Средства, применяемые при бронхиальной астме

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Камчатского края "Камчатский медицинский колледж"

Средства, применяемые при бронхиальной астме

РЕФЕРАТ

Специальность: Акушерское дело

Дисциплина: Фармакология

Работу выполнила Носова Диана Анатольевна

Группа 171 МА

Руководитель Штомпель Константин Валерьевич

Петропавловск-Камчатский 2019г



Введение

Бронхиальная астма -- хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Ключевым звеном является бронхоспазм (сужение просвета бронхов), обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, проявляющаяся повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля. Бронхиальная обструкция обратима частично или полностью, спонтанно или под влиянием лечения. По оценкам ВОЗ, 235 миллионов человек страдают от астмы. Для лечения используются симптоматические препараты, предназначенные для купирования приступа, и препараты базовой терапии, воздействующие на патогенетический механизм заболевания. Грозное осложнение заболевания -- астматический статус. Основополагающим документом является GINA -- глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.

Слова ?уимб и ?уимбЯнщ в значениях «тяжёлое дыхание» и «задыхаться» встречаются в древнегреческой литературе начиная с поэм Гомера и продолжали использоваться в этом значении у Гиппократа, однако в CorpusHippocraticum слово ?уимб употреблялось и как общее название заболеваний, сопровождающихся затруднением дыхания -- включая затруднения, сопровождающиеся сильным сердцебиением (сердечная астма) и заболевания дыхательных путей с выделением вязкой мокроты. Гиппократ также описал вынужденное «выпрямленное» положение больного во время приступов удушья -- ортопноэ (др.-греч. ?сиьрнпйб), поместив описание симптомов астмы в своём труде об эпилепсии «О священной болезни» -- из-за спастического характера приступов эпилепсии и астмы.

В дальнейшем в греческой медицине были выделены три формы удушья: лёгкая хроническая форма -- диспноэ (др.-греч. дэурнпйб), тяжёлая, сопровождающаяся приступами -- астма и тяжёлая с приступами и усилением удушья в лежачем положении -- ортопноэ. В этой форме описания вошли и в римскую медицину: Авл Корнелий Цельс в своём труде «О медицине» описывал эти формы, ссылаясь на греков и используя греческие термины.

Более подробную и точную клиническую картину астмы описал АретейКаппадокийский (I век н. э.) в своём сочинении «О причинах и симптомах хронических болезней», посвятив ей отдельную главу. Аретей в своём сочинении описал две формы болезни, сопровождающейся затруднением дыхания, отметив, что одна из них, характеризующаяся ортопноэ, связана с болезнью сердца; вторая же, провоцируемая холодным влажным воздухом и сопровождающаяся спастическим затруднением дыхания и хрипами, является заболеванием лёгких -- таким образомАретей разделил астму на две формы: сердечную и бронхиальную. Клавдий Гален, написавший среди прочих сочинений работу «О затруднениях дыхания» (лат. Dedifficultaterespirationis), придерживался гиппократова подхода к объяснению причин астмы, объясняя их накоплением в бронхах вязкой мокроты и, вслед за Аретеем, приняв разделение астмы на две формы.

Ибн Сина (X--XI вв.) в «Каноне врачебной науки» дал описание астмы близкое к гиппократовому -- как хроническую болезнь, сопровождающуюся внезапными приступами удушья, сходными своим спастическим характером с приступами эпилепсии, «Канон» Ибн Сины в переводе ГерардаКремонского на латынь получил распространение в средневековой Европе и стал одним из основных текстов, использовавшихся для обучения медиков в Италии на протяжении средневековья и Возрождения.

Первым отошёл от традиции Гиппократа основатель пневмохимии Ван Гельмонт (XVII век), выделивший в две формы затруднённого дыхания: «мокрую», сопровождающуюся отхаркиванием флегмы, и «сухую». Он также отметил, что приступы астмы провоцируются пылью и «жареной на масле рыбой» и впервые провёл параллель между одновременной подверженностью приступами астмы и дерматитам -- то есть, в современной терминологии, различными клиническими проявлениями аллергической реакции.

