Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего образования

«Самарский Государственный Медицинский Университет»

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Кафедра детских болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Печкуров Д.В.

Преподаватель: доцент, к.м.н. Порецкова Г.Ю.

Самара, 2019 год



Клинический диагноз:

Основной: Внебольничная стрептококковая пневмония с локализацией в верхней доле правого легкого средней степени тяжести, острое течение, ДН 0-I.

Осложнения: -

Сопутствующие: -

I. Общие сведения о ребенке

1. ФИО:

2. Дата рождения:

3. Возраст:

4. Пол:

5. Национальность:

6. Домашний адрес: Место работы родителей: мать -, работает завхозом на спортбазе, отец -, работает автомехаником.

7. Детский коллектив:

8. Дата поступления в стационар: 04.05.2019 18:03

9. Дата курации: 15.05.2019

10. Направительный диагноз: Пневмония неуточненная

11. Предварительный диагноз: Внебольничная стрептококковая пневмония с локализацией в верхней доле правого легкого средней степени тяжести, острое течение, ДН 0-I.

12. Клинический диагноз: Внебольничная стрептококковая пневмония с локализацией в верхней доле правого легкого средней степени тяжести, острое течение, ДН 0-I.

II. Анамнез заболевания

1) Жалобы на день курации (15.05.2019)

Пациент активных жалоб на момент курации не предъявляет, отмечает редкие слабый сухой кашель в течение дня.

2) Жалобы на момент поступления (04.05.2019 18:03)

Пациент предъявляет жалобы на сильный частый кашель с мокротой, чувство жара, связанное с повышением температуры тела до 38,5?С, головную боль, отсутствие аппетита и общую слабость.

3) История настоящего заболевания.

Пациент считает себя больным с 27 апреля, когда во время прогулки на лодке упал за борт в холодный водоем. После этого начал постепенно нарастать кашель, стала появляться мокрота. Кроме того, через несколько дней пациент стал ощущать озноб, а затем чувство жара. При измерении температура тела достигала 38?С. У пациента пропал аппетит. В течение недели ребенок лечился дома, названия лекарственных средств не помнит, затем температура тела стала резко повышаться и достигла 39?С, в связи с чем родители вызвали Скорую Помощь, и пациент был госпитализирован в Пульмонологическое отделение детской больницы СОКБ им. Середавина с диагнозом Пневмония неуточненная. В настоящее время находится на лечении в данном отделении.

III. Анамнез жизни ребенка

1. Информация о родителях:

Мать - 37 лет, здорова

Отец - 42 года, здоров

По линии матери бабушка жива, дедушка умер (возраст не помнит)

По линии отца бабушка и дедушка (возраст не помнит).

2. Генеалогический анамнез

Родители регулярно проходят обследования, здоровы. АГ, СД, туберкулёз, ВИЧ-инфекцию, алкоголизм, наркоманию, венерические заболевания в семье и у ближайших родственников отрицают.



3. В семье 2 детей - сын (11 лет 1 мес.), который не имеет хронических заболеваний и в данный момент находится на стационарном лечение в детском корпусе СОКБ им. Середавина В.Д., и дочь (1 год 8 мес.), которая также не имеет хронических заболеваний.

4. Беременность I, роды I в 37 недель

5. Течение беременности: беременность протекала с угрозой прерывания.

6. Течение родов: Преждевременные роды в срок 37 недель - 13.03.2008

7. Период новорожденности: Масса при рождении 2330 г, рост 47см. К груди был приложен через 1 сутки. В период новорожденности не болел. Из род.дома выписаны на 5 сутки (18.03.2008 - дата выписки). Анализы на наследственные и врожденные заболевания по программе массового неонатального скрининга отрицательны.

8. Физическое и психическое развитие на первом году жизни: ходит с 12 месяцев. Первые зубы в 6 месяцев - порядок появления зубов правильный, зубы появились своевременно. Словарный запас к настоящему времени соответствует норме, речь понимает хорошо, способен отвечать на сложные вопросы.

9. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, стрептопиодермия в 4 года, ОРВИ.

