-58. [Ovcharenko S.I., Chichikova N.V., Grekova E.B. Bronchial asthma in association with allergic rhinosinusitis: efficiency mark of Erespal in complex therapy. Consilium medicum. 2006;3:53-58 (inRuss.)].

5. Малюжинская Н.В., Шишиморов И.Н., Разваляева А.В., Шаталин А.В. Современные аспекты фармакоэпидемиологии аллергического ринита у детей. Педиатрическая фармакология. 2009;6(6):60-62. [Malyuzhinskaya N.V., Shishimorov I.N., Razvalyaeva A.V., Shatalin A.V. The modern aspects of pharmacoepidemiology of allergic rhinitis in children. Pediatric pharmacology. 2009;6(6):60-62 (in Russ.)].

6. Ballardini N., Kull I., Lind T. et al. Development and comorbidity of eczeme, asthma and rhinitis to age 12 -- data from the BAMSE birth cohort. Allergy. 2012;67:537-544.

7. De Groot E.Р., Nijcamp A., Duiverman E.J. et al.] Allergic rhinitis is associated with poor asthma in children with asthma. Thorax. 2012;67(7):582-587.

8. Burgess J.A., Walters E.H., Byrnes G.B. et al. Childhood allergic rhinitis predicts asthma incidence and persistence to middle age: a longitudinal study. J. Allergy Clin Immunol. 2007;120(4):863-869.

9. Гамзаева А.У., Минкаилов К.-М.О., Минкаилов Э.К., Гусейнов А.А. Бронхиальная астма, развившаяся на фоне аллергического ринита (клинико-функциональные параметры ранней диагностики). Вестник новых медицинских технологий. 2010;17(4):101-102. [Gamzaeva A.U., Minkailov K-M.О., Minkailov E.K., Guseynov A.A. Bronchial asthma that was developed by allergic rhinitis (Clinical and functional parameters of early diagnostics). Bulletin of new medical technologies. 2010;17(4):101-102 (in Russ.)].

10. Петров В.И., Малюжинская Н.В., Шишиморов И.Н. Клиническая эффективность терапии дезлоратадином у детей с персистирующей формой аллергического ринита и ее влияние на симптомы бронхиальной астмы. Саратовский научный медицинский журнал. 2010;6(1):73-76. [Petrov V.I., Malyuzhinskaya N.V., Shishimorov I.N. Clinical efficiency of Desloratadine therapy in children with persistent type of allergic rhinitis and its influence at symptoms of bronchial asthma. Saratov scientific medical journal. 2010;6(1):73-76 (in Russ.)].

11. Огородова Л.М., Петровский Ф.И. Аллергический ринит и сопутствующая бронхиальная астма. Механизмы взаимосвязи и подходы к фармакотерапии. Пульмонология. 2006;3:17-21. [Ogorodova L.M., Petrovskiy F.I. Allergic rhinitis and concomitant bronchial asthma. The mechanisms of interconnection and the pharmacotherapy approaches. Pulmonology. 2006;3:17-21 (in Russ.)].

12. Bitter C., Suter-Zimmerman K., Surber C. Nasal drug delivery in humans. Curr Probl Dermatol. 2011;40:20-35.

13. Caimmi D., Marseglia A., Pieri G. et al. Nose and lungs: one way, one disease. Italian Journal of Pediatrics. 2012;38:60.

14. Гаращенко Т.И. Затрудненное носовое дыхание у детей: диагностика и принципы лечения. Педиатрия. 2008;87(5):68-75. [Garashenko T.I. Obstructed nasal breathing in children: diagnostics and treatment principles. Pediatrics. 2008;87(5):68-75 (in Russ.)].15. Lee J., White W.M., Constantinides M. Surgical and nonsurgical treatments of the nasal valves. Otolaryngol Clin N Am. 2009;42:495-511.

16. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 5-е изд. Российское респираторное общество. М.; 2017. [National program «Bronchial asthma in children. The strategy of treatment and prevention». 5th edition. Russian respiratory society. M.; 2017 (in Russ.)].

17. Ильина Н.И., Курбачева O.M., Павлова К.С. Федеральные клинические рекомендации. Аллергический ринит. М.; 2018. [Ilyina N.I., Kurbacheva O.M., Pavlova K.S. Federal clinical recommendations. Allergic rhinitis. M.; 2018 (in Russ.)].

Размещено на Allbest.ru