Блокада нижнего луночкового нерва

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Блокада нижнего луночкового нерва по П.М. Егорову

Предложенный П.М. Егоровым способ, заключается в топографо-анатомическом обосновании ориентира вкола иглы для более точного подвода анестетика к нижнелуночковому нерву. Для этого на коже лица в области ветви челюсти на стороне анестезии определяют проекцию кры-ловиднонижнечелюстного пространства и верхнего края нижнечелюстного отверстия. С этой целью при открытом рте линейкой измеряют расстояние между нижним краем скуловой дуги (впереди от суставного бугорка) и нижним краем нижней челюсти, а также между передним и задним краями ветви. Двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через центр, делят ветвь нижней челюсти на четыре квадранта.

Проекцию крыловидно-нижнечелюстного пространства над нижнечелюстным отверстием на коже определяют при помощи пальца, который располагают соответственно образовавшемуся верхнелатеральному квадранту.

Вкол иглы производят на 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка клиновидной кости, то есть в межмышечный треугольник, расположенный ниже среднего края наружной крыловидной, латеральнее внутренней крыловидной мышц и медиальнее височной мышцы. Не касаясь мышц, иглу продвигают по межмышечному пространству к участку ветви нижней челюсти, фиксированному кончиком среднего пальца левой руки.

По пути следования иглы у внутренней поверхности ветви нижней челюсти вводят медленно 2-3 мл раствора анестетика. Выключение нижнего луночкового, язычного, а нередко и щечного нервов наступает в течение 10-15 минут. Зона обезболивания типичнадля проводниковой анестезии на нижней челюсти.

Блокада нижнего луночкового нерва по Гоу-Гейтсу

Частота успешного проведения анестезии оказывается выше (до 98%), чем при описанных методах блокады нижнего альвеолярного нерва по методике Гоу-Гейтса. Из всех широко известных способов блокады нижнего луночкового нерва наиболее эффективным признан способ, который в 1973 году был предложен австралийским стоматологом-практиком Гоу-Гейтсом (Gow-Gates, 1973). По оценкам различных исследователей, эффективное обезболивание при применении этого метода достигается в 90-97% случаев. Положительные аспирационные пробы составляют от 1,6% до 1,9% случаев, что почти в 10 раз меньше, чем при других способах анестезии. Местные постинъекционные осложнения (гематомы, затрудненное открывание рта) возникают настолько редко, что даже не оцениваются авторами в процентном исчислении. Кроме того, одной инъекцией 1,8-2,2 мл местноанестези-рующего раствора при способе Гоу-Гейтса удается достичь обезболивания не только нижнего луночкового, но и язычного, челюстно-подъязычного, ушно-височного нервов, а в 65-75% случаев - и щечного нерва.

Приведенная характеристика способа свидетельствует о бесспорной целесообразности его широкого внедрения в практику отечественной стоматологии.

Техника выполнения:

Пациент располагается в полугоризонтальном или горизонтальном положении, которое не только удобно для осуществления анестезии по способу Гоу-Гейтса, но и наиболее физиологично при профилактике неотложных состояний у больного вследствие всевозможных рефлекторных нарушений тонуса кровеносных сосудов. Специалист размещается с правой стороны от больного. Наиболее точное расположение врача определятся тем, с какой стороны у больного предполагается провести анестезию. При этом голову пациента необходимо попросить повернуть немного от стоматолога в связи аналогичными соображениями. При раскрытом рте больного обрабатывается слизистая в месте предполагаемого ввода инъекции в крыловидно-челюстном углублении, первоначально просушив, а затем обезболив при помощи аппликационного анестетика. Наносится препарат при анестезии по Гоу-Гейтсу точечно, а через 2-3 мин его остатки должны быть устранены. Дополнительными приемами для понижения травматизации ткани и профилактики сосудистой реакции во время осуществления инъекции могут быть такие: перед тем, как проколоть слизистую, пациента просят сделать глубокий вдох и ненадолго задержать дыхание, что способствует уменьшению количества возможных нежелательных движений больного в процессе продвижения иглы к пункту назначения. Дополнительная предварительная вентиляция легких в период глубокого вдоха способствует увеличению насыщения крови кислородом и приведет, как правило, к небольшому повышению частоты сердечных сокращений в результате кардио-респираторного рефлекса, что повышает кровенаполнение сосудов. Специалист берет шприц в правую руку, помещает его в угол ротовой полости, противоположный стороне осуществления инъекции, отводя ткани слизистой щеки на стороне укола большим пальцем, который помещается в рот. После этого стоматолог просит пациента широко раскрыть рот, контролируя уровень его раскрытия по выходу на суставной бугорок мыщелкового отростка, движение которого, как уже описывалось, прослеживается по ощущению под указательным пальцем, помещенным в наружный слуховой проход или перед козелком. Игла направляется в крыловидно-челюстную зону, медиальное сухожилие височных мышц в тот участок, где предварительно была осуществлена аппликационная анестезия. После задержки больным дыхания делается прокол слизистой, и игла медленно продвигается до упора в костную ткань - латеральные отделы мыщелкового отростка, за которым локализуется кончик указательного пальца. Достижение кости должно соответствовать расположению конца иглы в пункте назначения. Если такого не произошло, иглу начинают медленно выводить до поверхности слизистой, ее ориентация корректируется и повторяется продвижение. В случае, если целевой пункт успешно достигнут, иглу отводят на 1 мм назад и осуществляют аспирационную пробу. При отрицательных результатах этой пробы медленно вводится 1,7-1,8 мл анестезирующего раствора, при этом внимание специалиста должно быть сосредоточенно на состоянии пациента. После введения анестезирующего вещества игла медленно выводится из тканей. Больного после инъекции просят в течение еще 2-3 мин не закрывать рот с той целью, чтобы местноанестезирующие вещества пропитали окружающие ткани в той анатомической локализации, которую они имеют при раскрытии рта. В большинстве случаев при данной разновидности обезболивания блокируется также и щечный нерв. Анестезировать дополнительно щечный нерв перед оперативным вмешательством весьма целесообразно, потому что это позволит не причинить беспокойства больному в случае недостаточной блокировки данного нерва.