10. Профилактические прививки: сделаны согласно национальному календарю прививок:



Таблица 1

1-ый день	Вакцинация №1 против гепатита В (Энлжерикс В)
3-ий день	Вакцинация против туберкулёза (БЦЖ-М)
1 мес	Вакцинация №2 против гепатита В (Энлжерикс В)
2 мес	Вакцинация №1 против пневмококковой инфекции Вакцинация №3 против вирусного гепатита В
3 мес	Вакцинация №1против дифтерии, коклюша, столбняка -- прививка АКДС + прививка от полиомиелита Вакцинация №1против гемофильной инфекции у детей
4,5 мес	Вакцинация №2 против дифтерии, коклюша, столбняка -- АКДС + прививка от полиомиелита. Вакцинация №2 против гемофильной инфекции Вакцинация №2 против пневмококковой инфекции
6 мес	Вакцинация №3 против дифтерии, коклюша, столбняка -- АКДС + прививка от полиомиелита. Вакцинация №3 против вирусного гепатита B. Вакцинация №3 против гемофильной инфекции
12 мес	Прививка против кори, краснухи и паротита. Вакцинация №4 против вирусного гепатита В.
15 мес	Вакцинация повторная против пневмококковой инфекции
18 мес	Первая повторная вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка -- АКДС + вакцина от полиомиелита. Ревакцинация против гемофильной инфекции.
20 мес	Вторая ревакцинация против полиомиелита.
6 лет	Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита

Аллергических реакций на вакцинирование не отмечалось.

11. Жилищно-бытовые условия:

Семья состоит из 4 человек, проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире со всеми удобствами, центральным отоплением, бюджет семьи достаточный.

12. С семи лет ребенок посещает школу, где нашел друзей, но возникают разногласия с учителями. После школы часто гуляет на свежем воздухе. В выходные дни семья соблюдает распорядок дня, куда обязательно входят прогулки на свежем воздухе. С инфекционными больными ребёнок с его слов не контактировал.

13. Аллергологический анамнез: не отягощен.

Общее заключение по анамнезу: Развитию настоящего заболевания способствовал ослабленный иммунитет (частое возникновение ОРВИ) и переохлаждение, полученное при падении в холодный водоем.

IV. Объективное исследование

Наружное исследование

1. Общее состояние больного средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение астеническое. Вариант соматотипа - микросоматик.

2. Температура тела: 36,9?С

3. Кожный покров: бледно-розового цвета, цианотичности не наблюдается, депигментация кожи отсутствует. Эластичность кожи в норме, подкожные кровоизлияния отсутствуют. Кожа умеренной влажности, шелушение, сыпь отсутствуют. Ногти и волосы не изменены.

4. Слизистые оболочки: бледно-розового цвета, высыпания отсутствуют. На языке отмечается небольшой налет белого цвета. Наблюдается умеренная гиперемия в области зева, налета на миндалинах не обнаружено.

5. Подкожно-жировой слой развит слабо. Отёков нет, тургор тканей хороший.

6. Мышцы - степень развития мускулатуры нормальная, тонус в норме.

7. Кости - без видимых изменений, деформаций, периоститов. Болезненность при поколачивании отсутствует. Позвоночник не искривлен.

8. Суставы - нормальной конфигурации. Движения в суставах активные, безболезненные, свободные. Гиперемии кожи и местного повышения температуры не выявлено.

9. Физическое развитие ребёнка



Таблица 2

Объективное исследование	Антропометрические показатели
	Рост, см	Масса, кг	Окр.головы, см	Окр.груди, см
При поступлении	148	32	52	64
На день курации	148	32	52	64
Возрастные нормативы	138,5 - 148,3	31,0 - 39,9	52,1 - 54,1	66 - 74,9
Заключение	Рост, масса тела и окружность головы пациента соответствуют возрастным нормативам (11 лет 1 месяц), окружность грудной клетки ниже нормы.

10. Лимфатические узлы - пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, величиной 3-5 мм однородной консистенции, не спаянные с окружающей клетчаткой, безболезненные при пальпации; остальные группы лимфоузлов не пальпируются.

