Паралитическое косоглазие

Размещено на http://www.allbest.ru/

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра офтальмологии

Зав. кафедрой д. мед. н., профессор Н. Г. Завгородная

Преподаватель - доцент , к. мед. н. Б.С. Безуглый

История болезни

Ф.И.О. больного: Александра

Дата поступления в стационар: 04. 10.19.

Диагноз: OD: Паралитическое косоглазие

OS: клинически здоров

Время курации больного: с 19.10.12 по 24.10.12.

Дата подачи истории на проверку: 25.10.12.

Куратор: студентка IV курса

мед. факультета группы 8 мк

Степновой Наталии Вячеславовны

г. Запорожье

2019 г.



Сведения о больном

1. Ф.И.О Александра

2. Возраст: 23 год

3. Пол: женский.

4. Национальность: украинка.

5. Образование: незаконченное высшее.

6. Семейное положение: не замужем

7. Домашний адрес:

8. Профессия: акушерка.

9. Место работы:

10. Дата поступления в стационар: 04. 10. 19.

11. Дата выписки:



I. Жалобы

В момент обследования больной предъявил жалобы:

OD - астенопические жалобы (головные боли, ощущение усталости глаз, боль и жжение)

OS - жалоб нет .

II.Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

Считается себя больной с 2000 года, когда мама обратила внимание ,на то ,что после напряжение глаз ,выявлено ограничение движения глаза в сторону.

По обращению в районную поликлинику , было проведено обследование и поставлен диагноз: паралитическое косоглазие кверху, вследствие тяжелых родов.

Была рекомендована гимнастика для глаз, ношение очков и проведен 10 дневный курс лечения, после которого отмечается улучшение состояния.

За тем , в 2013 году больная обращалась в областную больницу г. Днепропетровска, с жалобами на боль в глазах ,чувство жжения.

Было рекомендован курс витамина-терапии , гимнастика глаз в условиях стационара, капли “Цикломед” 1 р/день , на ночь в течении 3 дней. После прохождения данного курса состояние улучшилось .

После смены работы, у больной вновь возобновились жалобы на быструю утомляемость и боль в глазах. Свое заболевание она связывает с большой зрительной нагрузкой - работа с компьютером.

Начальные симптомы заболевания: OD: периодическое затуманивание, чувство жжения и боль в глазах, ограничение подвижности глаза в сторону пораженной мышцы .

С этими жалобами больная обратилась в поликлинику, где ей было рекомендована госпитализация. Основанием для направления в стационар стало ухудшения состояния.

III. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Больная Александра родилась 1996г. Образование средне-специальное. С 2017 до сегодня работает в автопарке администратором, режим работы по сменах, условия труда предполагает наличие профессиональных вредностей.

Условия жизни удовлетворительные. Перенесенные заболевания:

- ОРВИ, ангина, апендэктомия.

- туберкулез, кожно-венерические заболевания, болезнь Боткина, ВИЧ - инфекцию отрицает.

Семейное положение: не замужем, детей не имеет.

Вредные привычки: курение, прием алкоголя и наркотиков отрицает.

Семейный анамнез: у бабушки незрелая катаракта, выявленная в 62 года.

Аллергические реакции: не выявлено.

IV. Общее состояние больного (status praesens communis)

Общее состояние больного: удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное.

Органы дыхания: жалоб нет.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания, положение лопаток симметричное. Тип дыхания - смешанный, глубина средняя, частота - 18 в минуту, ритм правильный.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы не изменено.

При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук собеих сторон.

Топографическая перкуссия:

- высота стояния верхушек 3 см;

- ширина полей Кренинга 5 см;

- нижние границы легких:

Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	Пятое межреберье	-
Среднеключичная линия	VI ребро	-
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XIгрудного позвонка

- подвижность легочного края - 2 см.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не усилена.

Сердечно-сосудистая система: жалоб нет. При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет.