Данному заболеванию до середины XVIII века уделялось довольно мало внимания, по-видимому, врачи того времени не выделяли приступы удушья у больных в какую-то одну болезнь. Большой вклад в новое время в изучение астмы внесли немецкие учёные Куршман и Лейден. Именно они систематизировали и описали клинические проявления астмы, выделив ряд случаев внезапного удушья в отдельную болезнь. К сожалению технический уровень того времени не позволял эффективно бороться с болезнью, и однозначно установить её причину.

В начале XX века произошло создание аллергической теории бронхиальной астмы. Принадлежала она русским учёным Манойлову и Голубеву. К 1905 году относится первое задокументированное использование адреналина в лечении бронхиальной астмы. Советские учёные А. Д. Адо и П. К. Булатов в 1969 году первыми предложили классификацию бронхиальной астмы по причинам её возникновения. Оральные кортикостероиды начали применяться в 1950-х годах, селективные в2-адреномиметики короткого действия вошли в широкое применение в 1960-е годы. [1]

Цель исследования - изучить ассортимент лекарственных средств, применяемых при лечении бронхиальной астмы.

Задачи исследования: 1. Провести литературный обзор по теме.

2.Дать классификацию и характеристику лекарственных средств, применяемых при лечении бронхиальной астмы.



I. Бронхиальная астма

1.1 Факторы развития заболевания

Существует целый ряд факторов риска, способствующих возникновению и развитию бронхиальной астмы у определённых лиц.

Наследственность.Генетическому фактору уделяется большое внимание. Описаны случаи конкордантности, то есть когда оба из однояйцевых близнецов болели бронхиальной астмой. Часто в клинической практике встречаются случаи астмы у детей, матери которых больны астмой; или случаи в нескольких поколениях одной и той же семьи. В результате клинико-генеалогического анализа обнаружено, что у 1/3 больных заболевание носит наследственный характер. Существует термин атопическая бронхиальная астма -- аллергическая (экзогенная) бронхиальная астма, имеющая наследственный характер. В этом случае, при наличии астмы у одного из родителей, вероятность астмы у ребёнка составляет 20--30 %, а если больны оба родителя, эта вероятность достигает 75 %.

Исследование PASTURE, в рамках которого наблюдали за формированием атопии у новорождённых в семьях фермеров и у монозиготных близнецов показало, что, несмотря на генетическую предрасположенность, развитие заболевания можно предотвратить, исключая провоцирующие аллергены и путём коррекции иммунного ответа в период беременности. Норвежскими учёными (MatthiasWjstetal.) установлено, что место и время рождения не влияют на формирование аллергических реакций и бронхиальной астмы.

Профессиональные факторы. Влияние биологической и минеральной пыли, вредных газов и испарений на возникновение респираторных заболеваний исследовалось у 9144 человек в 26 центрах в исследовании ECRHS. Женщины в основном контактировали с биологической пылью, а мужчины в 3--4 раза чаще, чем женщины, -- с минеральной пылью, вредными газами и испарениями. Хронический кашель с выделением мокроты чаще возникал у лиц, контактировавших с вредными факторами, именно в этой популяции зарегистрированы случаи впервые возникшей бронхиальной астмы. С течением времени неспецифическая гиперреактивность бронхов у лиц с профессиональной астмой не исчезает, даже при уменьшении контакта с вредным профессиональным фактором. Установлено, что тяжесть профессиональной астмы в основном определяется продолжительностью заболевания и выраженностью симптомов, не зависит от возраста, пола, вредного профессионального фактора, атопии, курения.

Экологические факторы. 9-летнее эпидемиологическое исследование ECRHS-II, включившее 6588 здоровых лиц, подвергавшихся в течение указанного периода воздействию ряда неблагоприятных факторов (выхлопные газы, дым, повышенная влажность, вредные испарения и др.), показало, что у 3 % наблюдаемых в конце исследования возникли жалобы, соответствующие поражению дыхательной системы. После статистического анализа демографических, эпидемиологических и клинических данных был сделан вывод, что от 3 до 6 % новых случаев заболевания провоцируются воздействием поллютантов.