Исследование нервной системы

Обоняние, вкус, зрение, слух сохранены. Мимическая мускулатура, глотание без особенностей. Речь развита, без дефектов. Читает бегло. Походка правильная. Координация движений сохранена. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовая, колено-пяточная пробы в норме. Гиперкинезы, тремор, судороги отсутствуют. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов не выявлено. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Органы дыхания

1. Голос нормальный. Носовое дыхание свободное.

2. Форма грудной клетки цилиндрическая, асимметрии грудной клетки нет. Над- и подключичные пространства не изменены. Межрёберные промежутки 1 см. При дыхании движения грудной клетки симметричное, движение равномерное. Тип дыхания - смешанный. Глубина и ритм дыхания: глубокое, ритмичное. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Одышка отсутствует. Усиление голосового дрожания в верхней части грудной клетки справа.

3. При перкуссии: ясный лёгочный звук над всей поверхностью легких, справа в верхней части грудной клетки выявляется притупление перкуторного звука. Подвижность лёгочного края справа 3 см, слева 3 см.

4. При аускультации: дыхание жесткое, ослабление дыхания справа.

Органы кровообращения

1. Выпячивание в области сердца отсутствует, видимой пульсации нет. Верхушечный толчок расположен по срединно-ключичной линии в V межреберье, средний по силе, высоте и резистентности, локализованный. Сердечное дрожание отсутствует. Шум трения перикарда отсутствует.

2. При перкуссии граница относительной сердечной тупости - правая кнутри от правой парастернальной линии в IV межреберье, верхняя III ребро по левой окологрудинной линии, левая по левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

3. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС 78 уд/мин

4. Видимой пульсации артерий нет. Пульс на обеих руках симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, частота 78 ударов в минуту. Дефицита пульса нет.

5. Состояние шейных вен: набухания, видимой пульсации нет. Венный пульс отрицательный. Шума волчка нет.

6. Артериальное давление 105 и 81мм рт.ст.

Органы пищеварения

1. Слизистая оболочка рта бледно-розовая, влажная. Зубы соответствуют возрасту (формула VII VI V IV III II I I II III IV V VI VII) без патологических изменений. Десны без особенностей. Язык влажный с небольшим количеством белого налета. Миндалины не увеличены, гиперемия нёбных дужек, без налета, не спаяны с окружающими тканями.

2. Живот округлой конфигурации, пупок втянут, подкожные вены не видны, грыж нет. Окружность живота 56 см. Выслушивается тихая перистальтика. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Симптомы Мендаля, Глинчикова, Щеткина-Блюмберга - отрицательные. Глубокая пальпация: в левой подвздошной области пальпируется гладкий, безболезненный, слегка урчащий, подвижный цилиндр толщиной 2 см - сигмовидная кишка; в правой подвздошной области - слепая кишка в виде гладкого безболезненного, слегка урчащего, слабоподвижного цилиндра толщиной 2 см. Нижняя граница желудка пальпируется на 3 см выше пупка, в виде гладкого безболезненного валика. При перкуссии живота тимпанит. Свободной жидкости нет. При аускультации - шум перистальтики кишечника.

3. Стул ежедневный, кал оформленный, нормальной окраски, без патологических примесей.

Гепатолиенальный система

1. Печень не выступает за край реберной дуги. При перкуссии по Курлову: I размер - 8 см; II размер - 7 см; III размер - 6 cм.

2. Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненная. Симптом Курвуазье, френикус-симптом отрицательны.

3. Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения

1. Видимых изменений почечной области нет. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Болезненность при поколачивании отсутствует. Мочевой пузырь безболезненный.

2. Мочеиспускание не затруднено, регулярное, безболезненное, диурез достаточный.

3. Моча соломенно-желтая, прозрачная, без примесей и осадков.

Эндокринная система

1. Щитовидная железа не увеличена, плотно эластической консистенции.

2. Половые органы развиты согласно полу и возрасту. Вторичные половые признаки развиты по формуле V₀F₀L₀

V. Предварительный диагноз

Внебольничная стрептококковая пневмония с локализацией в верхней доле правого легкого средней степени тяжести, острое течение, ДН 0-I.