При пальпации: верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, ширина 2 см. Систолического втяжения и недчревной пульсации нет. Пульсация во втором межреберье, яремной ямке, пульсация сонных и других артерий отсутствует. Набухания и пульсации яремных вен нет.

Перкуссия:

1. Границы относительной сердечной тупости:

- правая - V межреберье у правого края грудины;

- левая - совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии;

- верхняя - верхний край III ребра.

2. Границы абсолютной сердечной тупости:

- правая - по левому краю грудины;

- левая - на 1см кнутри от границы относительной тупости;

- верхняя - IV ребро.

3. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца не изменены, выслушивается акцент II тона над аортой. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс: на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота - 70 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.

АД: 120/80 мм. рт. ст.

Пищеварительная система: жалоб нет.

Осмотр ротовой полости: неприятного запаха нет, губы и слизистые розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.

Осмотр живота: вздутия и западений , расширения подкожных вен нет. Видимая перестальтика кишечника и желудка отсутствует.

Пальпация живота:

Поверхностная пальпация - определяется резистентная брюшная стенка, безболезненна. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

Глубокая, скользящая, методическая, систематическая, топографическая пальпация по В. П. Образцову - М. Д. Стражеско:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;консистенция эластичная; неурчащая.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,

безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде

цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверх-

ность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Печень: при перкуссии - размеры печени по Курылову 10, 9, 8 см. Пальпация нижний край печени пальпруется на 1см ниже реберной дуги мягкой консистенции, гладкий, эластичный, слегка закруглён, ровный. Желчный пузырь не пальпируется, пузырные симптомы отрицательны.

Селезенка: не пальпируется.

Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 4 см.

Мочеполовая система: жалоб нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Физиологические отправления:без изменений.

V. План обследования больного

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Метод бокового освещения

4. Метод проходящего света

5. Биомикроскопия

6. Визометрия

7. Офтальмометрия

8. Периметрия

9. Определение угла косооглазия

10. Экзофтальмометрия

11. Определение цветоощущения с помощью таблиц Рябкина.

V. Глазной статус (stastus ophthalmicus ) OD	OS
Визометрия: Vis OD = 1,0 Периметрия: Исследование поля зрения на белый цвет, размер обьекта 5 мм: Суммарное поле зрения = 530 0 Наружный осмотр Кожа век мягкая, эластичная легко собирается в складки, такого же цвета, как остальные участки кожи лица. Глазная щель обычных разме-ров, верхнее веко прикрывает область лимба на 1 - 1,5 мм, нижнее веко не доходит до лимба на 0,5 мм или проходит по краю лимба. Ресницы растут по наружному ребру века, направление их роста - от глазного яблока кнаружи.	Визометрия: Vis OS = 0,9 Периметрия: Исследование поля зрения на белый цвет раз мер обьекта 5 мм: не проводилось. Наружный осмотр Кожа век мягкая, эластичная легко собирается в складки, такого же цвета, как остальные участки кожи лица. Глазная щель обычных разме-ров, верхнее веко прикрывает область лимба на 1 - 1,5 мм, нижнее веко не доходит до лимба на 0,5 мм или проходит по краю лимба. Ресницы растут по наружному ребру века, направление их роста - от глазного яблока кнаружи
Слезные точки выражены хорошо, зияют, погружены в слезное озеро. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слез-ных точек нет. При фокальном (боковом) осве-щении: коньюнктива век бледно-розового цвета, влажная, гладкая, прозрачная. Сквозь нее просвечивают сосуды и выводные протоки мейбоемивых желез. Коньюнктива переходной складки синюшна. Глазное яблоко спокойно. Роговая оболочка гладкая, прозрачная, блестящая, зеркальная. Чувствительность не нарушена. Передняя камера = глубиной до 3 мм; влага ее прозрачная. Радужка коричневого цвета; трабекулы крипты выражены четко, пигментная каемка по зрачковому краю выражена на всем протяжении. Зрачек круглый, черного цвета; диаметр - 3,5 мм; расположен центрально. Прямая и содружествен-ная реакция зрачка на свет живая. Передние слои хрусталика прозрачны. При исследовании в проходящем свете: с глазного дна определяется розовый рефлекс - оптические среды. При офтальмоскопии: диск зрительного нерва бледно-розовый, граници четкие. Соотношение артерии/вены = 2/3. При исследовании макулярной области: макулярный и фовеолярный рефлексы выражены. Внутриглазное давление: пальпаторно в норме.	Слезные точки выражены хорошо, зияют, погружены в слезное озеро. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слез-ных точек нет. При фокальном (боковом) осве-щении: коньюнктива век бледно-розового цвета, влажная, гладкая, прозрачная. Сквозь нее просвечивают сосуды и выводные протоки мейбоемивых желез. Коньюнктива переходной складки синюшна. Глазное яблоко спокойно. Роговая оболочка гладкая, прозрачная, блестящая, зеркальная. Чувствительность не нарушена. Передняя камера = глубиной до 3 мм; влага ее прозрачная. Радужка коричневого цвета; трабекулы крипты выражены четко, пигментная каемка по зрачковому краю выражена на всем протяжении. Зрачек круглый, черного цвета; диаметр - 3,5 мм; расположен центрально. Прямая и содружествен-ная реакция зрачка на свет живая. Передние слои хрусталика прозрачны. При исследовании в проходящем свете: с глазного дна определяется розовый рефлекс - оптические среды. При офтальмоскопии: диск зрительного нерва бледно-розовый, граници четкие. Соотношение артерии/вены = 2/3. При исследовании макулярной области: макулярный и фовеолярный рефлексы выражены. Внутриглазное давление: пальпаторно в норме.