Блокада нижнего луночкового нерва по Вазирани-Акинози

Наряду с известными способами блокады нижнего луночкового и других чувствительных ветвей нижнечелюстного нерва используют внутриротовой способ Вазирани-Акинози, при котором иглу вводят со стороны переднего края ветви нижней челюсти. Блокада осуществляется при тризме.

Техника анестезии. Способ Вазирани-Акинози предусматривает введение иглы между медиальной поверхностью ветви нижней челюсти и латеральной поверхностью альвеолярного отростка верхней челюсти под скуловой костью. Шприц с иглой ориентируют параллельно окклюзионной плоскости и по касательной линии к заднему отделу альвеолярного отростка верхней челюсти. Иглу вводят в слизистую оболочку возле третьего моляра верхней челюсти и продвигают вдоль медиальной поверхности ветви нижней челюсти. Иглу погружают в ткани на глубину 25мм. После погружения кончик иглы должен расположиться у середины ветви нижней челюсти возле нижнечелюстного отверстия, куда и вводят местноанестезирую-ший раствор.

Простота этого способа» к сожалению, сочетается с недостаточностью индивидуальных ориентиров, особенно для определения глубины погружения иглы. В результате эффективность этого способа ниже, чем при других способах, и составляет 80--85%.

Зона обезболивания соответствует области иннервации нижнего луночкового нерва.

Осложнения: тризм из-за травмирования иглой височной мышцы, которая прикрепляется к медиальной стороне венечного отростка; тризм из-за введения иглы в латеральную крыловидную мышцу при отклонении иглы вверх или в медиальную крыловидную мышцу при отклонении иглы вниз или медиально; травмирование надкостницы при слишком близком к ветви нижней челюсти погружении иглы; введение иглы в околоушную слюнную железу и повреждение ветвей лицевого нерва при слишком глубоком погружении иглы.

Блокада по Маломеду

Маламед внес большой вклад в развитие не только местных анестетиков, изучением которых он занимается, но и является автором различных методик проведения анестезии. Так, например, в России широко известен метод ментальной анестезии по Маламеду. Ранее, когда в практике стоматологии были доступны препараты только с низкой анестетической активностью, для создания высокой концентрации раствора рекомендовали вводить иглу в подбородочное отверстие. Для блокады резцовой ветви нижнего луночкового нерва считали необходимым введение иглы в отверстие с последующим её погружением на несколько миллиметров. Чтобы погрузить иглу, необходимо было ориентировать её по ходу канала. Было обнаружено, что канал направлен назад и вверх, причём под таким углом, который делал неудобным внутриротовой способ введения из-за необходимости сильно отводить щёку в сторону. Именно поэтому предпочтение отдавали внеротовому способу, хотя, как правило, пациенты эмоционально более спокойно воспринимают внутриротовые инъекции. В настоящее время высокоэффективные местноанестезирующие препараты позволяют достигать достаточного обезболивания, не вводя иглу в канал, а инфильтрируя ткани возле подбородочного отверстия. Благодаря этому можно значительно снизить травматичность анестезии, а также использовать внутриротовой способ введения и не придерживаться строго направления ориентации иглы, что упрощает технику. С.Ф. Маламед (1997), при использовании упрощённой техники рекомендует следующий приём для увеличения эффективности блокады не только подбородочного нерва, но и резцовой ветви: после введения кончика иглы в область, расположенную напротив подбородочного отверстия, создают пальцем мягкое давление на неё. Надавливание можно осуществлять либо на слизистую оболочку (при расположении пальца внутри рта), либо на кожу (при расположении пальца вне ротовой полости). Инъекцию местноанестезирующего раствора осуществляют, поддерживая это давление. В таких условиях вздутие тканей в месте инъекции будет происходить значительно меньше. Под действием давления пальцем раствор будет направлен внутрь канала через подбородочное отверстие, что позволит создать высокую концентрацию анестетика не только вокруг подбородочного нерва, но и резцовой ветви нижнего луночкового нерва. После окончания инъекции и выведения иглы из тканей давление сохраняют ещё в течение минимум 2 минут для предотвращения вытекания введённого раствора из отверстия. Ещё через 3 минуты возникает анестезия тканей, иннервируемых этими нервами. Таким образом, с использованием усовершенствования, предложенного С.Ф. Маламедом, эффективная блокада нервов у подбородочного отверстия может быть достигнута при значительном упрощении техники и снижении травматичности обезболивания.

