Мочекаменная болезнь. Камень в средней трети слева мочеточника. Почечная колика

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВО «Самарский Государственный Медицинский Университет»

Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Кафедра урологии

Заведующая кафедрой:

д.м.н., профессор Р.С. Низамова

Преподаватель: ассистент А.С. Корабельников

История болезни пациента

Клинический диагноз:

Основной: Мочекаменная болезнь. Камень в средней трети слева мочеточника

Осложнения: Почечная колика

Куратор:

студентка л405 группы

лечебного факультета

Глотова Алина Витальевна

Самара

2019 г.

Данные расспроса пациента:

Паспортная часть:

1.Ф.И.О. - Пациент «Мал»

2.Дата рождения - 21.01.1958 (61 год 8 месяцев)

3.Социальный статус - рабочий(пенсионер)

4.Постоянное место жительства - Самарская обл., г.Самара

5.Дата поступления в стационар - 17.09.2019

6.Дата начала курации - 23.09.2019

7.Дата окончания курации - 25.09.2019

8.Предварительный диагноз - ДГПЖ

9.Клинический диагноз:

Основной - Мочекаменная болезнь. Камень в средней трети слева мочеточника

Осложнения - Почечная колика

Сопутствующий -нет

Жалобы.

10:00 17.09.2019 год.

На момент поступления во время осмотра пациент чувствовал себя неудовлетворительно, а именно: резкую боль в левом подреберье, озноб, тошноту и боль в пояснице.

Анамнез болезни. Пациент считает себя больным с конца августа 2018 года, когда впервые появились симптомы заболевания. Его беспокоили частые позывы к мочеиспусканию, в особенности в ночное время. Мочеиспускание затрудненное, болезненное и с незначительным кровотечением из полового члена. Тогда пациент записался на прием к терапевту. После осмотра врачом был поставлен предварительный диагноз: мочекаменная болезнь. В результате чего был направлен на стационарное лечение.

Анамнез жизни. Пациент Мал. родился 21 января 1958 года. Уроженец деревни в Тверской области. Единственный ребенок в семье. Семья полная. После окончания школы переехал в Самару, где получил среднее специальное образование. На данный момент работает на заводе им.Тарасова в должности инженера-электронщика.

Пациент состоит в браке, есть 2 сына. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Ведет активный образ жизни, вредные привычки отрицает.

Наследственных заболеваний нет. Аллергия на лекарственные вещества и продукты питания отсутствует. Перенесенные операции: в 1975 году была проведена тонзиллэктомия. Вирусный гепатит, туберкулез, сахарный диабет, венерические заболевания отрицает.

Общее состояние больного. Общее состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное, сохранена способность к самообслуживанию, сознание ясное, выражение лица обычное, температура тела 37-37,5 градусов, рост 180 см, вес 80 кг.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Депигментация кожи отсутствует. Напряжение и эластичность кожи - удовлетворительные. Кожа обычной влажности. Слизистые оболочки чистые, розоватые, без видимых высыпаний. Лимфатические узлы: подчелюстные, зачелюстные, затылочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные- не увеличены, мягкие, эластичные, безболезненные.

Исследование костно-мышечной системы. Развитие подкожно-жирового слоя среднее, отложение жира по мужскому типу, толщина кожной складки на уровне пупка 5 см, под лопаткой 2 см.

Телосложение крепкое, осанка не нарушена, походка обычная. Степень развития мускулатуры нормальная, тонус мышц сохранен, кости без патологий, движения в суставах активные и свободные.

Функциональная длина правой и левой верхних конечностей равна 66см. Анатомическая длина правой и левой верхних конечностей 56 см. Функциональная длина правой и левой нижних конечностей 93см. Анатомическая длина правой и левой нижних конечностей 83см.

Исследование нервной системы. Обоняние и вкус сохранены. Органы слуха в пределах нормы. Развивающая возрастная дальнозоркость. Рефлексы выражены и симметричны. В позе Ромберга устойчив.

Исследование системы дыхания. Голос нормальный, форма грудной клетки правильная, дыхание брюшного типа, глубокое и ритмичное, движения грудной клетки равномерные, не скованны. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Частота дыхательных движений 18. Грудная клетка при пальпации эластичная. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный тон.

Исследование системы кровообращения. Осмотр сердечной области: сердечный горб отсутствует; верхушечный толчок на глаз не определяется. Отрицательного верхушечного толчка нет. Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральная пульсация отсутствует. При аускультации сердца выслушивается 2 ясных тона: систолический и диастолический. По характеру 1-ый тон более низкий и продолжительный, чем 2-ой. Ритм сердца синусовый, нормальный, частота сердечных сокращений составляет 76 ударов в минуту, пульс симметричный, умеренного наполнения и напряжения. Артериальное давление 140 на 80 мм.рт.ст.