Экзофтальмометрия при помощи линейки:

- выстояние вершины роговицы: правого глаза на 15 мм.

- выстояние вершины роговицы: правого глаза на 16 мм.

VI. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного и данных обследования глаза поставлен предварительный диагноз:

OD: Паралитическое косоглазие

OS: клинически здоров

VII. План обследования больного

12. Исследование крови на реакцию Вассермана.

13. Общий анализ крови.

14. Общий анализ мочи.

15. Исследование крови и мочи на сахар.

16. Липидограмма.

17. Коаулограмма.

1. Исследование крови на реакцию Вассермана.

RW - отрицательна.

2. ОАК:

Эритроциты ….. ….4.6 10¹² /л

Гемоглобин………...146 г/л

СОЭ 14 мм/ч

Лейкоциты 4,8•10⁹/л

Базофилы - 2

Эозинофилы - 2

Сегментоядерные - 59

Лимфоциты - 30

Моноциты - 7

3. ОАМ:

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность - прозрачная

Реакция - кислая

Плотность - 1015

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

При микроскопическом исследовании:

Эпителиальные клетки - отсутствуют

Лейкоциты - единичные в поле зрения

Эпителий 0-1 в поле зрения

4. Исследование крови и мочи на сахар:

Сахар крови - 3.8 ммоль/л

Сахар мочи - отрицательный.

5. Липидограмма

Холестерин ЛПВ - 2.0

Триглицериды - 2.5

Холестерин ЛПНП - 3.0

Общий холестерин - 5.4

Коэффициент атерогенности - 4.

6. Коаулограмма:

АЧТВ 35 сек

Время кровотечения - 7 мин

Протромбиновое время - 15 сек

Тромбиновое время - 21 сек

МНО - 1.2

Продукты деградации фибрина - 10 мкг/мл

Фибриноген - 3.5г/л

VIII. Обоснование диагноза

заболевание глаукома артифакция глаз

В пользу диагноза “Оперированная открытоугольная III В глаукома, артифакия левого глаза” говорят такие факты как:

- жалобы на снижение остроты зрения, нечеткость, размытость предметов, периодические затуманивания, появление радужных кругов при взгляде на источник света;

- наличие фильтрационной подушки;

- резко выраженное стойкое сужение в одном сегменте поля зрения до 30 градусов, значительная экскавация диска зрительного нерва, результаты гониоскипии (из анамнеза);

- умеренное повышение ВГД 30 мм. рт. ст. (из анамнеза).