VI. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (общий белок, АлАТ, АсАТ, билирубин общий, креатинин, мочевина, глюкоза, антистрептолизин О)

4. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (прямой, боковой)

5. Мазок из зева на флору

6. Бактериологический анализ мокроты

7. ЭКГ

8. Иммунограмма (Ig A, M, G, E)

9. Анализ газового состава крови

10. Спирометрия

11. Консультация ЛОР-врача

VII. Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования

1. Общий анализ крови от 04.05.2019

Таблица 3



В общем анализе крови наблюдается эритроцитоз и повышение уровня гемоглобина, а также резкое увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи от 06.05.2019

Таблица 4

Показатель	Полученные данные	Норма
Цвет	Светло-желтый	Все оттенки желтого
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная
Уд. вес	1,008	1,010 - 1,022
Реакция	Кислая	Слабокислая
Белок	0,132 г/л	<0,2 г/л
Глюкоза	Отрицательно	Отрицательно
Кетоновые тела	Отрицательно	Отрицательно
Билирубин	Отрицательно	Отрицательно
Эритроциты	Отрицательно	Отрицательно
Лейкоциты	Отрицательно	Отрицательно
Эритроциты	Отрицательно	Отрицательно

Заключение: Общий анализ мочи в норме.

3. Биохимический анализ крови от 07.05.2019

Таблица 5

Показатель	Полученные данные	Норма
Белок общий	69,9 г/ л	57-80 г/л
Билирубин общий	4,0 мкмоль/л ( )	5-12 мкмоль/л
АлАТ	19,1 Е/л	0-50 Е/л
АсАТ	46,0 Е/л	15-60 Е/л
Глюкоза	4,5 ммоль/л	3,3-5,5 ммоль/л
Мочевина	3,2 ммоль/л	1,8-6,4 ммоль/л
Креатинин	64,5 мкмоль/л ( )	27-62 мкмоль/л
Антистрептолизин О	247,2 Ме/мл ( )	150 Ме/мл



Заключение: В биохимическом анализе крови наблюдается снижение незначительное билирубина, незначительное повышение креатинина и резкое повышение антистрептолизина О.

4. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (прямой, боковой) от 04.05.2019

Протокол исследования: Справа определяется затемнение легочной ткани с границей по междолевой щели. Синусы свободны. Тень средостения не изменена.

Заключение: Острая правосторонняя верхнедолевая пневмония.

5. Мазок из зева на флору от 06.05.2019

Выделенные микроорганизмы:

- Staphylococcus aureus - скудный рост

- Streptococcus группы "viridans" - обильный рост

6. Бактериологический анализ мокроты от 06.05.2019

- Streptococcus группы "viridans" - обильный рост

- Staphylococcus aureus - скудный рост

7. ЭКГ от 04.05.2019

Заключение: Синусовый ритм, ЧСС 78 уд/мин, ЭОС вертикальная, что соответствует возрастной норме.

8. Иммунограмма (Ig A, M, G) от 06.05.2019

рентгенография грудной пневмония лечение

Таблица 6

Показатель	Полученные данные	Норма
Ig A	1,5 г/л	0,3-2,1 г/л
Ig M	0,86 г/л	0,4-1,85 г/л
Ig G	6,8 г/л	4,5-11,6 г/л

Заключение: Иммунограмма соответствует возрастной норме.

9. Анализ газового состава крови от 06.05.2019



Таблица 7

Показатель	Полученные данные	Норма
pH	7,38	7,31-7,47
pC	39	35-45
p	95	75-100
	145 ммоль/л	137-147ммоль/л
	4,32 ммоль/л	3,7-5,1 ммоль/л
	2,7 ммоль/л	2,5-2,87 ммоль/л
Hct	42,3 %	35-45%

Заключение: Газовый состав крови соответствует возрастной норме.

10. Спирометрия от 06.05.2019

Таблица 8

Показатель	Полученные данные	Норма
FVS	91,6 л	86,7-113,3 л
	91,6 л	86,7-113,6 л
PEF	87,8 л/мин	83,0-117,0 л/мин
VS	95 л	87,4-112,6 л

Заключение: Функция внешнего дыхания в пределах возрастной нормы.

11. Консультация ЛОР-врача от 06.05.2019

Заключение: Патологии со стороны ЛОР-органов не обнаружено.