Питание. Исследования во Франции, Мексике, Чили, Великобритании, Италии по влиянию характера питания на течение заболевания показали, что лица, употребляющие продукты растительного происхождения, соки, богатые витаминами, клетчаткой, антиоксидантами, имеют незначительную тенденцию к более благоприятному течению бронхиальной астмы, в то время как употребление продуктов животного происхождения, богатых жирами, белками и рафинированными легкоусваиваемыми углеводами, связано с тяжёлым течением заболевания и частыми обострениями.

Моющие средства. 10-летнее исследование ECRHS в 10 странах Евросоюза показало, что моющие средства для пола и чистящие аэрозоли содержат вещества, провоцирующие астму у взрослых; с применением этих средств связывают около 18 % новых случаев.

Избыточный вес. По данным различных исследований, у детей, которые страдают от ожирения, риск развития бронхиальной астмы увеличивается на 52 %.

Аллергены. Большинство аллергенов содержатся в воздухе. Это пыльца растений, микроскопические грибы, домашняя и библиотечная пыль, слущивающийся эпидермис, клещей, домашней пыли, шерсть собак, кошек и других домашних животных. Степень реакции на аллерген не зависит от его концентрации. В некоторых исследованиях показано, что взаимодействие с аллергенами клеща, домашней пыли, перхоти кошек и собак и грибка рода Aspergillus вызывает сенсибилизацию к этим аллергенам у детей до 3 лет. Связь между контактом с аллергеном и сенсибилизацией зависит от вида аллергена, дозы, длительности контакта, возраста ребёнка, а возможно, и от генетической предрасположенности.

Нестероидные противовоспалительные препараты.У некоторых больных приём НПВП вызывает удушье. Если непереносимость аспирина сочетается с рецидивирующими синуситами и полипозом носа, то говорят об астматической триаде. У этих больных можно наблюдать крапивницу, отёк Квинке, пищевую непереносимость, но поиски специфических антител реагиновой природы оказались безуспешными.[2]

1.2 Первые признаки бронхиальной астмы

Успешность лечения бронхиальной астмы очень часто определяется своевременностью выявления этого заболевания.

К ранним признакам болезни относятся такие симптомы:

Одышка или удушье. Они возникают, как на фоне полного благополучия и покоя в ночное время, так и при физической нагрузке, пребывании в условиях вдыхания загрязненного воздуха, дыма, комнатной пыли, пыльцы цветущих растений, смене температуры воздуха. Главное - это их внезапность по типу приступа;

Кашель. Типичным для астматического приступа считается сухой его тип. Он возникает синхронно с одышкой и характеризуется надсадностью. Больной, как будто хочет, что-то откашлять, но не может этого сделать. Только в конце приступа кашель может приобретать влажный характер, сопровождаясь отхождением скудного количества прозрачной мокроты слизистого типа;

Частое поверхностное дыхание с удлинением выдоха. Во время приступа бронхиальной астмы больные жалуются не столько на затруднение вдоха, сколько на невозможность полноценного выдоха, который становится продолжительным и требует больших усилий для его осуществления;

Хрипы при дыхании. Они всегда сухие по типу свистящих. В некоторых случаях, даже дистанционные и выслушать их можно на расстоянии от больного. При аускультации они слышны ещё лучше;

Характерное положение больного во время приступа. В медицине эту позу называют ортопноэ. При этом больные усаживаются, опуская ноги, крепко хватаются руками за кровать. Такая фиксация вспомогательной мускулатуры конечностей помогает грудной клетке в реализации выдоха.

1.3Симптомы астмы

Признаки заболевания у каждого больного разные, у кого-то частые и легкие, а у кого-то редкие, но тяжелые. В некоторых пациентов может возникать одышка, которая постоянно их беспокоит. У других постоянный кашель, которые полностью не проходит. Если человек с бронхиальной астмой переболевает вирусной инфекцией, физически перенапрягается или на него воздействует аллерген, приступы обретают тяжелый характер, они могут появиться даже, когда человек смеется или плачет.

Как начинается приступ бронхиальной астмы? Сначала появляются хрипы, кашель, одышка. Их хорошо слышно при выдохе. Приступ может и медленно развиваться, но затем симптоматика может ухудшаться, такой вид приступа длится несколько часов, дней. У детей он может выражаться зудом, шеей, болевыми ощущениями в груди.