- наличие шва Пирса;

- иридодонез;

- глубокая передняя камера до 5 мм;

- наличие ИОЛ в задней камере хрусталика.



IX. Окончательный диагноз

На основании проведенного предварительного и дифференциального диагноза поставлен окончательный диагноз: Оперированная открытоугольная ІІІВ глаукома, артифакия левого глаза. Правый глаз клинически здоров.

Х. Этиология, патогенез

Глаукома - это термин объединяющий большую группу заболеваний глаз, которая характеризуется постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления с последующим развитием типичных дефектов поля зрения, снижением центрального зрения и атрофией зрительного нерва. Классификация Различают глаукому первичную, вторичную и врожденную. При этом различают две основные формы первичной глаукомы :

- открытоугольную

- закрытоугольную.

Этиология, патогенез. Развитию первичной глаукомы предшествуют трофические расстройства в тканяхпереднего отдела глаза, особенно в его дренажной системе, обусловленные изменениями сосудистой системы и гемодинамики глаза, а также общими патологическими сдвигами. Это вызывает нарушение циркуляции водянистой влаги и ведет к повышению офтальмотонуса. Его высокий уровень служит причиной вторичных трофических изменений в тканях глаза. Снижение зрения связано с гибелью функциональных элементов сетчатки и зрительного нерва. Заболевание обычно развивается у лиц старше 40 лет. При вторичной глаукоме изменения в путях оттока внутриглазной жидкости, ведущие к повышению офтальмотонуса, вызваны различными заболеваниями глаза (воспалительные и дегенеративные заболевания оболочек глаза, патология хрусталика, последствия травм глаза и др.). При врожденной глаукоме повышение внутриглазного давления возникает главным образом из-за нарушения оттока внутриглазной жидкости вследствие закрытия угла передней камеры мезодермальной тканью.

К этиологическим факторам заболевания относится большое число патогенных факторов, включающих:

- индивидуальные анатомические особенности;

- интенсивность и характер возрастных изменений в различных структурах глаза, особенно в его дренажной системе;

- индивидуальные особенности обменных процессов;

- состояние нервной и эндокринной системе организма;

- генетически детерминированные факторы.

Действие патогенных факторов суммируется и, если общий эффект превысит определенный порог, возникает заболевание.

Катаракта - частичное или полное помутнение вещества или капсулы хрусталика с понижением остроты зрения вплоть до полной его утраты. Классификация помутнение хрусталика. В зависимости от локализации помутнения катаракта бывает:

-капсулярная; -корковая; - ядерная.

В зависимости от этиологии катаракта бывает:

- врожденная (имеет стационарный характер и не поддаются медикаменто-зному лечению) -приобретенная: -возрастная (70% случаев); - осложненная (связана с различными заболеваниями глаза; 20% случаев); - обусловленная патологическими изменениями в переднем отделе глаза (увеиты, гетерохромия радужной оболочки, вторичная глаукома); - обусловленная патологическими изменениями в заднем отделе глаза (высокая прогрессирующая миопия, пигментная дегенерация сетчатки, отслойка сетчатки); - обусловленная общими заболеваниями (эндокринные расстройства, нару-шения обмена веществ и др.); - токсическая (например, при отравлении нафталином, спорыньей, динитро-фенолом, таллием, лактозой и др.); - травматическая (обусловлена механическими и химическими поврежде-ниями хрусталика); - лучевая.

Патогенез сложен и зависит от типа катаракты. Врожденные катаракты возникают при нарушении развития хрусталика, локализуются в местах его эмбриональной дифференцировки (в швах, субкапсулярно и т.д.). Эти катаракты имеют стационарный характер и не поддаются медикаментозному лечению.