Исследование системы пищеварения. Живот при поверхностной пальпации мягкий, симметричный с обеих сторон, безболезненный. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. При аускульто-аффрикции определена нижняя граница желудка, она составляет 5 см выше пупка. Пупок втянутый, грыжевые выпячивания отсутствуют. Печень не пальпируется.

Исследование органов мочеотделения. Поясничная область симметричная. Припухлости и красноты не наблюдается. При пальпации почек (в положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку) выявлена болезненность слева. Симптом поколачивания положителен слева. Конфигурация надлобковой области и нижних отделов живота не изменена. Пальпация над лоном безболезненна, напряженности брюшной стенки нет. Перкуторно и пальпаторно мочевой пузырь не определяется. Наружные половые органы сформированы правильно, развитие по мужскому типу. Признаков воспаления нет. Мочеиспускание затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание. Уменьшение количества мочи.

Исследование эндокринной системы. Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки выражены по мужскому типу, что соответствует полу и возрасту. Тремор конечностей отсутствует.

Предварительный диагноз.

Основное заболевание: Мочекаменная болезнь. Камень в средней трети слева мочеточника.

Осложнения: Почечная колика.

Сопутствующий: Нет.

Дата:

Подпись:

План обследования.

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Обзорная урография

5. Анализ крови на Rh и группу (A(II) Rh+ )

6. УЗИ органов брюшной полости

Данные лабораторных и специальных исследований

Общий анализ крови

Эр. - 5 х 10 12 п/я - 15%

Hb - 130 г/л с/я - 60%

ЦП - 0,9 э - 5%

L - 11 х 109 лим - 20%

СОЭ - 16 мм/ч м - 5%

Гематокрит - 44,8% (40-45%)

Тромбоциты: 194*109/л( 180-320*109/л)

Заключение: отмечается повышенное СОЭ, палочкоядерные гранулоциты и лейкоциты, как признак воспалительной реакции.

Биохимический анализ крови

Биохимические исследования крови:

Общий белок- 61г/л

Глюкоза 4.5 ммоль/л

Билирубин общий - 15 мкмоль/л

Билирубин прямой -1 мкмоль/л

Креатинин -150 мкмоль/л

Мочевина - 8 ммоль/л

Мочевая кислота - 500мкмоль/л

Общий анализ мочи

Цвет: моча с примесью крови

Прозрачность: прозрачная

Относительная плотность: 1014

Ph: кислая

Белок- 0,2 г/л

Лейкоциты- 10 в поле зрения

Эритроциты 20 в поле зрения

Бактерии- 0

цилиндры 1

глюкоза- 0

кетоновые тела-0

билирубин-0

Обзорная урограмма:

Заключение:

На обзорной урограмме тени почек дифференцируются нечетко. Слева в проекции н/з мочеточника интенсивная тень р-ром 0.3*0.2см.

Краткое заключение: Конкремент в средней трети левого мочеточника

Экскреторная урография : Почки обычных размеров и расположения. Правая почка: размеры 13х6 см. С четкими ровными контурами. Контролируется на 7 минуте. Лоханка несколько расширена, расположена на уровне верхнего края L2. Шейка чашечки расширена, гипотонична. Своды утолщены, симметричны.

Левая почка: размеры 12х6,с четкими ровными контурами. Контролируется на 7 минуте. Лоханки средней емкости, расположены на уровне тела L2. Шейка чашечки б/о. Своды симметричны.

Заключение: конкремент в средней трети мочеточника. Рентгенологически признаки хронического пиелонефрита.

Клинический диагноз

Мочекаменная болезнь. Камень в средней трети левого мочеточника. Почечная колика. Пиелонефрит.

На основании жалоб больного: острые, интенсивные боли в поясничной области, иррадиирующие в крестцовую область. Отмечалась резкая боль по ходу мочеточника, резь при мочеиспускании, задержка мочи.

На основании физикального исследования: в мочеточниковых точках справа болезненность. Слева симптом Пастернацкого - положительный.

На основании лабораторных данных: повышение соэ, палочкоядерных гранулоцитов и лейкоцитов. Повышение креатинина, мочевой кислоты и мочевины по результатам биохимического анализа крови.

На основании рентгенологического исследование: наличие конкремента в средней трети мочеточника 0.3*0.2см.

