Использование игровой терапии для обеспечения комфортного психоэмоционального состояния детей в процессе лучевого лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Использование игровой терапии для обеспечения комфортного психоэмоционального состояния детей в процессе лучевого лечения

Введение

Увеличение распространенности онкозаболеваний среди пациентов детского возраста заставляет искать и использовать все более точные и современные высокотехнологичные способы их лечения. Учитывая преимущества высокотехнологичных методов лучевой терапии в лечении новообразований, особенно эффективность и безопасность, их развитие становится одним из приоритетных направлений современной медицинской науки.

Новообразования центральной нервной системы стоят на 2-м месте среди всех онкологических заболеваний детского возраста [1-9]. Лучевая терапия является важным компонентом комплексного и комбинированного лечения объемных образований головного мозга у детей. Радиотерапия (классическая лучевая терапия) изначально применялась в качестве дополнения к хирургическому лечению для обработки прилегающей к опухоли области с целью удаления оставшихся злокачественных клеток. Но в тех случаях, когда хирургическое вмешательство не показано по причине локализации патологии, возраста пациента или его самочувствия, лучевая терапия становится основным методом лечения.

1.Особенности проведения лучевой терапии

Все чаще применяются современные прецизионные методы лучевой терапии -- стереотаксическая радиохирургия (SRS) и стереотаксическая радиотерапия (SRT) [7]. Одной из отличительных особенностей стереотаксических видов радиолечения является необходимость фиксации головы пациента на длительное время с помощью специальных стереотаксических фиксирующих устройств -- стереотаксической рамки или стереотаксической маски. Во время всей процедуры лечения ими обеспечивается неподвижность облучаемого органа, в данном случае головы пациента, обеспечивает наибольшую точность лучевого воздействия. Однако именно это обстоятельство вызывает ряд психологических сложностей у пациентов детского возраста: повышает у большинства пациентов и без того высокий уровень ситуативной тревоги, вызывает страх неподвижности и невозможности произвольных движений, страх замкнутого пространства, отсутствия свободы, реальное переживание или ожидание боли от воздействия фиксирующей конструкции.

Обычная для детского возраста неспособность контролировать эмоциональное и физическое состояние обусловило довольно распространенное применение анестезиологического сопровождения в лечебной педиатрической практике.

Однако ввиду дополнительной нагрузки на организм и осложнений, связанных с влиянием анестезии на головной мозг, интеллектуальное и эмоциональное состояние и дальнейшее развитие ребенка, необходимы методы психологического сопровождения детей, которые позволят обойтись без анестезиологического пособия при лучевой терапии.

Кроме того, ввиду многоэтапности и длительности стереотаксического облучения пациенты детского возраста нуждаются в психологической поддержке для мотивации и контроля эмоционального состояния. Учитывая нередко возникающие побочные эффекты (утомление, тошнота, головокружение), вызывающие общую усталость, астенизацию и снижение мотивации к продолжению лечения, учитывая также необходимость выполнения других медицинских манипуляций (инъекции, забор крови, прием лекарственных препаратов), которые оказывают влияние как на физическое, так и на психоэмоциональное состояние пациента, необходимость психологического сопровождения становится еще более очевидной.

2.Игровая терапия

Игра -- это не только основной вид деятельности детей, безопасный и эффективный способ развития способностей, формирования навыков в предметно-манипулятивной сфере и сфере общения, но и метод коррекции психоэмоциональных состояний, разрешения разнообразных психологических проблем, совладания с психотравмирующим опытом и негативными эмоциональными переживаниями [2, 8].

Игровая терапия (психотерапия) -- это метод психотерапевтического взаимодействия в игре и с использованием игры [4, 5]. Игровая терапия позволяет не только выявить и проанализировать эмоциональные и поведенческие проблемы, которые по разным причинам не может осознать или высказать человек, но и создает благоприятную и безопасную среду для реагирования на беспокоящие эмоциональные переживания. Отсутствие у детей вербальных или понятийных навыков не позволяет в необходимой мере эффективно применять психотерапию по отношению к ним, в отличие от взрослых. Поэтому доступным и эффективным методом влияния на эмоциональное состояние в целях успешного проведения лечебных процедур становится игра [4].

Впервые игротерапию начали использовать в психоанализе. З. Фрейд, описывая детские игры, утверждал, что ребенок превращает в активную игру свои прошлые пассивные переживания. Детский психоаналитик М. Кляйн начала использовать в психоанализе детей игрушки. Это был первый подобный опыт в истории психологии. Позже игротерапию стали широко использовать и в других психологических подходах [1, 3].

На данный момент игротерапию подразделяют на виды:

по условиям проведения: директивная (направленная: ребенку предлагаются готовые условия и правила игры, а взрослый является ведущим) и недирективная (спонтанный процесс со стороны ребенка, когда взрослому отводится минимальная роль в игре);

по цели: терапию отреагирования, построения отношений, поведенческую и пр.;

по количеству участников: индивидуальную и групповую.