При этом кашель является сухим, может усугубляться при физических нагрузках, ночью. Когда появляется одышка, больной очень напуган, может резко сесть и наклонить голову вперед, при этом напряжена грудная клетка, таким образом, человек может защититься от нехватки кислорода.

Также может увеличиться потоотделение, из-за того, что человек напрягается и беспокоится. Когда приступ бронхиальной астмы является тяжелым, больной не может говорить, ему сложно переводить дыхание.

При приступе может спутываться сознание, человек сонливый, кожа обретает синюшный оттенок, это говорит о том, что нужно срочно вызывать скорую помощь, человек страдает от нехватки кислорода.

Чаще всего человеку нетяжело восстановится приступов бронхиальной астмы, очень редко могут разорваться пузырьки легких, таким образом, воздух может накопиться в плевре, из-за этого может быть усугублена одышка.[3]

1.4 Отдельные формы бронхиальной астмы

1) Инфекционная форма, которая развивается из-за неблагоприятных условий жизни - загрязненного воздуха, почвы, некачественной воды, если человек несбалансированно питается, постоянно нервничает. Когда человек начинает часто болеть вирусными инфекциями, у него развивается хроническая форма бронхита, его часто беспокоит пневмония, из-за этого со временем возникает бронхиальная астма.

2) Аллергическая форма бронхиальной астмы развивается, когда нарушена иммунная система или человек имеет наследственную предрасположенность к аллергии, вредного питания - жареного, шоколада, в большом количестве цитрусовых фруктов, много копченостей. Также, если у человека работа связана с разными химическими веществами, он живет в помещении, котором много пыли, имеет домашних животных.

3)Аспириновая бронхиальная астма характеризуется сильным удушьем, когда человек не переносит аспирин и другие обезболивающие средства, сначала могут появляться полипы в носу. При этом больной не может переносить продукты питании желтого цвета, таблетки, потому что в них содержится краситель тартразин, из-за этого появляется удушье.

4) Бронхиальная астма из-за физических нагрузок, часто такое происходит при таких видах спорта как баскетбол, бег, футбол, реже при плаванье, когда человек поднимает тяжелое.

5) Астма из-за сбоя в гормональной системе возникает тогда, когда перестраивается эндокринная система, чаще всего характерна для женщин в возрасте, чаще всего для периода климакса.

6) Бронхиальная астма психогенного характера появляется из-за сильного психического стресса, нервозов, нервных напряжений. Для людей, которые страдают данной формой астмы, имеют ярко выраженные симптомы нервного расстройства. бронхиальный астма симптоматика

Часто встречается сочетание нескольких форм бронхиальной астмы, при этом одна симптоматика изменяется на другую. В молодом возрасте часто возникает атопическая бронхиальная астма, в зрелом возрасте к ней еще присоединяется инфекционная с приступами удушья, они появляются тогда, когда суживается бронхиальный просвет, появляется спазм, отекает слизистая оболочка, выделяется большое количество мокроты.

Бронхи больных людей отличаются от здоровых тем, что они гиперчувствительные к разным аллергенам, вирусным инфекциям, холоду, физическим нагрузкам, резким запахам.



II.Средства, применяемые при бронхиальной астме

Лечение должно быть комплексным и длительным. В качестве терапии используются препараты базисной терапии, воздействующие на механизм заболевания, посредством которых пациенты контролируют астму, а также симптоматические препараты, влияющие только на гладкую мускулатуру бронхиального дерева и снимающие приступ удушья. Пути введения лекарственных средств: Ингаляционный путь введения наиболее предпочтительный, так как способствует созданию более высокой концентрации лекарственного препарата в дыхательных путях и значительно уменьшает риск системных побочных эффектов. Для ингаляций применяются дозированные аэрозольные ингаляторы, дозированные порошковые ингаляторы: мультидиск, дисхалер, спинхалер, турбухалер, хандихалер, аэролайзер, новолайзер, небулайзеры

Бронхорасширяющие (бронхолитики)	Противоаллергические и десенсибилизирующие
- Адреномиметики - сальбутамол, фенотерол, изадрин, эфедрин - М-холиноблокаторы - ипратропиум - Миотропные спазмолитики - теофиллин, аминофиллин, но-шпа - Комбинированные - дитек, беродуал, бронхолитин, солутан	- Глюкокортикостериоды - преднизолон, беклометазон, будесонид - Стабилизаторы тучных клеток - кромолин-натрия (интал), кетотифен - Н1-гистаминоблокаторы - димедрол, супрасин, тавегил, гистадин - Антагонисты лейкотриеновых рецепторов - зафирлукаст, монтелукаст

Бронхолитики, применяемые для купирования приступа бронхиальной астмы и в межприступный период:

2.1 В2-Адреномиметические средства

1) Адреналина гидрохлорид.