блокада нижний луночковый нерв

Блокада щечного нерва

Щёчный нерв (n. buccalis) - единственный чувствительный нерв из группы передних нервов. Он иннервирует кожу и слизистую оболочку щеки и угла рта, а также десну альвеолярного отростка нижней челюсти с вестибулярной стороны в области премоляров и моляров. Поэтому для обезболивания хирургических вмешательств в области боковых зубов нижней челюсти необходимо дополнительно проводить блокаду щёчного нерва.

В повседневной практической работе при вмешательствах на 1-2-м зубах нижней челюсти можно рекомендовать использовать не проводниковое обезболивание всего щёчного нерва, а инфильтрационную анестезию ветвей щёчного нерва, которую проводят инъекцией раствора анестетика по переходной складке рядом с соответствующими зубами

Рот пациента широко открыт. Место вкола - точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведённой на уровне жевательной поверхности верхних больших коренных зубов и вертикальной линии, являющейся проекцией переднего края венечного отростка на слизистую оболочку щеки. Вкол иглы производят в слизистую оболочку щеки, направляя шприц с противоположной стороны. Иглу продвигают на глубину 1,0-1,5 см до переднего края венечного отростка, где щёчный нерв пересекает его, выходя из крыловидно-височного клетчаточного промежутка или из толщи височной мышцы, и располагается по наружной поверхности щёчной мышцы. Вводят 1-2 мл раствора местного анестетика.

Обезболивание наступает в зоне иннервации щёчного нерва. Рекомендуется всегда сочетать блокаду нижнего луночкового нерва с блокадой щёчного нерва при хирургическом лечении в области боковых зубов нижней челюсти.

Показания к проведению

· Удаление жевательных зубов нижней челюсти.

· Множественное одновременное удаление зубов на верхней челюсти.

· Удаление новообразований в ротовой полости.

· Вскрытие абсцессов при хроническом периодонтите и периостите.

· Дренирование гнойных очагов.

· Длительные манипуляции на альвеолярных отростках.

· Проведение некоторых челюстно-лицевых операций.

Противопоказания

При выборе проводниковой анестезии учитывают и показания, и противопоказания - поскольку существуют ситуации, в которых вроде бы необходимо применить именно данный метод обезболивания, но конкретному пациенту он не подходит. Противопоказаниями являются:

· Аллергические реакции на анестетики (в некоторых случаях вопрос можно решить путем индивидуального подбора раствора анестетика, который не будет вызывать аллергию у пациента).

· Обширные и длительные хирургические вмешательства, требующие других методов обезболивания.

· Некоторые серьезные сердечно-сосудистые заболевания.

· Декомпенсированный сахарный диабет.

· Психические заболевания у пациента.

· Беременность.

· Травмы челюстно-лицевого аппарата, которые привели к анатомическим и топографическим изменениям данной области.

Литература

1. Рабинович С.А.Издание: Клиническая стоматология Год издания: 2000

2. "Хирургическая стоматология" под редакцией Т.Г. Робустовой 2010 г.

3. "Стоматология" под редакцией Кузина А.В., Неледва В.В. 2015 г.

4. "Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии" Ю.Г. Кононенко 2008 г.

5. "Современные методы обезболивания в стоматологии" Николаев А.И. 2000 г.

6. "Местное обезболивание в соматологии" Учебное пособие/ Под редакцией Э.А. Базикяна 2016 г.

7. "Особенности проводникового обезболивания при операциях " Учебное пособие/Под редакцией А.В. Севбитова 2017 г.

Размещено на Allbest.ru