Лечебными факторами, используемыми в игровой терапии, являются эмоциональная поддержка, создание эффективной мотивации, положительное подкрепление, отвлечение, убеждение, обучение новым способам поведения, имитационное поведение, помогающее в игровой форме переключиться от реальных или воображаемых страхов к интересующей деятельности [4].

В связи с вышесказанным, учитывая специфические особенности лечения и возрастные особенности детей дошкольного возраста, авторы настоящей работы, сотрудники ООО «ЛДЦ МИБС» (МИБС), разработали и апробировали игру «Полет в космос».

3. Описание клинического случая

Апробация проходила в процессе лечения пациентки М., девочки 5 лет.

Диагноз: герминативно-клеточная опухоль (опухоль желточного мешка в сочетании с тератомой) III желудочка, состояние после частичного удаления опухоли. Состояние после трех циклов полихимиотерапии по схеме PEI (по протоколу SIOP-GCT-2008). Полный регресс опухоли. Осложения: гипопитуитаризм, медикаментозный синдром Иценко -- Кушинга. Гистологическое исследование: смешанная герминогенная опухоль (опухоль желточного мешка в сочетании с тератомой), Ki-67 50%.

Девочка больна с февраля 2016 г., когда впервые появились жалобы на головные боли, тошноту, рвоту. Было выполнено дообследование, в результате которого выявлено новообразование передних отделов III желудочка, размерами 30Ч40 мм. 9 марта 2016 г. выполнено частичное удаление опухоли. При гистологическом исследовании операционного материала установлена смешанная герминогенная опухоль. С апреля по июль 2016 г. проведено 3 цикла полихимиотерапии по схеме PEI по протоколу SIOP-GCT-2008. Лечение осложнилось панцитопенией, инфекционно-токсическим шоком, электролитными нарушениями, судорожной активностью. 7 октября 2016 г. выполнено удаление хронической субдуральной гематомы. В декабре 2016 г. рекомендовано проведение курса локальной дистанционной лучевой терапии на область ложа опухоли. По данным магнитно-резонансной томографии головного мозга и всех отделов спинного мозга от 23 января 2017 г. признаков продолженного роста опухоли не выявлено, признаки метастазирования опухоли не определялись. Имели место признаки ненапряженной внутренней гидроцефалии. В период с января по март 2017 г. на аппарате TrueBeam успешно проведен курс из 30 сеансов 3D-конформной дистанционной лучевой терапии на ложе опухоли III желудочка с разовой облучающей дозой 1,8 Гр № 30, суммарной облучающей дозой 54 Гр.

Весь период лучевой терапии проходил с психологическим сопровождением пациентки. До начала лечения был установлен контакт с пациенткой, по данным наблюдения, беседы и психодиагностического исследования девочки, а также клинико-психологического интервью с мамой пациентки было определено ее психоэмоциональное состояние. Все 30 сеансов облучения проходили в режиме игровой терапии «Полет в космос» при психодиагностической оценке актуального психоэмоционального состояния пациентки перед каждой процедурой с помощью проективных методик: цветового теста М. Люшера и теста на эмоциональное состояние.

Лечебный процесс был представлен ребенку как серия самостоятельных космических путешествий. Перед каждым «полетом» «космонавт» проходил «подготовку» (психологическую с целью эмоциональной поддержки, коррекции психоэмоционального состояния и формирования эффективной мотивации и физиологическую) и вместе с психологом проходил на «космодром» (в помещение линейного ускорителя TrueBeam). При входе на «космодром» необходимо было предъявить «удостоверение космонавта» (специально разработанное сотрудниками МИБС, рис. 1) сотруднику, управляющему полетом. После размещения «космонавта» в «космическом корабле» (на роботизированном координатном столе) «космонавт» или его помощники одевали «космический шлем» (стереотаксическую маску, стилизованную под скафандр) и «космонавт отправлялся в космическое путешествие» (проходил сеанс лучевой терапии). На время проведения сеанса лучевой терапии в помещении линейного ускорителя отключалось основное освещение и включался проектор «Звездное небо». Он был установлен таким образом, чтобы пациентка в течение всего сеанса лечения могла наблюдать за создаваемой им картинкой, независимо от положения роботизированного координатного стола.

Ориентируясь на психоэмоциональное состояние пациентки и задачи игровой терапии, некоторые сеансы проводили под музыкальное сопровождение с использованием мелодий для релаксации. В течение «космического полета» «космонавт» поддерживал «связь с Землей». По системе громкой связи «космический корабль стартовал» и «космонавту» давались разнообразные исследовательские задания, а также его информировали о приближении завершения «полета» и начале «стыковки с Землей». После завершения каждого сеанса лучевой терапии «космонавт» давал интервью о совершенном «полете», в рамках которого происходила диагностика психоэмоционального состояния и формировалась мотивация на следующий «полет». В качестве положительного подкрепления за «успешно проведенный полет» «космонавт» получал тюбик «космического питания» и коллекционные наклейки с любимыми персонажами мультфильмов в специальный альбом, разработанный сотрудниками МИБС, который полностью можно заполнить, только совершив все 30 «полетов» (рис. 2). По окончании всего цикла «полетов» «космонавт» получил диплом об успешном совершении «30 полетов на космодроме МИБС».