VIII. Клинический диагноз

Основной: Внебольничная стрептококковая пневмония с локализацией в верхней доле правого легкого средней степени тяжести, острое течение, ДН 0-I.

Осложнения: -

Сопутствующие: -

IX. Обоснование клинического диагноза

Диагноз Внебольничная стрептококковая пневмония с локализацией в верхней доле правого легкого средней степени тяжести, острое течение, ДН 0-I поставлен на основании:

a) жалоб пациента на сильный частый кашель с мокротой, чувство жара, связанное с повышением температуры тела до 38,5?С, головную боль, отсутствие аппетита и общую слабость.

b) истории настоящего заболевания: после падения в холодный водоем у пациента стал появляться продуктивный частый кашель, сопровождающийся сменяющимся чувством озноба и жара, через несколько дней началось нарастание температуры тела до 39?С.

c) данных объективного исследования: при осмотре наблюдается усиление голосового дрожания в верхней части грудной клетки справа. При перкуссии в верхней части грудной клетки выявляется притупление перкуторного звука. При аускультации выслушивается дыхание жесткое, ослабление дыхания справа.

d) лабораторных данных:

- В общем анализе крови наблюдается эритроцитоз и повышение уровня гемоглобина, а также резкое увеличение СОЭ, что говорит о умеренно выраженной интоксикации организма

- В бактериологическом анализе мокроты наблюдается обильный рост Streptococcus группы "viridans" и скудный рост Staphylococcus aureus.

e) данных инструментального исследования: на рентгенограмме органов грудной клетки в двух проекциях справа определяется затемнение легочной ткани с границей по междолевой щели, что говорит о наличии пневмонии.

Внебольничная стрептококковая пневмония поставлена на основании данных бактериологического анализа мокроты, в котором наблюдается обильный рост Streptococcus.

Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого легкого поставлена на основании:

a) данных объективного исследования: при осмотре наблюдается усиление голосового дрожания в верхней части грудной клетки справа. При перкуссии в верхней части грудной клетки выявляется притупление перкуторного звука. При аускультации выслушивается дыхание жесткое, ослабление дыхания справа.

b) данных инструментального исследования: на рентгенограмме органов грудной клетки в двух проекциях справа определяется затемнение легочной ткани с границей по междолевой щели.

Внебольничная пневмония средней степени тяжести поставлена на основании:

a) истории настоящего заболевания: после падения в холодный водоем у пациента стал появляться продуктивный частый кашель, сопровождающийся сменяющимся чувством озноба и жара, через несколько дней началось нарастание температуры тела до 39?С.

b) данных общего анализа крови, в котором наблюдается эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина и резкое повышение уровня СОЭ, что говорит о наличинии умеренно выраженной интоксикации.

c) данных инструментального исследования: на рентгенограмме органов грудной клетки в двух проекциях справа определяется затемнение легочной ткани с границей по междолевой щели, что говорит о поражении легочной ткани в пределах одной доли.

Острое течение пневмонии поставлено на основании:

a) жалоб пациента на сильный частый кашель с мокротой, чувство жара, связанное с повышением температуры тела до 38,5?С, головную боль, отсутствие аппетита и общую слабость, что говорит об остром начале заболевания.

b) истории настоящего заболевания: после падения в холодный водоем у пациента стал появляться продуктивный частый кашель, сопровождающийся сменяющимся чувством озноба и жара, через несколько дней началось нарастание температуры тела до 39?С, что говорит о резком начале заболевания.

c) данных инструментального исследования: на рентгенограмме органов грудной клетки в двух проекциях справа определяется затемнение легочной ткани с границей по междолевой щели, что говорит о налии острой верхнедолевой правосторонне пневмонии.

X. Дифференциальный диагноз

На основании ведущего бронхолёгочного синдрома заболевание пациента следует дифференцировать с острым бронхитом и обострением бронхиальной астмы.

1) Для острого бронхита характерно:

2) Для обострения бронхиальной астмы характерно:

3) Для острой внебольничной пневмонии характерно:

XI. План лечения

XII. Дневник

XIII.Эпикриз

Размещено на Allbest.ru

...