При наиболее распространенном варианте приобретенной катаракты - возрастной - помутнения хрусталика локализуются в коре хрусталика и имеют вид стрел, направленных к экватору хрусталика. Разволокнение хрусталика связывают с нарушением водно-солевого баланса. Волокна хрусталика связаны между собой посредством протеогликанов, через которые осуществляется гельфильтрация питательных веществ и воды в волокна, с одной стороны, и выведение отработанных питательных веществ и воды - с другой. Нарушение этих процессов с возрастом может приводить к расширению межволоконных микропространств, в которых могут накапливаться мутные белково-солевые комплексы или формироваться водяные вакуоли. Этому также способствует снижение аккомодирующих свойств хрусталика.

XI. Лечение

1. Режим общий.

2. Стол № 15.

3. Медикаментозное лечение:

1) Траватн

Противоглаукомный препарат. Синтетический аналог простагландина F_2б. Является высокоселективным агонистом простагландиновых FP-рецепторов. Снижает внутриглазное давление за счет увеличения увеосклерального оттока водянистой влаги.

Rp.: Sol. Travatani 0,004% 2,5 ml

D.t.d. №1

S. Закапывать в коньюнктивиальный мешок по 1 кап., 1 р/д.

2) Кузимолол

Притивоглаукомный препарт. Бета - адреноблокатор. Снижает внутриглазное давление за счет снижения продукции внутриглазной жидкости.

Rp.: Sol. Cusimololi 0,25% 5 ml

D.t.d. №1

S. Закапывать в коньюнктивиальный мешок по 1 кап., 2 р/д.

3) Дексаметазон

Глюкокортикоид для системного и местного применения. Противовоспалительное действие.

Rp.: Sol. Dexamethasoni 0,4% 1 ml

D. t. d. № 5 in amp.

S. Для подконьюнктивальных иньекций. Вводить по 0.15 мл 1/д. перед введением развести 0.1 мл 1% раствора Новокаина.

4) Сульфацедамид

Антибактериальный препарат широкого спектра действия с бактериостатическим эффектом. Антагонист ПАБК.

Rp.: Sol. Sulfacetamidi 20% 5ml

D.t.d. № 1

S. Закапывать в коньюнктивиальный мешок по 1 кап 4 р/д.

5) Лоратадин

Противоаллергический препарат. Блокатор гистаминовых Н1 рецепторов.

Rp.: Tab. Loratadini № 30

D.S. Принимать по 1 табл 1р/д.

6) Аевит

Витаминный препарат, содержит витамин А и Е.

Rp.: Caps. “Aevitum” № 30

D.S. Принимать по 1 капс 1р/д.

7) Физиотерапия

Фонофорез с пилокарпином и атропином 1р/д.

ХII. Прогноз

Больной Чуприн Александр Георгиевич, диагноз: Оперированная открытоугольная ІІІ В глаукома, артифакия левого глаза. Правый глаз клинически здоров. Прогноз относительно выздоровления и жизни в случае стабилизации внутриглазного давления благоприятный. Трудоспособность не ограничена.

XIII. Рекомендации

1. Наблюдение у окулиста по месту жительства.

2. Контроль ВГД 1 раз в 3 месяца, остроты зрения, полей зрения, состояния зрителього нерва.

3. Ограничение физической нагрузки.

4. Избегать стрессовых ситуаций.

5. Отказ от вредных привычек.

6. Прием препаратов Траватан 1 кап 1р/д, Кузимолол 1 кап 2р/д.

7. Один раз в год стационарное лечение с целью медикаментозного лечения направленного на коррекцию трофических и циркуляторных нарушений.



XIV. Литература

1. А. А. Бочкарева - “Глазные болезни”. Издательство “Медицина”, Москва 1989г.

2. Г. Д. Жабоєдов - “Очні хвороби”. Видавництво “Здоров'я”, Київ 1999р.

3. Е. И. Сидоренко “Офтальмология”. Издательство “ГЭОТАР - МЕД”, Москва 2002г.

Размещено на Allbest.ru

...