По данным наблюдения и беседы с пациенткой, а также клинико-психологического интервью с мамой пациентки до начала лечения были выявлены следующие особенности ребенка: высокая межличностная сенситивность, высокий уровень психоэмоционального напряжения, высокая реактивность, возбудимость, повышенная тревожность, страх перед медицинскими процедурами, повышенная тактильная чувствительность, заниженная самооценка. Несмотря на тяжесть психоэмоционального состояния, активно включившись в игровую ситуацию и игровую терапию, девочка успешно прошла все 30 сеансов лучевого лечения.

Заключение

Создание комфортной для пациента среды (особенно в детской онкологии) является очень важным компонентом лечения. Как правило, лучевая терапия выполняется не первым этапом лечебной программы, когда ребенок уже имеет сложный опыт взаимодействия с медицинским персоналом после выполнения хирургического вмешательства и пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. Создание индивидуальной психологической атмосферы, превращение сложной и длительной (в среднем

6 нед.) радиотерапии в игру позволяет завоевать доверие ребенка и избежать многократной медикаментозной седации или многокомпонентной анестезии. Несомненно, игровая терапия требует большой вовлеченности и психолога, и лечащих врачей, и физиков, и операторов линейного ускорителя, увеличивая затраты времени на каждый сеанс облучения, однако плюсы такого подхода, на наш взгляд, очевидны. Основываясь на описанном положительном опыте, мы рекомендуем максимально широко внедрять в клиническую практику различные техники игровой терапии.

Литература

игровой терапия онкологический

1. Абакарова Э.Г. Игровая терапия как модифицированный психокоррекционный метод, направленный на восстановление механизмов конституциональной компенсации и адаптации // Сибирский педагогический журнал. 2009. С.313-319. [Abakarova Je.G. Igrovaja terapija kak modificirovannyj psihokorrekcionnyj metod, napravlennyj na vosstanovlenie mehanizmov konstitucional'noj kompensacii i adaptacii // Sibirskij pedagogicheskij zhurnal. 2009. S.313-319 (in Russian)].

2. Аверин В.А. Психология детей и подростков: учеб. пособие. 2-е изд., перераб. СПб.: Изд-во Михайлова В.А. 1998. 379 с. [Averin V.A. Psihologija detej i podrostkov: uchjob. posobie. 2-e izd., pererab. SPb.: Izd-vo Mihajlova V.A. 1998. 379 s. (in Russian)].

3. Вавилова О.С., Даирова Р.А. Игровая психологическая коррекция с детьми с аутизмом // Научное периодическое издание «In situ». 2015. №1. С.107-109. [Vavilova O.S., Dairova R.A. Igrovaja psihologicheskaja korrekcija s det'mi s autizmom // Nauchnoe periodicheskoe izdanie «In situ». №1. 2015. №1. С.107-109 (in Russian)].

4. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. СПб.: ПитерКом, 1998. 752 с. [Karvasarskij B.D. Psihoterapevticheskaja jenciklopedija. SPb.: PiterKom, 1998. 752 s. (in Russian)].

5. Мустакас К. Игровая терапия. СПб.: Речь, 2000. 282 с. [Mustakas K. Igrovaja terapija. SPb.: Rech', 2000. 282 s. (in Russian)].

6. Ратманова Г.А., Русова Т.В., Фокин В.Н. и др. Онкологические заболевания в практике педиатра и врача общей практики // Земский врач. №1(22). 2014. С.15-18 [Ratmanova G.A., Rusova T.V., Fokin V.N. i dr. Onkologicheskie zabolevanija v praktike pediatra i vracha obshhej praktiki // Zemskij vrach. №1 (22). 2014. S.15-18 (in Russian)].

7. Трунин Ю.Ю., Голанов А.В., Горелышев С.К. и др. Стереотаксическая лучевая терапия и радиохирургия объемных образований головного мозга у детей // Нейрохирургия и неврология Казахстана. №2, 3 (15, 16). 2009. С.74 [Trunin Ju.Ju., Golanov A.V., Gorelyshev S.K. i dr. Stereotaksicheskaja luchevaja terapija i radiohirurgija ob#emnyh obrazovanij golovnogo mozga u detej // Nejrohirurgija i nevrologija Kazahstana. №2, 3 (15,16). 2009. S.74 (in Russian)].

8. Эльконин Д.Б. Детская психология: учеб. пособие для вузов. 4-е изд. М.: Академия. 2007. 384 с. [Jel'konin D.B. Detskaja psihologija: ucheb. posobie dlja stud. vyssh. ucheb. zavedenij. 4-e izd. M.: Izdatel'skij centr «Akademija». 2007. 384 s. (in Russian)].

9. Olch A.J. Pediatric radiotherapy planning and treatment. Boca Raton: CRC Press. 2013. 374 p.

Размещено на Allbest.ru