Дифференциальный диагноз:

1. Кишечная непроходимость: у пациентов с кишечной непроходимостью наблюдается острая, непрекращающаяся боль во всем животе, наблюдаются симптомы интоксикации, живот вздут. У пациента М боль наблюдается по ходу мочеточника, нет интоксикации, нет вздутия живота, также отсутствуют рентгенологические признаки непроходимости. У пациента также отрицательный симптом Щеткина-Блюмберга, что говорит об отсутствии Перитонита. Пациент активен, живот участвует в акте дыхания, что говорит об отсутствие острого аппендицита и других острых процессов в брюшной полости, так как эти больные занимают вынужденное положение и стараются двигаться как можно меньше и живот в акте дыхания не участвует.

2. Печеночная колика отличается иррадиацией болей в правый плечевой пояс, лопатку. Наблюдается рвота желчью. Температура тела при гнойном холецистите всегда повышается до 39-40°С, печень и желчный пузырь увеличены и болезненны при пальпации. Обычно отмечается высокий лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышено содержание билирубина в крови. У пациента симптом отрицательный.

3. Прободная язва желудка: у пациентов с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки отмечается острая, «кинжальная» боль в момент перфорации. При поступлении содержимого желудка и кишечника в брюшную полость развивается картина тяжелого перитонита. Вся передняя брюшная стенка резко напряжена.

При перкуссии живота определяется тимпанит на фоне печеночной тупости, что объясняется поступлением газа в брюшную полость. Зона печеночной тупости суживается и даже полностью исчезает. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в положении стоя в таких случаях определяется газ в верхних отделах брюшной полости. Данные признаки отсутствуют у данного пациента: нет картины перитонита, нет признаков газа в брюшной полости на рентгенологических снимках.

Лечение

1. Лечение

Режим: палатный

Диета: стол №15, питание направлено на восстановление нормального обмена веществ и поддержание гомеостаза.

1. Оперативное вмешательство

Показания к операции:

наличие конкремента, препятствующего оттоку мочи, в средней трети левого мочеточника; почечная колика.

Операция КЛТ в средней трети мочеточника.

Уретероскоп введен в левый мочеточник до камня d 3 мм. Произведене КЛТ последнего до мелких осколков. Мочеточниковый катетер №5 на 25 см в левую почку. Катетер фолея в мочевой пузырь.

2. Консервативное лечение.

1. Rp.: Sol. Ketalong 1,0

D.t.d. N 5 in amp.

S. по 1 мл в/в при возникновении боли.

2. Rp.: Levofloxacini 500 mg

D.t.d. N20 in tabl.

S. по 1 Таблетке 1 раз день для профилактики инфекционных осложнений, в течение 10 дней.

3. Rp.: Sol. Metrogilli 100,0

D.t.d. N 4 in flac.

S. по 100,0 в/в капельно утром и вечером с дезинтоксикационной целью.

4. Rp: Sol. Natrii chloride 0,9% - 1000,0

D.t.d № 1 in amp.

S. Внуривенно капельно 1 раз в день.

5. Rp.: Ceftriaxoni 0,5

D.t.d. № 20 in amp.

S. Внутривенно струйно разведя в 20 мл воды для инъекций, 2 раза в день.

Дневник наблюдения.

23.09.19.

Пульс 70 уд/мин

Т =37,2 С

АД 140/60 мм рт ст. Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в поясничной области слева, иррадиирующие в левую часть живота по ходу мочеточника, приступообразные, умеренные, возникающие и усиливающиеся при физической нагрузке. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. Живот мягкий, умеренно болезненный в левом подреберье. Симптом Пастернацкого слабо положителен слева. Стул в норме, диурез затруднен. Лечение переносит хорошо. Наблюдается положительная динамика. Снизилась интенсивность болевых ощущений и длительность приступов боли. Режим палатный.

24.09.19.

Пульс 72 уд/мин

Т =37,0 С

АД 135/75 мм рт ст. Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в поясничной области слева, иррадиирующие в левую часть живота по ходу мочеточника, приступообразные, умеренные, возникающие и усиливающиеся при физической нагрузке. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 18 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. Живот мягкий, умеренно болезненный в левом подреберье. Симптом Пастернацкого слабо положителен слева. Стул в норме, диурез заструднен. Лечение переносит хорошо. Наблюдается положительная динамика. Снизилась интенсивность болевых ощущений и длительность приступов боли. Наблюдается снижение температуры тела. Режим палатный.

25.09.19. мочекаменный пиелонефрит почечный колика

Пульс 72 уд/мин

Т =36,6 С

АД 130/60 мм рт ст. Состояние удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в поясничной области слева. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный в левом подреберье. Симптом Пастернацкого слабо положителен слева. Стул, диурез в норме. Лечение переносит хорошо. Наблюдается положительная динамика. Снизилась интенсивность болевых ощущений и длительность приступов боли. Нормализовалось мочеиспускание. Температура снизилась до нормальных показателей. Режим палатный.

Размещено на Allbest.ru

...