Фармакодинамика

Неселективный a-, b-адреномиметик.

Механизм бронхорасширяющего действия:

1. Активация b2-АР;

2. Активация аденилатциклазы;

3. Повышение внутриклеточного уровня цАМФ.

Фармакокинетика

Основные пути введения - парентеральные, т.к. при приеме внутрь происходит разрушение препарата в ЖКТ. При подкожном введении - местный спазм сосудов, что ведет к уменьшению всасывания препарата и, соответственно, его эффективности. При внутривенном и внутриартериальном введении - возможны нарушения сердечного ритма. При внутримышечном введении начало действия ЛП через 5-7 мин, а время действия - до 40 минут.

Показания

Купирование бронхоспазма при сохранении чувствительности b2-АР.

Противопоказания

Тяжелые формы гипертонической болезни, тиреотоксикоз, атеросклероз коронарных сосудов, беременность, сахарный диабет.

Побочные эффекты

В основном связаны с отсутствием избирательности действия: тахикардия, повышение АД, нарушения сердечного ритма, боли в области сердца, угнетение родовой деятельности; синдром «рикошета» (парадоксальный синдром) - синдром рефрактерности b2-АР.

Прим. - у больных, длительно страдающих бронхиальной астмой, наблюдается снижение чувствительности b2-АР к экзогенным катехоламинам. Вследствие этого при введении адреналина гидрохлорида происходит активация a-АР и b1-АР, с чем и связаны основные побочные эффекты, а главное - сужение просвета бронхов.

Для потенцирования бронхорасширяющего эффекта - применение АГ в сочетании с эуфиллином, эфедрином, но из-за этого возможно усиление побочных эффектов последних.

2) Изопреналина гидрохлорид, орципреналина сульфат - МНН

Фармакодинамика

Активация a-, b1-АР, а также b2-АР.

Фармакокинетика

Основной путь введения - ингаляционный. Начало действия - через 2-3 минуты после введения; время действия - 2-3 часа.

Показания

Профилактика и купирование бронхоспазма, нарушения сердечного ритма (за счет активация b1-АР).

Противопоказания

Коронарный атеросклероз, тиретоксикоз, беременность, стенокардия.

Побочные эффекты

Тахикардия, нарушения сна, тремор конечностей.

3) Сальбутамол, фенотерол, тербуталин, сальметерол

Фармакодинамика

Селективные b2-адреномиметики.

Фармакокинетика

Пути введения - перорально (начало действия в течение 1 часа); ингаляционно (начало действия - через 5-7 мин, время действия - 6-12 ч).

Показания

Профилактика и купирование бронзоспазма при бронхиальной астме и хроническом бронхите, эмфизема легких.

4) Эфедрина гидрохлорид.

Фармакодинамика

Адреномиметиксмешанного действия.

Механизм бронхорасширяющего действия:

1. Стимуляция выхода медиатора из аксона;

2. Блокирование обратного захвата (нейронального, экстранейронального) медиатора;;

3. Повышение чувствительности АР к норадреналину и адреналину;

4. Блокирование МАО, разрушающего медиаторы в синапсе;

5. Актвивация АР напрямую.

Фармакокинетика

Кислотостабильная ЛФ. Основные пути введения - перорально (начало действия через 30-40 минут), парентерально (начало - через 15-20 минут; время действия - до 5-6 ч)

Показания

Профилактика и купирование нетяжелых приступов бронхоспазмов, особенно сочетанных с выраженным набуханием слизистой бронхов.

Противопоказания

Тяжелые формы гипертонической болезни, тиреотоксикоз, атеросклероз коронарных сосудов, беременность, сахарный диабет.

Побочные эффекты

Вследствие проникновения ЛС через ГЭБ и возбуждения ЦНС - бессонница, эмоциональные напряжения, обострение хронических психических заболеваний. Развитие физической и психической зависимости.

2.2 Ингибиторы фосфодиэстеразы

Фармакодинамика

1. Блокада аденозиновых рецепторов;

2. Увеличение синтеза и высвобождения КА из коры надпочечников;

3. Ингибирование ФДЭ - накопление внутриклеточного цАМФ;

4. Улучшение сократительной активности мышцы диафрагмы;

5. Активация муцилярного транспорта (улучшение отхождения мокроты).

Показания

Бронхиальная астма, профилактика и купирование бронхоспазма.

Противопоказания

Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, первый триместр беременности (период лактации), детям до 10 лет и больным с эпилепсией.

Побочные эффекты

Аритмии, тахикардия. Беспокойство, возбуждение, расстройства сна, головные боли. Тошнота, рвота, боли в эпигастрии.

1) Теофиллин

Фармакокинетика

Основной путь введения - прием внутрь. Всасывание - в ЖКТ (до 95%). Начало действия - через 2-3 ч; время действия - 6-8 ч. Фармакокинетика препарата весьма непредсказуема, т.к. зависит от ряда факторов: пол, возраст, соблюдаемая диета и т.д. Пролонгированная формой теофилина, время действия которой - до 24 ч, является теопэк.

2) Аминофиллин (эуфиллин) - ЛП, в состав которого входит 80% теофилина и 20% этелиндиамина, благодаря которому у препарата высокая растворимость в воде.

Фармакодинамика

Слабый диуретический эффект, помимо бронхорасширяющего действия. А также восстановление чувствительности b2-АР к катехоламинам.

Фармакокинетика

Пути введения - перорально, парентерально (в/м, в/в). При в/в введении начало действия через 10 минут, а время действия - до 6-8 ч.

2.3 Стабилизаторы мембран тучных клеток

Фармакодинамика

1. Стабилизация мембран тучных клеток, препятствуя выбросу БАВ, провоцирующих острый бронхоспазм.

2. Препятствие инфильтраии бронхолегочной ткани нейтрофилами, лимфоцитами и т.д.

3. Ликвидация отека бронхов - предупреждение, но не устранение начавшегося бронхоспазма.

Показания

Профилактика бронхоспазма.

1) Кромогликат натрия, недокромил натрия.

Фармакокинетика

Основной путь введения - ингаляционно с помощью дозированных ингаляторов. Начало действия - через 30-40 минут. Время действия - 6-8 ч.

2) Кетотифен.

Фармакодинамика

Блокада гистаминовых рецепторов.

Показания

Бронхиальная астма. Аллергические заболевания и состояния (пищевая, сезонная аллергия).[4]



Заключение

Таким образом, ассортимент лекарственных средств для лечении бронхиальной астмы очень широк и представлен различными группами препаратов, действующие на различные механизмы. Но целесообразнее использовать селективные препараты длительного действия ингаляционной формы, так как они не оказывают системного действия и более выраженных побочных эффектов. На сегодняшний день арсенал этих препаратов огромен. Это такие как: салметерол, формотерол, теотард, эуфилонг, интал, кетотифен и др. А последним достижением фармакологии является создание таких препаратов, как средства, влияющие на систему лейкотриенов: зилеутон, зафирлукаст и монтелукаст.

Выводы:

1. Широкий ассортимент лекарственных препаратов позволяет выбрать подходящее средство по индивидуальным и возрастным особенностям течения болезни человека.

2. Роль лекарственных средств при лечении бронхиальной астмы неоценима, так как несвоевременно оказанная медикаментозная помощь может привести к смерти. По статистике в каждой из 250 смертей в мире повинна бронхиальная астма.

3. В связи с этим, изучение ассортимента лекарственных средств, применяемых при лечении бронхиальной астмы, имеет большое практическое значение.



Список литературы

1.https://ru.wikipedia.org/wiki/Бронхиальная_астма#История_изучения

2. https://vuzlit.ru/885606/faktory_razvitiya_zabolevaniya

3.https://medportal.su/bronxialnaya-astma-simptomy-prichiny-diagnostika-lechenie/#i-2

4.https://studfiles.net/preview/6825275/page:7/

Размещено на Allbest.ru

...